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문제 정의
- 4-6,8-10) 시술 시 회전근 개에 대한 손상을 최소화하기 위한 노력을 필요로 하며 석회 침착물을 흡입하여 완전히 제거할 수 없을 경우 다발성 천공을 시행하여 점차 흡수되도록 시도하는 것을 고려할 때, 본 저자들은 1회 시술 후 단순 방사선학적 결과에서 석회 침착물의 소멸 정도는 어느 정도인가가 궁금하였다. 따라서 본 연구의 목적은 견관절의 석회화 건염에서 그 석회화 시기나 형태와 관계없이 초음파를 이용한 1회 주사요법(needling)에 의한 석회 침착에 대한 방사선학적 조기 소멸 정도에 대하여 알아보고자 하였다.
- 4%에서 임상적 및 방사선학적으로 유의하게 개선되었음을 보고한 바 있다. 이 연구에서는 시술의 실패군에 비하여 성공군에서 석회 침착물의 크기가 유의하게 감소된 소견을 보였다고 하면서 6개월 추시기간 동안 침착물의 크기가 감소되지 않고 증상이 지속되는 경우는 증상 호전의 가능성이 낮으며 수술적 제거를 고려할 것을 제안하였다.
제안 방법
- 주사바늘이 삽입될 위치에 1% 리도케인를 사용하여 피부, 피하조직 및 견봉하 점액낭에 마취를 시행하고 초음파 유도하 18게이지 주사바늘을 이용하여 침착된 석회에 대하여 가능한 예에서는 흡입을 시도하였다. 2 혹은 3회 시도에도 불구하고 흡입에 실패한 경우 석회가 침착된 부위에 다발성 천공을 시행하였고(Fig. 2) 모든 예에서 견봉하-삼각근하 점액낭에 1 ml 리도케인과 1 ml 스테로이드의 혼합액을 주입하여 주었다. 시술 이후 24시간 동안 통증 조절을 위해 경구용 소염진통제를 투여하였으며, 보조기 등 고정은 시행하지 않았고 통증이 없는 범위 내에서 제한 없이 어깨를 사용하도록 권고하였다.
- 방사선학적으로 변화를 보이지 않은, 즉 크기와 음영에 변화가 없는 군과 방사선학적으로 변화를 보인 군으로 나누었으며, 방사선학적으로 변화를 보인 군은 크기의 변화는 없으나 음영이 감소한 경우, 크기가 50%이상 감소한 경우, 크기가 50%미만으로 감소한 경우, 거의 없어지고 흔적만 남은 경우, 그리고 완전히 없어진 경우로 세분화하였다(Fig. 3).
- 2) 모든 예에서 견봉하-삼각근하 점액낭에 1 ml 리도케인과 1 ml 스테로이드의 혼합액을 주입하여 주었다. 시술 이후 24시간 동안 통증 조절을 위해 경구용 소염진통제를 투여하였으며, 보조기 등 고정은 시행하지 않았고 통증이 없는 범위 내에서 제한 없이 어깨를 사용하도록 권고하였다.
- 임상적 평가는 동통과 기능에 대한 Visual Analogue Scales (PVAS and FVAS)와 American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) 점수를 시술 전과 시술 후 4주째에 분석하였으며 방사선학적으로 변화가 있었던 군과 변화가 없었던 군으로 나누어 두 군 간 시술 전 자료나 시술 후 임상적 결과에 차이가 있는지를 알아 보았다.
- 초음파 검사를 통하여 석회 침착물의 위치와 크기를 확인하여 피부에 표시해 둔 뒤, 포타딘을 사용하여 시술 부위에 소독을 실시하였다. 주사바늘이 삽입될 위치에 1% 리도케인를 사용하여 피부, 피하조직 및 견봉하 점액낭에 마취를 시행하고 초음파 유도하 18게이지 주사바늘을 이용하여 침착된 석회에 대하여 가능한 예에서는 흡입을 시도하였다. 2 혹은 3회 시도에도 불구하고 흡입에 실패한 경우 석회가 침착된 부위에 다발성 천공을 시행하였고(Fig.
- 초음파 유도하 주사요법은 1명의 경험이 풍부한 근-골격계 방사선 전문의에 의해 시행되었다. 주사요법을 시행하기 전 초음파를 이용하여 석회 침착물의 정확한 위치와 형태적 특성을 관찰하였으며, 회전근 개 파열 등의 동반 병변을 확인하였다(Fig. 1).
- 초음파 검사를 통하여 석회 침착물의 위치와 크기를 확인하여 피부에 표시해 둔 뒤, 포타딘을 사용하여 시술 부위에 소독을 실시하였다. 주사바늘이 삽입될 위치에 1% 리도케인를 사용하여 피부, 피하조직 및 견봉하 점액낭에 마취를 시행하고 초음파 유도하 18게이지 주사바늘을 이용하여 침착된 석회에 대하여 가능한 예에서는 흡입을 시도하였다.
