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문제 정의
- 3) 性質才幹 : 본인이 느끼는 증상을 수차례 꼼꼼하게 설명하려 하였으며 의료진이 그 사실을 인지했는지 확인하려고 하였다. 주변의 언행이나 소리에 예민하게 반응할 때가 있었고 작은 변화에도 민감하게 반응하였다.
- 최근 수년 전부터 잦은 안구 충혈과 피로감, 구내염 등으로 고생해오다가 양 발목 관절통과 위완부 통증, 속쓰림 증상이 병발하여 양방병원 검사 후 쇼그렌 증후군 진단받고 한방 치료를 위해 본원 사상체질의학과에 내원한 환자분이 있었는데 양방병원에서 입원 치료 중 위궤양이 병발하여 양약을 복용하지 못하는 상황이었다. 이에 저자들은 상기 환자를 태음인 燥熱證으로 보고 淸心蓮子湯을 투여한 후 유의한 호전을 경험하였으므로 이를 보고하는 바이다.
가설 설정
- 2) 容貌詞氣 : 길고 넓적한 형태의 얼굴이지만 광대뼈가 상당히 도드라져 보인다. 이마는 넓은 편이고 이목구비가 얼굴 크기에 비해 큼지막한 편이다.
제안 방법
- 약제실에서 조제한 첩약 2첩을 탕전한 후 3회분으로 나눠 식후 한 시간에 복용시켰다. 2012년 11월 22일부터 2012년 11월 29일까지 淸心蓮子湯에 牛膝, 續斷, 玄胡索을 각각 4g 씩 加味하여 복용시켰고 2012년 11월 30일부터 치료 종결 시까지 기존 처방의 麥門冬, 天門冬, 遠志, 石菖蒲를 각각 2g씩 증량하여 복용시켰다 (Table 1).
- 2012년 11월 23일 입원 다음날 시행한 혈액학적 검사 이후 약 일주일 간격으로 추적 검사를 시행하였다. 첫 번째 검사 시 미약한 정적혈성 정색소성 빈혈을 보였고, 적혈구 침강 속도는 69mm/hr(정상범위0-20) 였다.
- 적혈구 침강 속도는 이러한 급만성 염증반응에 의한 조직 파괴를 반영하는 비특이 반응으로 질환의 활동성과 경과를 파악하는데 유용한 지표로 인정된다.7 이에 저자들은 치료 경과 중 발목 관절염의 염증 반응 정도를 살펴보기 위해 일주일 단위로 혈액학적 검사를 시행하였다.
- 30mm, 길이 30mm, 동방침구제작소, Korea)을 이용하여 오전에 1일 1회 刺鍼하였고, 15분간 留鍼하였다. 肝大肺小한 태음인의 장부 편차에 근거하여 肺正格(太淵(補), 太白(補), 少府(瀉), 魚際(瀉))과 肝勝格(經渠 (補), 中封(補), 少府(瀉), 行間(瀉))을 선택하여 8개의 鍼으로 酸, 麻, 重의 得氣 감각이 있을 때까지 10-20mm 刺入하여 자극하였다. 침 치료 후 오후에 간접애주구술(동방구판에 동방구관을 삽입하여 시행하였다.
- 대한약침학회에서 제조한 紫河車 약침(Hominis Placenta, 대한약침학회, Korea)을 통증처인 발목 관절 부위 申脈, 丘墟, 足臨泣 및 阿是穴에 U-100 Insulin syringe(B-Braun, Germany)를 이용하여 0.1cc씩 시술하였다.
- 멸균된 일회용 stainless steel 毫鍼(직경 0.30mm, 길이 30mm, 동방침구제작소, Korea)을 이용하여 오전에 1일 1회 刺鍼하였고, 15분간 留鍼하였다. 肝大肺小한 태음인의 장부 편차에 근거하여 肺正格(太淵(補), 太白(補), 少府(瀉), 魚際(瀉))과 肝勝格(經渠 (補), 中封(補), 少府(瀉), 行間(瀉))을 선택하여 8개의 鍼으로 酸, 麻, 重의 得氣 감각이 있을 때까지 10-20mm 刺入하여 자극하였다.
