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문제 정의
- 본 연구는 미숙아를 위한 캥거루 케어 프로토콜을 개발하고, 신생아중환자실에 입원 중인 미숙아와 부모를 대상으로 개발된 프로토콜의 적용 효과를 검증하여 제시하고자 한 방법론적 연구이다. 프로토콜의 적용 효과를 파악하기 위해 프로토콜에 의한 캥커루 케어 전과 후의 미숙아의 생리적 반응, 부모의 불안 및 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식을 조사하였다.
- 미숙아란 산모 측 혹은 태아 측 요인으로 인해 재태기간 37주 미만에 태어난 모든 신생아를 말한다[17]. 본 연구에서는 출생 시 체중과 상관없이 신생아중환자실에 입원한 환아 중 재태기간 37주 미만으로 태어나 연구대상병원 신생아중환자실에 입원한 미숙아를 말한다.
- 본 연구의 목적은 국내 신생아중환자실 상황에 적합하고 안전하게 실무에 적용할 수 있는 캥거루 케어 프로토콜을 제시하고자 함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 출생 직후 부모와 분리되어 신생아중환자실에서 치료를 받게 되는 미숙아의 성장과 발달을 돕고 부모와의 애착 증진을 도모하는 것은 매우 중요하다. 이에 대한 캥거루 케어의 긍정적인 효과에 근거하여 국내 신생아중환자실에서 미숙아에게 효율적이고 안정적으로 캥거루 케어를 제공할 수 있도록 지침이 되는 캥거루 케어 프로토콜을 개발하였고 그 효과를 검증하고자 하였으며, 그 결과를 토대로 논의하고자 한다.
- 따라서 미숙아를 위한 캥거루 케어의 긍정적인 효과가 보고되고 있는 현 시점에서 국내 신생아중환자실에서 켕거루 케어를 적용하기 위해서는 캥거루 케어 장애요인인 안전과 관련된 문제를 야기하지 않고, 캥거루 케어에 대한 의료진의 인식을 향상시키며, 신생아중환자실의 인적 자원과 환경 자원 범위 내에서 적용 가능한 표준화된 프로토콜이 매우 필요하다. 이에 본 연구는 국내 임상실무에서 적용 가능한 캥거루 케어 프로토콜을 개발하고 그 효과를 검증하여 제시함으로써 캥거루 케어의 적용 및 확대를 도모하고자 한다.
제안 방법
- 2) 미숙아를 위한 캥거루 케어 프로토콜의 적용 효과를 검증하기 위해 프로토콜에 의한 캥거루 케어 전과 후의 미숙아의 생리적 반응, 미숙아 부모의 불안, 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식을 파악한다.
- 프로토콜은 임상실무지침으로 근거에 기반한 임상실무 지침은 명확하고 접근 가능한 표준을 제정하여 보다 용이하게 객관적인 임상의사결정을 하는데 사용되는 것으로[28] 개발된 프로토콜을 이행하는데 가장 방해가 되는 큰 원인은 간호사의 프로토콜 수행에 대한 부담감이다[29]. 그러므로 우선 본 연구의 프로토콜은 국내 임상실무에서 간호사가 단계별로 쉽게 이해하고 적용할 수 있도록 캥거루 케어의 시작 기준, 교육, 준비사항, 보육기 혹은 개방침상으로부터 부모에게 이동(캥거루 케어 시작), 부모로부터 보육기 혹은 개방침상으로 이동(캥거루 케어 종료)의 순서로 구성하였다. 또한 개발된 프로토콜은 미숙아의 어머니에 제한하지 않고 아버지까지 캥거루 케어 시행 시 적용할 수 있도록 하였으며, 건강한 신생아와는 달리 중심정맥관이나 감시장치, 비침습적 또는 인공기도를 통해 인공호흡기 치료를 받는 미숙아에게 캥거루 케어 적용 시 발생할 수 있는 문제를 예방하고 문제 발생 시 정확한 대처를 할 수 있도록 내용을 구성하였다.
