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문제 정의
- 이상에서 살펴본 바와 같이 중환자실 환자들은 집중적인 영양지원이 요구되는 상황임에도 불구하고 적절한 공급을 받지 못해 영양불량 상태에 처할 위험이 있으며 영양불량은 임상적 결과에 부정적 영향을 미치지만 이와 관련된 간호 연구가 충분하지 않은 실정이다. 따라서 본 연구에서는 중환자실 경장영양 환자의 영양지원, 위 잔여량 및 영양상태를 분석함으로써 중환자실 환자의 영양지원을 최적화하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구는 중환자실 경장영양 환자의 영양 관련 특성을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
- 본 연구의 목적은 중환자실 경장영양 환자의 영양지원, 위 잔여량 및 영양상태를 파악하여 영양지원을 최적화하기 위한 기초자료를 제공하는 것으로써 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 담당 간호사가 매 경장영양 주입 직전에 대상자의 침대 머리를 30°올린 상태에서 비위관 입구를 50 cc 주사기로 흡인하여 배출된 위의 내용물을 cc 단위로 기록하였다.
- 중환자의 영양상태는 BMI와 알부민, 총림프구수, 프리알 부민, 헤모글로빈 등의 혈액검사 수치를 이용하여 종합적으로 평가할 수 있다[15,26]. 본 연구의 대상이 된 중환자실의 경우 침상저울이 구비되어 있지 않아 활동이 자유롭지 않은 대상자들의 체중을 측정하기가 곤란하여 혈정 알부민 수치와 총 림프구수로 영양상태를 평가하였다. 대상자들이 중환자실에 머무는 동안 측정한 알부민과 총 림프구수는 입실당시와 비교하였을 때 유의하게 감소하였다.
- 95, 반복횟수 5회인 경우 필요한 대상자의 수는 총 31명이었다. 의무기록을 이용한 사전 조사에서 경장영양이 시작된 지 약 4~5일 후부터 처방하는 양이 일정해졌으므로 반복횟수를 5회로 설정하였다. 본 연구에서는 총 52명의 자료를 수집하여 영양지원과 위 잔여량, 영양상태 분석에 활용하였고, 이 중 5일 이상 꾸준히 경장영양을 지속한 32명의 5일 치 자료 160건을 반복측정 분산분석에 이용하였다.
- 연구계획서에 대한 IRB 승인과 자료수집에 대한 해당부서의 승인을 구한 후 조건에 맞는 대상자를 선정하였다. 이후 연구자 중 1인이 직접 대상자의 의무기록을 열람하면서 조사지를 이용하여 자료를 수집하였다. 연구대상 병원에서는 경장영양 전 위 잔여량을 매번 기록하지 않았었는데 본 연구의 대상자로 선정되면 모든 위 잔여량을 기록하도록 하였다.
- 총 림프구수는 Beckman Coulter사에서 나온 Coulter LH 780 analyzer로 측정한 WBC (cell/mm3)와 lymphocyte %를 곱하여 산출하였고, 입실 시 검사한 값과 중환자실 입실 기간 동안의 값을 비교하였는데 기간 중 2회 이상 측정한 경우 평균값을 분석에 이용하였다(단위 nm).
대상 데이터
- 본 연구는 2012년 6월부터 9월까지 약 3개월 동안 진행되었다. 연구계획서에 대한 IRB 승인과 자료수집에 대한 해당부서의 승인을 구한 후 조건에 맞는 대상자를 선정하였다.
- 의무기록을 이용한 사전 조사에서 경장영양이 시작된 지 약 4~5일 후부터 처방하는 양이 일정해졌으므로 반복횟수를 5회로 설정하였다. 본 연구에서는 총 52명의 자료를 수집하여 영양지원과 위 잔여량, 영양상태 분석에 활용하였고, 이 중 5일 이상 꾸준히 경장영양을 지속한 32명의 5일 치 자료 160건을 반복측정 분산분석에 이용하였다.