- 상기 초진소견과 체질소견 등을 참고하여 태음인 肝受熱裏熱病으로 진단하였다.
- 한약은 OO대학교부속OO한방병원 약제실에 구비된 약재를 사용하였다. 약제실에서 조제한 첩약 2첩을 탕전한 후 3회분으로 나눠 식후 한 시간에 복용시켰다. 2012년 11월 22일부터 2012년 11월 29일까지 淸心蓮子湯에 牛膝, 續斷, 玄胡索을 각각 4g 씩 加味하여 복용시켰고 2012년 11월 30일부터 치료 종결 시까지 기존 처방의 麥門冬, 天門冬, 遠志, 石菖蒲를 각각 2g씩 증량하여 복용시켰다 (Table 1).
- 이에 偏小之臟인 폐의 本常之氣까지 손상된 逆證으로 판단하여 燥熱證으로 진단하고 肺神 손상으로 보이는 수면불량과 怔忡까지 동반하였으므로 『東醫壽世保元 辛丑本』7) ｢新定太陰人病應用要藥二十四方｣’의 淸心蓮子湯을 처방하였다.
- 1 상기 환자의 경우 기본적인 구내염, 안구피로, 피부건조 등의 건조증 이외에도 복통, 위완통, 속쓰림 등의 소화기계 증상과 족배부 및 발목 관절의 관절통, 양어깨부위 근육통 등을 동반하였다. 이에 저자들은 치료 경과 중 치료에 대한 효과적인 평가를 위하여 각 증상을 네 개의 증후군(소화, 한열, 관절통, 정신)으로 나누고 증상의 증감을 시각적 상사 척도(Visual Analogue Scale)를 이용하여 평가하였다. 평가는 매일 오전 환자가 자신의 증상 정도를 평가하는 방식으로 진행하였다.
- 머리로 상열되는 발열 강도가 줄자 顔面紅潮 역시 옅어지기 시작하여 12월초 모두 소실되었다. 정신 방면의 경우, 처방을 복용한 후에도 11월 30일까지 세 시간의 수면 시간이 유지되어 肺通神氣하는遠志, 石菖蒲9)를 2g 증량하였고, 肺小를 보다 적극적으로 개선하기 위해 麥門冬, 天門冬도92g 증량하였다.10) 이후 12월 1일 네 시간의 수면을 하고 12월 3일 일곱 시간의 수면을 한 뒤 꾸준히 유지되었다.
- 상열감은 조열 양상으로 나타났으며 발열 시 머리 발제 부분에서 땀이 나면서 양 어깨와 등 부위로 오한을호소하였다. 처방을 복용하기 시작하고 11월 24일부터 조열 양상으로 나타나던 상열감 강도가 줄기 시작 하여 26일 VAS6으로, 27일 VAS4로, 28일 VAS2로 줄어들었다. 발열 강도가 줄어들자 동반되던 발작적인 오한 역시 경감되기 시작하여 27일 VAS4로, 28일 VAS2로 줄어들었다.
- 복통은 대개 오후에 발작적으로 배꼽 주위로 나타났는데 해질 무렵 상열감이 발현될 때 동반되었다가 상열감이 소실되면 함께 소실되는 경향성을 띄었다. 처방을 복용하기 시작하고 24일까지 속쓰림과 위완통 호전 없이 지속되다가 26일 강도가 VAS6까지 경감하였고 27일 VAS4로 28일 VAS2까지 경감되어 11월 30일까지 지속되었다. 12월 4일 위완통은 소실되고 속쓰림만 남아있다가 6일경부터 속쓰림 증상 역시 소실되었다.
- 이에 저자들은 치료 경과 중 치료에 대한 효과적인 평가를 위하여 각 증상을 네 개의 증후군(소화, 한열, 관절통, 정신)으로 나누고 증상의 증감을 시각적 상사 척도(Visual Analogue Scale)를 이용하여 평가하였다. 평가는 매일 오전 환자가 자신의 증상 정도를 평가하는 방식으로 진행하였다.