- 그러므로 우선 본 연구의 프로토콜은 국내 임상실무에서 간호사가 단계별로 쉽게 이해하고 적용할 수 있도록 캥거루 케어의 시작 기준, 교육, 준비사항, 보육기 혹은 개방침상으로부터 부모에게 이동(캥거루 케어 시작), 부모로부터 보육기 혹은 개방침상으로 이동(캥거루 케어 종료)의 순서로 구성하였다. 또한 개발된 프로토콜은 미숙아의 어머니에 제한하지 않고 아버지까지 캥거루 케어 시행 시 적용할 수 있도록 하였으며, 건강한 신생아와는 달리 중심정맥관이나 감시장치, 비침습적 또는 인공기도를 통해 인공호흡기 치료를 받는 미숙아에게 캥거루 케어 적용 시 발생할 수 있는 문제를 예방하고 문제 발생 시 정확한 대처를 할 수 있도록 내용을 구성하였다.
- 캥거루 케어 프로토콜 적용 시 간호사간 오차를 줄이기 위해 연구대상 신생아중환자실 간호사 60명을 대상으로 2012년 12월 10일부터 2012년 12월 17일까지 신생아 전문간호사 2명이 파워포인트와 동영상을 이용하여 총 5회에 걸쳐 프로토콜에 대한 교육을 시행하였다. 또한 연구 시작 전 캥거루 케어 시행 시 전문간호사가 함께 시행하여 각 간호사에게 피드백 함으로써 동일하게 프로토콜에 의한 캥거루 케어가 이루어지게 하였다.
- 미숙아를 위한 캥거루 케어 프로토콜 개발을 위하여 먼저 캥거루 케어의 장점 및 캥거루 케어 프로토콜에 대한 근거를 찾기 위해 선행연구 및 문헌고찰을 시행하였다. 근거의 최신성을 위하여 연구의 출판 시기는 2000년 이후로 제한하였고, 영어와 한국어로 쓰인 국내외 연구들을 대상으로 하여 국외 문헌은 PubMed, Cochrane, CINHAL, WHO guideline을, 국내 문헌은 RISS, KISS, 국회전자도서관 검색엔진을 이용하였으며, kangaroo care (캥거루 케어, 캉가루식 돌보기), skin to skin contact, kangaroo care protocol, kangaroo care guideline의 검색어로 검색된 총 526편의 연구들 중 제목과 초록을 검토하여 73편의 연구를 선택하였고, 원문 검토를 통해 총 8편(체계적 문헌 고찰 2편, 무작위 대조군 연구 2편, 코호트 연구 3편, 가이드라인 1편)을 최종 선택하였다.
- 미숙아의 생리적 반응을 확인하기 위해 신생아 감시기 MP70 Neonatal (Philips, USA)를 사용하여 심장박동수, 호흡수, 산소포화도와 피부체온을 측정하였다. 피부체온은 미숙아의 복부에 일회용 피부체온계(disposable skin temperature probe, model LA005, OMEDA Medical, USA)를 부착하여 측정하였다.
- 본 연구에서 개발된 켕거루 케어 프로토콜은 캥커루 케어의 시작 기준, 교육, 준비사항, 보육기 혹은 개방침상으로부터 부모에게 이동(캥거루 케어 시작), 부모로부터 보육기 혹은 개방침상으로 이동(캥거루 케어 종료)의 5개 영역으로 구성되어 있으며, 세부 내용은 Table 1과 같다. 캥거루 케어의 시작 기준 영역은 미숙아 관련 항목 및 부모 관련 3항목과 적용해서 안 되는 경우의 4항목을 포함하는 15항목으로 구성되어 있다.
