목적 : 유방암을 진단 받은 환자의 자기공명영상에서 추가적으로 발견된 유두상 병변의 자기공명영상 소견과 수술적 절제 후 상향화 비율을 알아보고자 한다. 대상 및 방법 : 본원에서 유방암 진단된 환자의 수술 전 자기공명영상 1729건에서 지표 종양 외에 악성 의심 조영증강을 보인 병변 중 초음파 유도하 핵생검에서 유두 종양으로 진단된 21명의 환자의 22개 병변을 대상으로 하였다. 이 중 수술적 절제를 시행한 병변은 핵생검 결과와 절제 생검 결과를 비교하였다. 또한 이 병변들의 자기공명영상 소견을 BI-RADS MRI lexicon에 따라 후향적으로 분석하여 특징을 알아보았다. 결과 : 자기공명영상에서는 종괴 8예, 비종괴 7예, 초점 7예로 관찰되었고 초점으로 나타난 병변은 병리 조직에서 모두 (100%) 양성 병변으로 진단되었고, 역동적 조영증강 검사에서 고원형과 세척형 양상을 보였다. 양성 유두종 1예 (11.1%), 비정형요소를 가진 유두 종양 3예 (100%), 유두 종양 3예 (60%)가 수술적 절제 후 관상피내암, 침윤성 관상피암, 침윤성 소엽암 등으로 상향화되었다. 결론 : 초음파 유도하 핵생검에서 유두상 병변으로 진단된 병변들의 자기공명영상 소견은 양성과 악성을 예측하기에 특징적인 차이점을 보이지 않아 영상소견만으로 양성과 악성을 구분할 수 없으며 다수에서 수술적 절제 후 조직학적 상향화를 보여 (41.2%, 7/17) 반드시 수술적 절제를 통한 확진이 필요할 것이다.
목적 : 유방암을 진단 받은 환자의 자기공명영상에서 추가적으로 발견된 유두상 병변의 자기공명영상 소견과 수술적 절제 후 상향화 비율을 알아보고자 한다. 대상 및 방법 : 본원에서 유방암 진단된 환자의 수술 전 자기공명영상 1729건에서 지표 종양 외에 악성 의심 조영증강을 보인 병변 중 초음파 유도하 핵생검에서 유두 종양으로 진단된 21명의 환자의 22개 병변을 대상으로 하였다. 이 중 수술적 절제를 시행한 병변은 핵생검 결과와 절제 생검 결과를 비교하였다. 또한 이 병변들의 자기공명영상 소견을 BI-RADS MRI lexicon에 따라 후향적으로 분석하여 특징을 알아보았다. 결과 : 자기공명영상에서는 종괴 8예, 비종괴 7예, 초점 7예로 관찰되었고 초점으로 나타난 병변은 병리 조직에서 모두 (100%) 양성 병변으로 진단되었고, 역동적 조영증강 검사에서 고원형과 세척형 양상을 보였다. 양성 유두종 1예 (11.1%), 비정형요소를 가진 유두 종양 3예 (100%), 유두 종양 3예 (60%)가 수술적 절제 후 관상피내암, 침윤성 관상피암, 침윤성 소엽암 등으로 상향화되었다. 결론 : 초음파 유도하 핵생검에서 유두상 병변으로 진단된 병변들의 자기공명영상 소견은 양성과 악성을 예측하기에 특징적인 차이점을 보이지 않아 영상소견만으로 양성과 악성을 구분할 수 없으며 다수에서 수술적 절제 후 조직학적 상향화를 보여 (41.2%, 7/17) 반드시 수술적 절제를 통한 확진이 필요할 것이다.
Purpose : To review MR imaging finding of papillary lesion identified as additional suspicious lesion on MR image in women with biopsy-proven breast cancer and to evaluate upgrading rates after subsequent surgical histopathological diagnosis. Materials and Methods: Among 1729 preoperative MR image o...
