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문제 정의
- 喎斜 C는 楊氏家藏方(牽正散)에서 유래한 처방으로 釣鉤藤ㆍ益母草ㆍ羌活ㆍ獨活ㆍ靑皮ㆍ烏藥ㆍ川芎ㆍ天麻ㆍ南星ㆍ荊芥ㆍ防風ㆍ枳殼ㆍ陳皮ㆍ桔梗ㆍ白芷ㆍ半夏ㆍ甘草ㆍ白附子ㆍ白殭蠶ㆍ全蝎ㆍ生薑으로 구성되어 있다. 風이 經絡에 的中하여 口眼이 喎斜하는 初期에 脾土가 虛한 중에 金이 偏勝하여 土가 더욱 약해졌을 때 羌活ㆍ防風ㆍ白芷 등으로 外風을 疏散 시키는 것을 위주로 祛風化痰을 위한 목적으로 투여되었다.
- 또한 안구주위혈인 四白(ST2)ㆍ攢竹(BL2)ㆍ陽白(GB14)ㆍ絲竹空(TE23)ㆍ太陽(Ex-HN5)에 대해서는 안검하수 및 외 안근마비가 심하였던 입원기간에 자하거약침요법을 시행하여 자침과 약물의 효과를 동시에 얻고자 하였다. Jung et al4)에 따르면 자하거는 溫性이면서 肝ㆍ心ㆍ脾ㆍ腎經 등으로 歸經하여 補陰, 益氣補精, 强壯 등의 효능이 있어 口眼喎斜와 같은 안면부 신경계 마비 질환에 유효한 효과를 보였다는 다수의 임상 보고가 있다고 하였다.
- 본 환자는 3차 의료기관에서 영상 의학적 검사 및 증상 양상을 통해 당뇨병에 합병된 눈돌림신경마비 소견을 듣고 당뇨 관련 약물을 복용하며 경과 관찰 중이었으나 호전 없이 자타각적 증상이 지속되고 있었다. 본원 내원 이후 약 3개월간 한의학적 진단에 입각한 다양한 치료를 통해 비교적 짧은 기간 내에 이학적 검사에서 유효한 결과를 얻었으며, 자타각적 증상에 대한 환자의 만족도가 높았기에 본 증례를 보고하는 바이다. 향후 당뇨병에 합병된 눈돌림신경마비 질환에 대한 정확한 진단을 통하여 보다 많은 한의학적 증례와 경험을 축적하고, 치료법의 객관성을 확보하여 현재의 서양의학적 한계를 넘어 본 질환에 대한 새로운 치료법을 제시하게 되기를 기대한다.
- 이에 저자는 특이적으로 동공확대를 동반하지 않은 안검하수, 안구편위, 시력저하 증상으로 3차 의료기관에서 당뇨병에 합병된 눈돌림신경마비로 진단받고 당뇨관련 약물복용 및 경과관찰 중 호전을 보이지 않아 본원에 내원한 환자에 대하여 한의학적 진단 및 증상 경과에 따른 한의학적 변증에 기반을 둔 치료를 시행하여 유효한 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 2014년 7월 14부터 8월 9일까지 26일간 입원치료하고, 개인 사정에 의해 퇴원 이후 2014년 10월 16일까지 주 1~3회 간격으로 총 6회 통원치료를 시행하였다.
- 처방은 증상 및 환자의 제반 상태에 따라 辨證하여 선택하였다. 初期에는 본원 처방집의 喎斜 C, 호전 반응이 보이기 시작한 中期 이후에는 喎斜 B, 後期에는 補中益氣湯에 호소 증상에 따라 약물을 加減하여 운용하였다(Table 1).
- 20 × 30 mm, Woojin co, Korea)을 사용하여 침구의학과를 전공 수련중인 한의사가 입원기간에 오전과 오후로 나누어 일 2회, 외래 내원 기간 동안 주 1~3회 시행하였으며 자침 깊이는 5~20 mm로 자침은 회당 15분간 留鍼 하였다. 補瀉는 平補平瀉하되 刺戟은 留鍼하는 동안 환측 안구주위혈(攢竹-陽白, 絲竹空太陽)에 鍼電氣刺戟術(bipolar square wave 4 Hz, Pointer F-3, ITO, Japan)을 시행하였으며, 電鍼의 강도는 환자가 자각적으로 전기 자극을 느끼고 안구주위 근육의 가벼운 수축 반응이 일어나는 정도로 하였다. 치료 혈위는 환측 안구주위의 四白(ST2) · 攢竹(BL2) · 陽白(GB14) · 絲竹空(TE23) · 太陽(Ex-HN5)에 근위취혈과 더불어 원위취혈로 양측 合谷(LI4) · 足三里(ST36)을 배혈하였다.