- 근거의 최신성을 위하여 연구의 출판 시기는 2000년 이후로 제한하였고, 영어와 한국어로 쓰인 국내외 연구들을 대상으로 하여 국외 문헌은 PubMed, Cochrane, CINHAL, WHO guideline을, 국내 문헌은 RISS, KISS, 국회전자도서관 검색엔진을 이용하였으며, kangaroo care (캥거루 케어, 캉가루식 돌보기), skin to skin contact, kangaroo care protocol, kangaroo care guideline의 검색어로 검색된 총 526편의 연구들 중 제목과 초록을 검토하여 73편의 연구를 선택하였고, 원문 검토를 통해 총 8편(체계적 문헌 고찰 2편, 무작위 대조군 연구 2편, 코호트 연구 3편, 가이드라인 1편)을 최종 선택하였다. 선택된 연구들을 토대로 캥거루 케어 시작 기준, 교육, 준비사항, 보육기 혹은 개방침상으로부터 부모에게 이동(캥거루 케어 시작), 부모로부터 보육기 혹은 개방침상으로 이동(캥거루 케어 종료) 등 총 5개 영역의 47문항으로 구성된 캥거루 케어 프로토콜 초안을 구성하였다.
- 수정된 프로토콜은 신생아 전문간호사 2명이 대상자 선정 기준에 해당하는 미숙아 5명을 대상으로 예비조사를 시행하여 일부 이해가 안 되는 부분의 기술을 수정하여 총 5개 영역의 45문항으로 구성된 최종 프로토콜을 확정하였다.
- 자료수집 기간은 2012년 12월부터 2013년 2월까지였으며, 미숙아의 생리적 반응은 프로토콜에 의해 캥거루 케어를 시행하기 5분 전과 시행하는 동안 매 10분마다 총 7회 측정하여 조사지에 기록한 후 각 측정시점의 평균값을 구하였다. 부모의 불안은 캥거루 케어를 시행하기 전과 연구가 끝나는 시점에 측정하였고, 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식은 캥거루 케어 프로토콜에 대한 교육 전과 연구가 끝나는 시점에서 조사하였다.
- 캥거루 케어 프로토콜 적용 시 간호사간 오차를 줄이기 위해 연구대상 신생아중환자실 간호사 60명을 대상으로 2012년 12월 10일부터 2012년 12월 17일까지 신생아 전문간호사 2명이 파워포인트와 동영상을 이용하여 총 5회에 걸쳐 프로토콜에 대한 교육을 시행하였다. 또한 연구 시작 전 캥거루 케어 시행 시 전문간호사가 함께 시행하여 각 간호사에게 피드백 함으로써 동일하게 프로토콜에 의한 캥거루 케어가 이루어지게 하였다.
- 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식은 캥거루 케어에 대한 전반적인 인식과 캥거루 케어 시행의 장애요인으로 나누어 조사하였다. 우선 캥거루 케어에 대한 전반적인 인식은 Chia 등[8]이 개발한 자가보고형 설문지를 이용하였으며, 이 도구는 미숙아와 부모에 대한 캥거루 케어의 효과에 대한 인식 5문항과 간호사의 수행과 역할에 관련한 인식 9문항으로 구성되어 있다.
- 프로토콜에 의한 캥거루 케어 적용으로 나타난 결과를 말하며, 본 연구에서는 캥거루 케어 전 후로 측정한 미숙아의 생리적 상태, 미숙아 부모의 불안 및 간호사의 인식으로 나타내었다.
- 본 연구는 미숙아를 위한 캥거루 케어 프로토콜을 개발하고, 신생아중환자실에 입원 중인 미숙아와 부모를 대상으로 개발된 프로토콜의 적용 효과를 검증하여 제시하고자 한 방법론적 연구이다. 프로토콜의 적용 효과를 파악하기 위해 프로토콜에 의한 캥커루 케어 전과 후의 미숙아의 생리적 반응, 부모의 불안 및 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식을 조사하였다.
- 미숙아의 생리적 반응을 확인하기 위해 신생아 감시기 MP70 Neonatal (Philips, USA)를 사용하여 심장박동수, 호흡수, 산소포화도와 피부체온을 측정하였다. 피부체온은 미숙아의 복부에 일회용 피부체온계(disposable skin temperature probe, model LA005, OMEDA Medical, USA)를 부착하여 측정하였다.