- 초음파 유도하 주사요법에 의한 침착된 석회의 조기 소멸 정도를 파악하기 위해 주사요법 시행 전과 시술 후 첫 외래 방문시기인 4주째 방사선학적 검사를 시행하여 석회 침착물의 크기, 음영 및 형태의 변화를 비교하였다. 방사선학적 검사는 해당 견관절의중립 회전 위에서의 전후면, 진성 관절-상완와 관절 전후면, 액와면, 그리고 극상건 출구면 촬영을 시행하였으며 석회 침착물의 크기는 각 촬영 상 가장 긴 지름을 측정하였고 형태는 French Arthroscopic Society 분류법(FAS classification)를 이용하여 분류하였다.
대상 데이터
- 2011년 3월부터 9월까지 본원에 내원한 증상이 있는 석회화 건염으로 진단받은 모든 환자에서 1회 초음파 유도하 주사요법을 시행 받은, 총 46명(47 견관절)을 대상으로 하였다. 이전에 초음파 유도하 주사요법 혹은 체외충격파(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)를 시행 받은 적이 있는 경우, 이영양성 석회화(dystrophic calcification)을 보이는 경우, 진단적 초음파 상 회전근 개 파열 등의 동반 병변이 관찰된 경우, 그리고 다른 수술적 상황과 복합된 경우(감염, 골절, 탈구 등)는 대상에서 제외 하였다.
- 8세(28~71세)이었다. 우측 35예, 좌측견관절에서 12예로 관찰되었고, 우세 상지측에 발생된 경우는 37예 (78.7%)에서 해당되었다.
데이터처리
- 시술 후 4주째 방사선학적 변화를 보였던 군과 보이지 않았던 군 간의 임상적 결과는 Wilcoxon 2-sample t test 혹은 Mann-Whitney test를 이용하여 비교하였다. 또한 각 군에서의 시술 전과 후의 결과는 paired t test 혹은 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교하였다. 모든 통계 분석은 95%의 신뢰구간에서 SAS (version 9.
- 또한 각 군에서의 시술 전과 후의 결과는 paired t test 혹은 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교하였다. 모든 통계 분석은 95%의 신뢰구간에서 SAS (version 9.13, SAS Institute Inc, Cary, North Carolina, USA)를 이용하여 실시하였다.
- 시술 후 4주째 방사선학적 변화를 보였던 군과 보이지 않았던 군 간의 임상적 결과는 Wilcoxon 2-sample t test 혹은 Mann-Whitney test를 이용하여 비교하였다. 또한 각 군에서의 시술 전과 후의 결과는 paired t test 혹은 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교하였다.
이론/모형
- 초음파 유도하 주사요법에 의한 침착된 석회의 조기 소멸 정도를 파악하기 위해 주사요법 시행 전과 시술 후 첫 외래 방문시기인 4주째 방사선학적 검사를 시행하여 석회 침착물의 크기, 음영 및 형태의 변화를 비교하였다. 방사선학적 검사는 해당 견관절의중립 회전 위에서의 전후면, 진성 관절-상완와 관절 전후면, 액와면, 그리고 극상건 출구면 촬영을 시행하였으며 석회 침착물의 크기는 각 촬영 상 가장 긴 지름을 측정하였고 형태는 French Arthroscopic Society 분류법(FAS classification)를 이용하여 분류하였다.11,13)
성능/효과
- 견관절의 석회화 건염에서 그 석회화의 크기, 시기나 형태와 관계없이 초음파를 이용한 1회 주사요법(needling) 이후 조기(4주째)에 방사선학적으로 크기나 음영에서 변화를 보이는 예는 79%에서 보였으나 거의 없어지거나 완전한 소멸을 보이는 예는21%에서만 관찰되었다. 향후 장기적인 추시 관찰을 통하여 석회 침착물의 소멸 여부를 비교해 봄으로써 1회 시술의 결과를 알 수 있을 것으로 사료된다.
- 방사선학적 변화 여부에 따른 두 군에 대하여 시술 전 자료들을 비교하였을 때 석회침착물의 형태에 대한 FAS 분류만이 두 군 간 유의하게 차이를 보였다. 이러한 분류상 석회침착물의 형태 차이는 석회성 건염의 다른 시기(phase)를 대변하며 이에 따라치료 반응의 차이를 보이는 것으로 생각된다.
- 방사선학적 변화를 보였던 군과 보이지 않았던 군의 임상적 결과를 비교하여 보았을 때 각 군 모두 시술 전에 비하여 시술 후에 유의하게 통증 완화를 보였다(p<0.001, p=0.014).
- 하지만 이는 석회침착물에 의해 증가된 건내 압력에 대한 감압에 의한 효과인지 석회성 물질 주위와 견봉하 점액낭에 퍼져 있던 염증에 대한 스테로이드 주사의 효과인지가 명확하게 판단하기 어렵다. 방사선학적으로 변화가 없었던 군과는 달리 변화를 보인 군에서는 통증의 호전과 더불어 견관절의 기능적 측면에서도 유의하게 호전된 소견을 보였다. 이러한 결과는 석회 침착물의 완전한 소멸이 아니더라도 크기나 음영의 조기 감소가 향후 임상적으로 좋은 결과를 예측하게 할 수 있는 인자로 고려할 수 있는 가능성을 보여주는 것이라 생각된다.
