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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 일상생활에서 물체를 조작하는데 필요한 동작들을 수행하는 영상을 관찰하고 이를 모방하여 집중적으로 훈련하는 동작관찰 훈련을 진행하여 동작 관찰 훈련이 뇌졸중 환자의 상지 기민성 미치는 영향을 알아보고자 한다.
- 따라서, 본 연구는 단일사례연구 중 ABA설계를 사용하여 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 초기 기초선 기간인 기초선 A에서는 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 뇌졸중 상지기능평가를 이용하여 자료를 수집하였고, 중재기 B에서는 수도꼭지 돌리기, 수건 접기, 지갑 속 카드 빼고 넣기, 지갑 속 동전 빼고 넣기, 도형 오리기를 수행하는 영상을 관찰한 후에 동일한 신체 훈련을 하는 동작관찰 훈련을 실시하였다.
- 본 연구에서 사용한 뇌졸중 상지기능평가는 뇌졸중 환자의 상지기능 및 동작능력을 평가하기 위한 검사도구로 상지 기능의 회복과정과 일상생활동작에 있어서의 실용수준을 반영하고 객관적으로 실시하기 쉽게 고안되었다. 동작관찰훈련을 수행하는 중재 기에서의 평균점수는 훈련을 하지 않았던 초기 기초선에 비해 10.
- 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성의 변화를 알아보기 위하여 기초선, 중재기와 회귀기초선에 따라 시각적 그래프와 기술 통계량을 통하여 비교하였다.
- 따라서 상지기능의 잠재 적인 회복능력을 향상시키기 위해 지속적인 평가와 치료접근이 필요하다. 이에 본 연구는 뇌졸중으로 인해 상지의 기능이 저하되어 일상생활동작들에 제한을 가지고 있는 환자를 대상으로 하여 환자 자신에게 의미 있고 목적 있는 동작들을 관찰하고 모방 하여 훈련하는 동작관찰훈련을 통하여 상지 기민성의 변화를 보고자 하였다. 그 결과, 10초 검사, 뇌졸중 상지기능평가 점수에서 초기 기초선에 비해 동작관찰훈련을 하는 중재기에 증가를 보여 상지 기민성에 동작관찰이 의미 있는 영향을 미쳤다.
제안 방법
- 손 기민성(hand dexterity)을 측정하는 도구로 신체적으로 장애가 있는 환자를 평가하는데 사용되어 왔다(Mathiowetz 등, 1985). 검사 방법은 1인치 크기의 블록을 한쪽 상자에서 다른쪽 상자로 옮기는 것으로 각각의 손이 1분 동안 옮긴 블록의 개수를 점수로 하였다(Trombly 등, 2002). 검사-재검사(test- retest) 신뢰도는 오른손은 r=0.
- 대상자는 조용한 방에서 편안하게 의자에 앉아 노트북 화면에서 재생되는 동영상을 관찰하였다. 관찰한 후에 동작을 반복적으로 모방하여 연습할 수 있도록 하였다. 처음 동영상을 관찰하는 동안에는 치료사가 개입하여 동작의 중요한 특징을 설명해주 었으며, 이후부터는 스스로 동작을 파악할 수 있도록 하였다.
- 본 연구는 단일사례 연구방법(Single-Subject Research Design)중 ABA설계를 사용하였다. 기초선 A는 중재를 실시하지 않는 기간 5회, 중재기 B는 동작관찰훈련을 10회 실시하였고, 중재기가 끝난 후 회귀기초선 조사를 5회 실시하였다. 실험기간동안 대상자는 일반적인 물리치료와 작업치료를 주 5회, 30분씩 참여하였다.
- 기초선 기간에는 아무런 중재도 받지 않고 10초 검사, 상자와 나무토막검사 그리고, 뇌졸중 상지기능평가를 이용하여 대상자의 상지기능을 평가하였고, 평가 순서는 무작위로 시행하였다.
- 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성의 변화를 알아 보기 위하여 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 뇌졸중 상지기능평가를 이용하여 기초선, 중재기와 회귀기초선에 따라 각각의 평균값을 알아보았다(Table 1).
- 대상자는 조용한 방에서 편안하게 의자에 앉아 노트북 화면에서 재생되는 동영상을 관찰하였다. 관찰한 후에 동작을 반복적으로 모방하여 연습할 수 있도록 하였다.