대상 데이터
- 미숙아를 위한 캥거루 케어 프로토콜 개발을 위하여 먼저 캥거루 케어의 장점 및 캥거루 케어 프로토콜에 대한 근거를 찾기 위해 선행연구 및 문헌고찰을 시행하였다. 근거의 최신성을 위하여 연구의 출판 시기는 2000년 이후로 제한하였고, 영어와 한국어로 쓰인 국내외 연구들을 대상으로 하여 국외 문헌은 PubMed, Cochrane, CINHAL, WHO guideline을, 국내 문헌은 RISS, KISS, 국회전자도서관 검색엔진을 이용하였으며, kangaroo care (캥거루 케어, 캉가루식 돌보기), skin to skin contact, kangaroo care protocol, kangaroo care guideline의 검색어로 검색된 총 526편의 연구들 중 제목과 초록을 검토하여 73편의 연구를 선택하였고, 원문 검토를 통해 총 8편(체계적 문헌 고찰 2편, 무작위 대조군 연구 2편, 코호트 연구 3편, 가이드라인 1편)을 최종 선택하였다. 선택된 연구들을 토대로 캥거루 케어 시작 기준, 교육, 준비사항, 보육기 혹은 개방침상으로부터 부모에게 이동(캥거루 케어 시작), 부모로부터 보육기 혹은 개방침상으로 이동(캥거루 케어 종료) 등 총 5개 영역의 47문항으로 구성된 캥거루 케어 프로토콜 초안을 구성하였다.
- 본 연구는 2012년 12월부터 2013년 2월까지 서울 소재 S 상급종합병원 신생아중환자실에 입원한 미숙아와 그 보호자, 신생아중환자실에서 근무하는 간호사를 대상으로 하였다. 대상자 수를 산정하기 위해 선행연구[25] 결과의 평균과 표준편차를 이용하여 계산된 효과크기 0.
- 연구대상자는 미숙아 27명, 부모 24명, 간호사 60명이었으며, 각 대상자의 일반적 특성은 Table 2와 같다. 미숙아의 경우, 평균 출생 재태주수는 27.
- 6으로 산출한 결과, 예상 표본 수는 각 대상자군마다 24명이었다. 중도 탈락을 고려하여 미숙아 27명, 부모 27명 및 간호사는 전수인 60명을 대상자에 배정하였으나 부모 중 2명은 호흡기질환으로, 1명은 피부질환(두드러기)로 인해 탈락하여 미숙아 27명, 미숙아 부모 24명, 간호사 60명을 최종 대상자로 하였다.
데이터처리
- 0 for Windows 프로그램을 이용하여 분석하였다. 각 대상자군의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하였고, 미숙아의 생리적 반응은 평균과 표준편차로, 프로토콜에 의한 캥거루 케어 시행 전과 후의 부모의 불안과 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식 비교는 paired t-test를 이용하였다.
이론/모형
- 부모의 불안 측정은 Spielberger [26]가 개발하고 Kim과 Shin [27]이 번안하여 표준화한 자가평가도구를 사용하였다. 이 도구는 총 20문항으로 구성되어 있으며, 각 문항을 ‘전혀 그렇지 않다(1점)’에서부터 ‘대단히 그렇다(4점)’의 4점 척도로 측정하여 총점이 최저20점에서 최고 80점이며, 총점이 높을수록 상태불안이 높음을 의미한다.
- 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식은 캥거루 케어에 대한 전반적인 인식과 캥거루 케어 시행의 장애요인으로 나누어 조사하였다. 우선 캥거루 케어에 대한 전반적인 인식은 Chia 등[8]이 개발한 자가보고형 설문지를 이용하였으며, 이 도구는 미숙아와 부모에 대한 캥거루 케어의 효과에 대한 인식 5문항과 간호사의 수행과 역할에 관련한 인식 9문항으로 구성되어 있다. 각 문항을 ‘매우 동의하지 않는다(1점)’에서부터‘매우 동의한다(5점)’의 5점 척도로 측정하여 점수가 높을수록 캥거루 케어에 대한 인식이 긍정적임을 의미한다.
