[국내논문]유방암 환자에서 시행한 유방 자기공명영상에서 배경 실질 조영 증강이 조직검사율과 악성률에 미치는 영향 Background Parenchymal Enhancement on Breast MRI in Breast Cancer Patients : Impact on Biopsy Rate and Cancer Yield원문보기
목적 : 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명영상에서 배경 실질 조영 정도에 따른 추가적인 조직 검사율 및 악성률의 차이를 알아 보고자 하였다. 대상 및 방법 : 유방암을 진단받고 유방 자기공명영상을 촬영한 322명의 환자를 대상으로, 2명의 영상의학과 의사가 이들의 유방 자기공명영상을 분석하여 배경 실질 조영 증강 정도를 평가하였으며, 판독지를 통해 추가적인 BI-RADS 범주 4 이상의 병변 유무를 확인하였다. 추가적인 BI-RADS 범주 4 이상의 병변에 대해서는 조직검사를 시행하였고, 악성률을 구하기 위해 조직검사 결과를 확인하였다. 결과 : 총 322명의 유방암 환자의 배경 실질 조영 증강 단계별 환자수는 최소 조영 증강 47.5%, 경한 조영 증강 28.9%, 중간 조영 증강 12.4% 그리고 현저한 조영 증강 11.2%였다. 이 중 70예에서 추가적으로 악성이 의심되는 조영 증강 병변이 발견되었고, 4예를 제외한 66예에서 조직 검사가 시행되었다. 배경 실질 조영 증강이 적은 경우 (최소/경한 조영 증강)와 많은 경우 (중간/현저한 조영 증강) 에 따른 조직 검사율은 각각 19.9%, 22.3%이었고, 악성률은 각각 6.5%, 5.2%이었으나, p-value가 각각 0.77, 0.88로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 결론 : 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명영상에서 배경 실질 조영 정도와 조직 검사율 및 악성률 사이에는 차이가 없었다.
목적 : 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명영상에서 배경 실질 조영 정도에 따른 추가적인 조직 검사율 및 악성률의 차이를 알아 보고자 하였다. 대상 및 방법 : 유방암을 진단받고 유방 자기공명영상을 촬영한 322명의 환자를 대상으로, 2명의 영상의학과 의사가 이들의 유방 자기공명영상을 분석하여 배경 실질 조영 증강 정도를 평가하였으며, 판독지를 통해 추가적인 BI-RADS 범주 4 이상의 병변 유무를 확인하였다. 추가적인 BI-RADS 범주 4 이상의 병변에 대해서는 조직검사를 시행하였고, 악성률을 구하기 위해 조직검사 결과를 확인하였다. 결과 : 총 322명의 유방암 환자의 배경 실질 조영 증강 단계별 환자수는 최소 조영 증강 47.5%, 경한 조영 증강 28.9%, 중간 조영 증강 12.4% 그리고 현저한 조영 증강 11.2%였다. 이 중 70예에서 추가적으로 악성이 의심되는 조영 증강 병변이 발견되었고, 4예를 제외한 66예에서 조직 검사가 시행되었다. 배경 실질 조영 증강이 적은 경우 (최소/경한 조영 증강)와 많은 경우 (중간/현저한 조영 증강) 에 따른 조직 검사율은 각각 19.9%, 22.3%이었고, 악성률은 각각 6.5%, 5.2%이었으나, p-value가 각각 0.77, 0.88로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 결론 : 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명영상에서 배경 실질 조영 정도와 조직 검사율 및 악성률 사이에는 차이가 없었다.
Purpose : To evaluate the potential effects of background parenchymal enhancement of MR imaging in diagnosed breast cancer patients on the rate of additional biopsy and resultant cancer yield. Materials and Methods: 322 patients who were diagnosed with breast cancer and had undergone breast MR imagi...
Purpose : To evaluate the potential effects of background parenchymal enhancement of MR imaging in diagnosed breast cancer patients on the rate of additional biopsy and resultant cancer yield. Materials and Methods: 322 patients who were diagnosed with breast cancer and had undergone breast MR imaging were included in this study. Two radiologists reviewed the MRI for degree of background parenchymal enhancement and additional suspicious lesions described as BI-RADS category 4 or 5 on radiologic reports. Biopsy was done for these lesions, pathology reports were reviewed to calculate the cancer yield. Results: Background parenchymal enhancement of MR imaging in a total of 322 patients were classified as minimal degree 47.5%, mild degree 28.9%, moderate degree 12.4% and marked degree 11.2%. Among these 332 patients, MR imaging of 70 patients showed additional suspicious malignant lesions described as BI-RADS category 4 or 5, and consequently, 66 patients underwent biopsy. Biopsy rates in those with minimal or mild background parenchymal enhancement and those with moderate and marked background parenchymal enhancement were 19.9% and 22.3% (p-value 0.77) respectively. Cancer yields in those with minimal or mild background parenchymal enhancement and those with moderate and marked background parenchymal enhancement were 6.5% and 5.2% (p value 0.88) respectively. Both these results did not show stastically significant difference between the two groups. Conclusion: The degree of background parenchymal enhancement in MR imaging of breast cancer patients did not significantly impact additional biopsy rates or cancer yields.
