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문제 정의
- 본 연구자들은 동일 MMD환자의 병리적 속삭임과 발성에 관한 공기역학적 변수의 일반적 특성과 범위의 비교를 통해 병리적 속삭임 산출기전의 다양성을 이해하고 발성으로부터 병리적 속삭임을 객관적으로 감별 진단할 수 있는 의미있는 변수의 최적역치를 찾아내고자 하였다.
- 음성효율과제는 분석하고자하는 목적에 따라 mean flow rate, mid press flow rate, phonatory flow rate, target flow rate 등의 4가지 flowmode를 선택할 수 있는데, 본 연구는 모음구간의 발성 유무에 따른 특성을 정확히 측정하기 위하여 phonatory flow rate를 flowmode로 설정하였다. 이 flowmode는 <그림 1>과 같이 모음의 최대강도 6dB 구간을 분석함으로써 /p/에서 /i/로의 전이구간을 분석에서 제외한 안정적 모음구간을 측정할 수 있다.
제안 방법
- 속삭임 및 발성유형은 Solomon 등(1989)과 Laver(1991)의 기준에 따라 분류하였다. 공기역학적 분석을 위하여 AerophoneⅡ(F-J Electronics)를 이용하여 최대연장발성과제(maximum sustained phonation task)와 음성효율과제(voice efficiency task)로 샘플 수집하였다. 최대연장발성과제는 환자에게 최대한 깊이 숨을 들이 마시게 한 후, 코와 입이 완전히 덮이도록 마스크를 착용하여 공기가 새지 않게 한 상태에서 습관적 음도와 강도로 모음 /아/를 최대한 길고 편안하게 발성하게 하였다.
- 최대연장발성과제는 환자에게 최대한 깊이 숨을 들이 마시게 한 후, 코와 입이 완전히 덮이도록 마스크를 착용하여 공기가 새지 않게 한 상태에서 습관적 음도와 강도로 모음 /아/를 최대한 길고 편안하게 발성하게 하였다. 동일한 방법으로 3번 반복한 후 발성시간이 가장 긴 음성을 분석하였다. 음성효율과제는 구강내압측정을 위한 실리콘 튜브를 입에 삽입하여 앞니로 움직이지 않게 가볍게 물고 코와 입이 완전히 덮이도록 마스크를 착용하여 공기가 새지 않게 한 상태에서 습관적 음도와 강도로 /이피피/를 5번 반복하게 하고 3번째 음성을 분석하였다.
- 세로로 그려진 6개의 점선 사이의 연한 회색구간은 /이피피/에 포함된 세 개의 모음 /i/에서 최대 강도 6dB 구간을 나타내고 있다. 모음의 최대강도 6dB 구간의 평균값으로 발성기류율(phonatory flow rate; PFR)과 소리의 크기(phonatory sound pressure level; SPLp), 발성저항(phonatory resistance; PR), 발성효율(phonatory efficiency; PE)을 측정하였다. 최대성문하압(maximum subglottal pressure; Psub)은 /p/구간에서 최대 구강내압의 평균값이다.
- 첫 평가 시 속삭임음성의 음성샘플과 치료 중 처음 의도적 발성이 가능해졌을 때 수집한 음성샘플을 분석하였다. 발성유무의 판단은 청지각적 특성과 EGG에서 피치와 파형의 유무에 따라 결정하였다. 분석에 포함된 음성은 속삭임(whisper), 정상발성(modal), 속삭임성(whispery), 기식성(breathy), 긴장성(harsh), 튀김성(creaky), 가성(falsetto) 등이었다.
- 동일한 방법으로 3번 반복한 후 발성시간이 가장 긴 음성을 분석하였다. 음성효율과제는 구강내압측정을 위한 실리콘 튜브를 입에 삽입하여 앞니로 움직이지 않게 가볍게 물고 코와 입이 완전히 덮이도록 마스크를 착용하여 공기가 새지 않게 한 상태에서 습관적 음도와 강도로 /이피피/를 5번 반복하게 하고 3번째 음성을 분석하였다.
- 이비인후과 전문의 1명에 의해 발성과 관련된 구조 및 신경학적 문제가 없는 것으로 확인된 MMD 중 발성 시도 시 후두내시경 소견 상 성대부전내전 및 점막파동의 부재, 청지각적으로 무발성의 난기류성 소음, EGG(Electroglottograph, Model 6103, Kay-Pentax)에서 피치와 파형이 나타나지 않는 환자를 속삭임유형의 MMD로 진단하였다. 속삭임유형의 MMD로 진단을 받은 환자 중 음성치료를 통해 발성을 회복한 환자로서 속삭임과 발성에 대한 공기역학적 분석을 모두 시행한 환자 11명(남:여 = 3:8)을 대상으로 하였다.
