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문제 정의
- 본 연구는 간호사의 잘못된 통증인식은 적절한 통증예방과 관리에 부정적인 영향을 줄 수 있음을 감안하여 중환자실에서 시행되는 간호시술에 대해 간호사가 인식하는 통증수준과 환자가 표현하는 통증반응을 파악하고, 이들 간에 차이가 있는 지를 비교함으로써 간호사들이 환자의 통증에 대해 정확히 인식하고 있는 지를 확인하고자 실시되었다.
- 따라서, 의료기관에서는 정확한 통증사정과 함께 환자의 질환 및 처치에 따른 전문적이고 표준화된 통증관리가 요구된다. 본 연구는 국내에서 연구가 부족한 중환자를 대상으로 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응을 파악하고, 이들 간의 관계를 규명하였다는 점에서 의의가 있다. 그러나 본 연구는 중환자의 통증반응을 9가지 시술에 국한하여 조사하였으므로 중환자실 내에서 시행되는 모든 시술로 일반화 하는데 한계가 있다.
- 본 연구는 중환자실에 근무하는 간호사가 시행하는 시술(이하 간호시술)을 선정하고, 이들 간호시술에 대해 간호사가 인식하는 통증수준과 환자가 표현하는 통증반응을 파악하고, 이들 간에 차이가 있는 지를 비교함으로써 간호사들이 환자의 통증수준을 얼마나 정확히 인식하고 있는 지를 파악하고자 하였다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같았다.
- 본 연구는 중환자실에서 시행되는 간호시술에 대한 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응을 파악하고 이들 간의 차이를 비교하기 위한 서술적 조사 연구이다.
- 중환자실에 입원중인 환자의 50% 이상에서[20-22], 그리고 기관 내 삽관 등으로 인해 의사소통이 어려운 중환자의 70% 이상에서 통증을 경험하였다[23]는 보고 등을 감안할 때 중환자실에 입원한 환자에서 통증은 시급히 관리되어야 하는 간호문제라고 할 수 있다. 이러한 선행 연구를 감안하여 본 연구에서는 중환자실에 입원 중인 환자에게 적절한 통증관리가 이루어질 수 있도록 중환자실에 근무하는 간호사가 얼마나 정확히 환자의 통증수준을 파악하고 있는지를 조사하고자 하였다.
제안 방법
- 1단계로 중환자에게 통증 또는 불편감을 초래하는 시술을 파악하기 위해 관련문헌[24-26]을 검색하고, 46가지 시술을 선정하였다. 2단계로 중환자실에서 다빈도로 수행되는 시술을 선정하기 위해 응급중환자실 간호사를 대상으로 2013년 2월 12일부터 1주일 간 46가지 시술의 사용빈도를 조사하고 적어도 1회 이상 시행된 32가지 시술을 선정하였다.
- 이때 선정된 32가지 시술로는 다발성외상 환자의 침상이동, 반창고 제거, 중심정맥관 삽입과 제거, 정맥천자, 동맥천자, 비위관 삽입, 흉부물리요법, 기관내관 삽입과 제거, 혈당측정, 흉관용출, 체위변경, 흉부배액관 제거, 피내주사, 피하주사, 근육주사, 기관흡인, 동맥관 삽입, 도뇨관 삽입, 억제대 사용, 혈압측정, 말초정맥관 삽입과 제거, 쇄골하정맥 드레싱, 견인장치 환자의 침상이동, 흉관삽관술, 기관절개술, 기관지내시경, 기관절개관 교환, 요추천자, 구강간호 등이었다. 3단계로, 조사대상 중환자실의 수간호사 2인, 중환자 전문간호사 2인 그리고 간호학과 교수 1인이 참여하여 32가지 시술 중 시술 전 국소 또는 전신 마취제를 사용하지 않는 시술이며, 간호사가 주로 수행하는 시술을 선정하였다. 최종 선정된 시술은 비위관 삽입, 혈당측정, 체위변경, 피내주사, 피하주사, 기관 흡인, 혈압측정, 말초정맥관 삽입, 구강간호 등 이었다.