- 본 연구는 2012년 6월부터 9월까지 약 3개월 동안 진행되었다. 연구계획서에 대한 IRB 승인과 자료수집에 대한 해당부서의 승인을 구한 후 조건에 맞는 대상자를 선정하였다. 이후 연구자 중 1인이 직접 대상자의 의무기록을 열람하면서 조사지를 이용하여 자료를 수집하였다.
- 연구대상자는 총 52명으로 남자가 57.7%였으며, 평균 연령은 65.50±14.04세이었다.
- 전체 연구대상자 중에서 5일 이상 경장영양을 지속한 32명을 대상으로 시간에 따른 영양지원 변화를 분석하였다. 대상자들의 일일 열량 요구량은 평균 1624.
데이터처리
- • 경장영양 기간에 따른 영양지원현황의 변화는 단일군 반복측정 분산분석법을 사용하여 분석하였다.
- • 대상자의 특성과 위 잔여량은 기술통계를 사용하여 분석하였다.
- • 영양지원과 영양상태 간의 상관관계는 스피어만 단순상관분석법을 사용하여 분석하였다.
- • 입원일과 영양지원 시작일의 임상적 특성의 차이, 영양요구량과 처방량 및 공급량의 차이, 그리고 입실 시와 재실 중의 영양상태 변화는 대응표본 t-test로 분석하였다.
- 혈청 알부민은 Beckman Coulter사의 Unicel DxC 880i 로 측정한 결과를 사용하였고, 입실시 검사한 값과 중환자실 입실 기간 동안의 값을 비교하였는데 2회 이상 측정한 경우 평균값을 분석에 이용하였다(단위 g/dL).
이론/모형
- 1일 열량 요구량은 Harris-Benedict 공식을 바탕으로 기초대사량과 활동지수, 부상지수를 곱하 여 산출하였다. 이에 필요한 대상자의 체중 및 신장은 의무기록에 있는 입실 당일 값을 사용하였으며, 활동지수와 부상지수는 연구자가 의무기록을 바탕으로 계산한 후 담당 간호사의 확인을 받았다.
성능/효과
- 본 연구의 대상이 된 중환자실의 경우 침상저울이 구비되어 있지 않아 활동이 자유롭지 않은 대상자들의 체중을 측정하기가 곤란하여 혈정 알부민 수치와 총 림프구수로 영양상태를 평가하였다. 대상자들이 중환자실에 머무는 동안 측정한 알부민과 총 림프구수는 입실당시와 비교하였을 때 유의하게 감소하였다. 특히, 중환자실 재실 중 평균 알부민 값은 3.
- 대상자의 중환자실 입실 기간은 평균 16.63±11.47일이었고 중환자실 입실한 후 평균 5.75±3.90일이 경과된 후에 경장영양을 시작하였다.
- 대상자의 중환자실 재실기간 중 평균 알부민 수치는 3.04±0.48 g/dL로 중환자실 입실일의 알부민 수치 3.58±0.69 g/dL에 비해 통계적, 임상적으로 모두 유의하게 낮았다(t=5.76, p<.001).
- 9%로 차이가 있었다. 또한 본 연구에서는 1일 열량요구량을 HarrisBenedict 공식을 사용하여 산정하였는데 이 공식은 타 연구에서 사용한 BMI 기준 요구량에 비해 요구량이 높게 산정된다. Harris-Benedict 공식으로 영양 요구량을 산정한 Kirkland의 연구에서는 공급률이 51.
- 본 연구결과 영양 공급률이 높을수록 재실 총 림프구수의 감소가 작았으나 알부민 수치와는 유의한 상관관계가 없었다. 대학병원 중환자실 환자의 영양상태를 조사한 한 선행연구[27]에서도 요구량의 80% 이상을 공급받은 적정영양군의 체중이 과소영양군보다 유의하게 높았으나 알부민 수치의 경우 차이가 없어 본 연구와는 유사한 결과를 보여주었다.
- 본 연구대상자의 50%가 1회 이상의 영양공급 중단을 경험하였으며 원인은 ‘호흡기계 문제’와 ‘검사 및 수술’이 대부분이었다.