- 처음 동영상을 관찰하는 동안에는 치료사가 개입하여 동작의 중요한 특징을 설명해주 었으며, 이후부터는 스스로 동작을 파악할 수 있도록 하였다. 동영상 관찰 후 대상자는 치료사의 도움을 받아 동영상에서 관찰한 움직임과 동일하게 실제 수행하였고, 각 과제당 약 5분정도 수행하였다. 각 과제당 동영상 관찰과 신체 훈련 후 1분간의 휴식 시간을 주었고, 1회 훈련시간은 약 40~50분이었다.
- 초기 기초선 기간인 기초선 A에서는 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 뇌졸중 상지기능평가를 이용하여 자료를 수집하였고, 중재기 B에서는 수도꼭지 돌리기, 수건 접기, 지갑 속 카드 빼고 넣기, 지갑 속 동전 빼고 넣기, 도형 오리기를 수행하는 영상을 관찰한 후에 동일한 신체 훈련을 하는 동작관찰 훈련을 실시하였다. 동작관찰 훈련은 실제 일상생활에서 많이 경험할 수 있는 과제와 동작들을 이용한 영상을 관찰하고 실제 동작을 훈련하는 방법으로 시행하였고, 관찰 동영상의 움직임으로 상지기민성을 필요로 하는 동작들로 구성하였다. 또한 환측 상지 기능의 변화를 보고자 임상에서 뇌졸중 환자들의 상지 기능을 평가하는 평가도구를 사용하였다.
- 동작관찰 훈련은 실제 일상생활에서 많이 경험할 수 있는 과제와 동작들을 이용한 영상을 관찰하고 실제 동작을 훈련하는 방법으로 시행하였고, 관찰 동영상의 움직임으로 상지기민성을 필요로 하는 동작들로 구성하였다. 또한 환측 상지 기능의 변화를 보고자 임상에서 뇌졸중 환자들의 상지 기능을 평가하는 평가도구를 사용하였다.
- Hatanaka 등(2007)이 개발한 검사로 뇌졸중으로 인한 편마비 환자의 상지 기민성을 평가하기 위해 개발되었으며 특별한 도구와 훈련이 없어도 사용할 수 있다는 장점이 있다. 세 가지 형태의 움직임을 10초 동안 가능한 한 빠르게 수행하도록 하며 각각의 수행횟수를 측정한다. 검사 순서는 건측 상지를 실시한 후 환측 상지를 평가한다.
- 기초선 A는 중재를 실시하지 않는 기간 5회, 중재기 B는 동작관찰훈련을 10회 실시하였고, 중재기가 끝난 후 회귀기초선 조사를 5회 실시하였다. 실험기간동안 대상자는 일반적인 물리치료와 작업치료를 주 5회, 30분씩 참여하였다. 연구기간은 중재기를 포함하여 총 20일 동안 진행되었다.
- 실험기간동안 대상자는 일반적인 물리치료와 작업치료를 주 5회, 30분씩 참여하였다. 연구기간은 중재기를 포함하여 총 20일 동안 진행되었다.
- 따라서, 본 연구는 단일사례연구 중 ABA설계를 사용하여 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 초기 기초선 기간인 기초선 A에서는 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 뇌졸중 상지기능평가를 이용하여 자료를 수집하였고, 중재기 B에서는 수도꼭지 돌리기, 수건 접기, 지갑 속 카드 빼고 넣기, 지갑 속 동전 빼고 넣기, 도형 오리기를 수행하는 영상을 관찰한 후에 동일한 신체 훈련을 하는 동작관찰 훈련을 실시하였다. 동작관찰 훈련은 실제 일상생활에서 많이 경험할 수 있는 과제와 동작들을 이용한 영상을 관찰하고 실제 동작을 훈련하는 방법으로 시행하였고, 관찰 동영상의 움직임으로 상지기민성을 필요로 하는 동작들로 구성하였다.
대상 데이터
- 동작관찰 동영상은 수도꼭지 돌리기, 수건 접기, 지갑속 카드 빼고 넣기, 지갑 속 동전 빼고 넣기, 도형 오리기를 수행하는 영상으로 총 5가지를 사용 하였다. 각 동영상은 건강한 20대 중반의 여성을 대상으로 하여 정면과 측면에서 촬영하여 관찰 시 동시에 재생될 수 있도록 편집하였다. 각 과제 동영상의 재생시간은 3~4분이었다.