- 두 군 간 시술 전과 후의 PVAS, FVAS 그리고 ASES 점수를 비교하여 보았을 때 두 군 간 통계학적 차이는 보이지는 않았다. 시술 전 두 군의 대상 환자들에 대한 자료를 비교하여 보았을 때 두 군 간 FAS 분류법에 의한 석회 침착물의 형태만이 통계학적으로 유의한 차이를 보이고(p=0.011), 그 외 증상 유병기간, 악화기간 및 석회 침착물의 크기 등과는 통계학적으로 무관한 것으로 보였다(Table 3).
- 우리 연구에서는 견관절에 발생된 석회성 건염에서 그 시기나 석회 침착물의 위치, 크기나 형태에 관계없이 초음파 유도하 주사요법 1회 시행으로 침착된 석회 물질의 방사선학적 소견의 변화를 보이는 예는 4주째 검사 상 37예(78.7%)에서 관찰되었지만 확실한 방사선학적 소실을 관찰할 수 있었던 예는 10예(21.3%)에서만 관찰되었다.
- 이번 연구의 시술 후 4주째 시행한 임상적 결과에서는 방사선학적으로 변화가 있었던 군과 변화가 없었던 군 모두 유의하게 통증이 감소된 소견을 보였다. 하지만 이는 석회침착물에 의해 증가된 건내 압력에 대한 감압에 의한 효과인지 석회성 물질 주위와 견봉하 점액낭에 퍼져 있던 염증에 대한 스테로이드 주사의 효과인지가 명확하게 판단하기 어렵다.
- 주사요법 시행 전 시행한 방사선학적 검사 상 석회 침착의 형태는 31예에서 A형, 16예에서 B형으로 관찰되었고 평균 크기는 12.9 mm이었다 (Table 1). 초음파 상 형태적 분류로는 고 에코 음영과 뚜렷한 하방음영소실(acoustic shadowing)을 보이는 1형이 30예, 중등도의 에코 음영과 부분적인 하방음영소실을 보이는 2형 12예, 그리고 하방음영소실을 보이지 않는 3형이 5예 이었다.
- 초음파 유도하 주사요법 시행 후 4주째 시행한 방사선학적 검사 상 크기나 음영이 변화가 없었던 경우가 10예, 변화를 보였던 경우가 37예에서 관찰되었으며, 이 중 거의 없어지거나 완전 소실을 보이는 예는 10예 에서만 관찰되었다(Table 2).
후속연구
- 이러한 결과는 석회 침착물의 완전한 소멸이 아니더라도 크기나 음영의 조기 감소가 향후 임상적으로 좋은 결과를 예측하게 할 수 있는 인자로 고려할 수 있는 가능성을 보여주는 것이라 생각된다. 따라서 이 또한 보다 장기적인 추시 관찰을 방사선학적으로 크기나 음영의 조기 감소가 시간이 지남에 따라 어떠한 방사선학적과 임상적 결과를 보일 것인지 확인할 필요가 있다고 본다.
- 본 연구는 비교할 대상군이 없는 후향성 연구(retrospective study)이며 작은 증례 수와 짧은 추시기간 1회만을 시행하였다는 한계점을 지니고 있다. 또한 석회침착물의 방사선학적 크기, 형태 및그에 대한 변화를 측정함에 있어 2회 이상의 반복측정을 시행하였다고는 하나 한 명의 정형외과 전문의(SMS)에 의해서만 측정되었다는 한계점을 가지고 있다.
- 또한 석회침착물의 방사선학적 크기, 형태 및그에 대한 변화를 측정함에 있어 2회 이상의 반복측정을 시행하였다고는 하나 한 명의 정형외과 전문의(SMS)에 의해서만 측정되었다는 한계점을 가지고 있다. 시술 후 수 개월에 걸쳐 자연히 흡수가 되는 경향을 보이는 그 동안 연구 보고들을 고려할 때 시술 후 4주째에서는 그 방사선학적 소실을 완전히 평가하기에는 어려우며 보다 장기적인 추시 관찰이 필요할 것으로 보이며 향후 동일한 대상 환자의 12개월 방사선 검사에서 석회물질의 소실 여부를 비교해 봄으로써 1회 시술의 결과를 보다 정확히 알 수 있을 것으로 사료된다.
- 견관절의 석회화 건염에서 그 석회화의 크기, 시기나 형태와 관계없이 초음파를 이용한 1회 주사요법(needling) 이후 조기(4주째)에 방사선학적으로 크기나 음영에서 변화를 보이는 예는 79%에서 보였으나 거의 없어지거나 완전한 소멸을 보이는 예는21%에서만 관찰되었다. 향후 장기적인 추시 관찰을 통하여 석회 침착물의 소멸 여부를 비교해 봄으로써 1회 시술의 결과를 알 수 있을 것으로 사료된다.
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