Purpose : To evaluate the potential effects of background parenchymal enhancement of MR imaging in diagnosed breast cancer patients on the rate of additional biopsy and resultant cancer yield. Materials and Methods: 322 patients who were diagnosed with breast cancer and had undergone breast MR imaging were included in this study. Two radiologists reviewed the MRI for degree of background parenchymal enhancement and additional suspicious lesions described as BI-RADS category 4 or 5 on radiologic reports. Biopsy was done for these lesions, pathology reports were reviewed to calculate the cancer yield. Results: Background parenchymal enhancement of MR imaging in a total of 322 patients were classified as minimal degree 47.5%, mild degree 28.9%, moderate degree 12.4% and marked degree 11.2%. Among these 332 patients, MR imaging of 70 patients showed additional suspicious malignant lesions described as BI-RADS category 4 or 5, and consequently, 66 patients underwent biopsy. Biopsy rates in those with minimal or mild background parenchymal enhancement and those with moderate and marked background parenchymal enhancement were 19.9% and 22.3% (p-value 0.77) respectively. Cancer yields in those with minimal or mild background parenchymal enhancement and those with moderate and marked background parenchymal enhancement were 6.5% and 5.2% (p value 0.88) respectively. Both these results did not show stastically significant difference between the two groups. Conclusion: The degree of background parenchymal enhancement in MR imaging of breast cancer patients did not significantly impact additional biopsy rates or cancer yields.
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문제 정의
유방암이 진단된 환자에서 시행된 진단적 자기공명영상에서 배경 실질 조영 정도에 따른 추가적인 조직 검사율과 악성률에 대한 연구는 저자들이 아는 한 없었다. 이에 저자들은 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명영상에서 배경 실질 조영 정도에 따른 조직 검사율 및 악성률의 차이를 알아 보고자 하였다.
제안 방법
자기공명영상 검사는 누운 자세에서 유방 전용 코일을 사용하여 1.5 테슬러 기기 (Signa; GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U.S.A.)와 3.0 테슬러 기기 (Magnetom Verio; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)로 촬영하였다.
최대강도투사영상 또는 초기감산조영영상을 이용해 BI-RADS에서 제안한 분류 방법을 통해 4단계로 구분 하였다; 단계 1, 최소 조영 증강 (minimal enhancement, ≤25% 유방 실질 조영 증강), 단계 2, 경한 조영 증강 (mild enhancement, 26-50% 유방 실질 조영 증강), 단계 3, 중간 조영 증강 (moderate enhancement, 51-75% 유방 실질 조영 증강), 단계 4, 현저한 조영 증강 (marked enhancement, >75% 유방 실질 조영 증강) (5).
모든 환자는 조직검사 (총 생검 27예, 자기공명 유도 하 조직검사 2예, 수술적 생검 25예) 를 통해 유방암을 진단 받은 후에 유방 자기공명영상을 시행 받았다. 진단적 자기공명영상에서 이미 알고 있는 유방암 이외에 추가적으로 악성이 의심 되는 BI-RADS 범주 4 이상의 병변이 있을 때 재검 초음파 검사를 시행하였다.
모든 환자는 조직검사 (총 생검 27예, 자기공명 유도 하 조직검사 2예, 수술적 생검 25예) 를 통해 유방암을 진단 받은 후에 유방 자기공명영상을 시행 받았다. 진단적 자기공명영상에서 이미 알고 있는 유방암 이외에 추가적으로 악성이 의심 되는 BI-RADS 범주 4 이상의 병변이 있을 때 재검 초음파 검사를 시행하였다. 판독지를 통해 범주 4 이상의 병변 유무를 확인하였으며, 이를 초기 지방억제 축상 T1 강조 영상을 이용해 종괴형 병변 (mass lesion)과 비종괴형 병변 (non mass lesion)으로 구분하였다.