- 정면을 주시한 상태에서 동공의 수평축과 수직축이 만나는 중앙 점을 기준으로 환자에게 안구를 수평내방(horizontal adduction), 수평외방(horizontal abduction), 수직상방(elevation), 수직하방(depression)으로 최대한 운동하도록 하였다. 건측 운동 범위를 10으로 설정하여 환측의 상대적 수치를 측정하였다5).
- 본 증례 환자는 당뇨병 및 망막병증의 합병 과거력이 있고 상기 증상 발병일을 전후로 매우 피로한 상태로 내원 당시 환자가 脾腎氣虛한 상태였다. 또한 발병 후기로 접어듦에 따라 風痰阻絡으로 장시간 氣血이 不調和하여 經筋의 滋養이 失調된 상태에 대한 근본적인 치료를 하는 한편 증상의 재발 및 악화 방지를 위한 목적으로 補中益氣湯에 加減하여 처방하였다.
- 원위혈은 建脾胃, 和氣血하는 足三里(ST36), 三陰交(SP6)가 가장 많았고, 祛風通絡 작용을 하는 合谷(LI4)과 光明(GB37)이 다용되었다5). 본 증례에서 환자는 내원 당시 심한 안검하수와 안구편위, 기력저하 증상을 호소하여 환측의 안구 주위혈 및 변증에 대한 원위혈에 豪鍼으로 침치료를 시행하였다.
- Lee et al5)의 보고에 의하면 전침은 전류의 빈도에 따라 다양한 전달 물질이 유리 되는데, 특히 10 Hz 이하의 저빈도 전류 자극이 뇌에서 β-endorphin을, 척수에서는 met-enkephalin, dynorphin을 유리하며, 이와 같은 자극을 시행한 결과 상하지마비 환자에서 91 %의 완전 혹은 불완전 회복이 이루어졌다. 본 증례에서는 마비된 안구 주변 근육들의 운동성 회복을 위해 근위혈인 攢竹-陽白, 絲竹空-太陽에 전침을 시행하여 근육의 수축이 가볍게 일어날 정도의 저빈도 전류자극을 주었다.
- 상기 환자는 당뇨 과거력이 있고 발병 당시 피로하였던 점, 갑작스러운 발병과 脈象 등으로 살펴보건대 中氣虛를 기반으로 風邪의 침습으로 인해 風痰이 阻絡하여 氣血瘀滯된 상태로 판단하였다. 이에 따라 한약치료는 급성기에는 風痰을 제거하는 데 초점을 맞추고, 이후 점차적으로 補脾益氣하는 처방을 구성하여 투약하였다.
- 상기 환자는 당뇨 과거력이 있고 발병 당시 피로하였던 점, 갑작스러운 발병과 脈象 등으로 살펴보건대 中氣虛를 기반으로 風邪의 침습으로 인해 風痰이 阻絡하여 氣血瘀滯된 상태로 판단하였다. 이에 따라 한약치료는 급성기에는 風痰을 제거하는 데 초점을 맞추고, 이후 점차적으로 補脾益氣하는 처방을 구성하여 투약하였다.
- 이와 더불어 본 증례 환자는 당뇨병을 기저질환으로 가진 환자이므로 3차 의료기관에서 처방한 약물의 경구투여를 지속하였다. 경구용 혈당강하제인 Metformin and Sitagliptin(Metformin Hydrochloride 500.
- 혈당 측정은 입원기간 처음 2주간은 오전ㆍ오후로 나누어 각각 식전 1시간, 식후 2시간 총 4회(07 : 00, 10 : 00, 16 : 00, 20 : 00), 이후 기간 동안에는 일 2회(16 : 00, 20 : 00) 시행하였다. 이와 함께 1,600 kcal로 구성된 당뇨 식단을 제공하고 식이 및 운동을 통한 환자 스스로 혈당 관리법을 숙지하도록 하여 혈당의 적절한 유지 및 관리를 도모하였다. 그 결과 입원 당일 동일 시각에 측정한 혈당을 기준으로 입원 기간 산출한 식전, 식후 평균 혈당은 각각 186 mg/d, 135 mg/d로 비교적 안정된 수치를 유지하였다(Table 6).
