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문제 정의
- 따라서 본 연구는 이러한 근거기반의 간호 실무를 수행하기 위한 기초자료로 교육중재의 축적된 연구들을 체계적이고 객관적인 방법으로 개관하는 메타분석을 수행하고자 한다. 그 동안 국내에서 지압중재, 발반사마사지, 영적중재 등 증상관리에 초점을 둔 보완대체요법에 대한 메타분석연구가 이루어지고 있으나,13,14) 교육중재의 효과를 메타분석한 연구는 없는 실정이다.
- 본 연구는 2012년 기준 최근까지 국내에서 발표된 18편의 환자교육중재연구를 메타분석하여 교육중재가 암환자의 심리적 디스트레스(우울 및 불안)와 자가간호지식 및 행위에 미치는 효과크기를 파악하고, 교육중재의 유용성을 제시하고자 하였다. 본 연구결과 암환자교육중재는 그룹중재보다는 개별중재로 이루어졌고, 항암화학요법환자를 대상으로 증상과 치료관련 설명 및 부작용관리에 대한 내용을 주로 하는 연구가 많았다.
- 본 연구는 국내 암환자에게 적용한 교육중재연구의 효과 크기를 분석하는 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 국내 암환자에게 적용한 교육중재연구의 효과크기를 메타분석한다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 비약물적요법으로 암환자에게 적용한 심리사회적 교육중재의 연구결과들을 객관적인 방법으로 개관하고자 시도되었다. 본 연구에서 자료검색과 수집은 국내의 핵심 검색 데이터베이스 6종을 동시적으로 검토하고, 검색된 논문의 참고문헌을 보완적으로 검토하여 총체적으로 이루어졌다.
제안 방법
- 1) 체계적 문헌고찰을 통해 선별된 환자교육중재연구의 일반적 특성을 파악한다.
- ‘보고안됨 0점’, ‘보고되었으나 부적절함 1점’, ‘보고되었고 적절함 2점’으로 평가하였다.16) 연구자와 연구보조자 1인이 별도로 평가한 후 일치되지 않은 문항은 검토한 후 재평가하였다.
- 3) 환자교육중재가 심리적 디스트레스(불안, 우울), 자가간호지식 및 자각 간호행위에 미친 효과크기를 분석한다.
- 4) 메타분석으로 산출된 효과크기의 신뢰도를 검정한다.
- org) 및 국가과학기술정보센터(NDSL)에서 동시적으로 이루어졌다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료를 보완적으로 수집하였다. 자료수집 절차는 체계적 문헌검색 경험이 있는 연구자와 연구보조자에 의해서 이루어졌다.
- 또한 국내 교육중재연구의 포괄적인 검색을 위해 “암 OR 종양 AND 효과 OR 영향”으로 검색하였다.
- 본 연구는 체계적 문헌고찰의 participants, intervention,comparator, outcomes, study design (PICO-SD)형식에 따라 다음과 같은 선정 기준을 구성하였다.1) 연구참여자(Participants)는 국내 18세 이상의 암환자,2) 비약물적 교육중재를 중재방법(Intervention)으로 적용한 무작위대조연구(Randomized controlled trial, RCT) 혹은 비동등성 대조연구(Non-randomized controlled clinical trial, NRCCT),3) 대조군(Comparator)은 비약물적 교육 중재를 받지 않은 혹은 위(sham) 중재를 받은 암환자군,4) 결과(Outcomes)는 우울, 불안, 자가간호지식 및 자가간호행위 측정도구를 사용하여 얻은 결과값이 있는 논문,5) 실험군과 대조군의 효과크기를 산출할 수 있도록 평균값 혹은 표준편차가 있으면서 검정통계량 값 혹은 신뢰구간이 제시되어 있는 논문이다.
- 본 연구는 비약물적요법으로 암환자에게 적용한 심리사회적 교육중재의 연구결과들을 객관적인 방법으로 개관하고자 시도되었다. 본 연구에서 자료검색과 수집은 국내의 핵심 검색 데이터베이스 6종을 동시적으로 검토하고, 검색된 논문의 참고문헌을 보완적으로 검토하여 총체적으로 이루어졌다.
- 연구논문의 원문을 분석하기 위하여 총 20문항의 분석기준을 작성하였다. 연구의 일반적 특성, 연구방법, 통계분석방법 및 연구결과 등이 포함되었다.