- 캥거루 케어 시행의 장애요인은 Engler 등[7]이 사용한 15문항을 사용하였으며, 각 문항에 대해 ‘전혀 영향을 주지 않는다(1점)’에서부터 ‘매우 영향을 준다(5점)’의 5점 척도로 측정하여 점수가 높을수록 캥거루 케어 시행의 장애요인으로 인식하는 정도가 높음을 의미한다.
성능/효과
- 간호사가 인식하는 장애요인은 프로토콜 적용 전 3.51±0.55점, 적용 후 3.51±0.56점으로 유의한 차이는 없었으나 ‘캥거루 케어가 아직 발달학적으로 준비되지 않은 미숙아에게 사용되고 있다는 간호사들의 신념’항목에서 프로토콜 적용 전에 비해 적용 후 유의하게 점수가 감소하였다(t=2.25, p=.028).
- 개발된 프로토콜 초안에 대하여 소아청소년과 전문의 1명, 임상경력단계(clinical ladder system) 중 전임 1 간호사 2명, 전임 2 간호사 1명, 신생아 전문간호사 1명, 신생아중환자실 간호관리자 1명, 간호학 교수 1명으로 구성된 전문가집단에 의해 내용타당도를 검증한 결과, 평균 내용 타당도 지수는 0.96이었다. 전체 항목 중 내용타당도 지수가 0.
- 다음으로 프로토콜의 적용 효과에 대해 검증한 결과를 살펴보면 다음과 같다. 먼저 프로토콜에 의한 캥거루 케어에 대한 미숙아의 생리적 반응을 보면 캥거루 케어를 하는 동안에 심장박동수, 호흡수, 산소포화도 및 체온은 모두 안정 범위 내에서 유지되었고, 의료진과 부모가 걱정하는 저체온증은 나타나지 않았다. 이는 Conde-Agudelo 등[30]의 연구에서 캥거루 케어 시 아기의 체온은 어머니의 가슴 체온에 의해서 일정하게 적정 체온이 유지되었다는 연구 결과나 Lee [25]의 연구에서 체온이 정상 범위 내에서 상승하고 심장박동수와 산소포화도가 안정 범위 내에서 유지되었다는 연구와 일치하는 결과이다.
- 미숙아의 성장발달을 돕고 부모와의 애착 증진을 위해 필요한 캥거루 케어를 적용하고 확산하기 위해 국내 신생아중환자실 간호인력과 환경에 맞게 캥거루 케어 프로토콜을 개발하고 그 적용 효과를 검증한 결과, 미숙아의 생리적 반응은 모두 안정 범위 내에서 유지되었고, 미숙아 부모의 불안은 프로토콜에 의한 캥거루 케어 시행 전 보다 시행 후 유의하게 감소된 것으로 나타나 본 연구를 통해 개발된 캥거루 케어 프로토콜이 미숙아 및 부모 간호에 효과적이며, 임상실무에 안전하게 사용할 수 있음이 확인되었다. 그러나 캥거루 케어에 대한 간호사의 인식이나 캥거루 케어 적용의 장애요인에 대한 인식에 있어서는 유의한 차이가 없어 이를 해결하기 위한 중재의 필요성이 제시되었다.
- 이는 간호사가 인식하는 장애요인에서도 ‘캥거루 케어가 아직 발달학적으로 준비되지 않은 미숙아에게 사용되고 있다는 간호사들의 신념’ 항목의 점수가 프로토콜에 의한 캥거루 케어 후에 유의하게 감소된 것과 같은 맥락으로, 실제로 본 연구에서 출생 6주 이후에 캥거루 케어가 시행되고 있음을 확인할 수 있었다.
- 프로토콜에 의한 캥거루 케어 시행 전후 미숙아 부모의 불안 정도를 비교하면 캥커루 케어 시행 전에 비해 시행 후에 불안 정도가 유의하게 감소된 것으로 나타났다. 이는 선행연구들[10,25]에서 캥거루 케어를 시행한 어머니의 경우 시행하지 않은 어머니에 비하여 불안 점수가 낮게 나타난 것과 일치한다.