진단적 자기공명영상에서 이미 알고 있는 유방암 이외에 추가적으로 악성이 의심 되는 BI-RADS 범주 4 이상의 병변이 있을 때 재검 초음파 검사를 시행하였다. 판독지를 통해 범주 4 이상의 병변 유무를 확인하였으며, 이를 초기 지방억제 축상 T1 강조 영상을 이용해 종괴형 병변 (mass lesion)과 비종괴형 병변 (non mass lesion)으로 구분하였다. 초음파에서 병변이 보일 경우에는 초음파 유도 하 조직 검사를 시행하였고 초음파에서 보이지 않을 때는 자기공명 유도 하 조직 검사를 시행하였다.
판독지를 통해 범주 4 이상의 병변 유무를 확인하였으며, 이를 초기 지방억제 축상 T1 강조 영상을 이용해 종괴형 병변 (mass lesion)과 비종괴형 병변 (non mass lesion)으로 구분하였다. 초음파에서 병변이 보일 경우에는 초음파 유도 하 조직 검사를 시행하였고 초음파에서 보이지 않을 때는 자기공명 유도 하 조직 검사를 시행하였다. 총 322명의 환자 중 70예의 악성이 의심되는 조영 증강 병변이 발견되었다.
이중 초음파에서 일치하는 병변을 찾을 수 없었고 자기공명 유도 하 조직 검사도 시행하지 않았던 4예를 제외한 66예에서 조직 검사가 시행되었다. 39예는 초음파 유도 하 조직검사를 시행하였고 2예는 자기공명 유도 하 조직검사를 시행하였다. 25예는 초음파 유도 하 위치 결정술 후에 수술적 생검을 시행하였다.
39예는 초음파 유도 하 조직검사를 시행하였고 2예는 자기공명 유도 하 조직검사를 시행하였다. 25예는 초음파 유도 하 위치 결정술 후에 수술적 생검을 시행하였다. 초음파 유도 하 조직 검사를 시행한 39예 중 8예는 고위험 병변 (유두종 4예, 비정형관증식증 2예, 소엽상피내암 1예, 비정형편평상피증식증 flat epithelial atypia 1예)으로 이들은 이후 모두 수술 생검을 시행했으며 이 중 2예가 악성 병변 (관상피내암 1예, 침윤성소엽암 1예) 으로 확인되었다.
배경 실질 조영 증강을 단계 1, 2군과 단계 3, 4군으로 이분하였다. 배경 실질 조영 증강 단계에 따른 조직 검사율 및 악성률을 Chi-square test를 이용하여 비교하였으며 p value가 0.
1 mmol/kg, Gd-DPTA (Gadovist, Schering, Berlin, Germany). 검사 후에, 조영 증강 후 영상에서 조영 증강 전 영상을 감하는 영상 (subtracted image)을 얻고 초기감산 조영영상 (subtraction image of early phase)을 이용하여 최대강도투사영상(MIP, Maximum-intensity projection images)을 얻었다.
대상 데이터
후향적인 연구로 본원 윤리 위원회 (institutional review board)에서 환자 동의는 면제 되었다. 2011년 1년간 유방암으로 진단 받은 406명의 환자가 자기공명영상 촬영을 하였다. 술 전 항암 치료를 받고 있는 환자, 외부 병원에서 절제 생검으로 유방암을 진단 받은 환자 등을 제외하고 총 322명의 환자가 (평균 연령 50.
2011년 1년간 유방암으로 진단 받은 406명의 환자가 자기공명영상 촬영을 하였다. 술 전 항암 치료를 받고 있는 환자, 외부 병원에서 절제 생검으로 유방암을 진단 받은 환자 등을 제외하고 총 322명의 환자가 (평균 연령 50.6세, 연령 분포 24-83세) 연구에 포함되었다.
1. A 57-year-old woman with right breast cancer and minimal parenchymal enhancement.
2. A 46-year-old woman with left breast cancer and minimal parenchymal enhancement.
총 322명의 환자 중 70예의 악성이 의심되는 조영 증강 병변이 발견되었다. 이중 초음파에서 일치하는 병변을 찾을 수 없었고 자기공명 유도 하 조직 검사도 시행하지 않았던 4예를 제외한 66예에서 조직 검사가 시행되었다. 39예는 초음파 유도 하 조직검사를 시행하였고 2예는 자기공명 유도 하 조직검사를 시행하였다.
3. A 46-year-old woman with right breast cancer and marked parenchymal enhancement.
4. A 40-year-old woman with left breast cancer and moderate parenchymal enhancement.
데이터처리
배경 실질 조영 증강을 단계 1, 2군과 단계 3, 4군으로 이분하였다. 배경 실질 조영 증강 단계에 따른 조직 검사율 및 악성률을 Chi-square test를 이용하여 비교하였으며 p value가 0.05 보다 작을 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 통계 분석은 MedCalc 소프트웨어 (버전 12, mariakerke, Belgium)을 사용하였다.