Purpose : To review MR imaging finding of papillary lesion identified as additional suspicious lesion on MR image in women with biopsy-proven breast cancer and to evaluate upgrading rates after subsequent surgical histopathological diagnosis. Materials and Methods: Among 1729 preoperative MR image of women with biopsy proven breast cancer, US-guided CNB-proven 22 papillary lesions from 21 patients, which showed additional suspicious contrast enhancement other than index cancer on MR image, were subjected to the study. Some of these lesions underwent surgery, thus the comparisons between the histopathologic results were able to be compared to the results of US-guided CNB. Also retrospective analysis was done for MR findings of these lesions by BI-RADS MRI lexicon. Results: On MR imaging, 8 mass lesions, 7 non-mass lesions, 7 focus lesions were detected. All of the focus lesion (100%, 7/7) was diagnosed as benign lesion and showed plateau and washout pattern in dynamic MR image. After excisional biopsy, one of 9 benign papilloma (11.1%), 3 of 3 papillary neoplasm with atypia component (100%), 3 of 5 papillary neoplasm (60%) were upgraded to malignancy such as ductal carcinoma in situ (DCIS), invasive ductal carcinoma (IDC), invasive lobular carcinoma (ILC). Conclusion: The MR images of papillary lesions diagnosed by US-guided CNB exhibit no significant differences between malignancy and benign lesion. Also 41.2% of the lesion (7/17) was upgraded after subsequent surgery. Thus all of the papillary lesions require excisional biopsy for definite diagnosis and the MR imaging, it's just not enough by itself.
Purpose : To review MR imaging finding of papillary lesion identified as additional suspicious lesion on MR image in women with biopsy-proven breast cancer and to evaluate upgrading rates after subsequent surgical histopathological diagnosis. Materials and Methods: Among 1729 preoperative MR image of women with biopsy proven breast cancer, US-guided CNB-proven 22 papillary lesions from 21 patients, which showed additional suspicious contrast enhancement other than index cancer on MR image, were subjected to the study. Some of these lesions underwent surgery, thus the comparisons between the histopathologic results were able to be compared to the results of US-guided CNB. Also retrospective analysis was done for MR findings of these lesions by BI-RADS MRI lexicon. Results: On MR imaging, 8 mass lesions, 7 non-mass lesions, 7 focus lesions were detected. All of the focus lesion (100%, 7/7) was diagnosed as benign lesion and showed plateau and washout pattern in dynamic MR image. After excisional biopsy, one of 9 benign papilloma (11.1%), 3 of 3 papillary neoplasm with atypia component (100%), 3 of 5 papillary neoplasm (60%) were upgraded to malignancy such as ductal carcinoma in situ (DCIS), invasive ductal carcinoma (IDC), invasive lobular carcinoma (ILC). Conclusion: The MR images of papillary lesions diagnosed by US-guided CNB exhibit no significant differences between malignancy and benign lesion. Also 41.2% of the lesion (7/17) was upgraded after subsequent surgery. Thus all of the papillary lesions require excisional biopsy for definite diagnosis and the MR imaging, it's just not enough by itself.
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문제 정의
본 연구는 유방암을 진단 받은 환자의 병기평가를 위해 시행한 자기공명영상에서 추가적으로 발견되어 조직검사로 유두종양으로 진단된 병변의 자기공명영상 소견과, 악성과 양성을 구분할 수 있는 특징적 소견이 있는지를 분석하고,이 병변의 수술적 절제 후 상향화 비율을 알아보고자 하였다.
가설 설정
a. Axial fat saturated contrast-enhanced T1-weighted image shows a focus (arrow) in the left subareolar portion. b.
Axial fat saturated contrast-enhanced T1-weighted image shows a focus (arrow) in the left subareolar portion. b. The kinetic curve shows early rapid enhancement and delayed washout pattern. This lesion is categorized as BI-RADS 4A, low suspicion of malignancy.
Axial fat saturated contrast-enhanced T1-weighted image shows a 48 mm sized, clumped, segmental non mass enhancement at the right breast. c. The kinetic curve shows delayed plateau pattern. This lesion is categorized as BI-RADS 4B, intermediate suspicion of malignancy.
