[논문]부신의 종괴로 처음 발현한 전이성 간세포암: 증례보고

김환용; 박철희; 김민지; 김여은; 이동훈; 황호경; 신동규

doi:10.13104/jksmrm.2013.17.4.321

[국내논문] 부신의 종괴로 처음 발현한 전이성 간세포암: 증례보고
Adrenal Mass as Initial Presentation of Metastatic Hepatocellular Carcinoma: A Case Report 원문보기

대한자기공명의과학회지 = Journal of the Korean society of magnetic resonance in medicine, v.17 no.4, 2013년, pp.321 - 325

김환용 (서울의료원 영상의학과) , 박철희 (서울의료원 영상의학과) , 김민지 (서울의료원 영상의학과) , 김여은 (서울의료원 영상의학과) , 이동훈 (서울의료원 영상의학과) , 황호경 (서울의료원 영상의학과) , 신동규 (서울의료원 외과)

초록
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간세포암은 부신을 포함하여 여러 장기에 전이를 일으킬 수 있다. 그러나, 간의 병변 없이 부신으로 전이된 간세포암의 예는 매우 드물다. 저자들은 부신의 종괴로 처음 발현한 전이성 간세포암의 전산화 단층촬영 (CT), 자기공명영상 소견을 보고하고자 한다. 간세포암의 전이로 인한 부신 종괴는 MRI에서 간세포암과 유사한 신호강도와 조영증강 양상을 보이고 있었다.

Abstract ▼ AI-Helper

Metastases from hepatocellular carcinoma (HCC) can be found in the multiple organs including adrenal gland. But adrenal metastasis of HCC without obvious hepatic lesion is very rare. We report CT and MR findings of a patient who presented with adrenal metastasis as the first clinical manifestation o...

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문제 정의

그러나, 간세포암이 간의 병변 없이 간 이외의 장기에서 전이 병변으로 처음 발현되는 경우는 드물게 보고되고 있으며 간의 병변 없이 부신으로 전이된 간세포암의 예는 매우 드물고, 저자가 아는 한 국내에서는 아직 보고된 바 없다. 저자들은 부신의 종괴로 처음 발현한 전이성 간세포암 1예를 경험하여 이를 보고하고자 한다.

가설 설정

a, b. Arterial and venous phase images of dynamic contrast enhanced CT scan demonstratesthat the mass (black arrow, a) has increased in size. An arterial phase image reveals a tubular enhancing lesion (white arrows, a) and a venous phase image shows wash-out lesion (white arrows, b) at left portal vein, which is suggestive of tumor thrombosis.

제안 방법

부신 종괴의 기능 여부를 확인하기 위해 저용량 (1 mg)덱사메타손 억제 검사, 24시간 소변 메타네프린, 콜티솔, 혈장 에피네프린, 노르에피네프린, 알도스테론 및 레닌 검사를 시행하였다. 호르몬 검사는 모두 정상이었다.
부신 종괴의 크기가 5 cm 이상으로 컸고 한쪽 부신에만 병변이 있어서 원발부신암 가능성을 생각하여 수술적 절제를 고려하였다. 그러나 환자가 거부하여 수술을 하지 않고 추적 관찰 하기로 하였다.
부신 종괴에 대하여 초음파유도하 생검을 시행하였다. 조직병리검사에서 유사분열을 보이는 악성 상피 신생물이 확인되었고, 면역조직화학염색에서 간세포와 pan-CK(pancytokeratin)의 국소적인 양성을 보여 최종적으로 원발성 간세포암의 부신 전이로 진단되었다.

대상 데이터

56세 남자 환자가 내원 4시간 전부터 시작된 상복부 통증을 호소하여 본원 응급실을 방문하였다. 내원 5년 전부터 매주 4-5회, 소주 1병 이상을 마셔 오고 있었다.

