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문제 정의
- 본 연구는 현장 시뮬레이션을 이용하여 심정지 발생 후 초기 5분간 간호사의 심폐소생술 수행을 분석한 기술연구이다.
- 이에 본 연구는 일반 간호사가 실지 근무하고 있는 병동 및 부서에서 시뮬레이터를 이용하여 심정지 발생 후 5분 동안 심폐소생술 수행을 분석해보고자 시도되었다.
제안 방법
- 5분간의 흉부압박 시행 기록 그래프를 분석하였으며 총흉부압박시간(초), 적절한 깊이의 흉부압박률(적절압박수/총압박수×100), 적절한 속도의 흉부압박률(적절압박수/ 총압박수×100), 적절 압박위치률(적절한 압박위치수/총 압박수× 100)을 이용하였다.
- 심정지 발생은 보호자가 도움을 요청하는 시점을 시작시간으로 하여 간호사의 행위에 관계없이 5분간 심정지가 지속되게 하였다. 5분이 지나면 의사가 투입되어 흉부압박과 함께 제세동을 시행한 후 심폐소생술을 마무리하는 것으로 하였다. 분석을 위해 소형 디지털 카메라를 한쪽 구석에 설치 한 후 간호사가 시뮬레이터를 대상으로 심정지 발생 후 첫 5분간의 행위 및 대화를 촬영하였다.
- 연구자는 전문 심장 소생술 강사 (Advanced Cardiac Life Support [ACLS] instructor) 교육을 받았고 8년간 응급실 임상경력이 있는 전문간호사 자격증 소지자이다. 기록의 신뢰도를 높이기 위해 녹화된 영상을 반복적으로 보면서 주요 심폐소생술 행위의 유무와 시작 시간을 기록하고 수차례 확인하는 과정을 거쳤다. 중요한 행위의 시작시간은 시뮬레이터에 장치되어 있는 기록을 이용하였기에 평가하는데 별 어려움은 없었으며 간혹 평가하기 어려운 녹화장면은 다른 연구자들과 논의를 하여 결정하는 방식으로 하였다.
- 둘째, 심정지 시뮬레이션에서 연구대상자팀별 수행하는 흉부압박의 질을 분석한다.
- 즉, 각 병동의 평상적인 근무스케쥴에 따라 같은 근무시간대의 간호사를 대상으로 연구를 진행하였다. 또한 경험의 공유로 인한 경험승계를 최소화하기 위해 동일한 병동내 첫 번째와 두 번째 심폐소생술은 2개월간의 간격을 두고 자료를 수집하였다. 그럼에도 병동 간, 또는 병동 내에서 시나리오 기밀 유지에 문제가 있었을 가능성이 있다.
- 본 연구는 일개 병원의 간호사 115명을 대상으로 35개 팀의 심정지 현장시뮬레이션에서 초기 5분간 심폐소생술 수행정도 및 팀워크의 적절성을 분석하였다. 많은 팀에서 팀리더의 리더쉽 및 팀원간 의사 소통이 적절하지 않았으며 대부분의 간호사들은 심폐소생술을 직접 수행하는 것보다는 심폐소생술 준비행위에 치중하고 있는 것으로 관찰되었다.
- , 2010). 본 연구에서는 시뮬레이션 상황에서 평가도구가 복잡하면 신뢰도와 타당도에 제한점이 많다는 점(Chung et al., 2009)을 고려하여 가장 중요하다고 생각되는 리더의 존재와 팀원간 의사소통의 두 가지를 각각 3점 척도로 측정하였다; 1) 팀리더가 있어 팀원에게 역할과 책임을 분배하며 의사결정과 함께 지시를 적절하게 내리고 있는가(0 =전혀 아니다, 1=부분적으로 그렇다, 2=매우 그렇다), 2) 팀원간 환자의 상태 및 필요한 정보를 공유하면서 업무를 수행하는가 또는 지시자의 말을 복창(closed-loop communication)함으로써 지시를 이해하고 확 인하는 의사소통 과정을 보이는가(0=전혀 아니다, 1=부분적으로 그렇다, 2=매우그렇다).
