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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 일 종합병원 암 센터에서 진단 및 치료를 위해 입원한 위암 환자의 디스트레스 유병률과 관련 위험 인자를 규명함으로써, 위암 환자의 디스트레스를 경감시키고 삶의 질을 향상시키는 심리사회적 중재 전략을 개발하는데 기초적인 자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
- 모든 대상자들에게 연령, 성별, 교육 정도, 결혼 상태, 사회 경제적 수준, 직업 상태, 거주지역, 및 종교 등의 사회인구학적 변인을 조사하였고 음주 및 흡연의 개인력, 내외과적 과거력, 입원 목적, 위암의 이환 기간 및 전이 여부 등의 임상 변인을 수집하였다.
- 사회인구학적 및 암 관련 임상 변인과 평가 척도를 포함한 설문지를 제작하여 위암센터 내의 종양 전문 간호사가 연구 참여에 동의한 위암 환자들에게 설문지를 제공하였으며, 환자가 설문지 기입을 완료한 후 수거하였다. 이러한 평가는 입원 후 24시간 이내에 이루어 질 수 있도록 하였다.
대상 데이터
- 연구 대상자 중 예정된 항암화학요법이나 위암 절제 수술 을 시행하기 위해 입원한 환자가 253명(92.4%)였으며, 원격전이로 진단된 위암 환자는 135명(49.3%)였고, 평균 이환 기간은 9.4±23.0개월(최대 이환기간-145개월)이었으며, 위암진단을 받은 지 1개월이 지나지 않은 대상자가 143명(52.2%)였다.
- 연구대상자는 위암에 대한 평가 혹은 치료를 위해 2008년 9월부터 2009년 9월까지 가톨릭대학교 서울성모병원 위암센 터에 입원한 환자 중, 본인이 위암인 상태로 평가와 치료를 받고 있다는 사실을 스스로 인식하고 있는 18세 이상의 성인 남녀를 대상으로 하였다. 정신과적 과거력이 있거나, 평가 시점 에서 조현병 등 현실 검증 능력이 저하되어 있거나, 뇌혈관 장애, 두부외상, 혹은 치매 등에 의한 인지 기능 장애 및 뇌로 전이가 확진된 위암 환자는 연구에서 배제되었다.
- 정신과적 과거력이 있거나, 평가 시점 에서 조현병 등 현실 검증 능력이 저하되어 있거나, 뇌혈관 장애, 두부외상, 혹은 치매 등에 의한 인지 기능 장애 및 뇌로 전이가 확진된 위암 환자는 연구에서 배제되었다. 연구의 포함 기준에 해당한 361명의 위암 환자 중 274명(참여율 : 75.9%)이 본 연구에 참여에 동의하여 평가를 받았다. 연구에 동의하기 전에 모든 대상자들에게 본 연구의 목적과 방법을 설명하였다.
데이터처리
- 연구 대상 위암 환자의 HADS 전체 점수가 11점 이상인 환자는 ‘스트레스군’, 11점 미만인 환자는 ‘비스트레스군’으로 정의하였고, HADS우울 혹은 불안 소척도 점수가 각각 8점 이상인 환자를 ‘우울군’ 혹은 ‘불안군’으로 각각 8점 미만인 환자를 ‘비우울군’ 혹은 ‘비불안군’으로 정의하였다. 각각의 두 군의 사회인구학적 및 임상적 특성의 차이를 수치형 자료의 경우 독립표본 T 검정(independent t-test)을 범주형 자료의 경우 카이제곱 검정(chi-square test)을 이용하여 분석하였다.
- 05 미만으로 정의하였고 양측 검정을 시행하였다. 본 연구의 모든 자료들은 Statistical Analysis System(SAS) 프로그램(version 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC)를 이용하여 전산분석하였다.
- 위암 환자의 디스트레스에 영향을 미치는 인자를 규명하기 위해 두 군 간의 단변량 비교 분석에서 유의한 차이를 나타낸 사회인구학적 및 임상적 변수를 독립 변수로 한 로지스틱 회귀분석을 시행하여 오즈비(odds ratio)와 95% 신뢰구간을 산출하였다.