- 이처럼 영양 공급률이 낮았던 이유는 본 연구의 경우 경장영양 시작일부터 5일까지의 공급률을 조사 하였다는 점과 선행연구들과는 다른 방식으로 1일 열량요구량을 산정하였다는 점에서 찾을 수 있다. 본 연구에서 경장영양 초기 특히 제 1일의 공급률은 28.8%로 상당히 낮은 수치이었지만 어느 정도 안정된 5일째의 평균 공급률은 66.9%로 차이가 있었다. 또한 본 연구에서는 1일 열량요구량을 HarrisBenedict 공식을 사용하여 산정하였는데 이 공식은 타 연구에서 사용한 BMI 기준 요구량에 비해 요구량이 높게 산정된다.
- 본 연구에서 과다한 위 잔여량으로 인해 영양공급을 중단했던 총 4건의 경우 위 잔여량이 50 cc 1건, 90 cc 1건, 100 cc 2건이었다. 위 잔여량 현황 조사에서 50 cc 이상이 총 13건이었다는 점을 고려한다면 영양공급을 중단하는 위 잔여량에 대한 정확한 기준이 없으며 이로 인해 담당 의료진의 인식, 판단, 재량에 따라 영양공급 중단을 결정한 것을 알 수 있다.
- 본 연구에서 중환자실 경장 영양 환자의 처방률이 시간이 지나면서 유의하게 증가하기는 하였지만 33.4~67.2%로 매우 낮았다. Kim 등[25]은 30개의 관련 문헌을 고찰하여 중환자실 환자들이 적절한 경장영양을 공급받지 목하는 이유를 분석하였는데 그 중 하나가 바로 낮은 처방률이었다.
- 본 연구에서 중환자실에서 경장영양을 받는 환자의 영영 관련 특성을 조사한 결과, 경장영양은 입실 5일 이후에 시작되었으며, 요구량에 비해 처방률과 공급률이 낮았다. 경장영양을 받는 환자의 위 잔여량은 대부분 10 cc 미만이었고, 과다한 위 잔여량 기준이 분명하지 않아서 영양공급 중단을 초래한 위 잔여량에 일관성이 없었다.
- 본 연구에서 최초 경장영양 시작일은 중환자실에 입실한지평균 5.75일 후로 국내 선행연구[18]에서 보고하였던 약 5일의 금식기간과 비슷하였다. 그러나 이 결과는 중환자실 재원 1~2일 이내의 조기 경장영양을 권고하는 가이드라인이나[3,4] 외국에서 조사한 연구결과에 비해 늦은 편이다.
- 이처럼 중환자실 경장영양이 늦어지는 이유 중의 하나로 대상자의 임상적 상태가 어느 정도 호전된 다음에 경장영양을 시작하는 경향이 있다는 점을 들 수 있다. 본 연구에서는 중환자실 입실 시점과 경장영양 시작 시점 간에 의식상태, 인공호흡기 사용, 승압제 및 진정제 사용 여부에는 유의한 차이가 있었다. 즉, 대상의 임상적 상태가 충분히 안정적일 때 경장영양을 시작한 것으로 볼 수 있다.
- 영양 공급률은 제1일이 31.4±24.3%, 제2일이 47.2±25.2%, 제3일이 55.5±26.8%, 제4일이 58.9±30.3%, 제5일이 66.9±29.2%였으며 5일 동안의 공급률을 반복측정 분산분석한 결과 시간에 따라 유의하게 증가하였다(F=13.13, p<.001)(Table 3).
- 영양공급률과 영양상태와의 관계를 알아보기 위하여 대상자의 평균 영양공급률과 알부민 및 총 림프구수 변화의 상관관계를 분석한 결과 영양공급률과 알부민 수치 변화 간에는 유의한 상관관계가 없었다(r=-0.20, p=.239). 그러나 영양공급률과 총 림프구수의 변화 간에는 통계적으로 유의한 부적 상관관계가 있었다(r=-.
