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문제 정의
- 그리하여 본 연구는 경관영양공급 4일 중 어떤 날의 섭취량이 조기 경관영양공급군과 늦은 공급군에 있어 큰 차이가 있는지를 분석해 보았다. 경관영양시작 1일은 조기 경관영양공급을 받은 환자들이 늦게 공급을 시작한 환자들에 비해 훨씬 적은 양을 섭취하였으나, 2일은 그 차이가 감소하였고, 3일은 거의 비슷한 양을 섭취하였으며, 4일은 약간 적은 양을 섭취하였다.
- 게다가 국내의 중환자를 대상으로 조기 경관영양공급에 대한 효과를 규명한 연구가 아직 없는 실정이며, 특히 영양섭취량에 대한 효과를 평가한 연구는 전무한 실정이다. 본 연구는 중환자실 환자들의 경관영양 공급시기에 따른 영양섭취의 양상을 비교하여, 한국의 중환자실 환자들에게 적절한 경관영양 공급시기를 규명하기 위한 기초자료를 제공하고자 하였다.
- 본 연구는 중환자실 환자를 대상으로 경관영양 공급시작 시기에 따른 영양섭취의 효과를 평가하기 위하여 전향적 코호트 연구방법을 이용한 예비연구이다.
- 본 연구의 목적은 경관영양을 공급받는 중환자실 환자들의 경관영양 공급시기에 따른 영양섭취의 적절성을 비교 ‧ 분석하는 것이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 중환자들의 경관영양 공급시기에 따른 영양섭취의 양상을 비교함으로써 중환자들의 영양섭취 개선을 위해 적절한 경관영양 공급시점에 대한 기초자료를 마련하고자 한다. 이는 중환자들에게 적절한 영양을 공급하기 위한 영양공급 프로토콜을 개발하기 위한 기반이 될 수 있을 것이다.
제안 방법
- 또한 정맥영양은 경관영양이 목표량까지 도달할 때까지 보조적인 영양공급 수단으로 함께 제공되는 경우도 있기 때문이다(Kim, Shin, Shin, & Cho, 2010). 경관영양으로 제공된 에너지의 양은 경관영양액의 1ml당 칼로리와 공급된 영양액의 양(ml)을 곱하여 계산하였다.
- 본 연구에서는 요구량이 과다하게 계산되는 것을 방지하기 위해 해당 스트레스 계수의 범주 중 가장 낮은 값을 이용하였으며, 체질량지수가 25 이상인 환자에서는 50%의 보정률을 곱한 조정체중을 이용하여 계산하였다(Amato, Keating, Quercia, & Karbonic, 1995).
- 에너지섭취량은 경관영양으로 제공된 에너지의 양 뿐만 아니라 정맥으로 주입된 포도당과 보조적 정맥영양(MG-Total Nutrient Admixture, cliclonomel)을 통해 제공된 에너지를 포함한 총 에너지섭취량으로 계산하였다. 이는 중환자에게 포도당이 항생제와 혼합하기 위해 사용되거나, 저혈당을 교정하기 위한 목적으로 흔히 사용되기 때문이다.
- 두 군의 4일 동안 매일의 영양섭취량을 비교하기 위하여 two-way repeated measures ANOVA로 분석하였으며, 영양섭취의 적절성에 대한 비교는 Cochran and Mantel-Haenszel statistics를 통해 분석하였다. 영양섭취량과 적절성의 분석 시, 두 군에 있어 유의한 차이를 보인 APACHE 점수의 영향을 통제하기 위하여 APACHE 점수는 공변량으로 설정되었다. 통계적 유의수준은 양측검정에서 p<.
- 실제 임상에서는 환자가 중환자실에 입실한 후 혈류역학적 면이나 호흡 면에서의 안정성을 회복하기 위한 중재가 우선시되기 때문에 질병의 중증도가 심한 경우 위의 문제를 해결한 후 경관영양 공급이 늦게 시작되는 경우가 많다. 이에 본 연구는 영양섭취량 및 영양섭취 적절성의 분석 시 APACHE 점수를 공변량으로 처리하여 영양섭취에 대한 질병의 중증도의 영향을 통제하였다. 그러나 본 연구는 서술연구로서 인과관계를 설명할 수 없으며, 실험연구를 위한 예비연구이므로, 추후 무작위통제군 실험연구를 통하여 모든 가능한 변수들을 통제한 상태에서 조기 경관영양공급의 효과를 규명하는 것이 필요함을 제언한다.