성능/효과
- 0%로 증가하였다.1) 그러나 암으로의 이환은 여전히 일반인에게 죽음, 통증, 및 고통과 같은 부정적인 이미지로 간주되며,2) 많은 암 환자들이 진단부터 치료까지 여러 단계에서 다양한 정신적 고통을 겪고 있고,3) 완치된 암 생존자 조차도 암 치료 경험 및 후유증, 혹은 암의 재발 가능성에 대한 심리적 스트레스 반응을 나타낸다.4) 암 치료와 관련하여 영향력 있는 가이드라인을 제시하고 있는 미국 국립 종합암네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)은 암환자가 겪는 심리적(psychological : 인지적, 행동적, 정서적 영역 포함), 사회적(social), 영적(spiritual) 차원의 불쾌한 감정적 경험을 디스트레스(distress)라는 용어로 통칭하였다.
- 18) 국내의 경우 위암의 연령 표준화 발생률은 줄어드는 것으로 보고되고 있지만,1) 나이가 들수록 발생률이 상승되는 위암의 특성상 고령화 사회가 되면서 위암 발생의 절대수치는 증가하고 있으며, 개인차원의 건강검진, 국가 암 조 기검진사업의 영향으로 조기위암의 비율이 커져 암유병자수에 있어서 가장 많은 수치를 기록하고 있다.18) 위암의 전체 생존율은 점차 증가 추세에 있지만, 고령화로 인한 다발성 혹은 동시성 이시성 원발암의 발생의 증가는 위암 치료에 있어 새로운 난제를 제시하고 있다.
- 18) 국내의 경우 위암의 연령 표준화 발생률은 줄어드는 것으로 보고되고 있지만,1) 나이가 들수록 발생률이 상승되는 위암의 특성상 고령화 사회가 되면서 위암 발생의 절대수치는 증가하고 있으며, 개인차원의 건강검진, 국가 암 조 기검진사업의 영향으로 조기위암의 비율이 커져 암유병자수에 있어서 가장 많은 수치를 기록하고 있다.18) 위암의 전체 생존율은 점차 증가 추세에 있지만, 고령화로 인한 다발성 혹은 동시성 이시성 원발암의 발생의 증가는 위암 치료에 있어 새로운 난제를 제시하고 있다.18) 위암은 근치적인 외과적 수술이 완치를 위한 기본 치료법이며 암의 단계에 따라 항암화학 요법, 방사선치료 등의 다양한 치료를 시도하게 되므로,31) 치료 방법, 치료 과정, 및 치료 관련 후유증에 따라서 디스트레스에 노출될 가능성이 높다.
- 결론적으로, 본 연구에서 약 반수 이상의 위암 환자가 디스트레스를 호소하는 것으로 나타났으며, 과거 혹은 현재의 음주 경험 및 현재의 낮은 수행 능력 정도가 디스트레스의 관련 위험인자로 밝혀졌다. 암 생존율의 향상에 따라, 치료 과정에서 암 환자의 최적의 삶의 질 유지가 예전보다 더욱 강조되어 감에 따라 암의 각 임상 단계에 있어 디스트레스에 대한 정기적인 선별 평가와 이에 따른 적절한 처치의 중요성이 점차 증가하고 있다.
- 디스트레스에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 단변량 분석에서 통계적으로 유의한 차이를 나타낸 요인을 독립 변수로 하여 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과, 음주 경험이 있는 경우(p=0,034)와 수행능력이 저하된 경우(p=0.002)가 위암 환자의 디스트레스의 위험 요인으로 나타났다. 즉, 음주 경험이 있는 경우 디스트레스가 클 위험이 2.