- 3) 食慾 및 消化 : 2012년 11월 양방 병원에서 양약 복용 중 발병한 위궤양으로 식후 속쓰림과 위완통이 있었다. 환자분 입맛이 없다고 하였지만 섭취량은 타인과 비교해 별다른 차이가 없었으며 1일 3식 정상식을 섭취하였다.
대상 데이터
- 5 상기 환자는 선외 증상인 발목 관절염이 동반된 일차성 쇼그렌 증후군으로 자가 면역에 의해체내 조직에 염증세포가 침윤되어 관절염이 나타난 것이다. 적혈구 침강 속도는 이러한 급만성 염증반응에 의한 조직 파괴를 반영하는 비특이 반응으로 질환의 활동성과 경과를 파악하는데 유용한 지표로 인정된다.
- 한약은 OO대학교부속OO한방병원 약제실에 구비된 약재를 사용하였다. 약제실에서 조제한 첩약 2첩을 탕전한 후 3회분으로 나눠 식후 한 시간에 복용시켰다.
성능/효과
- 1) 體形氣像 : 신장 168.5cm 체중 67.4kg으로 상지, 하지가 고르게 발달한 편이었다. 큰 체격으로 하복부에 살집이 모여 있는 편이었고 상지가 하지에 비해 약간 긴 편이었다 (Figure 1, 2).
- 2) 睡眠 : 입면에 어려움이 있었으며 잠에 들더라도 자주 깨는 편이었다. 하루 약 3-4시간의 수면을 한다고 하였으며 수면의 질 역시 상당히 저하되어 있었다.
- 3) 食慾 및 消化 : 2012년 11월 양방 병원에서 양약 복용 중 발병한 위궤양으로 식후 속쓰림과 위완통이 있었다. 환자분 입맛이 없다고 하였지만 섭취량은 타인과 비교해 별다른 차이가 없었으며 1일 3식 정상식을 섭취하였다.
- 4) 飮水 : 입이 자주 마르고, 구취가 있었기 때문에 환자 본인이 물을 자주 마시려 하였지만 입을 축이는 정도였지 실제 음수량은 많지 않았다.
- 이에 偏小之臟인 폐의 本常之氣까지 손상된 逆證으로 판단하여 燥熱證으로 진단하고 肺神 손상으로 보이는 수면불량과 怔忡까지 동반하였으므로 『東醫壽世保元 辛丑本』7) ｢新定太陰人病應用要藥二十四方｣’의 淸心蓮子湯을 처방하였다.8) 치료 평가를 위해 복합적인 증상을 소화, 한열, 관절통, 정신의 네 증후군으로 나눠 11월 23일부터 증상의 호전 정도를 평가하였는데 속쓰림, 위완통에 해당하는 소화의 경우 12월 4-6일경 모두 소실되었고, 조열 양상의 발열 강도가 줄어들자 동반 되던 복통도 호전되었다. 潮熱과 發汗 및 惡寒은 처방을 복용한 직후 감소하기 시작하였고 11월 30일 경에는 내원 시 있었던 구내염과 인후부 이물감이 소실되었다.
- 9) 寒熱 : 평소 더위보다 추위에 민감하게 반응하는 경우가 더 많았고, 손발이 찬 편이었다. 이불을 상황에 따라서 덮는 편이었으나 발병 후부터 새벽에 오한을 느끼는 경우가 있어서 손발까지 덮으려 노력하고 있었다.
- 관절통의 경우 통증 조절을 위해 淸心蓮子湯에 利氣止痛하는 玄胡索과 通利關節시키는 牛膝, 근골손상을 치료하는續斷17을 4g씩 가미하였다. 관절통은 처방을 복용한 후에도 별다른 변화 없이 유지되다가 30일부터 경감 되기 시작하였는데 양 발목 관절의 통증은 VAS3까지 감소하였지만 우측 발등 부위 통증은 VAS5까지 경감된 채 유지되었다. (Figure 4) 또한 쇼그렌 증후군에 의한 염증반응 정도를 평가하기 위해7 혈액학적 검사를 일주일 간격으로 추적 검사 시행한 결과 초기에 보였던 정적혈성 정색소성 빈혈의 호전과 적혈구 침강 속도의 유의한 감소를 볼 수 있었다 (Table 2), (Figure 5).