- 환자의 영양공급과 관련된 자료 중 처방된 경관영양액의 종류, 경관영양 처방량과 섭취량 및 정맥주사 주입량은 경관영양공급 시작 직후 4일 동안 매일 수집되었다. 투여된 위장관운동 촉진제의 종류와 위장관계 불내성을 평가하기 위한 위내잔류량, 설사 및 구토 여부 또한 4일 동안 수집되었다.
대상 데이터
- 본 연구는 2010년 6월부터 9월까지 4개월 동안 이루어졌으며, 환자가 경관영양을 시작한 날부터 4일 동안의 자료를 전자 의무기록의 검토를 통하여 수집하였다. 환자의 일반적 특성에 대한 자료는 경관영양공급 시작 일에 수집되었으며, 그 중 supine knee-height는 에너지요구량 계산과 체질량지수 계산을 위하여 가이드라인에 따라 캘리퍼를 이용하여 본 연구자가 측정하였다(American Dietetic Association, 2000).
- 본 연구는 D광역시 소재 일개의 대학병원 내과중환자실에 입원하여 경관영양을 공급받을 환자를 대상으로 연구선정기준에 부합한 환자를 선정하였다. 대상자 선정기준은 다음과 같다.
- 1) 18세 이상의 성인으로서, 2) 내과적 주 진단명을 가지고, 3) 중환자실에서 경관영양을 처음 시작한 환자들 중, 4) 본 연구의 목적을 이해하여 연구참여에 동의하고, 5) 경관영양 시작 직후 4일 동안 경관영양공급이 제공된 환자이다. 본 연구에 동의한 67명 중 경관영양 시작 후 4일 이내에 정맥영양이나 경구영양으로 변경된 9명, 사망 5명 및 전동 8명을 제외하고, 총 45명이 최종연구대상자에 포함되었다. G*Power 3.
- 환자의 인구학적 특성으로는 나이, 성별, 주진단명, 체질량지수, 혈청 알부민, C반응성단백, Acute Physiology Chronic Health Evaluation (APACHE) II 점수에 대한 자료가 포함되었다. APACHE II 점수는 중환자의 중증도를 평가하기 위하여 수집되었으며, 총 0점에서 71점으로 구성되어 점수가 높을수록 중환자의 중증도가 심한 것을 의미한다(Binnekade et al.
데이터처리
- 환자의 일반적 특성은 기술통계로 분석하였으며, 조기 영양공급을 받은 환자와 늦게 영양공급을 시작한 환자의 특성을 비교하기 위하여 연속형 변수는 t-test, 범주화 변수는 Χ2-test를 통해 분석하였다. 두 군의 4일 동안 매일의 영양섭취량을 비교하기 위하여 two-way repeated measures ANOVA로 분석하였으며, 영양섭취의 적절성에 대한 비교는 Cochran and Mantel-Haenszel statistics를 통해 분석하였다. 영양섭취량과 적절성의 분석 시, 두 군에 있어 유의한 차이를 보인 APACHE 점수의 영향을 통제하기 위하여 APACHE 점수는 공변량으로 설정되었다.
- 환자의 일반적 특성은 기술통계로 분석하였으며, 조기 영양공급을 받은 환자와 늦게 영양공급을 시작한 환자의 특성을 비교하기 위하여 연속형 변수는 t-test, 범주화 변수는 Χ2-test를 통해 분석하였다.
이론/모형
- 에너지요구량은 Harris-Benedict equation (HBE)를 이용하여 계산하였다(American Dietetic Association, 2000). 본 계산식은 기존의 HBE에 스트레스 계수를 적용함으로써 환자의 질병의 중증도 및 스트레스 정도에 따른 환자 개개인에 개별화된 영양을 공급할 수 있다.
- 본 연구는 2010년 6월부터 9월까지 4개월 동안 이루어졌으며, 환자가 경관영양을 시작한 날부터 4일 동안의 자료를 전자 의무기록의 검토를 통하여 수집하였다. 환자의 일반적 특성에 대한 자료는 경관영양공급 시작 일에 수집되었으며, 그 중 supine knee-height는 에너지요구량 계산과 체질량지수 계산을 위하여 가이드라인에 따라 캘리퍼를 이용하여 본 연구자가 측정하였다(American Dietetic Association, 2000). 환자의 영양공급과 관련된 자료 중 처방된 경관영양액의 종류, 경관영양 처방량과 섭취량 및 정맥주사 주입량은 경관영양공급 시작 직후 4일 동안 매일 수집되었다.
성능/효과
- APACHE 점수를 통제한 상태에서 경관영양 공급시작시기(early initiation vs. delayed initiation)에 따른 중환자실 환자들의 영양섭취량은 유의하게 달랐다(F=13.89, p=.001). 조기 경관영양공급을 받은 환자들은 경관영양 시작 직 후 4일 동안 평균 958 kcal를 섭취하였으며, 늦게 시작한 환자들은 평균 1,165 kcal를 섭취하였다.