- 본 연구에서 과거 및 현재의 음주 경험이 있는 위암 환자가 디스트레스의 위험군으로 나타났는데, 음주 경험이 있는 위암 환자의 경우 디스트레스가 클 위험이 2.1배 높았다. 음주가 위암 발병의 위험 인자로 작용하였을 가능성과 관련해서 위암 발병의 위험인자로는 만성적 헬리코박터 파이로리 감염, 흡연, 및 염분의 높은 섭취, 과일이나 채소의 낮은 섭취, 가공육의 높은 섭취와 같은 식생활 요인이 알려져 왔고34) 음주의 경우, 알코올과 그 대사산물인 아세틸 알데히드가 인간에게 제 1급 발암 물질로 확정되어 구강암, 인후두암, 식도암의 발병과 관련이 있다고 알려져 있으나,35) 위암 발병의 위험성에 대해서는 아직 논란 중이다.
- 암 환자의 수행 능력은 암 치료의 반응 정도28) 및 예후29)와 유의한 관련성이 있다고 보고되었다. 본 연구에서 위암 환자의 수행능력의 평가는 종양 전문 간호사에 의해 입원 24시간 이내 평가되었고, 신체 활동에서 약간이라도 제한이 있는 상태(restricted in physically strenuous activity)인 1점 이상을 수행능력이 저하된 것으로 정의하였다.30)
- 본 연구에서 위암 환자의 이환 기간 및 전이 여부는 디스트레스와 통계적으로 무관한 것으로 나타났다. 일반적으로 암의 이환 기간이 길수록 혹은 재발, 전이 상태로 이환 될수록 환자의 디스트레스가 증가할 것이라는 가설은 이전 연구에서 일부 특정 암에서 제시되었을 뿐,43,44) 모든 종류의 암에 일반적으로 증명되지 못하였다.
- 종합병원의 경우, 진단에서 치료까지 다양한 임상 단계의 암환자가 입원하는 상황을 고려할 때, 본 연구의 결과가 좀 더 실제 임상 현실을 반영할 수 있을 것이다. 본 연구에서 평가도구로 사용한 HADS는 전세계적으로 암 환자의 디스트레스 평가에 가장 많이 사용되고 있다.24) 암 환자의 디스트레스 유무 판단의 임상적 최적 절단점은 기존 연구에서 HADS 전체점수 11점부터 18점까지 다양하게 제시되어 진단적 정확성에 대한 많은 논란이 있어 왔다.
- 본 연구에서는 또한, 일상 활동에서 낮은 수행 능력을 나타낸 위암 환자가 디스트레스가 클 위험이 정상적인 수행 능력을 나타낸 위암 환자보다 2.4배 높았다. 수행 능력은 항암 치료의 치료 반응 및 생존 기간과 유의한 관련성이 있으므로,28,29) 항암화학요법의 치료 방법, 치료 용량, 치료 기간의 주요 결정 요인으로 알려져 있다.
- 042). 연령, 성별, 결혼 상태, 사회경제적 수준, 직업 상태, 거주지역, 흡연 경험, 수행 능력, 입원 목적, 내외과적 과거력, 암의 이환 기간 및 전이 여부에서 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
- 001)에서 유의한 차이를 나타내었다. 연령, 성별, 교육 정도, 결혼 상태, 사회경제적 수준, 직업 상태, 거주지역, 종교, 입원 목적, 내외과적 과거력, 암의 이환기간 및 전이 여부에서 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
- 우울군과 비우울군의 비교에서 우울군이 비우울군에 비해 음주 경험이 유의하게 높았고(χ2=9.325, p=0.002), 수행능력이 유의하게 낮았으며(χ2=16.969, p＜0.0001), 흡연 경험이 높은 경향이 있었다(χ2=2.935, p=0.056).
- 002)가 위암 환자의 디스트레스의 위험 요인으로 나타났다. 즉, 음주 경험이 있는 경우 디스트레스가 클 위험이 2.1배 높았고, 수행 능력이 저하된 경우 디스트레스가 클 위험이 2.4배 높았다.
