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문제 정의
- 26) 본 연구에서는 복원 부위에 건의 전층에 걸친 간격(gap)이 확실히 있는 경우에만 재파열로 진단하여 과잉 진단을 피하고자 하였다. 그러나 재파열이 없는 것으로 판정한 경우에서 일부에서는 재파열이 존재할 가능성을 완전히 부정하지는 못할 것으로 보인다.
- 본 연구의 목적은 회전근 개 봉합술 후 최단 6개월 이후에 시행한 자기 공명 영상 검사 소견을 분석하여 재파열의 빈도와 발생 위치, 봉합술기에 따른 재파열 양상의 차이 유무, 재파열의 발생에 영향을 미치는 인자 및 재파열이 임상적 결과에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
- 많은 국내 및 국외 논문에서 추적 자기 공명 영상 검사를 통해 회전근 개 재파열에 대한 분석을 시행하였지만7,8,12,13) 재파열 발생의 원인인자로 생각되는 요인은 논문마다 차이가 있었다. 이에 본원에서 관절경적 회전근 개 봉합술을 받고 시행한 추적 자기 공명 영상 검사를 후향적으로 분석하여 재파열 발생의 원인인자 및 재파열과 임상적 결과 사이의 연관성을 찾기로 하였다.
제안 방법
- 3예에서 상완골 대결절의 골질 불량으로 인한 앵커의 불충분한 고정 또는 pull out으로 골 시멘트를 이용한 보강을 하였다. 2예에서는 앵커 삽입과정 중 발생한 대결절의 골절에 대하여 나사못 고정을 시행하였다.
- 3%)였다. L 혹은 U자 모양의 파열에서는 건-건 봉합 (tendon to tendon suture)을 먼저 시행한 후 건-골 봉합 (tendon to bone suture)을 시행하였다.
- 파열된 건의 질은 수술자의 주관적인 기준으로 우수, 양호, 불량 세 단계로 구분하여 판단, 기록하였다. 관절경하에서 탐침자를 이용하여 파열건의 두께를 측정하여 10 mm 이상은 우수, 5~10 mm 사이는 양호, 5 mm 미만은 불량으로 판단하였으며, 두께가 5 mm 이상인 경우에도 grasper를 사용하여 파열건을 잡아당겼을 때 쉽게 뜯어지는 소견이 관찰되면 불량으로 판단하였다. 우수 16예 (14.
- 재파열의 유무를 판단한 후에는 연령, 파열의 크기, 파열 건의 질 및 봉합 방법에 따른 차이를 비교 분석하였다.
- 파열된 건의 질은 수술자의 주관적인 기준으로 우수, 양호, 불량 세 단계로 구분하여 판단, 기록하였다. 관절경하에서 탐침자를 이용하여 파열건의 두께를 측정하여 10 mm 이상은 우수, 5~10 mm 사이는 양호, 5 mm 미만은 불량으로 판단하였으며, 두께가 5 mm 이상인 경우에도 grasper를 사용하여 파열건을 잡아당겼을 때 쉽게 뜯어지는 소견이 관찰되면 불량으로 판단하였다.
- 회전근 개 파열의 크기는 파열 건의 변연부에 대한 최소한의 절제술 후 전후 길이와 최대 퇴축 (maximum retraction)을 눈금이 있는 probe를 이용하여 측정하였다. 파열의 크기 (전후 길이)는 평균 2.
대상 데이터
- 2005년 12월부터 2011년3월까지 관절경적 회전근 개 봉합술을 시행한 323예 중 추적 관찰이 소실되거나 추적 자기 공명 영상 검사를 거부한 214예를 제외하고, 추적 자기 공명 영상 검사를 시행한 109예를 대상으로 후향적 연구를 하였다. 환자의 평균연령은 57세 (범위 32~77), 남자 50예, 여자 59예였다.