- 본 연구의 심폐소생술 수행은 기록지를 이용하였으며 미국 심장학회(American Heart Association, 2006)에서 제시한 심정지시 알고리듬을 근거로 하여 문헌고찰을 통해 연구팀이 기록지를 구성하였다. 기록지 항목에는 의식확인, 도움요청, 호흡확인, 경동맥촉진, 흉부압박 시작, 심전도 리듬 인지, 첫 번째 제세동, 백-밸브 마스크(Bag-valve mask)를 이용한 인공호흡 등이 포함되었으며 각 행위의 유무와 함께 심정지 발생 후 각 행위를 하기까지의 시간을 기록하도록 되어 있다.
- 5분이 지나면 의사가 투입되어 흉부압박과 함께 제세동을 시행한 후 심폐소생술을 마무리하는 것으로 하였다. 분석을 위해 소형 디지털 카메라를 한쪽 구석에 설치 한 후 간호사가 시뮬레이터를 대상으로 심정지 발생 후 첫 5분간의 행위 및 대화를 촬영하였다. 시뮬레이터에는 심폐소생술 평가프로그램(Laerdal PC Skill Reporting System program, Laerdal, Stavanger, Norway)이 설치되어 있는 노트북을 연결하여 5분 동안에 수행된 심폐소생술 기록을 저장하였다.
- 분석을 위해 소형 디지털 카메라를 한쪽 구석에 설치 한 후 간호사가 시뮬레이터를 대상으로 심정지 발생 후 첫 5분간의 행위 및 대화를 촬영하였다. 시뮬레이터에는 심폐소생술 평가프로그램(Laerdal PC Skill Reporting System program, Laerdal, Stavanger, Norway)이 설치되어 있는 노트북을 연결하여 5분 동안에 수행된 심폐소생술 기록을 저장하였다.
- 심폐소생술 수행과 전반적인 팀워크 분석은 촬영이 끝난 후 동영상을 보면서 기록하였고 자료를 코딩하였다. 흉부압박의 질은 심폐소생술 평가 프로그램(Laerdal PC Skill Reporting System program, Laerdal, Stavanger, Norway)에 저장되어 있는 자료를 코딩하였다.
- 동영상 관찰시 간호사의 반응을 단순히 행위의 유무 및 시간 만으로 측정하여 질을 평가하기 어려운 부분이 있었다. 이를 보완하기 위해 기록된 흉부압박의 질을 분석하였으며 동영상에서 관찰된 몇가지 중요한 점을 논의에서 언급하였다. 넷째, 본 연구는 일개 대학병원을 대상으로 자료 수집을 하였기 때문에 결과를 모든 병원의 일반간호사에 확대 해석하기에는 무리가 있다.
- 인공호흡, 흉부압박 및 제세동 등의 시작시간은 시뮬레이터에 장치되어 있는 Laerdal PC Skill Reporting System (Laerdal foundation, Stavanger, Norway)을 이용하여 기록하였으며 그 외의 행위는 연구자 1인이 5분간의 녹화된 영상을 관찰하면서 수행기록지를 기록하였다. 연구자는 전문 심장 소생술 강사 (Advanced Cardiac Life Support [ACLS] instructor) 교육을 받았고 8년간 응급실 임상경력이 있는 전문간호사 자격증 소지자이다.
- 35개 팀은 응급실, 중환자실, 인공신장실, 그리고 전 일반병동을 대상으로 하였으며 대표성을 위해 근무 번표의 조작없이 평상시 번표 그대로 동일한 시간대에 근무하는 간호사를 대상으로 하였다. 일반병동은 병동별로 두 번의 자료 수집이 이루어졌으며 첫 번째와 두 번째 심폐소생술은 경험을 공유하면서 나타날 수 있는 효과를 최소화하기 위해 2개월 정도의 시간간격을 두고 진행하였다. 연구기간동안 심폐소생술 시뮬레이션에 참여한 간호사는 115명이었으며 그 중 5명이 본 연구에 두 번 참여하였다.
- 기록의 신뢰도를 높이기 위해 녹화된 영상을 반복적으로 보면서 주요 심폐소생술 행위의 유무와 시작 시간을 기록하고 수차례 확인하는 과정을 거쳤다. 중요한 행위의 시작시간은 시뮬레이터에 장치되어 있는 기록을 이용하였기에 평가하는데 별 어려움은 없었으며 간혹 평가하기 어려운 녹화장면은 다른 연구자들과 논의를 하여 결정하는 방식으로 하였다.