- 그 해 8월부터는 양 발목 관절 외과 주변부(申脈BL62, 丘墟GB40)까지 통증과 종창이 나타났으며 통증으로 보행에 곤란함을 겪었다. 또한 지속적으로 어깨와 목부위의 근육통을 호소하였는데 오후에 심해지는 경향을 보였으나 치료를 시작한 후 11월 28일부터 통증이 감소하였다. 발목 관절염은 처방 복용을 시작하고 11월 29일까지 별다른 변화 없이 유지되다가 30일경부터 경감되기 시작하였는데 12월 1일 VAS5로 감소한후 호전과 악화를 반복하다가 12월 10일 이후 종창이 감소하면서 통증도 VAS3까지 경감하였다.
- 淸心蓮子湯에 대한 기존 연구로는 초기 박 등19의 임상적 활용에 대한 연구와 홍 등20의 항스트레스 효과에 대한 연구부터 최근 임 등21의 항산화 효과에 대한 실험적 연구까지 이 외 다양한 실험적 연구가 있었고, 초기 김 등22의 위암 환자에 투여한 증례를 비롯해 최근 이 등23의 이명을 동반한 돌발성 난청 치험례까지 이 외에도 다양한 증례보고가 있었다. 본 증례는 관절염을 동반한 쇼그렌 증후군을 태음인 肝受熱裏熱病 燥熱證으로 진단하고 광범위한肺燥 증상과 肺神 손상에 淸心蓮子湯을 응용한 경우로 淸心蓮子湯 복용 후 소화, 수면, 怔忡, 건조증상 등 제반 증상의 소실과 적혈구 침강 속도 감소로 유추할 수 있는 급만성 염증반응에 대한 유의한 호전 반응을 얻었다고 사료된다. 향후 쇼그렌 증후군에 대한 더욱 다양한 체질적 접근과 치료가 개발되기를 기대해본다.
- 2012년 11월 23일 입원 다음날 시행한 혈액학적 검사 이후 약 일주일 간격으로 추적 검사를 시행하였다. 첫 번째 검사 시 미약한 정적혈성 정색소성 빈혈을 보였고, 적혈구 침강 속도는 69mm/hr(정상범위0-20) 였다. 이후 헤모글로빈은 증가하여 정상 수치를 회복 하였고 적혈구 침강 속도는 차츰 감소하여 2012월 12월 24일 검사 시에는 29mm/hr 수치를 나타냈다 (Figure 5), (Table 2).
- 또한 목관절과 양 어깨 관절, 양 무릎 관절의 지속적인 관절통을 호소하였으나 관절 부위에 종창은 보이지 않았다. 특이점은 발목 관절 부위를 포함한 전신 관절부 통증이 매일 오후 3-5시경에 심해졌으며 이때 관절통뿐만 아니라 전신 근육통과 복통도 함께 나타났다. 또한 머리 부위로의 상열감과 오한을 느끼기도 하였다.
후속연구
- 본 증례는 관절염을 동반한 쇼그렌 증후군을 태음인 肝受熱裏熱病 燥熱證으로 진단하고 광범위한肺燥 증상과 肺神 손상에 淸心蓮子湯을 응용한 경우로 淸心蓮子湯 복용 후 소화, 수면, 怔忡, 건조증상 등 제반 증상의 소실과 적혈구 침강 속도 감소로 유추할 수 있는 급만성 염증반응에 대한 유의한 호전 반응을 얻었다고 사료된다. 향후 쇼그렌 증후군에 대한 더욱 다양한 체질적 접근과 치료가 개발되기를 기대해본다.
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