- 넷째, 간호시술에 대한 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응을 비교한다.
- 대상자의 일반적 특성은 성별, 연령, 근무지, 교육수준, 중환자실 근무경력 등 5문항으로 구성하였다. 통증관리 특성은 통증관리지침 유무, 지침을 읽은 경험, 통증관리교육이수 등 3문항으로 구성하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 성별, 연령, 진단명, 의식수준, Glasgow Coma Scale(GCS), Richmond Agitation Sedation Scale(RASS), 억제대 사용여부, 진정제 사용여부, 진통제 사용여부, 기관튜브 삽관 여부, 인공호흡기 사용여부 등을 포함하였다.
- 둘째, 3명의 환자를 대상으로 기관흡인과 체위변경 등 2개의 시술 전, 중, 후 환자의 얼굴표정을 보면서 연구자와 연구 보조원이 각각 CNPS를 측정하고 그 결과를 비교하였다. 연구자와 연구 보조원은 대상자 침상의 양쪽에 한 명씩 서서 독립적으로 관찰하고 채점하였으며, 급내상관계수로 측정한 일치도가 .
- 둘째, 간호사의 일반적 특성에 따라 간호시술에 대한 간호사의 통증인식을 파악한다.
- 연구 보조원 훈련이 끝난 후 선정기준에 부합되는 환자를 대상으로 9가지 시술에 대해 시술 전, 시술 중, 시술 후 20분 등 3차례에 걸쳐 CNPS도구를 이용하여 환자의 비언어적 통증반응을 측정하였다. 이 중 시술 전과 시술 후 20분 측정값은 시술과 무관하게 대상자가 기저상태에서 가지는 통증반응을 반영한다.
- 둘째, 3명의 환자를 대상으로 기관흡인과 체위변경 등 2개의 시술 전, 중, 후 환자의 얼굴표정을 보면서 연구자와 연구 보조원이 각각 CNPS를 측정하고 그 결과를 비교하였다. 연구자와 연구 보조원은 대상자 침상의 양쪽에 한 명씩 서서 독립적으로 관찰하고 채점하였으며, 급내상관계수로 측정한 일치도가 .9 이상이 될 때까지 반복 훈련하였다.
- 2단계로 중환자실에서 다빈도로 수행되는 시술을 선정하기 위해 응급중환자실 간호사를 대상으로 2013년 2월 12일부터 1주일 간 46가지 시술의 사용빈도를 조사하고 적어도 1회 이상 시행된 32가지 시술을 선정하였다. 이때 선정된 32가지 시술로는 다발성외상 환자의 침상이동, 반창고 제거, 중심정맥관 삽입과 제거, 정맥천자, 동맥천자, 비위관 삽입, 흉부물리요법, 기관내관 삽입과 제거, 혈당측정, 흉관용출, 체위변경, 흉부배액관 제거, 피내주사, 피하주사, 근육주사, 기관흡인, 동맥관 삽입, 도뇨관 삽입, 억제대 사용, 혈압측정, 말초정맥관 삽입과 제거, 쇄골하정맥 드레싱, 견인장치 환자의 침상이동, 흉관삽관술, 기관절개술, 기관지내시경, 기관절개관 교환, 요추천자, 구강간호 등이었다. 3단계로, 조사대상 중환자실의 수간호사 2인, 중환자 전문간호사 2인 그리고 간호학과 교수 1인이 참여하여 32가지 시술 중 시술 전 국소 또는 전신 마취제를 사용하지 않는 시술이며, 간호사가 주로 수행하는 시술을 선정하였다.
- 간호사의 통증인식 자료 수집은 2013년 5월 10일부터 25일까지 이루어졌으며, 연구 대상기관 간호부로부터 자료 수집에 대한 허락을 받았다. 자료 수집에 앞서 연구자가 연구 대상기관의 5개 중환자실을 방문하여, 간호사에게 본 연구의 내용 및 목적에 대해 설명을 하고, 연구의 자발적 참여에 대한 서면동의를 받은 후 설문지를 배부하였고, 작성된 설문지는 연구자가 직접 회수하였다.