- 심폐소생술이 끝난 후 그 자리에서 디브리핑을 간단히 하면서 느낀점, 가장 어려웠던 점 등을 서로 이야기 하는 시간을 가졌다. 추가로 설문지를 통해 대상자의 성별, 나이, 근무경력, 응급실 또는 중환자실 경력, 심폐소생술 경험, 심폐소생술 교육 경험 등에 대한 조사를 실시하였다.
- 심폐소생술 수행과 전반적인 팀워크 분석은 촬영이 끝난 후 동영상을 보면서 기록하였고 자료를 코딩하였다. 흉부압박의 질은 심폐소생술 평가 프로그램(Laerdal PC Skill Reporting System program, Laerdal, Stavanger, Norway)에 저장되어 있는 자료를 코딩하였다. 코딩된 자료는 SPSS/WIN 17.
대상 데이터
- 각 팀은 동일 병동 또는 부서에서 근무하는 일반간호사 3-4명으로 구성되었다. 35개 팀은 응급실, 중환자실, 인공신장실, 그리고 전 일반병동을 대상으로 하였으며 대표성을 위해 근무 번표의 조작없이 평상시 번표 그대로 동일한 시간대에 근무하는 간호사를 대상으로 하였다. 일반병동은 병동별로 두 번의 자료 수집이 이루어졌으며 첫 번째와 두 번째 심폐소생술은 경험을 공유하면서 나타날 수 있는 효과를 최소화하기 위해 2개월 정도의 시간간격을 두고 진행하였다.
- 본 연구대상은 서울시에 위치한 일 개 대학부속병원의 간호사로 구성된 총 35개 팀이었다.
- 연구기간동안 심폐소생술 시뮬레이션에 참여한 간호사는 115명이었으며 그 중 5명이 본 연구에 두 번 참여하였다. 분석대상이 되는 심폐소생술 수행은 총 35건이었다.
- 시뮬레이터는 흉부에 전극이 부착되어 있어 제세동이 가능한 Resusci Anne Simulator®(Laerdal)을 사용하였다.
- 심정지 시뮬레이션에 참여한 일반간호사는 모두 115명이었다. 연령은 평균 28세(±4.
- 일반병동은 병동별로 두 번의 자료 수집이 이루어졌으며 첫 번째와 두 번째 심폐소생술은 경험을 공유하면서 나타날 수 있는 효과를 최소화하기 위해 2개월 정도의 시간간격을 두고 진행하였다. 연구기간동안 심폐소생술 시뮬레이션에 참여한 간호사는 115명이었으며 그 중 5명이 본 연구에 두 번 참여하였다. 분석대상이 되는 심폐소생술 수행은 총 35건이었다.
- 인공호흡, 흉부압박 및 제세동 등의 시작시간은 시뮬레이터에 장치되어 있는 Laerdal PC Skill Reporting System (Laerdal foundation, Stavanger, Norway)을 이용하여 기록하였으며 그 외의 행위는 연구자 1인이 5분간의 녹화된 영상을 관찰하면서 수행기록지를 기록하였다. 연구자는 전문 심장 소생술 강사 (Advanced Cardiac Life Support [ACLS] instructor) 교육을 받았고 8년간 응급실 임상경력이 있는 전문간호사 자격증 소지자이다. 기록의 신뢰도를 높이기 위해 녹화된 영상을 반복적으로 보면서 주요 심폐소생술 행위의 유무와 시작 시간을 기록하고 수차례 확인하는 과정을 거쳤다.
- 본 연구는 K대학교 기관윤리위원회의 연구승인(KUH 1260005)을 받은 후 연구대상자의 동의하에 수행되었다. 자료 수집은 2010년 10월부터 2011년 1월까지 4개월간에 걸쳐 이루어졌다. 촬영은 주로 낮번 근무가 끝난 후 또는 오후 번 근무 들어가기 전에 이루어졌다.
- 자료 수집은 대상자가 근무하고 있는 병동 또는 부서의 비어있는 병실 또는 처치실에서 이루어졌으며 동일한 시뮬레이터를 사용하였다.