성능/효과

2개월 후에 추가로 시행한 Gd-EOB-DTPA 조영증강 MRI (Avanto, Siemens Healthcare, Mu¨nchen, Germany)에서 간의 제 4분엽에 있는 종괴는 T2강조영상(single shot turbo spin echo sequence, TR/TE 1200/84 ms, flip angle 150°)에서 고신호강도, T1 강조영상 (dual gradient echo,TR/TE 120/4.8 ms, flip angle 70°)에서 저신호강도를 보였다.
확산 강조영상 (b=800, TR/TE 2000/69, flip angle 90°)에서 고신호강도, 현성확산계수지도 (ADC map)는 감소되어 있어 확산 제한을 보였다.
0 cm으로 증가하였다. 또한 T2 강조영상에서 불균질 고신호 강도, T1 강조 영상에서 저신호 강도, 동맥기에 비균질하게 조영증강이 잘 되었고, 지연기와 간담도기에 저신호강도, 확산이 제한되어, 간의 종괴와 같은 조영증강 양상을 보이고 있었다 (Fig. 3a-f).
부신 종괴에 대하여 초음파유도하 생검을 시행하였다. 조직병리검사에서 유사분열을 보이는 악성 상피 신생물이 확인되었고, 면역조직화학염색에서 간세포와 pan-CK(pancytokeratin)의 국소적인 양성을 보여 최종적으로 원발성 간세포암의 부신 전이로 진단되었다.
MRI에서 T1 강조영상에서 저신호 강도, T2 강조영상에서 고신호 강도를 보이고 화학변이영상 (chemical shifting imaging)의 탈위상 (out of phase) T1 강조영상에서 신호강도의 소실이 발생하지 않으며 조영 증강시 점진적 조영증강 (progressive enhancement) 양상을 보인다(9). 그러나 본 증례에서는 역동적 조영증강 영상에서 동맥기에 조영증강되었고 지연기에 저신호 강도를 보이는 씻김(washout)을 보여, 앞서 언급한 부신 전이의 MRI 소견과는 맞지 않고 간세포암의 영상소견과 유사한 조영증강 양상을 보였다. 따라서 원발 종양의 조직학적 특성에 따라 부신 전이의 MRI 영상의학적 소견은 차이를 보일 수 있는 것으로 생각된다.
결론적으로 부신우연종이 보이는 경우, 다른 원발 종양의 영상의학적 증거가 불충분하더라도 전이성 종양의 가능성을 배제할 수 없다. 본 증례처럼 간경변이 있으면서 간기능 검사와 알파 태아단백 수치가 비정상인 경우, 그리고 MRI에서 부신 종괴가 간세포암과 유사한 신호강도와 조영증강 양상을 보이는 경우 침윤성 간세포암의 부신 전이 또한 고려하여야겠다.

후속연구

결론적으로 부신우연종이 보이는 경우, 다른 원발 종양의 영상의학적 증거가 불충분하더라도 전이성 종양의 가능성을 배제할 수 없다. 본 증례처럼 간경변이 있으면서 간기능 검사와 알파 태아단백 수치가 비정상인 경우, 그리고 MRI에서 부신 종괴가 간세포암과 유사한 신호강도와 조영증강 양상을 보이는 경우 침윤성 간세포암의 부신 전이 또한 고려하여야겠다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	간세포함이 다른 장기에 비해 부신 전이가 잘 되는 이유는?	Nakashima 등 (2)은 부검을 통한 연구에서 간세포암이 폐 다음으로 부신에 혈행성 전이를 잘 일으킨다고 보고하였다. 다른 장기에 비해 부신 전이가 잘 되는 이유는 명확하지 않으나, 대동맥을 통한 직접적인 혈류 공급을 받기 때문으로 추측하고 있다 (3).
	Katyal 등은 간세포암의 전이의 특징을 무엇이라고 하였는가?	간세포암은 간에 발생하는 가장 흔한 원발 종양이다. Katyal 등 (1)은 간세포암으로 진단받은 환자의 약 37%에서 간 이외의 장기에 전이를 보였고, 폐, 임파선, 근골격 계통 및 부신의 순서로 전이가 잘 되는 것으로 보고하였다. Nakashima 등 (2)은 부검을 통한 연구에서 간세포암이 폐 다음으로 부신에 혈행성 전이를 잘 일으킨다고 보고하였다.
	침윤형 (infiltrative type)의 간세포암의 특징은 무엇인가?	본 증례는 초기 CT 동맥기 영상에서 간의 병변이 확인되지 않았기 때문에 결절형보다는 침윤형 (infiltrative type)의 간세포암으로 생각된다. 침윤형의 경우 전형적인 결절형 간세포암에 비해 동맥기 조영증강이 미약하여 등음영으로 자주 보이고 지연기에서만 씻김현상(washout)으로 인한 저음영으로 보일 수 있다. 또한 침윤형은 결절형보다 더 흔하게 문맥을 침범하는 경향이 있다 (5).

참고문헌 (10)

Katyal S, Oliver JH 3rd, Peterson MS, Ferris JV, Carr BS, Baron RL. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology 2000;216:698-703

상세보기
Nakashima T, Okuda K, Kojiro M, et al. Pathology of hepatocellular carcinoma in Japan. 232 consecutive cases autopsied in ten years. Cancer 1983;51:863-877

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Kitagawa Y, Tajika N, Kameoka N, et al. Adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma -- report of a case. Hepato- Gastroenterology 1996;43:1383-1386
Tsalis K, Zacharakis E, Sapidis N, Lambrou I, Zacharakis E, Betsis D. Adrenal metastasis as first presentation of hepatocellular carcinoma. World J Surg Oncol 2005;3:50

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Kneuertz PJ, Demirjian A, Firoozmand A, et al. Diffuse infiltrative hepatocellular carcinoma: assessment of presentation, treatment, and outcomes. Ann Surg Oncol 2012;19:2897-2907

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Vilanova JC, Luna A, Ros PR. Learning genitourinary and pelvic imaging: Springer, 2012:36-37
Elsayes KM, Mukundan G, Narra VR, et al. Adrenal masses: MR imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2004;24:S73-S86

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Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal mass imaging with multidetector CT: pathologic conditions, pearls, and pitfalls. Radiographics 2009;29:1333-1351

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