제안 방법
병변은 5 mm이하의 조영증강초점 (focus), 종괴 (mass), 비종괴 조영증강 병변 (non-mass like enhancement)으로 분류하였다. BI-RADS에서 종괴 (mass)는 모양 (원형/타원형, 소엽형, 불규칙), 경계 (부드러운, 불규칙한, 침상형), 내부 조영증강 (균질, 비균질, 테두리 조영증강)으로, 비종괴 조영증강 병변 (non-mass like enhancement)은 관상 (ductal), 구역상(segmental) 또는 국소성 (regional) 분포로 나누어 분석하였다. 각 병변의 역동적 조영증강 양상은 지속적 증가 상태 (지속형, persisent enhancement), 편평하게 조영증강이 유지되는 경우 (고원형, plateau enhancement), 2분이내 조기 조영증강 후 조영유실이 일어나는 경우 (세척형, washout enhancement)로 나누어 분석하였다.
BI-RADS에서 종괴 (mass)는 모양 (원형/타원형, 소엽형, 불규칙), 경계 (부드러운, 불규칙한, 침상형), 내부 조영증강 (균질, 비균질, 테두리 조영증강)으로, 비종괴 조영증강 병변 (non-mass like enhancement)은 관상 (ductal), 구역상(segmental) 또는 국소성 (regional) 분포로 나누어 분석하였다. 각 병변의 역동적 조영증강 양상은 지속적 증가 상태 (지속형, persisent enhancement), 편평하게 조영증강이 유지되는 경우 (고원형, plateau enhancement), 2분이내 조기 조영증강 후 조영유실이 일어나는 경우 (세척형, washout enhancement)로 나누어 분석하였다.
1 mmol/kg, Gd-DPTA (Gadovist, Schering, Berlin, Germany). 검사 후에, 조영 증강 후영상에서 조영 증강 전 영상을 감하는 영상 (subtracted image)을 얻고 초기 감산 조영 영상 (early subtraction image)을 이용하여 최대강도투사영상 (MIP, Maximum-intensity projection images)을 얻었다.
자기공명영상은 두 명의 영상의학과 의사가 절제 생검 결과를 모르는 상태에서 BI-RADS - MRI lexicon (16)에 따라 후향적으로 분류하였다. 병변은 5 mm이하의 조영증강초점 (focus), 종괴 (mass), 비종괴 조영증강 병변 (non-mass like enhancement)으로 분류하였다. BI-RADS에서 종괴 (mass)는 모양 (원형/타원형, 소엽형, 불규칙), 경계 (부드러운, 불규칙한, 침상형), 내부 조영증강 (균질, 비균질, 테두리 조영증강)으로, 비종괴 조영증강 병변 (non-mass like enhancement)은 관상 (ductal), 구역상(segmental) 또는 국소성 (regional) 분포로 나누어 분석하였다.
유방초음파는 7-15 MHz (HDI 3000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA; iU22 Ultrasound System, Phillips Ultrasound, Bothel, WA, USA)와 6-14 MHz (EUB-8500 scanner, Hitachi Medical, Tokyo, Japan)의 선형 탐촉자를 이용하였고, 초음파 유도하 핵 생검은 14 게이지 자동 핵 생검 총으로 한병변에 대해 4군데 이상에서 조직을 얻었다.
자기공명영상 검사는 누운 자세에서 유방 전용 코일을 사용하여 1.5 테슬러 기기 (Signa; GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U.S.A.)와 3.0 테슬러 기기 (Magnetom Verio; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)로 촬영하였다.
자기공명영상에서 발견된 병변은 재검 초음파를 시행하였다. 횡단면 영상에서의 병변 위치, 유두와의 거리, 깊이, 주변 조직, 크기나 모양 등의 병변 특징, 이미 알고 있는 병변과의 거리를 기준으로 (17) 초음파에서의 위치를 고려해 자기공명영상과 대응하는 병변을 확인하였다.