- 수술은 관절경적 술기에 의하여 27예는 일열 봉합술 (Fig. 1)을 82예는 이열 봉합술 (6예) 혹은 교량형 봉합술 (suture bridge repair, 76예) (Fig. 2)이 시행되었으며, 이 중 7예 (6.4%)에서는 수술 중 판단에 의하여 최소절개 봉합술로 전환되었다. 86예 (78.
데이터처리
- 다른 변수로 인한 영향을 통제하기 위해 다시 성별, 나이, 통증 지속 기간, 거시적 외상, 초기 파열의 크기, 건의 질, 봉합 방법, 파열의 모양과 재파열율과의 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며, 다른 변수를 통제하고 나서도 결과에 큰 차이는 없었다 (Table 11).
- 를 측정하였다. 봉합술 후 평균 10.6개월 (범위 6~38개월)에 자기 공명 영상 검사를 시행하였으며 최종 추시점에 UCLA및 Constant score를 측정하여 수술 전의 측정치와 비교하였다.
- Chicago, Illinois)를 사용하였다. 성별, 나이, 통증 지속 기간, 거시적 외상, 초기 파열의 크기, 건의 질, 봉합 방법, 파열의 모양 등 여러 변수와 재파열율과의 비교는 카이 제곱 검정을 이용하였고, 다른 변수에 의한 영향을 통제하기 위해 여러 변수와 재파열율과의 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
이론/모형
- 건의 상태 및 재파열의 발생에 대한 평가에는 Sugaya의 기준10) 을 사용하였다. Sugaya I형은 충분한 건의 두께가 유지되며 균질성 신호강도를 보이는 경우, II 형은 충분한 건의 두께가 유지되나 부분적 고신호 강도가 보이는 경우, III형은 건의 불연속성은 없으나 얇아진 경우, IV형은 경도의 건 불연속성이 보이는 경우, V형은 현저한 건 불연속성이 보이는 경우이다.
- 수술 전 모든 환자에서 자기 공명 영상 검사를 시행하였으며 UCLA (University of California at Los Angeles) score14) 와 Constant score15) 를 측정하였다. 봉합술 후 평균 10.
성능/효과
- 결과적으로 나이, 수술 전 통증 지속 기간, 외상력, 파열건의 질, 봉합 방법의 차이는 재파열 발생률에 영향을 끼치지 않았고, 성별 및 초기 파열의 크기 차이는 재파열 발생률에 영향이 있었다 (Table 10).
- 와는 달리 본 연구의 결과는 재파열 군과 비 재파열군의 임상적 결과에서 의미있는 차이가 없었다. 또한 파열건의 질에 따라 재파열율이 높아질 것으로 예상되었는데 본 연구에서는 우수, 양호, 불량 세 군의 재파열율의 의미있는 차이가 없었다. 이는 아마도 우수 16예, 불량 10예로 두 군의 모집단의 수가 작아 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 못한 것으로 보인다.
- 본 연구에서는 회전근 개 봉합술 후 재파열은109예중 38예로 34.9%에서 발생하였으며, 그 발생률이 3 cm가 넘는 파열에서는 63.0%, 3 cm 이하의 파열에서는 25.6%로 파열이 클수록 재파열의 발생 가능성이 높음을 알 수 있다. 남성에서 발생한 재파열 비율이 50.
- 2005년 12월부터 현재까지 300예가 넘는 회전근 개 파열 환자들이 본원에서 관절경적 회전근 개 봉합술을 받고 대부분의 환자에서 임상적 호전을 보였다. 본원에서는 회전근 개 봉합 후 골-건 치유 및 건의 연속성 확인을 위해 추적 자기 공명 영상 검사를 권유하였으며, 임상적인 호전에도 불구하고 추적 자기 공명 영상 검사에서 생각보다 많은 재파열이 있음을 확인하였다. 많은 국내 및 국외 논문에서 추적 자기 공명 영상 검사를 통해 회전근 개 재파열에 대한 분석을 시행하였지만7,8,12,13) 재파열 발생의 원인인자로 생각되는 요인은 논문마다 차이가 있었다.