- 첫 평가 시 속삭임음성의 음성샘플과 치료 중 처음 의도적 발성이 가능해졌을 때 수집한 음성샘플을 분석하였다. 발성유무의 판단은 청지각적 특성과 EGG에서 피치와 파형의 유무에 따라 결정하였다.
- 공기역학적 분석을 위하여 AerophoneⅡ(F-J Electronics)를 이용하여 최대연장발성과제(maximum sustained phonation task)와 음성효율과제(voice efficiency task)로 샘플 수집하였다. 최대연장발성과제는 환자에게 최대한 깊이 숨을 들이 마시게 한 후, 코와 입이 완전히 덮이도록 마스크를 착용하여 공기가 새지 않게 한 상태에서 습관적 음도와 강도로 모음 /아/를 최대한 길고 편안하게 발성하게 하였다. 동일한 방법으로 3번 반복한 후 발성시간이 가장 긴 음성을 분석하였다.
- 최대연장발성과제를 통해 얻은 음성샘플에서 음성의 시작과 끝 구간을 선택하여 최대연장발성시간(maximum phonation time, MPT)을 측정하였다.
대상 데이터
- 이비인후과 전문의 1명에 의해 발성과 관련된 구조 및 신경학적 문제가 없는 것으로 확인된 MMD 중 발성 시도 시 후두내시경 소견 상 성대부전내전 및 점막파동의 부재, 청지각적으로 무발성의 난기류성 소음, EGG(Electroglottograph, Model 6103, Kay-Pentax)에서 피치와 파형이 나타나지 않는 환자를 속삭임유형의 MMD로 진단하였다. 속삭임유형의 MMD로 진단을 받은 환자 중 음성치료를 통해 발성을 회복한 환자로서 속삭임과 발성에 대한 공기역학적 분석을 모두 시행한 환자 11명(남:여 = 3:8)을 대상으로 하였다. 평균연령은 48.
데이터처리
- 05수준에서 각 변수들에 대한 Shapiro-Wilk 정규성 검정 결과다. MPT, SPLp, Psub는 정규성이 유효하여 paired-t 검정을 하였고 PFR, PR, PE는 정규성이 위배되어 Wilcoxon Signed Ranks 검정을 실시하여 각 변수들에 대한 속삭임과 발성의 차이를 비교하였다.
- 모든 공기역학적 변수에 대해 와 같이 평균과 표준편차를 구하였다.
- 발성으로부터 속삭임의 감별진단 가능성에 대해 공기역학적 변수들로 ROC분석을 실시하였고 그 결과는 와 에 제시하였다.
이론/모형
- 정상적 후두구조 하에 음성장애를 가진 환자들이 적절한 음성을 수의적으로 산출하거나 조절하기 위해서는 후두 내외부근육의 긴장도 문제의 제거뿐 만 아니라 숙련된 후두 운동조절 기술의 재습득이 필요하므로 Morrison등은 MTD에 대한 대용어로 MMD의 사용을 권하고 있다(Morrison & Rammage, 1993; Angsuwarangsee & Morrison, 2002; 서인효 등, 2011). 따라서 본 연구에서는 MMD라는 용어를 사용한다. MMD는 속삭임(whisper)과 속삭임성(whispery), 기식성(breathy), 긴장성(harsh), 튀김성(creaky), 가성(falsetto) 등 다양한 음질로 산출되며 성대진동의 유무에 따라 발성과 속삭임으로 양분할 수 있다.
- 분석에 포함된 음성은 속삭임(whisper), 정상발성(modal), 속삭임성(whispery), 기식성(breathy), 긴장성(harsh), 튀김성(creaky), 가성(falsetto) 등이었다. 속삭임 및 발성유형은 Solomon 등(1989)과 Laver(1991)의 기준에 따라 분류하였다. 공기역학적 분석을 위하여 AerophoneⅡ(F-J Electronics)를 이용하여 최대연장발성과제(maximum sustained phonation task)와 음성효율과제(voice efficiency task)로 샘플 수집하였다.
성능/효과
- MMD의 속삭임은 발성에 비해 MPT는 짧고, PFR은 높았으며, SPLp가 작고, PR은 낮았고, Psub는 유의한 차이가 없었다. 이러한 결과는 정상인을 대상으로 한 여러 선행연구결과와 일치하였다(Luchsinger & Arnold, 1965; Sunderberg et al.