- 일개 병원이지만 표본의 대표성을 위해 일반병동 전수를 대상으로 병동별 2개 팀씩 진행하였으며 연구를 위해 간호사의 근무번을 변경하는 등의 조작은 가하지 않았다. 즉, 각 병동의 평상적인 근무스케쥴에 따라 같은 근무시간대의 간호사를 대상으로 연구를 진행하였다. 또한 경험의 공유로 인한 경험승계를 최소화하기 위해 동일한 병동내 첫 번째와 두 번째 심폐소생술은 2개월간의 간격을 두고 자료를 수집하였다.
데이터처리
- 대상자가 시행한 흉부압박의 질은 시뮬레이터에 장치되어 있는 Laerdal PC Skill Reporting System (Laerdal foundation, Stavanger, Norway)의 기록을 분석하였다. 5분간의 흉부압박 시행 기록 그래프를 분석하였으며 총흉부압박시간(초), 적절한 깊이의 흉부압박률(적절압박수/총압박수×100), 적절한 속도의 흉부압박률(적절압박수/ 총압박수×100), 적절 압박위치률(적절한 압박위치수/총 압박수× 100)을 이용하였다.
- 일반적 특성, 주요 심폐소생술 행위의 유무, 리더쉽 수준, 팀원간 의사소통 수준은 기술통계를 이용하여 빈도수와 백분율을 구하였다. 주요 심폐소생술 행위를 수행하기까지의 시간과 흉부압박의 질은 Kolmogrov-Smirnov 정규성 검정 결과 정규분포를 따르는 변수는 평균과 표준편차를, 정규분포를 따르지 않는 변수는 중위수와 사분위수를구하였다.
- 일반적 특성, 주요 심폐소생술 행위의 유무, 리더쉽 수준, 팀원간 의사소통 수준은 기술통계를 이용하여 빈도수와 백분율을 구하였다. 주요 심폐소생술 행위를 수행하기까지의 시간과 흉부압박의 질은 Kolmogrov-Smirnov 정규성 검정 결과 정규분포를 따르는 변수는 평균과 표준편차를, 정규분포를 따르지 않는 변수는 중위수와 사분위수를구하였다.
이론/모형
- 심폐소생술 과정중 전반적인 팀워크는 전문심장소생술(ACLS)에서 강조하고 있는 팀역학(리더쉽)의 원칙을 적용하여 평가하였다. 전문심장소생술에서 제시한 팀역학의 8가지 원칙은 1)순환형 의사소통(closed-loop communication), 2) 분명한 의사전달, 3) 분명한 역할과 책임, 4) 자신의 한계 인정, 5) 지식의 공유, 6) 건설적 개입, 7) 재평가와 요약, 8) 상호존중 등이다(Bhanji et al.
성능/효과
- “팀원간 환자의 상태 및 필요한 정보를 공유하면서 업무를 수행하는가 또는 지시자의 말을 복창(closed-loop communication)함으로써 지시를 이해하고 확인하는 의사소통 과정을 보이는가”에서는 68.6%에서 환자의 정보를 공유하거나 서로 무엇을 수행하는지에 대한 의사소통이 전혀 없었으며 20%에서는 부분적으로 있었고 11.4%에서는 팀원간 또는 리더와 충분히 의사소통을 하는 것으로 나타났다.
- 본 연구에서는 시뮬레이션 상황에서 평가도구가 복잡하면 신뢰도와 타당도에 제한점이 많다는 점(Chung et al., 2009)을 고려하여 가장 중요하다고 생각되는 리더의 존재와 팀원간 의사소통의 두 가지를 각각 3점 척도로 측정하였다; 1) 팀리더가 있어 팀원에게 역할과 책임을 분배하며 의사결정과 함께 지시를 적절하게 내리고 있는가(0 =전혀 아니다, 1=부분적으로 그렇다, 2=매우 그렇다), 2) 팀원간 환자의 상태 및 필요한 정보를 공유하면서 업무를 수행하는가 또는 지시자의 말을 복창(closed-loop communication)함으로써 지시를 이해하고 확 인하는 의사소통 과정을 보이는가(0=전혀 아니다, 1=부분적으로 그렇다, 2=매우그렇다).