- 반면, 본 연구에서 두 군의 영양요구량에 대한 섭취달성 정도를 비교한 영양섭취의 적절성에는 유의한 차이가 없었다. 각 환자에게 필요한 영양요구량에 대한 섭취량의 비율을 평가하였을 때, 비록 조기 영양공급군이 늦은 공급군에 비해 충분한 영양을 섭취한 환자가 더 적었을지라도 통계적으로는 두 군에서 차이를 보이지 않았다. 이와 유사하게, 최근 Woo 등(2010)의 연구결과에서도 조기 영양공급군과 늦은 공급군사이에 영양요구량에 비교한 3일 동안 섭취량의 비율은 70%와 67%로 차이가 없었으며, 요구량에 도달한 환자의 비율 또한 44%와 39%로서 차이가 없었다.
- 31g/dL로 나타나 전반적인 영양상태도 나쁜 편은 아니었다. 모든 환자(100%)가 비위관을 통해 경관영양을 공급받았으며, 대다수의 환자들이(76%) 등장성의 경관영양을 공급받았다.
- 반면, 본 연구에서 두 군의 영양요구량에 대한 섭취달성 정도를 비교한 영양섭취의 적절성에는 유의한 차이가 없었다. 각 환자에게 필요한 영양요구량에 대한 섭취량의 비율을 평가하였을 때, 비록 조기 영양공급군이 늦은 공급군에 비해 충분한 영양을 섭취한 환자가 더 적었을지라도 통계적으로는 두 군에서 차이를 보이지 않았다.
- 에너지요구량은 Harris-Benedict equation (HBE)를 이용하여 계산하였다(American Dietetic Association, 2000). 본 계산식은 기존의 HBE에 스트레스 계수를 적용함으로써 환자의 질병의 중증도 및 스트레스 정도에 따른 환자 개개인에 개별화된 영양을 공급할 수 있다. 또한 에너지요구량 측정 값과 비교한 평균자승예측오차가 기존의 HBE을 사용하여 계산하였을 때 18.
- 본 연구는 중환자실 환자들의 경관영양 시작시점에 따른 영양섭취 양상을 분석하였으며, 국내의 중환자를 대상으로는 처음으로 경관영양 공급시점에 따른 효과를 규명하고자 한 의의가 있다. 본 연구결과 중환자실에 입원 후 조기에 경관영양을 공급받은 환자들과 늦게 영양공급을 시작한 환자들의 영양섭취의 적절성에는 차이가 없음을 확인하였다. 비록 조기에 경관영양공급을 시작하는 환자들이 늦게 시작하는 환자들에 비해서 더 적은 양의 영양섭취를 하였으나, 조기 경관영양공급을 받는 환자들의 영양섭취의 부족은 공급을 시작한 첫 날에만 큰 영향을 미쳤으며, 그 이후에는 늦게 시작한 환자들과 큰 차이를 보이지 않았다.
- 본 연구결과 중환자실에 입원한 후 48시간 이내에 조기 경관영양을 공급받은 환자들이 그 이후 경관영양을 공급받은 환자들에 비해 경관영양 시작 후 4일 동안 더 적은 양의 영양을 섭취하였으며, 경관에 의한 에너지 섭취와 정맥영양을 합한 총 에너지 섭취 면에서 둘 다 비슷한 양상을 보였다. 이는 Ibrahim 등(2002)의 연구에서 인공호흡기 치료를 받고 있는 중환자들에게 있어서 조기 경관영양공급이 늦은 공급보다 5일 동안 더 많은 경관영양 섭취를 보였던 것과는 상반된 결과를 보이고 있다.
- , 2004). 본 연구에서는 조기 영양군과 늦은 영양군 사이에 위내잔류량, 설사 및 구토와 같은 위장관계 합병증의 발생은 차이가 없었다. 반면, Ibrahim (2002)은 조기 영양공급을 받은 환자들이 늦은 공급을 받은 환자들에 비해서 경관영양 섭취량이 더 많았을 지라도, 폐렴의 유병율과 Clostridium difficile 감염과 관련된 설사의 발생이 유의하게 더 높았으며, 중환자실 재원일수와 병원 총 재원일수 또한 더 길었다는 것을 함께 보고하였다.