05 보다 작을 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 통계 분석은 MedCalc 소프트웨어 (버전 12, mariakerke, Belgium)을 사용하였다.
성능/효과
25예는 초음파 유도 하 위치 결정술 후에 수술적 생검을 시행하였다. 초음파 유도 하 조직 검사를 시행한 39예 중 8예는 고위험 병변 (유두종 4예, 비정형관증식증 2예, 소엽상피내암 1예, 비정형편평상피증식증 flat epithelial atypia 1예)으로 이들은 이후 모두 수술 생검을 시행했으며 이 중 2예가 악성 병변 (관상피내암 1예, 침윤성소엽암 1예) 으로 확인되었다.
앞서 언급된 연구들은 고위험군에서 유방암 검진 목적의 자기공명영상 검사를 대상으로 이루어 졌지만, 본 연구는 유방암 병기 결정을 위한 진단적 목적의 자기공명영상 검사를 대상으로 한 연구라는 점에서 차이가 있다. 본 연구에서도 역시 배경 실질 조영 증강에 따른 조직검사율, 악성 발견율은 통계적으로 유의한 차이가 없었다 (p=0.77, p=0.88). 유방암을 진단 받는 70명의 환자에서 진단적 목적으로 시행된 자기공명영상 검사에서, Takayoshi 등은 늦은 조영기 (late dynamic phase)에서 종양 범위 평가 정확도는 배경 실질 조영 증강이 많은 군이 61%로 배경 실질 조영 증강이 적은 군 83%에 비해 통계적으로 의미 있게 낮았다고 보고하였다 (p=0.
본 연구에서, 배경 실질 조영 증강이 적은 경우, 각 BIRADS 카테고리에서 병리학적으로 악성으로 확인된 비율은 C4A는 22.5% (7/31), C4B는 36.3% (4/11), C4C는 50% (2/4), C5는 100% (3/3)였다. 배경 실질 조영 증강이 많은 경우 BI-RADS C4A의 악성 확률은 28.
좀 더 많은 증례에서 전향적인 연구가 필요하리라 생각된다. 본 연구에서 최소 조영 증강 47.5%, 경한 조영 증강 28.9%, 중간 조영 증강 12.4% 그리고 현저한 조영 증강 11.2%으로, Hambly 등의 연구에서의 최소 조영 증강 24.8%, 경한 조영 증강 34%, 중간 조영 증강 24% 그리고 현저한 조영 증강 17.2% 와 차이를 보였다 (4). 이것은 Hambly 등의 연구는 고위험 군의 젊은 연령의 여성 (평균 연령 48.
결론
결론적으로, 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명 영상에서 배경 실질 조영 정도에 따른 조직 검사율 및 악성률에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 조직 검사를 시행한 환자수가 많지 않았고, 특히 배경 실질 조영 증강이 많은 경우의 수가 많지 않아 이 점이 통계적으로 의미있는 차이를 내지 못했을 가능성이 있어, 더 많은 환자군을 대상으로 한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
후속연구
이는 현저한 배경실질 조영 증강으로 인한 가양성율이 높았을 가능성을 생각할 수 있지만, 의미를 부여하기에는 증례 수가 너무 적었다. 좀 더 많은 증례에서 전향적인 연구가 필요하리라 생각된다. 본 연구에서 최소 조영 증강 47.
본 연구에 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 이미 유방암을 진단 받은 환자에서 추가적인 병변이 의심되어 자기공명영상을 촬영한 환자를 대상으로 후향적 연구를 한 것으로, 배경 실질 조영 증강을 평가함에 있어서 선택오류가 작용했을 가능성이 있다. 둘째, 배경 실질 조영 증강에 영향을 미치는 폐경 유무, 월경 주기를 고려하지 않고 자기공명 영상 검사가 시행되었다는 점이다.
첫째, 본 연구는 이미 유방암을 진단 받은 환자에서 추가적인 병변이 의심되어 자기공명영상을 촬영한 환자를 대상으로 후향적 연구를 한 것으로, 배경 실질 조영 증강을 평가함에 있어서 선택오류가 작용했을 가능성이 있다. 둘째, 배경 실질 조영 증강에 영향을 미치는 폐경 유무, 월경 주기를 고려하지 않고 자기공명 영상 검사가 시행되었다는 점이다. 셋째, 인덱스 암 (primary index breast cancer) 과의 위치 관계에 따른 세부 분석을 하지 않았다는 점이 본 연구의 제한점이다.