- 동작관찰 동영상은 수도꼭지 돌리기, 수건 접기, 지갑속 카드 빼고 넣기, 지갑 속 동전 빼고 넣기, 도형 오리기를 수행하는 영상으로 총 5가지를 사용 하였다. 각 동영상은 건강한 20대 중반의 여성을 대상으로 하여 정면과 측면에서 촬영하여 관찰 시 동시에 재생될 수 있도록 편집하였다.
- 본 연구의 대상자는 만 53세인 남성으로 2007년 3월에 발병하였으며 전산단층촬영(Computed Tomography: CT) 결과 두개강내 출혈을 보여 뇌졸중 진단을 받은 환자이다. 한국형 간이 정신상태 검사(Mini Mental Status Examination-Korean version; MMSE-K)에서 30점을 받아 중재를 수행하기 위한 치료사의 지시에 잘 따를 수 있었다.
이론/모형
- 본 연구는 단일사례 연구방법(Single-Subject Research Design)중 ABA설계를 사용하였다. 기초선 A는 중재를 실시하지 않는 기간 5회, 중재기 B는 동작관찰훈련을 10회 실시하였고, 중재기가 끝난 후 회귀기초선 조사를 5회 실시하였다.
- 본 연구는 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성에 미치는 영향을 알아보고자 단일사례 연구 중 ABA설계를 사용하였다. 그 결과, 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 그리고 뇌졸중 상지기능 검사에서 모두 중재기에서 기초선에 비해 증가를 보였고, 그 이후 회귀기초선에서도 유지됨을 보였다.
- 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 환측 상지 기능을 평가하기 위하여 10초 검사(10-Second test), 상자와 나무토막 검사(Box & Block Test: BBT), 뇌졸중 상지기능평가(Manual Function Test: MFT)를 사용하였다.
성능/효과
- 동영상 관찰 후 대상자는 치료사의 도움을 받아 동영상에서 관찰한 움직임과 동일하게 실제 수행하였고, 각 과제당 약 5분정도 수행하였다. 각 과제당 동영상 관찰과 신체 훈련 후 1분간의 휴식 시간을 주었고, 1회 훈련시간은 약 40~50분이었다.
- 그 결과 환측 상지의 대조작 능력을 평가한 상자와 나무토막 검사에서 중재기에서 기초선에 비해 18.9%의 증가를 보였고, 회귀기초선에서는 중재기에 비해 0.5%가 감소하였다. 이러한 변화는 중재기 에서 동작관찰훈련 영향으로 기초선에 비해 상자와 나무토막 검사 점수가 증가한 것으로 보이며, 회귀 기초선의 점수는 중재기보다 감소하였지만, 초기 기초선의 점수보다 증가한 채로 유지되는 것으로 보아 동작관찰훈련에 의한 효과가 회귀기초선에도 유지되었다고 볼 수 있다.
- 이에 본 연구는 뇌졸중으로 인해 상지의 기능이 저하되어 일상생활동작들에 제한을 가지고 있는 환자를 대상으로 하여 환자 자신에게 의미 있고 목적 있는 동작들을 관찰하고 모방 하여 훈련하는 동작관찰훈련을 통하여 상지 기민성의 변화를 보고자 하였다. 그 결과, 10초 검사, 뇌졸중 상지기능평가 점수에서 초기 기초선에 비해 동작관찰훈련을 하는 중재기에 증가를 보여 상지 기민성에 동작관찰이 의미 있는 영향을 미쳤다. 이는 실제 일상생활에서 쉽게 경험할 수 있는 동작들과 과제들로 구성된 영상을 관찰하는 것이 대상자 에게 의미 있는 영향으로 받아들여져 뇌의 활성화를 증가시켰으며, 실제 활동의 개선을 가져와 기존 동작관찰훈련이 상지 기능의 증진을 보여주는 선행 연구들을 지지하는 결과라고 생각한다.
- 본 연구는 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성에 미치는 영향을 알아보고자 단일사례 연구 중 ABA설계를 사용하였다. 그 결과, 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 그리고 뇌졸중 상지기능 검사에서 모두 중재기에서 기초선에 비해 증가를 보였고, 그 이후 회귀기초선에서도 유지됨을 보였다. 이상의 연구결과로 볼 때, 실제 일상생활에서 자주 경험할 수 있는 동작들을 이용한 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성의 향상에 영향을 주었음을 알 수 있었다.