- 입원치료 기간에 자하거약침액(Hominis Placenta pharmacopuncture, 대한약침학회)을 1회용 인슐린주사기(1 cc, 30 G, Jeongrim co, Korea)로 환측 안구주위혈인 四白(ST2) · 攢竹(BL2) · 陽白(GB14) · 絲竹空(TE23) · 太陽(Ex-HN5)에 한 혈위당 0.1 cc씩 피하주사법(subcutaneous injection)으로 주입하였다.
- 정면을 주시한 상태에서 동공의 수평축과 수직축이 만나는 중앙 점을 기준으로 환자에게 안구를 수평내방(horizontal adduction), 수평외방(horizontal abduction), 수직상방(elevation), 수직하방(depression)으로 최대한 운동하도록 하였다. 건측 운동 범위를 10으로 설정하여 환측의 상대적 수치를 측정하였다5).
- 정면을 주시한 상태에서 양측 동공의 수평축과 수직축이 만나는 중앙 점에서 동측 안구 내측 연까지의 수평거리를 mm 단위로 측정하였다. 건측과 환측의 절대적 수치를 비교 하여 건측값을 10으로 보았을 때의 환측값을 소수 첫째 자리까지 반올림하여 환산하였다5).
- 한약은 2첩 3팩을 기준으로 탕전하여 하루 3회 식후 30분 회당 120 ml씩 입원 기간에 복용하였다. 처방은 증상 및 환자의 제반 상태에 따라 辨證하여 선택하였다. 初期에는 본원 처방집의 喎斜 C, 호전 반응이 보이기 시작한 中期 이후에는 喎斜 B, 後期에는 補中益氣湯에 호소 증상에 따라 약물을 加減하여 운용하였다(Table 1).
- 치료 혈위는 환측 안구주위의 四白(ST2) · 攢竹(BL2) · 陽白(GB14) · 絲竹空(TE23) · 太陽(Ex-HN5)에 근위취혈과 더불어 원위취혈로 양측 合谷(LI4) · 足三里(ST36)을 배혈하였다.
- 침구치료의 효과를 높이기 위해 안구 주위혈의 마비된 근육군에 전기 자극으로 수축 기능의 회복을 촉진하기 위하여 鍼電氣刺戟術을 시행하였다. Lee et al5)의 보고에 의하면 전침은 전류의 빈도에 따라 다양한 전달 물질이 유리 되는데, 특히 10 Hz 이하의 저빈도 전류 자극이 뇌에서 β-endorphin을, 척수에서는 met-enkephalin, dynorphin을 유리하며, 이와 같은 자극을 시행한 결과 상하지마비 환자에서 91 %의 완전 혹은 불완전 회복이 이루어졌다.
- 침은 豪鍼(stainless steel needle 0.20 × 30 mm, Woojin co, Korea)을 사용하여 침구의학과를 전공 수련중인 한의사가 입원기간에 오전과 오후로 나누어 일 2회, 외래 내원 기간 동안 주 1~3회 시행하였으며 자침 깊이는 5~20 mm로 자침은 회당 15분간 留鍼 하였다.
- 그 결과 입원 당일 동일 시각에 측정한 혈당을 기준으로 입원 기간 산출한 식전, 식후 평균 혈당은 각각 186 mg/d, 135 mg/d로 비교적 안정된 수치를 유지하였다(Table 6). 퇴원 이후 통원치료 기간에도 혈당 수치 안정을 지속할 수 있도록 지속적인 운동과 식사 조절 지도를 하였으며 자택에서 자가로 식전 및 식후 혈당 검사를 시행토록 하여 혈당 관리를 이어나가도록 하였다.
- 한식 표준 3M용 시력표(한천석 시력표)를 이용하여 3 m 거리에서 한 쪽 눈을 가리고 건측, 환측의 순서로 소수 둘째 자리까지 측정하였으며 입원 기간 중 일주일에 1회 측정하되, 매 측정 장소 및 시간은 동일하게 하였다8).
- 한약은 2첩 3팩을 기준으로 탕전하여 하루 3회 식후 30분 회당 120 ml씩 입원 기간에 복용하였다. 처방은 증상 및 환자의 제반 상태에 따라 辨證하여 선택하였다.
- 복용하였다. 혈당 측정은 입원기간 처음 2주간은 오전ㆍ오후로 나누어 각각 식전 1시간, 식후 2시간 총 4회(07 : 00, 10 : 00, 16 : 00, 20 : 00), 이후 기간 동안에는 일 2회(16 : 00, 20 : 00) 시행하였다. 이와 함께 1,600 kcal로 구성된 당뇨 식단을 제공하고 식이 및 운동을 통한 환자 스스로 혈당 관리법을 숙지하도록 하여 혈당의 적절한 유지 및 관리를 도모하였다.