- 수술 중 견인으로 인하여 3예에서 일시적인 손 저림을 보여 상완신경총 견인 증상이 있었으나 모두 3주 내에 호전되었다.
- 9로 증가하였다. 재파열이 발생하지 않은 군에서의 UCLA score는 평균 16.8에서 30.9로, Constant score는 평균 46.6에서 74.9로 증가하여 양 군 공히 견관절 기능점수는 상당한 호전을 보였다 (p<0.05). 그러나, 호전의 정도에는 양 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p>0.
- 최종 추시점에서의 견관절 기능점수는 재파열 군에서 UCLA score는 평균 17.4에서 30.0으로, Constant score는 평균 44.7에서 71.9로 증가하였다. 재파열이 발생하지 않은 군에서의 UCLA score는 평균 16.
- 수술 후 정확한 이유를 알 수는 없으나 추시가 되지 않는 환자들이 있었으며, 추시가 되더라도 일부 환자는 잔류 증상이 경미하여 자기 공명 영상 검사에 응하지 않는 경우도 있었다. 추적관찰이 되지 않았던 환자 군에서는 잔류 증상이 없는 경우가 많았을 것으로 보이며, 검사에 응하지 않은 환자들에서도 증상이 경미한 경우가 많았던 것을 고려해 보면 실제 파열의 빈도는 얻은 수치보다 낮을 가능성이 높을 것으로 판단된다.
- 파열의 모양은 crescent shape, U-shape, L-shape, reverse L-shape의 4가지 모양이 관찰되었으며, 파열의 모양에 따른 재파열 비율은 의미있는 차이가 없었다 (p>0.05) (Table 9).
- 회전근 개 봉합술 후 추적 자기 공명 영상 검사 상 34.9%에서 재파열이 발생하였으며 환자의 나이, 복원방법에 따른 발생률의 차이는 없었으나 남성 및 파열크기가 큰 경우 재파열의 가능성이 높았다. 재파열은 주로 내측에서 발생하는 것을 관찰할 수 있었는데 이는 봉합시 과도한 긴장이 봉합부의 내측에 부하되기 때문인 것으로 보인다.
후속연구
- 본 연구는 후향적 연구이며, 일열 봉합 및 이열 봉합을 시행한 환자군 모두를 포함하여 수술 방법에 일관성이 없으며, 추적 자기 공명 영상 검사 시행 시점 또한 일정하지 않았다는 제한이 있다. 또한 수술을 시행한 환자의 일부에서만 추적 자기 공명 영상 검사를 시행하였으므로 본 연구에서 얻은 수치가 재파열의 정확한 발생빈도라 하기 어려울 것으로 보인다. 수술 후 정확한 이유를 알 수는 없으나 추시가 되지 않는 환자들이 있었으며, 추시가 되더라도 일부 환자는 잔류 증상이 경미하여 자기 공명 영상 검사에 응하지 않는 경우도 있었다.
- 본 연구는 후향적 연구이며, 일열 봉합 및 이열 봉합을 시행한 환자군 모두를 포함하여 수술 방법에 일관성이 없으며, 추적 자기 공명 영상 검사 시행 시점 또한 일정하지 않았다는 제한이 있다. 또한 수술을 시행한 환자의 일부에서만 추적 자기 공명 영상 검사를 시행하였으므로 본 연구에서 얻은 수치가 재파열의 정확한 발생빈도라 하기 어려울 것으로 보인다.
- 이는 아마도 우수 16예, 불량 10예로 두 군의 모집단의 수가 작아 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 못한 것으로 보인다. 추후 더 많은 결과가 모였을 때 다시 비교해 볼 필요성이 있다. Chun 등13) 은 수술 전 증상 지속 기간이 길수록 재파열율이 높았다고 하였으며, Gerber 등3) 은 오히려 수술 전 증상 지속 기간이 짧을수록 재파열율이 높았다고 하였다.
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