후속연구
- 그러나, HADS의 국내 표준화 연구 에서 제시된 우울 및 불안 소척도의 최적 절단점이 각각8점이 었고,26) 이는 국외 연구에서 제시된 각 소척도의 최적 절단점과 다소 차이가 있다.33) 이러한 차이는 정신과적 증상의 기준이 지역과 문화에 따라 충분히 다를 수 있다는 현실을 나타내는 것이므로 국외 연구에서 제시된 HADS의 전체 점수의 최적 절단점을 본 연구에 적용한 것은 연구의 제한점이 될 수 있다. 향후, 디스트레스를 선별할 수 있는 HADS 전체점수의 최적 절단점을 규명하는 국내 연구가 추가적으로 필요하다.
- 3%가 음주가 위암 발병의 위험요인으로 인식하고 있으며 이는 실제 위암 발병의 위험요인으로 알려져 있는 흡연보다 높았다.38) 본 연구에서 나타난 위암 환자의 디스트레스와 음주 경험과의 관련성을 보다 확실히 규명하기 위해서는 위암 환자의 음주력에 대한 자세한 정량적 평가 및 음주와 위암과의 관계에 대한 인식도 평가를 추가적으로 시행해야 한다.
- 암환자의 경우, 치료 환경에 따라 디스트레스의 유병률이 다를수 있다는 점을 고려해야 한다.47) 둘째, 본 연구는 단면 연구로 디자인되었으므로, 위암 환자의 임상 경과에 따른 디스트레스와 유병률과 관련 위험 인자에 대한 인과적 관계를 파악 하는데 어려움이 있다. 암의 임상 경과에 따라 디스트레스의 유병률이 달라질 수 있고,48) 수행 능력의 저하에 따른 디스트레스의 증가뿐만 아니라, 디스트레스에 의한 수행 능력의 저하와 같은 양방향성의 관계도 가능하므로,41) 장기간의 추적 연구가 이러한 관계를 규명하는데 도움이 될 것이다.
- 이러한 검사 방법은 빠른 시간 안에 많은 환자를 평가해야 하는 선별 검사적 측면의 한계이기도 한데, 상기 조건을 만족하는 객관적인 선별 평가도구의 개발이 필요하다. 또한, 본 연구의 결과를 보다 객관화하기 위해서는 선별 검사도 구가 아닌 디스트레스를 보다 객관적이고 포괄적으로 평가할 수 있는 심리평가 척도를 사용한 추가 연구가 필요하다.
- 암 생존율의 향상에 따라, 치료 과정에서 암 환자의 최적의 삶의 질 유지가 예전보다 더욱 강조되어 감에 따라 암의 각 임상 단계에 있어 디스트레스에 대한 정기적인 선별 평가와 이에 따른 적절한 처치의 중요성이 점차 증가하고 있다. 본 연구의 결과는 위암 환자의 디스트레스에 대한 심리사회적 중재 전략 개발에 기초적인 자료로 활용될 수 있다. 향후, 위암의 장기적인 임상 경과에 따라 디스트레스의 발생 정도와 위험인자의 인과 관계를 규명하는 추가적인 연구가 필요할 것이다.
- 암의 임상 경과에 따라 디스트레스의 유병률이 달라질 수 있고,48) 수행 능력의 저하에 따른 디스트레스의 증가뿐만 아니라, 디스트레스에 의한 수행 능력의 저하와 같은 양방향성의 관계도 가능하므로,41) 장기간의 추적 연구가 이러한 관계를 규명하는데 도움이 될 것이다. 셋째, 본 연구의 결과는 위암의 임상 단계 혹은 치료 단계별로 충분한 표본 수가 확보되지 못하여 이러한 주요 변수와 디스트레스와의 관계를 규명하는 층화 분석을 시도하지 못하였다. 암의 임상 단계나 치료 단계에서 환자들이 겪고 있는 디스트레스의 정도는 유의한 차이가 있을 수 있으므로,43) 향후 각 단계 별로 디스트레스 정도를 탐구하는 추가 연구가 필요하다.