- 첫째, 연구자가 20분간 2회에 걸쳐 연구의 목적과 내용, 통증 사정 도구 적용 대상, 도구의 각 항목별 점수구분 기준, 통증 사정 시기 및 점수기록방법 등에 대해 연구보조원에게 설명하였다.
- 3단계로, 조사대상 중환자실의 수간호사 2인, 중환자 전문간호사 2인 그리고 간호학과 교수 1인이 참여하여 32가지 시술 중 시술 전 국소 또는 전신 마취제를 사용하지 않는 시술이며, 간호사가 주로 수행하는 시술을 선정하였다. 최종 선정된 시술은 비위관 삽입, 혈당측정, 체위변경, 피내주사, 피하주사, 기관 흡인, 혈압측정, 말초정맥관 삽입, 구강간호 등 이었다.
- 대상자의 일반적 특성은 성별, 연령, 근무지, 교육수준, 중환자실 근무경력 등 5문항으로 구성하였다. 통증관리 특성은 통증관리지침 유무, 지침을 읽은 경험, 통증관리교육이수 등 3문항으로 구성하였다.
- 통증반응관찰지는 대상자의 일반적 특성과 통증반응 등 2영역으로 구성하였다.
- 통증인식조사지는 자가보고형 설문지로 대상자의 일반적 특성, 통증관리 특성, 통증인식 등 3영역으로 구성하였다.
- 환자의 통증반응 자료 수집은 2013년 5월 10일부터 2013년 7월 2일까지 이루어졌으며, 환자의 일반적 특성은 시술 전에 연구자가 전자의무기록으로부터 자료를 수집하였다. 환자의 통증반응은 연구자와 훈련된 연구 보조원 1인이 자료를 수집하였는데, 연구 보조원은 중환자실 근무경력이 5년 이상인 간호사이었다.
대상 데이터
- 1단계로 중환자에게 통증 또는 불편감을 초래하는 시술을 파악하기 위해 관련문헌[24-26]을 검색하고, 46가지 시술을 선정하였다. 2단계로 중환자실에서 다빈도로 수행되는 시술을 선정하기 위해 응급중환자실 간호사를 대상으로 2013년 2월 12일부터 1주일 간 46가지 시술의 사용빈도를 조사하고 적어도 1회 이상 시행된 32가지 시술을 선정하였다. 이때 선정된 32가지 시술로는 다발성외상 환자의 침상이동, 반창고 제거, 중심정맥관 삽입과 제거, 정맥천자, 동맥천자, 비위관 삽입, 흉부물리요법, 기관내관 삽입과 제거, 혈당측정, 흉관용출, 체위변경, 흉부배액관 제거, 피내주사, 피하주사, 근육주사, 기관흡인, 동맥관 삽입, 도뇨관 삽입, 억제대 사용, 혈압측정, 말초정맥관 삽입과 제거, 쇄골하정맥 드레싱, 견인장치 환자의 침상이동, 흉관삽관술, 기관절개술, 기관지내시경, 기관절개관 교환, 요추천자, 구강간호 등이었다.
- 간호사의 통증인식 조사대상자는 B시 P대학교병원(1,226병상, 상급종합병원) 심뇌혈관중환자실, 응급중환자실, 내과계중환자실, 외과계중환자실, 신경외과중환자실에 근무하는 전체 간호사 110명중 중환자실 근무 기간 3개월 미만의 수습 간호사와 환자간호에 직접 참여하지 않는 수간호사 등 11명을 제외한 99명이었다.
- 본 연구는 가설검정을 목적으로 하기 보다는 환자의 통증반응 수준을 파악하는 서술적 조사 연구이므로 각 시술에 참여하는 연구 대상자 수는 일반적으로 표본의 크기가 큰 것으로 간주되는 30명[24]으로 하였다.
- 91이었다. 본 연구에서 환자의 통증반응 평가대상이 된 간호시술은 간호사의 통증인식 평가대상이 된 9가지 간호시술로 하였다.