둘째, 배경 실질 조영 증강에 영향을 미치는 폐경 유무, 월경 주기를 고려하지 않고 자기공명 영상 검사가 시행되었다는 점이다. 셋째, 인덱스 암 (primary index breast cancer) 과의 위치 관계에 따른 세부 분석을 하지 않았다는 점이 본 연구의 제한점이다. 넷째, 자기공명영상에서 악성이 의심되었지만 초음파에서 보이지 않아 자기공명 유도 하 조직검사를 해야 했지만 시행하지 않아 본 연구에서 누락된 4예가 있었다.
넷째, 자기공명영상에서 악성이 의심되었지만 초음파에서 보이지 않아 자기공명 유도 하 조직검사를 해야 했지만 시행하지 않아 본 연구에서 누락된 4예가 있었다. 다섯째, 배경 실질 조영 증강에 따른 환자군의 비율이 검진 목적의 자기공명영상 연구와는 다르다는 점, 마지막으로, 배경 실질 조영 증강을 정량적으로 분석한 것이 아니고, 2명의 영상의학과 의사가 분석하였으나 판독자간 일치율에 대해 분석하지 않은 것 또한 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
결론적으로, 유방암이 진단된 환자에서 시행한 자기공명 영상에서 배경 실질 조영 정도에 따른 조직 검사율 및 악성률에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 조직 검사를 시행한 환자수가 많지 않았고, 특히 배경 실질 조영 증강이 많은 경우의 수가 많지 않아 이 점이 통계적으로 의미있는 차이를 내지 못했을 가능성이 있어, 더 많은 환자군을 대상으로 한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
배경 실질조영 증강 정도를 평가하기 위한 BI-RADS에서 제안한 분류 방법은?
자기공명영상은 2명의 영상의학과 의사의 합의하에 배경 실질 조영 증강 정도가 평가되었다. 최대강도투사영상 또는 초기감산조영영상을 이용해 BI-RADS에서 제안한 분류 방법을 통해 4단계로 구분 하였다; 단계 1, 최소 조영 증강 (minimal enhancement, ≤25% 유방 실질 조영 증강), 단계 2, 경한 조영 증강 (mild enhancement, 26-50% 유방 실질 조영 증강), 단계 3, 중간 조영 증강 (moderate enhancement, 51-75% 유방 실질 조영 증강), 단계 4, 현저한 조영 증강 (marked enhancement, >75% 유방 실질 조영 증강) (5).
배경 실질 조영 증강 어떤 경우에 나타나는가?
유방 조영 증강 자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI)에서 악성 및 양성 병변 뿐 아니라, 정상 유방 조직도 조영 증강이 되는데, 이를 배경 실질 조영 증강 (background parenchymal enhancement)이라고 부른다. 배경 실질 조영 증강은 폐경 전 여성에서 기술이 되었고 월경 주기에 따라 다른 조영 증강 정도를 보이며 (1) 폐경 후 여성에서는 호르몬 대체 치료 (hormone replacement)를 받는 경우에 나타난다 (2). 배경 실질 조영 증강을 인식하고 악성이 의심되는 조영 증강과 구별하는 것은 자기공명영상의 민감도를 높게 유지 하면서, 위양성을 줄이는데 중요하다.
배경 실질 조영 증강이란?
유방 조영 증강 자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI)에서 악성 및 양성 병변 뿐 아니라, 정상 유방 조직도 조영 증강이 되는데, 이를 배경 실질 조영 증강 (background parenchymal enhancement)이라고 부른다. 배경 실질 조영 증강은 폐경 전 여성에서 기술이 되었고 월경 주기에 따라 다른 조영 증강 정도를 보이며 (1) 폐경 후 여성에서는 호르몬 대체 치료 (hormone replacement)를 받는 경우에 나타난다 (2).
참고문헌 (9)
Kuhl CK, Bieling HB, Gieseke J, et al. Healthy premenopausal breast parenchyma in dynamic contrast-enhanced MR imaging of the breast: normal contrast medium enhancement and cyclical-phase dependency. Radiology 1997;203:137-144
Uematsu T, Yuen S, Kasami M, Uchida Y. Comparison of magnetic resonance imaging, multidetector row computed tomography, ultrasonography, and mammography for tumor extension of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;112: 461-474
Uematsu T, Kasami M, Watanabe J. Background enhancement of mammary glandular tissue on breast dynamic MRI: imaging features and effect on assessment of breast cancer extent. Breast Cancer 2012;19:259-265
Kuhl C. The Current status of breast MR imaging Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244:356-378
Uematsu T, Kasami M,Watanabe J. Does the degree of background enhancement in breast MRI affect the detection and staging of breast cancer? Eur Radiol 2011;21:2261-2267
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