- 환측 안면부에 통경락요법(silver spike point, SSP), 광선요법(carbone), 경혈부위자극술, 안면 및 두경부 기혈순환을 위해 양견부에 부항요법을 流管法으로 1일 1회 각각 시행하였다.
대상 데이터
- 喎斜 D는 補中益氣湯의 구성약물인 黃芪ㆍ人蔘ㆍ白朮ㆍ當歸ㆍ陳皮ㆍ柴胡ㆍ升麻ㆍ甘草에 後期의 虛證과 남아 있는 風痰을 除去하기 위해 熟地黃 ㆍ川芎ㆍ白芷ㆍ白芍藥ㆍ白茯苓ㆍ半夏(薑制)ㆍ南星ㆍ羌活ㆍ防風ㆍ秦艽ㆍ白殭蠶ㆍ貢砂仁ㆍ車前子ㆍ生薑이 加해진 처방이다. 본 증례 환자는 당뇨병 및 망막병증의 합병 과거력이 있고 상기 증상 발병일을 전후로 매우 피로한 상태로 내원 당시 환자가 脾腎氣虛한 상태였다. 또한 발병 후기로 접어듦에 따라 風痰阻絡으로 장시간 氣血이 不調和하여 經筋의 滋養이 失調된 상태에 대한 근본적인 치료를 하는 한편 증상의 재발 및 악화 방지를 위한 목적으로 補中益氣湯에 加減하여 처방하였다.
- 본 증례의 환자는 당뇨로 수년간 치료받고 있는 환자였으며 당뇨병성 망막병증의 과거력이 있고 발병이 갑작스러웠다는 점, 눈돌림신경마비의 안검하수 및 안구편위, 시력 저하의 일반적 증상 외에 정상적인 동공반응, 복시를 동반하지 않는 시력저하의 특이적 증상을 호소하여 당뇨병으로 합병된 눈돌림신경마비로 판단되었다.
- 이와 같은 시점에서 이번 증례의 한의학적 치료 및 그 경과에 대한 보고는 경과 관찰 위주의 서양의학적 치료방법 외에 다양한 비수술적 치료법을 제시하였으며, 그 결과 비교적 양호한 경과를 보였다는 것에 의의가 있다. 본 환자는 3차 의료기관에서 영상 의학적 검사 및 증상 양상을 통해 당뇨병에 합병된 눈돌림신경마비 소견을 듣고 당뇨 관련 약물을 복용하며 경과 관찰 중이었으나 호전 없이 자타각적 증상이 지속되고 있었다. 본원 내원 이후 약 3개월간 한의학적 진단에 입각한 다양한 치료를 통해 비교적 짧은 기간 내에 이학적 검사에서 유효한 결과를 얻었으며, 자타각적 증상에 대한 환자의 만족도가 높았기에 본 증례를 보고하는 바이다.
성능/효과
- PFW, MRD 1, MRD 2 모두 우측과 동일하게 측정되었고, 안구편위 정도 및 수평, 수직운동 역시 거의 정상에 근접하여(Table 2~4) 자타각적으로 안검하수, 안구편위가 인지되지 않을 정도로 호전을 보였다(Fig. 8).
- 이와 함께 1,600 kcal로 구성된 당뇨 식단을 제공하고 식이 및 운동을 통한 환자 스스로 혈당 관리법을 숙지하도록 하여 혈당의 적절한 유지 및 관리를 도모하였다. 그 결과 입원 당일 동일 시각에 측정한 혈당을 기준으로 입원 기간 산출한 식전, 식후 평균 혈당은 각각 186 mg/d, 135 mg/d로 비교적 안정된 수치를 유지하였다(Table 6). 퇴원 이후 통원치료 기간에도 혈당 수치 안정을 지속할 수 있도록 지속적인 운동과 식사 조절 지도를 하였으며 자택에서 자가로 식전 및 식후 혈당 검사를 시행토록 하여 혈당 관리를 이어나가도록 하였다.
- Jung et al4)에 따르면 자하거는 溫性이면서 肝ㆍ心ㆍ脾ㆍ腎經 등으로 歸經하여 補陰, 益氣補精, 强壯 등의 효능이 있어 口眼喎斜와 같은 안면부 신경계 마비 질환에 유효한 효과를 보였다는 다수의 임상 보고가 있다고 하였다. 따라서 脾氣, 腎精, 氣血虛로 발생한 본 증례의 눈돌림신경마비 치료에 적합하다고 판단되었다.