- 환자의 통증반응 조사대상자는 2013년 5월 1일부터 2013년 7월 2일까지 B시 P대학교병원 응급중환자실에 입원한 만 18세 이상의 성인 환자로 다음의 선정기준을 만족하는 자로 하였다.
데이터처리
- 넷째, 간호시술에 대한 환자의 통증반응은 평균과 표준편차를 구하였다. 시술별 환자의 통증반응은 시술이 없는 기저상태에서의 통증반응을 고려하여 “시술 중 통증반응-{(시술 전 통증반응+시술 후 20분의 통증반응)÷2}”로 계산하였다.
- 다섯째, 간호시술에 대한 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응 비교는 독립표본 t검정을 실시하였다.
- 둘째, 간호시술에 대한 간호사의 통증인식은 평균과 표준편차를 구하였다.
- 셋째, 간호사의 일반적 특성에 따른 간호시술에 대한 간호사의 통증인식은 정규성 가정을 만족하지 않아 비모수적인 방법인 Mann-whitney의 U-test 또는 Kruskalwallis검정을 실시하였다.
- 수집된 자료는 SPSS Window version 18.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois)을 이용하여 분석하였으며, 통계적 검정이 필요한 경우 유의수준 (α) .05에서 양측 검정하였다.
- 첫째, 연구 대상 간호사와 환자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 구하였다.
이론/모형
- 통증반응은 무의식 환자의 통증사정도구(CNPS)[16]를 도구개발자로부터 사용허락을 받은 후 사용하였다. CNPS는 행위통증도구(Behavioral Pain Scale) [14]와 중환자 통증관찰도구(Critical Pain Observation Tool) [15] 등을 분석·보완하여 개발한 것이다.
성능/효과
- 9가지 시술 중 ‘구강간호’를 제외하고는 간호사의 통증인식이 환자의 통증반응에 비해 크게 나타났으며, 특히 ‘체위변경’(t =2.39, p =.019), ‘피하주사’(t=4.39, p<.001), ‘혈당측정’(t=5.56, p<.001), ‘혈압측정’(t= 6.69, p<.001)에서 간호사의 통증인식이 환자의 통증반응에 비해 통계적으로 유의하게 크게 나타났다
- CNPS도구로 측정한 환자의 통증반응이 가장 큰 것은 ‘비위관삽입’으로 9점 만점에 평균 4.48점이었고, 다음으로 ‘기관흡입’이 3.80점이었다.
- 간호사가 통증이 가장 클 것으로 인식한 항목은 ‘비위관 삽입’으로 9점 만점에 평균 4.49점이었고, 다음으로 ‘기관흡인’이 4.04점이었다.
- 간호사의 교육수준과 중환자실 근무경력에 따라 통증인식에 차이가 있는 시술은 없었으며, ‘비위관 삽입’의 경우 통증관리교육을 이수한 경험이 있는 간호사(9점 만점에 평균 4.66점)가 그렇지 않은 간호사(평균4.00점)에 비해 통증인식이 더 컸다(p=.043).
- 본 연구 결과 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응이 가장 큰 간호시술은 ‘비위관 삽입’이었다. 간호사의 통증인식은 9점 만점에 0.83에서 4.49점으로 나타났고, 환자의 통증반응은 0.18에서 4.48점이었다. ‘구강간호’를 제외한 8가지 간호시술에서 간호사의 통증인식이 환자의 통증반응보다 크거나 유사하여 간호사의 통증인식이 환자의 통증반응에 비해 다소 고평가되고 있었다.
- 둘째, 간호사가 인식하는 통증수준은 시술 자체로 인한 통증보다는 시술 중 환자가 표현한 통증에 근거하기 때문이라고 할 수 있다. 즉, ‘비위관 삽입’과 ‘기관흡인’을 제외하고는 간호사가 인식한 통증수준은 환자가 시술 중에 표현한 통증반응과 유사하였다.
- 본 연구 결과 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응이 가장 큰 간호시술은 ‘비위관 삽입’이었다.