- 자료검색은 PICO의 연구 대상(암환자)과 중재방법(교육중재)에 따라 Pubmed를 통해 “암”과 ‘교육중재(education intervention)’의 검색 용어(search detail)를 확인한 후 이루어졌다.
- 중재별 1회 중재 시간, 총 적용회수, 총 적용 주수의 평균을 조사하였다.
- 출판편향(publication bias)을 점검하기 위해 funnel plot(깔대기 그림)을 살펴보았으며 삼각형 모양 내에 골고루 분포되어 있으면 출판 편향이 발생되지 않은 것으로 해석하였다. Funnel plot의 x축은 각 연구에서 측정된 처리효과를 의미하고 Y축은 해당 연구의 정밀성을 나타내는 척도(표본수 혹은 표준오차)를 사용해 산점도(scatter plot)를 그린 것이다.
대상 데이터
- 이러한 과정을 통해 총 1,102편 논문이 검색되었고, 그 중 관련 없는 연구를 제외하여 41편의 연구가 1차로 선정되었다. 1차 선정된 41편의 연구 중에서 11편의 연구가 중복되어 2차로 30편 연구가 선정되었다. 그 중 통증교육중재 연구 5편, 대조군이 없는 연구 4편, 비실험연구 3편 등 선정기준에 적합하지 않는 연구를 제외하여 총 18편이 최종 선정되었다(Fig.
- 1차 선정된 41편의 연구 중에서 11편의 연구가 중복되어 2차로 30편 연구가 선정되었다. 그 중 통증교육중재 연구 5편, 대조군이 없는 연구 4편, 비실험연구 3편 등 선정기준에 적합하지 않는 연구를 제외하여 총 18편이 최종 선정되었다(Fig. 1).
- 본 연구 대상인 중재연구 18편의 방법론적 질 평가에서는 RCT연구 1편(5.6%)의 경우, 7문항의 질평가 기준에서 “배정은폐”와 “맹검” 문항에서 분명한 설명이 제시되어 있지 않았으나, 교육중재의 특성상 대상자들이 중재를 받는 군인지 아닌지를 알기 때문에 맹검은 어렵다고 사료되어 본 연구 분석에 포함시켰다.
- 또한 국내 교육중재연구의 포괄적인 검색을 위해 “암 OR 종양 AND 효과 OR 영향”으로 검색하였다. 이러한 과정을 통해 총 1,102편 논문이 검색되었고, 그 중 관련 없는 연구를 제외하여 41편의 연구가 1차로 선정되었다. 1차 선정된 41편의 연구 중에서 11편의 연구가 중복되어 2차로 30편 연구가 선정되었다.
- 자료 검색은 2012년 6월부터 9월까지, 1980년 1월 1일부터 2012년 2월까지 간호학, 의학, 보건학 및 심리학 등에서 발표된 국내논문만을 대상으로 국내 핵심 전자database인 코리아메드(KoreaMed), 학술연구정보서비스(www.riss.kr), 국회의 전자도서관(www.nanet.go.kr), 한국학술정보의 검색사이트(http://kiss.kstudy.com), 보건연구정보센터(www.richis.org) 및 국가과학기술정보센터(NDSL)에서 동시적으로 이루어졌다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료를 보완적으로 수집하였다.
- 9%)로 분류되었다. 총 연구 참여자수는 실험군 431명, 대조군 419명으로 총 850명이었다. 교육중재의 1회 평균 중재시간 26.
데이터처리
- 15) 동질성이 확인된 효과크기의 병합은 각 연구들이 보고자했던 결과변수의 결과가 같다는 가정하에 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하고, 이질성이 확인되면 임의효과모형(random effects model)을 통하여 산출하였다.
- 따라서 효과크기의 부호는 (-)를 나타낸 것이 중재의 긍정적인 변화를 의미한다. 분석대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였으며, 최종판단은 I2값으로 하였다. I2값은 0-100%의 값을 가지며 연구들 간의 이질성이 없을 때 0%가 된다.
- 중재에 대한 효과크기는 Cochrane Library의 RevMan5.1 프로그램으로 메타분석을 하였다. 자료입력 시 분석논문에서 평균값이 높아질수록 실험중재의 효과가 있는 경우는 실험 전 평균값에서 실험 후의 평균값을 빼고, 평균값이 낮아질수록 실험중재의 효과가 있는 경우는 실험 후 평균값에서 실험 전의 평균값을 뺐다.