- 뇌졸중 상지기능평가의 평균은 기초선 A에서 22.8점, 중재기 25.2점, 회귀기초선 24점으로 나타났으며, 기초선 A에 비해 중재기는 10.52%가 증가되었 고, 회귀기초선은 5.8%가 증가된 것으로 나타났다.
- 한국형 간이 정신상태 검사(Mini Mental Status Examination-Korean version; MMSE-K)에서 30점을 받아 중재를 수행하기 위한 치료사의 지시에 잘 따를 수 있었다. 도수근력검사(Manual Muscle Test; MMT)로 근력을 측정한 결과 어깨 관절 (Shoulder joint)과 팔꿉관절(Elbow Joint)의 움직임 모두 Fair+였고, 손바닥 쥐기와 펴기 모두 Fair 등급을 보였다. 관절가동범위는 어깨관절 굴곡에서 160도로 제한을 보였고, 나머지 관절에서는 제한을 보이지 않았다.
- 본 연구에서 사용한 뇌졸중 상지기능평가는 뇌졸중 환자의 상지기능 및 동작능력을 평가하기 위한 검사도구로 상지 기능의 회복과정과 일상생활동작에 있어서의 실용수준을 반영하고 객관적으로 실시하기 쉽게 고안되었다. 동작관찰훈련을 수행하는 중재 기에서의 평균점수는 훈련을 하지 않았던 초기 기초선에 비해 10.5%가 증가하였고, 회귀기초선의 평균은 중재기에 비해 감소하였지만 초기 기초선에 비해서는 증가한 채로 유지되었다. 이는 하태웅(2011) 의 연구에서 뇌졸중 환자의 환측 상지기능과 일상 생활동작 수행능력의 상관관계를 본 결과, 환측 상지기능이 일상생활동작의 인지영역의 유의한 상관 관계를 보였다고 하였는데, 일상생활동작들과 높은 관련성이 있는 뇌졸중 상지기능평가 점수가 증가되어 상지 기능이 향상되었으므로 실제 일상생활에서도 기능의 향상을 예측할 수 있을 것으로 보인다.
- Ertelt 등(2007)의 연구에서는 뇌손상환자를 대상으로 실험군에게 팔의 정상적인 움직임을 담은 동영상을 시청하게 한 후 똑같이 모방하게 하고, 대조군에는 움직이지 않는 사물이나 문자만을 관찰하도록 하였다. 두 군을 비교하여 상지기능의 회복을 알아본 결과, 실험군의 상지 기능이 대조군에 비해 유의 하게 향상된 것으로 나타났다. 이문규와 김종만 (2011)은 만성 뇌졸중 환자에게 3주간 동작관찰훈련을 실시하여 중재 전에 비해 유의한 상지 기능의 향상을 보고하였고, 훈련 종료후 2주 시점까지 유지 되었다고 하였다.
- 상자와 나무토막 검사의 평균은 기초선 A에서 16.4개, 중재기 19.5개, 회귀기초선 19.6개로 나타났으며, 기초선 A에 비해 중재기는 18.9%, 회귀기초 선에서는 19.4%가 증가한 것으로 나타났다(Fig 2).
- 손 회외ㆍ회내 검사의 평균은 기초선 A에서 7.2 회, 중재기 9.3회, 회귀기초선 9.2회로 나타났으며 기초선 A에 비해 중재기는 29.2%가 증가하였고, 회귀기초선에서는 28.1%가 증가한 것으로 나타났다.
- 손가락 개별운동 검사의 평균은 기초선 A에서 2회, 중재기 3.7회, 회귀기초선 3.6회로 나타났으며 기초선 A에 비해 중재기에서는 85%가 증가하였고, 회귀기초선에서는 82.3%가 증가한 것으로 나타났다.
- 손가락 두드리기 검사의 평균은 기초선 A에서 4.6회, 중재기 8.4회, 회귀기초선 9.4회로 나타났으며 기초선 A에 비해 중재기는 82.6%가 증가하였고, 회귀기초선에서는 93.9%가 증가한 것으로 나타났다 (Fig 1).