- 담당간호사의 최초 행위는 대부분 대상자의 의식확인과 함께 도움요청이었다. 33건(94.3%)에서 대상자의 의식을 확인하였으며 확인 시간은 중간값 5.0초(사분위수범위 4-10)이었다. 도움요청은 31건(88.
- 평가자 2인 모두 ACLS instructor 과정을 거친 간호사로 1인은 8년간 응급실 임상경력이 있는 전문간호사 자격증 소지자이며 다른 1인은 현재 심폐소생술 교육센터 간호사이다. 각각 평가한 팀워크의 일치도는 88.6%이었으며 불일치한 항목은 연구자들간 논의를 통해 합의점에 도달하는 방식으로 하였다.
- 경동맥촉지를 통한 맥박확인은 15건(42.9%)에서 있었으며 평균 35.3초(±32.0)이었다.
- 대상자의 호흡확인은 19건(54.3%)에서 있었으며 행위가 일어난 시간은 평균 32.5초(± 34.8)이었다.
- 본 연구에서 팀워크를 리더쉽과 팀원간의 의사소통 수준으로 측정한 결과 평상시 심폐소생술의 건수가 많은 응급실, 중환자실, 인공신장실 등의 특수부서를 제외한 대부분의 팀은 리더가 없었거나 있어도 부분적으로 지시하였으며 팀원간 의사소통 또한 빈약하였다. 리더의 존재에 따라 심폐소생술 수행에 어떠한 차이가 있는지를 분석하진 않았으나 동영상 관찰에서 리더의 지시와 의사결정이 팀원들의 행위 및 신속성에 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다. 즉, 리더가 있어 간호사들에게 업무를 지시하는 것만으로도 간호사들이 응급상황에 신속하게 대처하는 모습이 관찰되었다.
- 본 연구 대상자의 99%가 심폐소생술 교육 경험이 있고 그 중 67.5%는 최근 6개월 이내 심폐소생술 교육을 받았음에도 불구하고 전반적으로 심정지 시뮬레이션에서의 심폐소생술 기술이 부족한 것으로 나타났다. 또한 상황인지와 함께 우선적으로 무엇을 해야 할지에 대한 의사결정 부족이 관찰되었다.
- 최초 심정지 리듬의 인식 또한 환자 생존율에 영향을 미치는 요인으로 제세동이 필요한 리듬을 인지하는 것은 간호사의 중요한 역할이다. 본 연구에서 35개 팀 중 48.6%에서만 심전도 리듬을 확인하였고 리듬을 인지한 팀의 약 25%에서는 제세동기를 준비하고도 제세동을 시행하지 않았다. 동영상 관찰 시 흥미로운 점은 제세동을 수행할 의사가 오기를 기다리는 것이었다.
- 본 연구에서 팀워크를 리더쉽과 팀원간의 의사소통 수준으로 측정한 결과 평상시 심폐소생술의 건수가 많은 응급실, 중환자실, 인공신장실 등의 특수부서를 제외한 대부분의 팀은 리더가 없었거나 있어도 부분적으로 지시하였으며 팀원간 의사소통 또한 빈약하였다. 리더의 존재에 따라 심폐소생술 수행에 어떠한 차이가 있는지를 분석하진 않았으나 동영상 관찰에서 리더의 지시와 의사결정이 팀원들의 행위 및 신속성에 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다.
- ). 이상을 고려해볼 때 심폐소생술 수행 평가는 임상현장에서 시뮬레이터를 이용한 평가가 적절한 방법으로 여겨진다.
- 전반적으로 본 연구에 참여한 간호사들은 심폐소생술을 직접 수행하는 것보다는 준비하는 업무에 집중하는 것이 관찰되었다. 대부분의 팀에서 정맥주사 또는 기관 내 삽관을 위한 준비, 그리고 환자 모니터링을 위한 장비 준비 때문에 우선적으로 수행되어야 할 기도 확보, 인공호흡 및 흉부압박 등이 제대로 시행되지 않고 지연되는 모습을 보였다.