- 15) 동질성이 확인된 효과크기의 병합은 각 연구들이 보고자했던 결과변수의 결과가 같다는 가정하에 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하고, 이질성이 확인되면 임의효과모형(random effects model)을 통하여 산출하였다. 효과크기(effect size; d)의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다. 95%신뢰구간 안에 0을 포함하고 있으면 두 그룹 간의 평균차이가 유의하지 않고, 0을 포함하지 않으면 유의하다고 판단하였다.
이론/모형
- 이중 논문의 방법론적 질평가는 무작위대조연구인 경우 7문항의 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 RoB (The Cochrane’s Risk of Bias)평가도구를 활용하였고, ‘예’, ‘아니오’, ‘불확실’로 평가하였다. 비무작위대조연구인 경우는 12문항의 Methodological Items for Non randomized Studies (MINORS) 질평가 도구를 활용하였으며. ‘보고안됨 0점’, ‘보고되었으나 부적절함 1점’, ‘보고되었고 적절함 2점’으로 평가하였다.
- 이중 논문의 방법론적 질평가는 무작위대조연구인 경우 7문항의 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 RoB (The Cochrane’s Risk of Bias)평가도구를 활용하였고, ‘예’, ‘아니오’, ‘불확실’로 평가하였다.
성능/효과
- 4%)이었다. 18편의 연구에서 측정된 결과변수는 자가간호수행 10편(55.6%), 자가간호지식 5편(27.8%), 우울 3편(16.7%), 불안 3편(16.7%)으로 조사되었다. 교육중재제공자는 간호사인 경우가 17편(94.
- 이러한 심리적상태는 암 치료이행과 삶의 질에 유의한 관련이 있다고 보고되어 많은 국가에서 암환자의 심리적 상태를 체계적으로 사정하도록 권고하고 있다.2) 따라서 임상현장에서 종양간호사는 환자와의 상호작용을 통하여 심리사회적요구에 초점을 둔질적인 중재를 제공해야 한다.
- 또한 환자교육은 단순히 정보제공에만 있는것이 아니라 간호사-환자간의 좋은 상호관계가 형성되어 심리적인 효과가 나타난 점도 고려할 수 있다.25) 암환자가 아닌 다른 선행연구들에서도 검사나 수술 전 이러한 구조화된 교육이 불안 정도를 감소시킨 것으로 나타났다.26)이러한 결과는 정서적으로 우울과 불안을 많이 경험하고 있는 암환자에게 비약물적 중재법으로 환자 교육중재의 유용성을 제시하고 있다.
- 5) 환자교육(patienteducation)은 심리사회적중재의 한 종류로서 전형적으로 질병이나 치료 및 증상과 관련된 정보를 대상자에게 제공하고 증상 관리 등의 구체적인 내용이 수록된 교육매체를 활용하여 교육하고 질의응답이 포함된 것이다.6) 이러한 환자교육중재는 국외의 경우 심리사회적중재의 메타분석 연구에서 구별되어 분석되기 보다는 대부분 통합되어 분석되었고, 교육중재로 분류되어 분석된 연구들에서 환자교육은 불안,6-9) 및 삶의 질9)에 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다. 우울과 통증에서는 교육중재의 효과가 일관된 연구 결과를 나타내지는 않았다.
- 효과크기(effect size; d)의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다. 95%신뢰구간 안에 0을 포함하고 있으면 두 그룹 간의 평균차이가 유의하지 않고, 0을 포함하지 않으면 유의하다고 판단하였다. 효과크기는 Cohen16)의 효과 해석의 기준에 의거하여, d= 0.
- 21) 본 연구를 검색하면서 국내의 통증교육중재는 5편이 있었는데, 본 연구의 결과변수로 해당되지 않아 제외하였다. 교육중재는 본 연구에서 평균 총 1시간 정도(평균 2.3회, 평균 26분의 교육중재)를 한 것으로 나타나 국외의 30-60분 정도의 교육중재시간과 유사한 것으로 나타났다.21)
- 본 연구결과 암환자교육중재는 그룹중재보다는 개별중재로 이루어졌고, 항암화학요법환자를 대상으로 증상과 치료관련 설명 및 부작용관리에 대한 내용을 주로 하는 연구가 많았다. 교육중재의 1회 평균 중재시간 26.9분, 적용횟수 평균 2.1회, 적용 주수 평균 1.9주로 단기간의 교육으로 시행되었으나 메타분석 결과 암환자의 심리적 디스트레스와 자가간호지식 및 행위를 증진시키는 것으로 나타났다. 교육중재는 암환자의 불안환화(d=-2.