자기공명영상은 두 명의 영상의학과 의사가 절제 생검 결과를 모르는 상태에서 BI-RADS - MRI lexicon (16)에 따라 후향적으로 분류하였다. 병변은 5 mm이하의 조영증강초점 (focus), 종괴 (mass), 비종괴 조영증강 병변 (non-mass like enhancement)으로 분류하였다.
자기공명영상에서 발견된 병변은 재검 초음파를 시행하였다. 횡단면 영상에서의 병변 위치, 유두와의 거리, 깊이, 주변 조직, 크기나 모양 등의 병변 특징, 이미 알고 있는 병변과의 거리를 기준으로 (17) 초음파에서의 위치를 고려해 자기공명영상과 대응하는 병변을 확인하였다.
대상 데이터
2008년 5월부터 2013년 3월까지 본원에서 유방암이 진단된 환자의 수술 전 병기 결정을 위해 시행한 자기공명영상이 1729건이었다. 이 중 218명의 환자에서 악성 의심 조영증강을 보인 261예의 병변에 대해 재검 초음파 (second-look ultrasonography)를 시행하였고, 49예를 제외한212예를 초음파로 재확인 하였다.
3. A 47-year-old woman with left breast cancer.
1. A 68-year-old woman with left breast cancer.
2. A 77-year-old woman with left breast cancer.
2008년 5월부터 2013년 3월까지 본원에서 유방암이 진단된 환자의 수술 전 병기 결정을 위해 시행한 자기공명영상이 1729건이었다. 이 중 218명의 환자에서 악성 의심 조영증강을 보인 261예의 병변에 대해 재검 초음파 (second-look ultrasonography)를 시행하였고, 49예를 제외한212예를 초음파로 재확인 하였다. 초음파 유도하 핵생검을시행한 173예 중 유두종양으로 진단된 43예의 병변이 연구에 포함되었다.
초음파 유도하 핵생검을시행한 173예 중 유두종양으로 진단된 43예의 병변이 연구에 포함되었다. 이 중 다른 병리결과와 혼재되어 있는 경우,침윤성 미세 유두상 요소 (invasive micropapillary component)가 있는 경우를 제외하고 21명의 환자에서 총22개의 병변 (양성 유두종 n=14, 비정형 요소를 포함한 유두종양 n=3 , 유두종양 n=5)을 대상으로 연구를 진행하였다. 1명의 환자가 2개의 병변을 가지고 있었고, 대상 환자의연령 분포는 38-74세, 평균 연령은 49세 였다.
이 중 218명의 환자에서 악성 의심 조영증강을 보인 261예의 병변에 대해 재검 초음파 (second-look ultrasonography)를 시행하였고, 49예를 제외한212예를 초음파로 재확인 하였다. 초음파 유도하 핵생검을시행한 173예 중 유두종양으로 진단된 43예의 병변이 연구에 포함되었다. 이 중 다른 병리결과와 혼재되어 있는 경우,침윤성 미세 유두상 요소 (invasive micropapillary component)가 있는 경우를 제외하고 21명의 환자에서 총22개의 병변 (양성 유두종 n=14, 비정형 요소를 포함한 유두종양 n=3 , 유두종양 n=5)을 대상으로 연구를 진행하였다.
10예는 유방암과 같은 사분면, 1예는 유방암과 같은 쪽 유방의 다른 사분면, 11예는 유방암과 다른 쪽 유방에 위치하였으며, 유방암과 같은사분면의 병변 중 2예는 이에 의해 유방보존술에서 변형 근치적 유방절제술로 수술 방향이 바뀌었다. 초음파 유도하침위치결정술 (localization) 후 외과적 절제를 한 경우는17예로 양성 유두종 7예, 섬유낭종성 질환 1예, 방사상 반흔1예, 관상피내암 5예, 침윤성 관상피암 2예, 침윤성 소엽암1예였다. 나머지 4예는 외과적 절제를 시행하지 않았고, 또다른 1예는 핵생검으로 모두 절제 되어 이후 시행한 추적 초음파에서 병변을 관찰할 수 없었다.