- 프로토콜의 최종 확정을 위한 예비조사 시 인공호흡기 치료를 받고 있는 미숙아에게 캥거루 케어를 하던 중 산소포화도가 저하되자 간호사들은 캥거루 케어 적용을 중단하려고 하였으나 원인을 분석한 결과 인공호흡기의 공기 흐름이 유지되지 않아 발생한 것으로 확인되었다. 이를 통해 최종 프로토콜에는 인공호흡기를 적용하는 경우에는 반드시 공기흐름을 확인한다는 항목이 추가되었으며, 또한 캥거루 케어를 하는 동안에도 위관 수유가 이루어 질 수 있도록 구체적인 위관 수유 방법이 추가되었다.
후속연구
- 이는 간호사가 인식하는 장애요인에서도 ‘캥거루 케어가 아직 발달학적으로 준비되지 않은 미숙아에게 사용되고 있다는 간호사들의 신념’ 항목의 점수가 프로토콜에 의한 캥거루 케어 후에 유의하게 감소된 것과 같은 맥락으로, 실제로 본 연구에서 출생 6주 이후에 캥거루 케어가 시행되고 있음을 확인할 수 있었다. 그러므로 캥거루 케어로 인해 미숙아의 생리적 상태가 영향을 받지 않는 것으로 나타난 본 연구결과에 근거하여 출생 직후 미숙아의 생리적 안정이 이루어지는 대로 가능한 빨리 캥거루 케어가 시행되도록 지속적인 교육 및 격려가 필요할 것으로 생각된다.
- 한편 캥거루 케어에 대한 간호사의 전반적인 인식과 장애요인에 대한 인식은 프로토콜 적용 전후로 유의한 차이가 없었는데, 이는 개발된 프로토콜 적용 전에 이미 캥거루 케어에 참여해 본 경험이 있는 연구대상 간호사가 전체의 60%로, 이런 캥거루 케어에 대한 사전 노출로 인해 간호사들이 캥거루 케어에 대한 인식을 어느 정도 가지고 있었기 때문으로 추측된다. 또한 캥거루 케어 프로토콜을 2개월 동안 적용한 후 인식을 조사한 것이므로 간호사가 프로토콜에 익숙해지기에는 짧은 기간이었기 때문일 수도 있으므로 좀 더 장기간 적용한 후 재조사가 필요하겠다. 캥거루 케어의 효과에 대한 인식은 프로토콜 적용 후에도 3.
- 본 연구는 국내외 캥거루 케어에 대한 최신 문헌을 기반으로 국내 신생아중환자실 상황에 맞는 프로토콜의 개발을 시도한 것과 극소 저출생체중아를 포함한 미숙아 간호에 부모를 참여시키는 근거를 마련했다는데 의의가 있다. 본 연구를 통해 개발된 캥거루 케어 프로토콜은 체계적인 간호와 표준화된 간호수행을 하는데 사용될 수 있으며, 간호사들의 교육자료로 활용되어 현재 캥거루 케어 시행을 업무 부담으로 생각하여 거부감을 가지는 간호사들의 인식 변화를 유도할 수 있을 뿐 아니라 더 나아가 퇴원 후 가정에서 연속적인 캥거루 케어 적용을 위한 보호자 교육자료 개발에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.
- 캥거루 케어는 간호사의 업무 부담을 초래하는 것이 아니라 신생아중환자실에서 미숙아 및 부모를 위해 필요한 가족 중심 발달간호라는 인식의 변화가 필요하므로 본 연구 결과를 토대로 캥거루 케어 프로토콜을 장기간 적용한 후 간호사의 인식 변화에 대한 조사연구와 캥거루 케어 프로토콜 적용이 간호사 업무 부담감에 미치는 영향에 대한 후속 연구를 제언하는 바이다.
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