- 그 외 ’분명한 목적 진술’, ‘대상자 선정기준 준수’, ‘전향적 자료수집’, ‘연구결과의 비뚤림 없는 평가’, ‘적절한 대조군’, ‘실험군과 대조군의 동시적 관리’, ‘실험 전 그룹 간 동질성’ 및 ‘적절한 통계분석’ 8문항에서는 적절하게 보고된 것으로 나타났다(Table 1).
- 본 연구의 불안에 대한 효과 크기는 불안 연구들의 출판편향에서 funnel plot상의 점들이 위쪽 부분에 치우쳐져 있고, 아래쪽에 빈공간이 있는 것으로 나타나, 정밀성이 낮으면서(적은 표본 수의 연구 등) 효과크기가 작은 연구들 혹은 실험군의 효과가 없는 연구들이 발표되지 않았을 가능성이 있음을 제시하였다. 그러나 본 연구에서 불안효과에 대한 안전계수가 28.8로 나타나 안전계수의 적절성인 25 (5N+10)보다 크게 나타나 본 연구에서 산출된 효과크기는 신뢰도가 있는 것으로 판단된다.
- 본 연구는 2012년 기준 최근까지 국내에서 발표된 18편의 환자교육중재연구를 메타분석하여 교육중재가 암환자의 심리적 디스트레스(우울 및 불안)와 자가간호지식 및 행위에 미치는 효과크기를 파악하고, 교육중재의 유용성을 제시하고자 하였다. 본 연구결과 암환자교육중재는 그룹중재보다는 개별중재로 이루어졌고, 항암화학요법환자를 대상으로 증상과 치료관련 설명 및 부작용관리에 대한 내용을 주로 하는 연구가 많았다. 교육중재의 1회 평균 중재시간 26.
- 본 연구에서 교육중재는 암환자의 자가간호지식과 자가간호행위 증진에 효과가 큰 것으로 나타났다. 자가간호는 개인이 자신의 생명과 건강 및 안녕을 유지하기 위하여 건강활동을 주도하고 수행 하는 것으로 건강상태나 이용가능한 자원에 영향을 받게되는데,27)본 연구대상자들은 수술이나 항암제 및 방사선치료를 받고 있는 상태에서 부작용 및 정서적 장애로 자가간호가 소월해질 수 있는 상태라고 볼 수 있다.
- 본 연구에서 교육중재는 항암화학요법 환자를 대상으로 증상과 치료관련 설명 및 부작용관리에 대한 내용을 주로하는 연구가 9편 (50%)으로 많았고, 그외 암정보 관련 정보제공중재가 9편(50%)으로 나타났다. 국외의 메타분석연구의 경우 대부분 인지행동치료의 의미를 담고 있는 심리교육(psychoeducation)중재를 분석하였으며, 본 연구와 같은 정보제공의 교육중재는 통증교육중재에서 진행되었다.
- 본 연구에서 암환자에게 교육중재를 적용한 18편은 그룹중재보다는 개별교육이 17편(94.4%)으로 대부분을 차지하였다. 이는 개별환자의 교육요구도를 고려하여 중재를 제공하고 있다는 점은 국외의 심리사회적중재의 메타분석연구에서 개별중재가 그룹중재보다 효과적이라고 보고한 바를 지지하고 있다.
- 본 연구에서 자가간호지식 및 행위의 효과크기에 대한 신뢰성을 안전계수(Nfs)로 살펴보면 자가간호지식의 효과(d=-1.08)에 안전계수 22, 자가간호행위의 효과(d=-1.41)에 안전계수 60.5로 나타났다. 자가간호지식의 안전계수 22는 안전계수가 5N+10이상이면 안전하다고 볼 때,18) 자가간호지식(n=5)의 안전계수 35에 비해 낮은 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 환자교육중재는 암환자의 심리적 디스트레스 완화(d=-1.24)와 자가간호행위(d=-1.41) 및 자가간호지식(d=-1.08) 증진에 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 본 연구에서 교육중재는 1편을 제외하고는 간호사가 중재제공자였으며, 소책자를 활용한 개별교육이 주를 이루었다.
- 26)이러한 결과는 정서적으로 우울과 불안을 많이 경험하고 있는 암환자에게 비약물적 중재법으로 환자 교육중재의 유용성을 제시하고 있다. 본 연구의 불안에 대한 효과 크기는 불안 연구들의 출판편향에서 funnel plot상의 점들이 위쪽 부분에 치우쳐져 있고, 아래쪽에 빈공간이 있는 것으로 나타나, 정밀성이 낮으면서(적은 표본 수의 연구 등) 효과크기가 작은 연구들 혹은 실험군의 효과가 없는 연구들이 발표되지 않았을 가능성이 있음을 제시하였다. 그러나 본 연구에서 불안효과에 대한 안전계수가 28.