- 14,45,46) 그러나, 이러한 연구 결과들은 대부분 단면 연구로 시행되었다는 제한점이 있으므로 유의한 인과 관계를 설명하기는 어렵다. 암의 이환 기간이나 전이 상태가 디스트레스에 미치는 영향을 규명하기 위해 임상 경과에 따라 디스트레스의 변화를 규명하는 장기 종적 추적 연구가 추가적으로 필요할 것으로 사료되며, 또한 암 환자의 성격 구조, 심리적 외상에 대한 적응 전략 등 개인적 요인이 암의 이환 및 치료 과정에 따른 디스트레스에 어떠한 영향을 미치는 가에 대한 추가 연구도 필요하다.
- 47) 둘째, 본 연구는 단면 연구로 디자인되었으므로, 위암 환자의 임상 경과에 따른 디스트레스와 유병률과 관련 위험 인자에 대한 인과적 관계를 파악 하는데 어려움이 있다. 암의 임상 경과에 따라 디스트레스의 유병률이 달라질 수 있고,48) 수행 능력의 저하에 따른 디스트레스의 증가뿐만 아니라, 디스트레스에 의한 수행 능력의 저하와 같은 양방향성의 관계도 가능하므로,41) 장기간의 추적 연구가 이러한 관계를 규명하는데 도움이 될 것이다. 셋째, 본 연구의 결과는 위암의 임상 단계 혹은 치료 단계별로 충분한 표본 수가 확보되지 못하여 이러한 주요 변수와 디스트레스와의 관계를 규명하는 층화 분석을 시도하지 못하였다.
- 셋째, 본 연구의 결과는 위암의 임상 단계 혹은 치료 단계별로 충분한 표본 수가 확보되지 못하여 이러한 주요 변수와 디스트레스와의 관계를 규명하는 층화 분석을 시도하지 못하였다. 암의 임상 단계나 치료 단계에서 환자들이 겪고 있는 디스트레스의 정도는 유의한 차이가 있을 수 있으므로,43) 향후 각 단계 별로 디스트레스 정도를 탐구하는 추가 연구가 필요하다. 넷째, 본 연구에서 사용된 HADS는 암 환자에서 디스트레스를 측정하는 선별도구로서 전세계적으로 가장 많이 활용되고 있는 평가 척도라 할지라도22) 자가보고식 검사 방법에 의존하고 있으므로 결과로서 도출된 상관관계가 충분한 객관성을 유지하기 어렵다.
- 이러한 차이는 처음으로 암 진단을 받은 환자가 연구의 포함 기준인 Kim 등14)의 연구와는 달리 본 연구에서는 진단부터 수술치료, 항암 치료 등 다양한 단계의 위암 환자를 대상으로 연구를 시행하였기 때문이라고 판단된다. 종합병원의 경우, 진단에서 치료까지 다양한 임상 단계의 암환자가 입원하는 상황을 고려할 때, 본 연구의 결과가 좀 더 실제 임상 현실을 반영할 수 있을 것이다. 본 연구에서 평가도구로 사용한 HADS는 전세계적으로 암 환자의 디스트레스 평가에 가장 많이 사용되고 있다.
- 33) 이러한 차이는 정신과적 증상의 기준이 지역과 문화에 따라 충분히 다를 수 있다는 현실을 나타내는 것이므로 국외 연구에서 제시된 HADS의 전체 점수의 최적 절단점을 본 연구에 적용한 것은 연구의 제한점이 될 수 있다. 향후, 디스트레스를 선별할 수 있는 HADS 전체점수의 최적 절단점을 규명하는 국내 연구가 추가적으로 필요하다.
- 본 연구의 결과는 위암 환자의 디스트레스에 대한 심리사회적 중재 전략 개발에 기초적인 자료로 활용될 수 있다. 향후, 위암의 장기적인 임상 경과에 따라 디스트레스의 발생 정도와 위험인자의 인과 관계를 규명하는 추가적인 연구가 필요할 것이다.
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