데이터처리
수술로 확인된 병리결과를 기준으로 하여 자기공명영상에서의 병변 형태 (type) 및 병변의 영상소견이 악성과 양성에 차이가 있는지를 카이 스퀘어 검증 (chi-square test) 을이용하여 비교하였고 p value가 0.05 보다 작을 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 통계 분석은 MedCalc 소프트웨어 (버전 12, mariakerke, Belgium)을 사용하였다.
05 보다 작을 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 통계 분석은 MedCalc 소프트웨어 (버전 12, mariakerke, Belgium)을 사용하였다.
성능/효과
This lesion is categorized as BI-RADS 4A, low suspicion of malignancy. c. US-guided core needle biopsy was done in the right breast mass and intraductal papilloma was diagnosed. Subsequent surgical excision revealed same histopathological result.
각 병변의 자기공명영상 BI-RADS 최종판정 범주(assessment category)는 종괴의 경우 범주 4B 병변 모두(100%)가 악성병변으로 진단 되었고, 비종괴는 7예 모두 범주 4B였고, 그 중 5예 (71.4%)가 악성병변으로 확진되었다.초점병변은 1예 (14.
결론적으로, 자기공명영상에서 지표 종양 외에 추가 악성 의심 병변이 발견되어 초음파 유도하 핵생검 조직 검사로확인된 유두상 종양을 자기공명영상 소견만으로 양성, 악성유무를 구별할 수 없었다.
본 연구에서 양성 종괴에서는 원형 또는 난원형의 모양과 뚜렷한 경계, 고원형의 역동적 조영증강양상이, 악성 종괴에서는 비균질 조영증강과 세척형 역동적 조영증강양상이 흔하게 나타났는데 이는 Baltzer 등 (19)의 연구에서 원형 또는 난원형의 모양, 부드러운 경계가 악성이 아닐 가능성(negative likelihood ratio)이 높은 것과 고원형과 세척형의 경우 높은 양성 예측값 (PPV)을 보였던 것과 일치하였다.
본 연구의 자기공명영상에서 유두상 병변은 5 mm 이하의 초점, 종괴, 비종괴 병변이 각각 7예, 8예, 7예로 비슷한 비율로 나타났으며, 일정 형태가 아닌 다양한 형태 모두로 관찰되었다.
본연구에서도 양성인 종괴와 비종괴는 고원형, 악성인 종괴와 비종괴는 세척형, 양성인 초점은 고원형과 세척형이 모두 흔하게 나타나 역동적 조영증강 양상만으로 양성과 악성을 구분 지을 수는 없었다.
2). 비종괴 병변은 양성과 악성 모두 분절성(segmental) 분포가 가장 많았다 (100%, 80%). 조영증강은 악성의 경우 모두 군집형 (clumped)으로 보였고 (100%)역동적 조영증강에서는 양성의 경우 모두 고원형을 (100%),악성은 지속형와 세척형 양상이 각각 40%에서 관찰되었다(Fig.
수술적 절제 후 상향화된 7예 중 5예 (5/17, 29.4%)는 유방암과 같은 사분면에, 1예 (5.9%)는 다른 사분면에, 1예(5.9%)는 반대 유방에 존재한 병변이었고, 이 병변에 의해 수술 범위가 확대된 2예 (11.8%)는 모두 유방암과 같은 사분면에 위치하고 평균 61 mm의 크기를 가진 비종괴였다.이전 연구에 따르면 추가종양이 지표종양과 같은 사분면에서 발견된 확률은 10-20%, 다른 사분면에서는 7-15%, 반대 유방에서는 약 5%였다 (27-30).
자기공명영상에서 22예는 각각 종괴형 8예, 비종괴형 7예, 초점 7예 였으며 모든 병변은 초음파 유도하 핵생검을시행하였고 양성 유두종 14예, 비정형요소를 가진 유두 종양 3예, 유두 종양 5예로 나타났다. 10예는 유방암과 같은 사분면, 1예는 유방암과 같은 쪽 유방의 다른 사분면, 11예는 유방암과 다른 쪽 유방에 위치하였으며, 유방암과 같은사분면의 병변 중 2예는 이에 의해 유방보존술에서 변형 근치적 유방절제술로 수술 방향이 바뀌었다.