후속연구
- 이를 보완하기 위해 기록된 흉부압박의 질을 분석하였으며 동영상에서 관찰된 몇가지 중요한 점을 논의에서 언급하였다. 넷째, 본 연구는 일개 대학병원을 대상으로 자료 수집을 하였기 때문에 결과를 모든 병원의 일반간호사에 확대 해석하기에는 무리가 있다. 일개 병원이지만 표본의 대표성을 위해 일반병동 전수를 대상으로 병동별 2개 팀씩 진행하였으며 연구를 위해 간호사의 근무번을 변경하는 등의 조작은 가하지 않았다.
- 현실감을 주기 위해 실지 근무하는 병동 및 부서에서 해당 병동의 장비 및 기구를 이용하였으나 실제상황에서 느끼는 긴박감 등의 감정 없이 비교적 편안한 마음으로 심폐소생술을 시행했을 수 있다. 둘째, 시뮬레이션 시작 전에 시뮬레이터의 기능 및 사용법에 대한 오리엔테이션을 제공하였으나 대상자의 시뮬레이터 조작에 제한이 있을 수 있다. 셋째, 체크리스트를 이용하여 주요 행위의 유무 및 심정지 발생 후 행위까지 의 시간 측정만으로는 심폐소생술 수행정도를 평가하는데 한계가 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 본 연구는 마네킨을 이용한 시뮬레이션으로 대상자들이 실지 환자를 대할 때 보다 현실감이 부족해 실제 심정지 발생시 수행과 다를 수 있다. 현실감을 주기 위해 실지 근무하는 병동 및 부서에서 해당 병동의 장비 및 기구를 이용하였으나 실제상황에서 느끼는 긴박감 등의 감정 없이 비교적 편안한 마음으로 심폐소생술을 시행했을 수 있다.
- 둘째, 시뮬레이션 시작 전에 시뮬레이터의 기능 및 사용법에 대한 오리엔테이션을 제공하였으나 대상자의 시뮬레이터 조작에 제한이 있을 수 있다. 셋째, 체크리스트를 이용하여 주요 행위의 유무 및 심정지 발생 후 행위까지 의 시간 측정만으로는 심폐소생술 수행정도를 평가하는데 한계가 있다. 동영상 관찰시 간호사의 반응을 단순히 행위의 유무 및 시간 만으로 측정하여 질을 평가하기 어려운 부분이 있었다.
- 여기에는 현장 시뮬레이션을 이용한 심폐소생술 수행 및 팀워크 훈련이 포함 될 수 있을 것이다. 셋째, 흉부압박 또는 제세동에 대한 간호사의 인식이 심폐소생술 수행에 영향을 미치는지를 확인하는 연구를 제언한다.
- 이에 수행능력을 향상시킬 수 있는 효과적인 심폐소생술 교육 방법을 개발하여 그 효과를 검증하는 연구를 제언한다. 여기에는 현장 시뮬레이션을 이용한 심폐소생술 수행 및 팀워크 훈련이 포함 될 수 있을 것이다. 셋째, 흉부압박 또는 제세동에 대한 간호사의 인식이 심폐소생술 수행에 영향을 미치는지를 확인하는 연구를 제언한다.
- 거의 모든 대상자가 최근 심폐소생술 교육을 받았어도 심정지 상황에서는 기술이 부족하였다. 이에 수행능력을 향상시킬 수 있는 효과적인 심폐소생술 교육 방법을 개발하여 그 효과를 검증하는 연구를 제언한다. 여기에는 현장 시뮬레이션을 이용한 심폐소생술 수행 및 팀워크 훈련이 포함 될 수 있을 것이다.
- 본 연구의 결과를 바탕으로 다음을 제언한다. 첫째, 리더쉽에 따라 심폐소생술에 차이가 있는지, 있다면 어떠한 차이가 있는지를 확인하는 연구를 제언한다. 둘째, 심폐소생술은 단순한 지식과 술기의 습득만으로는 실지 수행과 연결되기 어려운 부분이 있다.
- 최초 반응자인 간호사의 제세동 수행이 심정지 환자의 결과에 영향을 미친다는 근거(Gombotz, Weh, Mitterndorfer, & Rehak, 2006)에 따라 간호사의 심폐소생술 훈련에 심정지 리듬 인식 및 수준에 맞는 제세동 수행 기술이 포함되어야 할 것이다.
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