- 그러나 본 연구결과 안전계수 22의 의미는 본 연구결과를 의의 없는 것으로 번복시키는데 요구되는 연구가 22편이 요구된다는 의미이므로 효과크기에 대한 신뢰성은 있다고 사료된다. 자가간호행위의 안전계수 60.5는 자가간호행위(n=10)의 안전계수 60에 부합하는 것으로 나타나 교육중재의 자가간호행위에 대한 효과 크기는 신뢰도가 있는 것으로 나타났다.
- 2). 출판편향을 검정한 funnel plot을 살펴본 결과, 가운데 점선을 중심으로 위쪽으로만 쏠려 있어 출판편향은 대체로 있는 것으로 나타났다. 교육중재의 우울에 대한 효과를 제시한 3편의 연구는 약간 이질적인 것으로(χ2 = 4.
후속연구
- 69)가 있는 것으로 나타나 암환자의 우울은 정보제공의 교육중재보다는 표현-지지의 심리영적 중재가 필요함을 제시하고 있다. 본 연구에서 우울과 불안은 각 각 비무작위연구 3편에 불과하여 추후 무작위로 설계된 5편 이상의 연구결과들을 종합하여 평가할 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점은 모든 연구들이 1개 기관에서 개별교육 형태로 시행되었고, 결과에 영향을 줄 만한 다른 중재가 시행되고 있었는지 언급하지 않았다. 또한 1편의 연구를 제외하고 모든 연구가 비무작위대조연구이었고, 암환자의 병기에 따른 중재의 효과는 고려되지 않았다.
- 또한 1편의 연구를 제외하고 모든 연구가 비무작위대조연구이었고, 암환자의 병기에 따른 중재의 효과는 고려되지 않았다. 암환자의 정서적, 심리적 반응은 진단시기와 말기 및 재발시점에서 취약성이 나타나고2) 무작위화를 수행하지 않았을 때 중재의 효과크기가 과대평가되는 경향이 나타나므로,30)추후 연구에서는 무작위대조연구 설계로 암환자의 진단시기, 병기 및 심리적 스트레스 정도에 따른 효과검증을 시도할 필요가 있다.
- 11) 이 중 암환자 대상의 교육중재연구는 프로그램 개발과 효과를 검증하는 연구로서 대부분 항암화학요법과 관련한 교육이 주를 이루었고12) 그 외 수술 전 암환자의 정보제공 및 추후관리 교육으로 대별되었다. 이들 연구에서 다양한 결과변수에 따라 그 효과에 차이가 있고 연구에 따라 일관성 없는 결과를 보이고 있어, 결과변수에 따른 교육중재의 효과를 종합하고 분석하여 교육중재의 효과를 제시할 필요가 있다. 특히 국내에서 2003년부터 암환자 교육에 대한 의료수가가 인정되고 있는데 그 동안 축적된 암환자 대상의 교육중재연구의 효과를 분석하고 평가하는 것은 임상실무의 근거기반의 간호중재자료를 제시해 주는 것이다.
- 또한 대부분의 분석대상 연구가 비동등성 대조군 설계로 수행되어 효능의 결론을 제시하기는 어렵다. 추후 연구에서는 무작위대조연구 설계로 암환자의 진단 시기, 병기 및 심리적 스트레스 정도에 따른 효과 검증이 필요하다.
- 이러한 대상자들에게 간호교육중재를 통해 자가간호의 중요성과 필요한 정보를 제공하여 자가간호 역량을 증가시킨 것은 개별교육 중재의 유용성을 제시하고 있다. 추후연구에서 자가간호행위가 감염예방과 항암제 치료이행과의 관계를 검증한다면 간호교육중재의 경제성과 환자 수가 조정에 기여할 수 있을 것이다. 국외의 메타분석연구에서 자가간호에 대한 심리사회적중재에 대한 연구는 없었으나, Meyer와 Mark7)의 심리사회적중재(이완요법과 행동수정요법)에 대한 메타분석연구에서 암환자의 신체 기능의 적응과 증상관리에 효과가 있는 것으로 제시하여 심리사회적 중재가 자가간호에 영향을 줄 수 있다는 것을 지지하고 있다.
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