- 5%가 감소하였다. 이러한 변화는 중재기 에서 동작관찰훈련 영향으로 기초선에 비해 상자와 나무토막 검사 점수가 증가한 것으로 보이며, 회귀 기초선의 점수는 중재기보다 감소하였지만, 초기 기초선의 점수보다 증가한 채로 유지되는 것으로 보아 동작관찰훈련에 의한 효과가 회귀기초선에도 유지되었다고 볼 수 있다. 이는 김종만 등(2010)의 연구에서 동작관찰훈련을 실시한 AOPT(action observation physical therapy) 조건의 대상자들이 대조군과 단순한 재활치료만 받은 그룹에 비해 상자와 나무토막 검사 점수가 유의하게 향상된 결과와 유사 하였다.
- 그 결과, 10초 검사, 상자와 나무토막 검사, 그리고 뇌졸중 상지기능 검사에서 모두 중재기에서 기초선에 비해 증가를 보였고, 그 이후 회귀기초선에서도 유지됨을 보였다. 이상의 연구결과로 볼 때, 실제 일상생활에서 자주 경험할 수 있는 동작들을 이용한 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성의 향상에 영향을 주었음을 알 수 있었다. 추후 동작관찰훈련을 위해 사용되는 표준화된 동영상 자료와 다양한 과제 개발이 필요할 것으로 사료된다.
- 또한, Hatanaka 등(2007)이 뇌졸중으로 인한 편마 비 환자의 상지 기민성을 평가하기 위해 개발된 10초 검사에서는 세 가지 형태의 움직임을 10초 동안 가능한 빠르게 수행하도록 하여 각각의 움직임의 수를 측정하였는데, 손가락 개별운동 검사, 손 회외 ㆍ회내 검사, 손가락 두드리기 검사 항목 모두에서 초기 기초선 보다 수행한 횟수가 증가하였다. 특히, 손가락 움직임을 평가하는 손가락 개별운동 검사, 손가락 두드리기 검사에서는 각각 초기 기초선에 비해 85%와 82%의 매우 높은 증가율을 보였다. 이는 본 연구에서의 동작관찰훈련이 상지의 대단위 동작보다 작은 팔꿉관절 이하의 작은 관절의 움직임을 많이 사용하는 과제들로 이루어져 훈련 후 손가락의 작은 움직임 활동에 더 많은 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
후속연구
- 추후 뇌졸중 환자들의 일상생활동작들을 좀 더 체계적으로 파악하고 분석 하여, 실제 환자들이 많이 경험할 수 있는 동작들을 중심으로 동작관찰용 영상을 표준화하여 제작하고 실제 훈련에 사용해야 할 것으로 보인다. 또한, 다양한 상지 기능의 손상정도에 따라 과제의 난이도를 조절하여 훈련을 하는 연구가 진행되어야 할 것으로 보인다.
- 본 연구의 제한점은 대상자가 한명으로 뇌졸중 환자들 모두에게 일반화하기에는 무리가 있으며, 반복적인 평가로 인하여 평가활동에 대한 학습효과를 적절하게 통제하지 못하였다. 추후 뇌졸중 환자들의 일상생활동작들을 좀 더 체계적으로 파악하고 분석 하여, 실제 환자들이 많이 경험할 수 있는 동작들을 중심으로 동작관찰용 영상을 표준화하여 제작하고 실제 훈련에 사용해야 할 것으로 보인다.
- 본 연구의 제한점은 대상자가 한명으로 뇌졸중 환자들 모두에게 일반화하기에는 무리가 있으며, 반복적인 평가로 인하여 평가활동에 대한 학습효과를 적절하게 통제하지 못하였다. 추후 뇌졸중 환자들의 일상생활동작들을 좀 더 체계적으로 파악하고 분석 하여, 실제 환자들이 많이 경험할 수 있는 동작들을 중심으로 동작관찰용 영상을 표준화하여 제작하고 실제 훈련에 사용해야 할 것으로 보인다. 또한, 다양한 상지 기능의 손상정도에 따라 과제의 난이도를 조절하여 훈련을 하는 연구가 진행되어야 할 것으로 보인다.
- 이상의 연구결과로 볼 때, 실제 일상생활에서 자주 경험할 수 있는 동작들을 이용한 동작관찰훈련이 뇌졸중 환자의 환측 상지 기민성의 향상에 영향을 주었음을 알 수 있었다. 추후 동작관찰훈련을 위해 사용되는 표준화된 동영상 자료와 다양한 과제 개발이 필요할 것으로 사료된다.
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