- 응급실을 통하여 입원한 환자가 75%였고, 전체 대상자의 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation(APACHE) III 점수는 63.17±22.92였다.
- 경장영양을 받는 환자의 위 잔여량은 대부분 10 cc 미만이었고, 과다한 위 잔여량 기준이 분명하지 않아서 영양공급 중단을 초래한 위 잔여량에 일관성이 없었다. 입실 당시와 비하여 중환자실 입원기간 동안의 대상자들의 영양상태가 불량하였으며, 영양공급률이 높을수록 영양상태 지표 중의 하나인 총 림프구의 변화가 작았다.
- 중환자실 입실 시와 경장영양지원 시작 시점의 대상자의 임상적 상태를 비교한 결과, 의식상태의 경우 입실 시에는 46.2%, 경장영양 시작 시점에는 69.2%의 대상자들이 의식이 깨어있어 시점에 따라 유의한 차이가 있었다(p=.002). 인공호흡기는 입실 시에 28.
- 처방률은 제1일이 33.4±24.3%, 제2일이 49.5±23.4%, 제3일이 56.7±25.6%, 제4일이 63.7±25.3%, 제5일이 67.2±28.8%였고 5일 동안의 처방률을 반복측정 분산분석한 결과 시간에 따라 유의하게 증가하였다(F=12.84, p<.001).
- 총 림프구수 역시 중환자실 재실기간 중 평균 수치가 1,233.56±715.22 nm로 중환자실 입실일의 총 림프구 수치 1745.45±1,419.91 nm에 비해 통계적, 임상적으로 모두 유의하게 낮았다(t=2.15, p=.038)(Table 4).
후속연구
- 중환자의 알부민 수치는 단백질 영양상태를 보여주는 가장 일반적인 지표로 알려져 있다. 그러나 알부민의 경우 영양상태 뿐 아니라 질병의 중증도 및 염증과 같은 임상적 상태와도 관련이 있으므로[26] 영양상태만을 반영하는 값이라고 할 수 없으며 이점은 본 연구의 제한점이기도 하다. 중환자의 영양상태를 반영하는 적절한 지표로 알부민보다 반감기가 짧은 프리알부민과 트랜스페린이 제시된 바 있지만, 이들 지표의 적절성에 대해서는 논란이 있는 것은 마찬가지인 실정이다[27,29].
- 본 연구는 일 대학병원의 중환자실 환자를 대상으로 하였고, 영양상태를 다면적으로 측정하지 않았기 때문에 연구결과의 해석 및 적용에 주의를 요한다. 또한 대상자에게 TPN 형태로 공급된 영양을 고려하지 않은 점은 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다. 이상의 연구결과를 바탕으로 중환자실 환자의 경장영양 처방률과 공급률을 증가시킬 수 있는 실무 차원의 대책을 마련할 필요가 있다.
- 이상의 연구결과를 바탕으로 중환자실 환자의 경장영양 처방률과 공급률을 증가시킬 수 있는 실무 차원의 대책을 마련할 필요가 있다. 또한 중환자 영양과 관련된 의료진의 인식향상을 위한 교육 및 영양상태를 지표 개발과 관련된 추후 연구를 제언한다.
- 참여 여부는 자발적인 결정임을 명시하였고 조사의 중단은 언제든지 대상자 혹은 보호자가 결정할 수 있었다. 모든 개인적 자료는 외부에 노출되지 않도록 봉투에 넣어 보관하였고, 수집된 자료는 연구목적으로만 사용하고 연구결과에 대한 발표를 하고난 후 폐기할 예정이다.
- 또한 대상자에게 TPN 형태로 공급된 영양을 고려하지 않은 점은 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다. 이상의 연구결과를 바탕으로 중환자실 환자의 경장영양 처방률과 공급률을 증가시킬 수 있는 실무 차원의 대책을 마련할 필요가 있다. 또한 중환자 영양과 관련된 의료진의 인식향상을 위한 교육 및 영양상태를 지표 개발과 관련된 추후 연구를 제언한다.
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