절제를 시행하지 않은 5예(양성유두종, 종괴형 3예와 초점 2예)를 제외한 병변들의 외과적 절제 후 병리 조직 결과, 41.2% (7/ 17)가 악성으로 조직학적 상향화 되었고 종괴는각각 관상피내암과 침윤성 관상피암으로 확진된 2예 (2/5, 40%), 비종괴는 3예의 관상피내암, 1예의 침윤성 관상피암, 1예의 침윤성 소엽암을 포함한 5예 (5/7, 71.4%)가 악성으로 진단되었다.
비종괴 병변은 양성과 악성 모두 분절성(segmental) 분포가 가장 많았다 (100%, 80%). 조영증강은 악성의 경우 모두 군집형 (clumped)으로 보였고 (100%)역동적 조영증강에서는 양성의 경우 모두 고원형을 (100%),악성은 지속형와 세척형 양상이 각각 40%에서 관찰되었다(Fig. 3). 초점 병변은 대부분 4-5 mm의 크기로 모양을 규정짓기는 힘들었으며 역동적 조영증강 검사에서 고원형과세척형이 주로(43%) 나타났다 (Table 2).
종괴 중 악성 종괴(n=2)는 모두 비균질한 조영증강(100%)과 세척형 역동적 조영증강 양상 (100%)을 보였다(Fig. 2). 비종괴 병변은 양성과 악성 모두 분절성(segmental) 분포가 가장 많았다 (100%, 80%).
후속연구
본 연구의 제한점은 우선 대상 수가 많지 않은 후향적인 연구로 특징적인 소견의 결론을 도출할 수 있는 결과 병변이 적었고 유방암 환자에서 시행한 자기공명영상에서 추가적인 병변 (additional lesion)에 국한한 연구로 유두 종양 전체를 대표할 수 없었다는 점이다.
결론적으로, 자기공명영상에서 지표 종양 외에 추가 악성 의심 병변이 발견되어 초음파 유도하 핵생검 조직 검사로확인된 유두상 종양을 자기공명영상 소견만으로 양성, 악성유무를 구별할 수 없었다. 유두상 종양의 41.2%이 수술 후악성 병변으로 상향화 되어, 자기공명영상에서 추가 악성의심 병변을 보이고 초음파 유도하 조직 검사로 발견된 유두상 종양은 정확한 진단을 위해 수술적 생검이 필요하리라 생각한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
고위험 병변이란 무엇인가?
고위험 병변 혹은 경계성 병변은 현재는 양성 질환이지만 앞으로 유방암으로 발전할 가능성이 높은 양성 질환을 말한다. 병변 자체가 양성에서 악성까지 병리적 스펙트럼을 이루는 질환이며, 경피적 조직검사 결과가 저평가 혹은 위음성일 가능성이 있다.
유두상 병변이 악성의 전구병변으로 여겨지는 이유는 무엇인가?
유두상 병변은 양성 유두종 (benign papilloma)에서 유두상 암종 (papillary carcinoma)에 이르는 질환 군이다(3-6). 유두종내에 비정형 관상피증식증을 포함한 유두종은비정형성이 동반되어 있지 않은 양성 유두종에 비해 동측유방에 약 7.5배의 악성위험도가 증가하므로 악성의 전구병변으로 여겨진다. 이 경우엔 반드시 수술적 절제가 필요하다.
고위험 병변에는 어떤 질병들이 있는가?
1988년 Cancer Committee of the College of American Pathologists는 양성유방질환의 위험도에 대해 발표하였고 이를 통해 주기적인 추적관찰 또는 수술적 절제 등의 향후 치료방법을 선택할 수 있게 하였다.고위험 병변으로는 비정형 관상피증식증 (atypical ductal hyperplasia), 소엽성 종양 (lobular neoplasia), 유두상병변 (papillary lesion), 방사상 반흔 (radial scar), 편평관상피 비정형 (flat epithelial atypia), 점액류양 종양(mucocele-like lesion) 등이 알려져 있다 (1, 2).
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