- 조기 경관영양공급 시 보조적인 정맥영양의 공급이 또 하나의 중재방안이 될 수 있다. 본 연구에서도 조기 경관영양공급군과 늦은 공급군 사이에 섭취량의 차이를 보였던 첫째 날에 조기 공급군에게 제공된 정맥영양은 166 kcal에 불과한 반면 늦은 공급군에게 제공된 정맥영양은 310 kcal에 달하였다. ESPEN의 가이드라인은 경관영양을 통해 충분히 영양섭취를 할 수 없는 중환자들에게 입원 후 2일 이내에 정맥영양을 보조적으로 제공하도록 하고 있다(Singer et al.
- 그러나 중환자들에게 있어서 장음이 들리지 않을지라도 소장은 충분히 영양소를 대사할 수 있는 능력을 가지고 있으므로 환자들의 장음이 활발해질 때까지 소극적인 경관영양공급을 제공할 필요는 없다(Marik & Zaloga, 2001). 본 연구에서도 조기 경관영양공급군과 늦은 공급군사이의 위장관계 불내성에는 유의한 차이가 없었음에도 불구하고, 조기 경관영양공급군의 첫 날의 경관영양 섭취량이 늦은 경관영양공급군보다 더 적은 것을 볼 수 있다. 즉 조기에 경관영양을 공급할 지라도 처음부터 적극적으로 영양공급을 진행할 필요가 있는 것이다.
- 본 연구결과 중환자실에 입원 후 조기에 경관영양을 공급받은 환자들과 늦게 영양공급을 시작한 환자들의 영양섭취의 적절성에는 차이가 없음을 확인하였다. 비록 조기에 경관영양공급을 시작하는 환자들이 늦게 시작하는 환자들에 비해서 더 적은 양의 영양섭취를 하였으나, 조기 경관영양공급을 받는 환자들의 영양섭취의 부족은 공급을 시작한 첫 날에만 큰 영향을 미쳤으며, 그 이후에는 늦게 시작한 환자들과 큰 차이를 보이지 않았다. 결론적으로, 중환자들에게 조기에 경관영양을 공급하는 것이 해가 되지 않음을 확인하였으나, 더 명확한 안정성과 효과의 평가가 이루어져야 할 것이다.
- 영양공급 시작시기에 따라 나눈 두 군의 영양섭취량과 시간 경과와의 상호작용 효과는 통계적으로 유의하였다: 조기에 경관영양을 시작한 환자와 늦게 시작한 환자의 영양섭취량의 차이는 영양공급일수에 따라 유의한 차이를 보였다(F=5.59, p= .004)(Table 2).
- 경관영양시작 1일은 조기 경관영양공급을 받은 환자들이 늦게 공급을 시작한 환자들에 비해 훨씬 적은 양을 섭취하였으나, 2일은 그 차이가 감소하였고, 3일은 거의 비슷한 양을 섭취하였으며, 4일은 약간 적은 양을 섭취하였다. 이 결과를 통해 조기 경관영양을 받은 환자와 늦게 경관영양을 받은 환자의 섭취량의 차이는 경관영양공급 첫째 날의 큰 차이가 주요하게 작용했다고 판단된다.
- 종합하면, 본 연구에서 조기에 경관영양을 공급받은 환자와 늦게 공급받은 환자의 영양섭취의 적절성에는 차이가 없었으나, 조기 경관영양공급 환자가 늦게 공급받은 환자에 비해 영양섭취량이 적었으며, 특히 첫째 날의 섭취량이 더 적은 것을 알 수 있었다. 이러한 결과는 주요 국제적 영양단체들이 조기 경관영양공급을 가이드라인으로 제시하고 있음에도 아직 이에 대한 논란이 지속되고 있다는 것을 뒷받침한다(Woo et al.
- 089). 즉 조기에 경관영양공급을 시작한 경우 늦게 영양공급을 시작한 경우에 비해서 영양섭취가 부족한 환자가 더 많은 경향을 보였으나 유의한 수준은 아니었다.
- 첫째, 본 연구에서 사용된 서술적 연구설계로 인하여, 연구 대상자의 특성에 대한 통제가 이루어지지 않아 질병의 중증도를 나타내는 APACHE II 점수가 두 군에 차이가 있었다. 실제 임상에서는 환자가 중환자실에 입실한 후 혈류역학적 면이나 호흡 면에서의 안정성을 회복하기 위한 중재가 우선시되기 때문에 질병의 중증도가 심한 경우 위의 문제를 해결한 후 경관영양 공급이 늦게 시작되는 경우가 많다.