- MPT, PFR, SPLp, PR은 통계적으로 유의한 차이는 보였을지라도 에서 볼 수 있듯이 속삭임과 발성에 대한 집단 간 비교 시 속삭임이 발성범위로 나타나는 사례도 있었다.
- PE는 속삭임이 발성에 비해 유의하게 낮았으며 속삭임에 대한 완벽한 예측력(AUC = 1.000)을 보였다. <그림 3>과 <그림 4>에서 볼 수 있듯이 속삭임의 PE는 개인 간 편차가 매우 낮았으며, 개인 내 비교에서도 모든 사례에서 속삭임이 발성에 비해 현격히 낮았다.
- 과 에서 볼 수 있듯이 속삭임의 PE는 개인 간 편차가 매우 낮았으며, 개인 내 비교에서도 모든 사례에서 속삭임이 발성에 비해 현격히 낮았다.
- 그럼에도 불구하고 개인 내 비교 시 에서 볼 수 있듯이 모든 사례에서 속삭임은 발성보다 MPT가 짧고, SPLp은 낮았다.
- 본 연구에서 모든 대상자의 속삭임이 발성보다 PE가 극단적으로 낮게 나온 결과는 속삭임의 본질적인 성대부전폐쇄상태에서의 무발성에 대한 생리적 특성을 반영한다고 할 수 있다. 따라서 PE가 MMD를 발성유무에 따라 속삭임과 발성으로 구분할 수 있는 객관적인 변수가 될 수 있으며 특히 속삭임의 진단에 있어서 가장 유용하면서도 완전한 변수임을 보여준다.
- 본 연구에서 모든 대상자의 속삭임이 발성보다 PE가 극단적으로 낮게 나온 결과는 속삭임의 본질적인 성대부전폐쇄상태에서의 무발성에 대한 생리적 특성을 반영한다고 할 수 있다. 따라서 PE가 MMD를 발성유무에 따라 속삭임과 발성으로 구분할 수 있는 객관적인 변수가 될 수 있으며 특히 속삭임의 진단에 있어서 가장 유용하면서도 완전한 변수임을 보여준다.
- 발성유무의 판단은 청지각적 특성과 EGG에서 피치와 파형의 유무에 따라 결정하였다. 분석에 포함된 음성은 속삭임(whisper), 정상발성(modal), 속삭임성(whispery), 기식성(breathy), 긴장성(harsh), 튀김성(creaky), 가성(falsetto) 등이었다. 속삭임 및 발성유형은 Solomon 등(1989)과 Laver(1991)의 기준에 따라 분류하였다.
- , 2010; Konnai, 2012). 즉, 병리적 속삭임이든 정상적 속삭임이든 이와는 무관하게 위의 특성이 속삭임의 일반적 특성임을 알 수 있었다.
후속연구
- 병리적 속삭임의 PFR, Psub, PR, SPL에 대한 연구는 아직 이루어지지 않고 있다. 따라서 병리적 속삭임에서 이러한 공기역학적 변수들이 다양한 유형의 발성과 비교했을 때 유의한 차이가 있는지 그리고 각 변수에 있어서 발성이 산출된 범위에서도 병리적 속삭임이 산출될 수 있는 지에 대한 객관적인 연구가 필요하다.
- Psub, PFR, MPT, SPLp, PR은 개인 간 편차가 컸는데, 이는 속삭임유형 및 발성유형의 다양성과 관련이 있다. 병리적 속삭임의 유형별 특성에 대해 더 면밀히 비교하고 산출 특성을 알아보기 위해서는 과노력형 속삭임, 저노력형 속삭임 등과 같은 노력성의 정도를 객관적으로 규명할 수 있는 후속연구가 필요할 것으로 보인다.
- 아직까지 속삭임과 발성에 대한 PE의 비교연구보고는 없으나 후두수준에서 마찰성 소음이 발생한다는 점에서 속삭임은 기식성과 유사한 특성을 보이며, 발성의 유무에서 차이를 가진다는 점(Laver, 1980, 1994)에서 속삭임이 보다 극단적인 마찰성 소음이므로 PE가 낮을 것으로 예측할 수 있다. 속삭임에서 PE의 범위 및 발성과 구분할 수 있는 최적역치(cut off)를 확인하는 것은 다양한 발성유형으로부터 속삭임을 객관적으로 감별 진단할 수 있는 의미있는 정보를 줄 수 있으므로 이에 대한 비교분석이 필요하다.
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