- 본 연구에서 9가지 간호사술에 대해 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응을 비교한 결과 구강간호를 제외한 8가지 간호시술에 대해 간호사의 통증인식이 환자의 통증반응보다 다소 크거나 유사하게 나타났다. 특히, ‘체위변경’, ‘피하주사’, ‘혈당측정’, ‘혈압측정’ 등의 시술에서는 간호사의 통증인식이 환자의 통증반응보다 유의하게 컸다.
- 본 연구에서 9가지 간호시술 중 혈압측정을 제외한 8가지 간호시술에 대해 환자가 1점 이상의 통증반응을 보였다. 일반적으로 10점 만점에 1-4점은 경증 통증(mild pain)으로[29], 세계보건기구의 통증 사다리에 의하면 비마약성 진통제 또는 비약물적 보조요법이 추천된다[30].
- 연구 결과 간호사가 인식하는 통증은 9가지 시술에서 9점 만점으로‘비위관삽입’과‘기관흡입’만이4점대를보였으며, ‘체위변경’, ‘피내주사’와 ‘말초정맥관 삽입’이 2점대, ‘피하주사’, ‘구강간호’, ‘혈당검사’ 등은 1점대 그리고 ‘혈압측정’은 1점대 미만이었다.
- 즉, 국내에서 유사한 목적으로 의사를 대상으로 실시한 연구를 찾을 수 없어 미국의 의사와 비교하는 제한점이 있으나, 본 연구에 참여한 간호사가 의사에 비해 ‘비위관 삽입’에 대한 통증을 좀 더 크게 인식하고 있었으며, 환자의 통증반응에 거의근접하고 있음을 알 수 있다.
후속연구
- 본 연구는 국내에서 연구가 부족한 중환자를 대상으로 간호사의 통증인식과 환자의 통증반응을 파악하고, 이들 간의 관계를 규명하였다는 점에서 의의가 있다. 그러나 본 연구는 중환자의 통증반응을 9가지 시술에 국한하여 조사하였으므로 중환자실 내에서 시행되는 모든 시술로 일반화 하는데 한계가 있다. 또한, 부산시내 일개 종합병원의 중환자실에 근무하는 간호사와 환자를 대상으로하여 일반화가능성이 낮으며 다양한 유형의 의료기관에 근무하는 간호사와 환자를 대상으로 하는 추후 연구가 필요하다.
- 그러나 본 연구는 중환자의 통증반응을 9가지 시술에 국한하여 조사하였으므로 중환자실 내에서 시행되는 모든 시술로 일반화 하는데 한계가 있다. 또한, 부산시내 일개 종합병원의 중환자실에 근무하는 간호사와 환자를 대상으로하여 일반화가능성이 낮으며 다양한 유형의 의료기관에 근무하는 간호사와 환자를 대상으로 하는 추후 연구가 필요하다. 마지막으로, 본 연구 대상환자 중 과반수 이상이 진정제/진통제를 사용하고 있었기 때문에 환자의 통증반응이 다소 낮게 나올 수 있었으며, 추후 연구에서는 이를 통제한 후 환자의 통증반응을 평가하기를 제언한다.
- 또한, 부산시내 일개 종합병원의 중환자실에 근무하는 간호사와 환자를 대상으로하여 일반화가능성이 낮으며 다양한 유형의 의료기관에 근무하는 간호사와 환자를 대상으로 하는 추후 연구가 필요하다. 마지막으로, 본 연구 대상환자 중 과반수 이상이 진정제/진통제를 사용하고 있었기 때문에 환자의 통증반응이 다소 낮게 나올 수 있었으며, 추후 연구에서는 이를 통제한 후 환자의 통증반응을 평가하기를 제언한다.
- 또한, CNPS로 측정한 점수가 9점 만점에 3점 이상이면 중등도의 통증으로 간주되고 환자의 안위를 위한 적극적인 통증관리가 권장되고 있다[17]. 본 연구에서는 비위관 삽입과 기관흡인이 CNPS 3점 이상으로 나타나 이러한 간호시술에 앞서 약물적, 비약물적 통증관리를 고려할 필요가 있다.
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