- 환자의 일반적 특성에 대한 자료는 경관영양공급 시작 일에 수집되었으며, 그 중 supine knee-height는 에너지요구량 계산과 체질량지수 계산을 위하여 가이드라인에 따라 캘리퍼를 이용하여 본 연구자가 측정하였다(American Dietetic Association, 2000). 환자의 영양공급과 관련된 자료 중 처방된 경관영양액의 종류, 경관영양 처방량과 섭취량 및 정맥주사 주입량은 경관영양공급 시작 직후 4일 동안 매일 수집되었다. 투여된 위장관운동 촉진제의 종류와 위장관계 불내성을 평가하기 위한 위내잔류량, 설사 및 구토 여부 또한 4일 동안 수집되었다.
후속연구
- 비록 조기에 경관영양공급을 시작하는 환자들이 늦게 시작하는 환자들에 비해서 더 적은 양의 영양섭취를 하였으나, 조기 경관영양공급을 받는 환자들의 영양섭취의 부족은 공급을 시작한 첫 날에만 큰 영향을 미쳤으며, 그 이후에는 늦게 시작한 환자들과 큰 차이를 보이지 않았다. 결론적으로, 중환자들에게 조기에 경관영양을 공급하는 것이 해가 되지 않음을 확인하였으나, 더 명확한 안정성과 효과의 평가가 이루어져야 할 것이다. 본 연구의 결과를 토대로 중환자의 조기 경관영양공급에 대한 간호실무 적용과 추후 연구방향에 대하여 다음과 같은 제언을 하고자 한다.
- 이에 본 연구는 영양섭취량 및 영양섭취 적절성의 분석 시 APACHE 점수를 공변량으로 처리하여 영양섭취에 대한 질병의 중증도의 영향을 통제하였다. 그러나 본 연구는 서술연구로서 인과관계를 설명할 수 없으며, 실험연구를 위한 예비연구이므로, 추후 무작위통제군 실험연구를 통하여 모든 가능한 변수들을 통제한 상태에서 조기 경관영양공급의 효과를 규명하는 것이 필요함을 제언한다.
- 특히 국내의 중환자실 환자에게 있어서 조기 경관영양의 효과에 대한 자료는 거의 찾아보기 어려운 실정이며, 영양섭취에 미치는 효과에 대한 연구는 전무하다. 그러므로 조기 경관영양공급이 실제 한국중환자들에게 있어서 필요한 영양을 적절하게 제공할 수 있는지에 대해 평가하는 연구가 필요하다.
- 둘째, 본 연구는 경관영양 시점에 따른 영양섭취 적절성으로서 영양섭취량만을 측정하였으나 몸무게, 피부두겹두께, 혈청단백질과 같은 영양상태를 나타내는 지표들을 함께 평가하는 것이 필요하며, 또 다른 결과변수로서 감염률, 중환자실 재원일수 및 사망률과 같은 임상적 결과들을 함께 평가하는 추후 연구가 필요하다. 그러나 중환자의 영양섭취량부족이 위와 같은 영양상태와 임상적 결과를 악화시킨다는 기존 연구들이 본 연구결과의 의의를 뒷받침할 수 있을 것이다(Dvir, Cohen, & Singer, 2006; Villet et al.
- 둘째, 조기에 경관영양을 공급하는 환자들에 있어서, 경관 영양공급 시작초기에 환자에게 적절한 영양을 공급하기 위한 중재 및 영양공급 프로토콜을 개발하는 연구가 필요하다.
- 셋째, 본 연구는 일개대학병원의 내과중환자실 환자를 대상으로 이루어진 예비연구로서, 전국의 여러 중환자실 환자들을 표본 표출한 대규모의 실험연구가 시행될 필요가 있다.
- 셋째, 위의 연구들을 바탕으로 의료진들의 교육을 통하여 중환자의 조기 경관영양공급에 대한 의식 및 지식을 개선하여 실무에 적용하는 것이 필요하다.
- 이에 본 연구는 중환자들의 경관영양 공급시기에 따른 영양섭취의 양상을 비교함으로써 중환자들의 영양섭취 개선을 위해 적절한 경관영양 공급시점에 대한 기초자료를 마련하고자 한다. 이는 중환자들에게 적절한 영양을 공급하기 위한 영양공급 프로토콜을 개발하기 위한 기반이 될 수 있을 것이다.
- , 2010). 조기 경관영양공급의 적용을 국내의 중환자들에게 일반화하기 위해서는 조기 공급에 대한 효과 검증이 추후 연구들을 통해 계속되어야 할 것이며, 영양공급 시작 초기의 영양공급을 개선할 필요가 있다.
- 첫째, 조기 경관영양공급의 안정성과 효과를 규명하기 위한 대단위의 무작위통제군 실험연구와 반복적인 연구를 통해 명백한 증거의 확보가 필요하다.
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