- 안검의 하수 정도가 감소함을 자각하며 眼淚 양이 好惡을 반복하나 전반적으로 호전 양상을 보였다. 안검하수 및 안구운동의 활동성이 향상되어 開眼 시 좌측 상안검에 우측과 마찬가지로 쌍꺼풀을 관찰 할 수 있었고, 입원치료 1일차와 비교할 때 PFW는 5.
- 안검하수 및 안구 운동 장애가 미약하게 남아 있는 정도였으며, 정면 주시 시 양안의 안구 편위 정도가 비슷한 정도로 호전되었다(Fig. 5).
- 안검의 하수 정도가 감소함을 자각하며 眼淚 양이 好惡을 반복하나 전반적으로 호전 양상을 보였다. 안검하수 및 안구운동의 활동성이 향상되어 開眼 시 좌측 상안검에 우측과 마찬가지로 쌍꺼풀을 관찰 할 수 있었고, 입원치료 1일차와 비교할 때 PFW는 5.5 mm에서 7 mm로, MRD 2는 2.5 mm에서 4 mm로 호전을 보였다(Table 2). 시력저하는 비슷한 정도를 유지하였다(Fig.
- 眼淚로 인한 안구불편감은 기상 직후 감소하고, 오후 우심한 경향을 보였다. 안검하수 정도는 비슷하게 유지되었으나 안구 운동 및 시력저하는 입원치료 8일차에 비하여 상대적 안구편위도가 17.0에서 14.0으로, 좌측 시력이 0.36에서 0.50으로(Table 2, 5) 자타각적인 호전을 보였다(Fig. 3).
- 이러한 이유로 서양의학에서는 대증적인 치료 및 당뇨 등의 기저질환 관리를 통한 일정 기간의 경과 관찰 외에 특별한 치료법이 제시되지 못하는 실정이다3). 이와 같은 시점에서 이번 증례의 한의학적 치료 및 그 경과에 대한 보고는 경과 관찰 위주의 서양의학적 치료방법 외에 다양한 비수술적 치료법을 제시하였으며, 그 결과 비교적 양호한 경과를 보였다는 것에 의의가 있다. 본 환자는 3차 의료기관에서 영상 의학적 검사 및 증상 양상을 통해 당뇨병에 합병된 눈돌림신경마비 소견을 듣고 당뇨 관련 약물을 복용하며 경과 관찰 중이었으나 호전 없이 자타각적 증상이 지속되고 있었다.
- 정면 주시 시 좌측 안구의 편위 및 안검하수 정도의 좌우 차이가 거의 느껴지지 않을 정도로 호전을 보였다(Fig. 7).
- 좌측 안검하수 정도가 육안상 상당히 호전되었으며, 眼淚 증상이 거의 소실되어 자각적으로 안구 운동 시 불편감을 거의 느끼지 못하게 되었다.
- 좌측 안검하수 증상이 개선되고 眼淚 양이 감소하여 자각적인 안구불편감이 감소하였다. 환자가 안구의 상하좌우 운동 시 활동이 원활해짐을 느꼈으며 특히 수평운동과 상방운동에서 큰 호전을 보였다. PFW가 8로 안검하수 정도가 많이 감소하였고(Table 2) 시력은 입원치료 15일차에 비하여 0.
후속연구
- 본 연구는 환자 1명에 대한 증례 보고이므로 다수의 환자를 대상으로 일반화하기 어렵고, 특발성이나 외상 등의 기타 원인에 의한 2차성 질환군에 광범위하게 적용하기에 어렵다는 한계가 있다. 다만 Lee et al16)에 따르면 서양의학에서는 마비안의 차폐, 교정 안경, 약물요법 등의 대증적치료법을 시행하며 6~9개월, 심하면 1~2년까지 경과 관찰 후 안구 편위가 호전되지 않을 때 수술적 요법을 시행한다고 하였으나, 수술의 어려움과 부작용, 높은 재발률로 인하여 수술률이 높지 않은 것이 현실이다.
- 본원 내원 이후 약 3개월간 한의학적 진단에 입각한 다양한 치료를 통해 비교적 짧은 기간 내에 이학적 검사에서 유효한 결과를 얻었으며, 자타각적 증상에 대한 환자의 만족도가 높았기에 본 증례를 보고하는 바이다. 향후 당뇨병에 합병된 눈돌림신경마비 질환에 대한 정확한 진단을 통하여 보다 많은 한의학적 증례와 경험을 축적하고, 치료법의 객관성을 확보하여 현재의 서양의학적 한계를 넘어 본 질환에 대한 새로운 치료법을 제시하게 되기를 기대한다.
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