[논문]혈액투석환자를 위한 동영상 식사교육 프로그램의 적용 효과

김소연; 김진동; 박애경; 구자선

doi:10.22650/jkcnr.2014.20.1.134

문제 정의

본 연구는 동영상 식사교육 프로그램이 혈액투석환자의 식사요법 이행정도와 생리적 지표에 미치는 효과를 검증하기 위한 비동등성 대조군 전후 설계의 유사실험 연구이다(Figure 1).
본 연구는 혈액투석환자를 대상으로 동영상 식사교육 프로그램을 개발, 적용하여 효과를 검증하기 위함이며 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
동영상 교육 프로그램이란 시간에 따라 변화하여 단위 시간에 보여 지는 화면들이 여러 개 모여서 움직이는 영상을 만드는 것으로 교육내용을 계획적, 조직적으로 구성하여 동영상으로 제작한 교육 프로그램이다(Korean Academy of Nursing, 1995). 본 연구에서는 혈액투석환자들에게 시청각 식사교육을 목적으로 자체제작 하였으며 수분과 염분의 제한, 단백질과 열량의 적절한 섭취, 인과 칼륨 섭취 제한에 대한 내용으로 구성된 동영상을 의미한다.
이러한 환자교육 수행을 위해 적절한 인력 충원 및 관리가 밑받침 되어야 하지만 업무과중으로 인한 시간부족과 함께 현재 우리나라 혈액투석실 상황은 투석과정에 이루어지는 치료 중심 간호에 치우쳐 환자교육이 체계적으로 이루어지지 못하고 있는 실정이다(Bae, 2005). 이에 혈액투석환자들에게 실제적이고 유용한 식사교육 동영상을 개발하여 지속적으로 적용하고자 본 연구를 시도하였다.
이에, 혈액투석환자를 위한 동영상 식사교육 프로그램을 개발하고 이를 적용하여 식사요법 이행정도와 생리적 지표(혈중 칼륨, 혈중 인, 투석간 체중증가)에 미치는 변화를 파악하고자 하였다.

가설 설정

2) 동영상을 시청하는 동안 환자들의 개별적 집중도 차이에 의한 오차를 배제할 수 없다.

제안 방법

혈액투석환자들의 식사요법에 관련된 인쇄물 교육 자료와 각종 문헌들을 검토하여 교육내용을 구성한 후 동영상 시나리오를 작성하였으며 신장내과 교수 2인, 간호학교수 1인, 혈액투석실 근무경력 5년 이상 간호사 5인과 영양팀의 자문을 얻었다. 교육 프로그램은 총 17분 분량이며 동영상의 제작은 비디오카메라를 이용하여 자체 촬영 및 편집하였고, 동영상의 타당도를 높이기 위해 간호학교수 1인과 신장내과 전문의 1인, 혈액투석실 Unit Manager 3인에게 시청하게 한 후 수정, 보완 과정을 거쳐 완성하였다. 동영상 식사교육 프로그램의 구체적인 내용은 다음과 같다.
실험군에게는 이러한 일상적 투석관리 이외에 추가로 동영상 식사교육 프로그램을 주 1회씩 총 8주간 제공하였다. 대상자간 동영상 시청 간격을 균등히 하기 위해 동영상을 시청하는 요일은 처음 시청한 요일과 동일하게 하였으며, 연구자의 간단한 설명 후 환자의 침상 위에 개별적으로 설치된 TV를 통해 시청하도록 하고 소요시간은 질문사항에 대한 답변제공 등을 포함하여 약 20분 이내로 하였다. 동영상은 혈액투석을 진행하는 도중에 시청할 수 있도록 하였으며 동영상을 시청하는 시점은 가능한 수면을 방해하지 않으면서 평소 환자에게 개별 설명이나 교육을 행하던 시간대로 선택하였다.
대상자의 일반적 특성과 식사요법 이행정도는 설문지로 조사하였으며, 질병관련 특성은 연구자가 간호정보기록을 통하여 조사하였다. 설문지는 자가보고 형식으로 작성하도록 하였으며, 설문지 작성 후 바로 검토하여 최대한 누락이 없도록 하였다.
동영상 식사교육 프로그램의 효과를 확인하기 위해 교육 프로그램을 종료하고 1주 후와 10주 후에 식사요법 이행정도와 생리적 지표를 측정하였다. 식사요법 이행정도와 생리적 지표 조사방법은 사전조사와 동일하였다.
본 연구에서는 많은 연구자들이 식사요법이행의 객관적 지표로 사용하는 투석간 체중 증가량, 혈중 칼륨 (Kalium, mEq/l)과 혈중 인(Phosphate, mg/dl)의 수치를 측정한 값이다(Kim & Kim, 2008; Lee, 2007; Min & Lee, 2006; Yeun, 2012).
대상자의 일반적 특성과 식사요법 이행정도는 설문지로 조사하였으며, 질병관련 특성은 연구자가 간호정보기록을 통하여 조사하였다. 설문지는 자가보고 형식으로 작성하도록 하였으며, 설문지 작성 후 바로 검토하여 최대한 누락이 없도록 하였다. 혈중 칼륨과 인은 실험직전 마지막 결과값으로 측정하고, 투석 간 체중증가량은 실험직전 4주간의 평균값으로 측정하였다.
대조군에게는 기존에 시행하던 일상적 투석관리만 제공 하였는데, 이는 일회성으로 실시하고 있는 초기 신환교육을 포함해 투석 당일 담당간호사가 검사결과나 투약, 체중증가, 식사조절 등에 대하여 비정기적인 교육을 하는 것이다. 실험군에게는 이러한 일상적 투석관리 이외에 추가로 동영상 식사교육 프로그램을 주 1회씩 총 8주간 제공하였다. 대상자간 동영상 시청 간격을 균등히 하기 위해 동영상을 시청하는 요일은 처음 시청한 요일과 동일하게 하였으며, 연구자의 간단한 설명 후 환자의 침상 위에 개별적으로 설치된 TV를 통해 시청하도록 하고 소요시간은 질문사항에 대한 답변제공 등을 포함하여 약 20분 이내로 하였다.
실험효과의 확산과 오염을 막기 위해 월·수·금 오전에 투석 받는 환자군과 오후에 투석 받는 환자군, 화·목·토 오전에 투석 받는 환자군과 오후에 투석 받는 환자군 각각 4군으로 나눈 후 분류한 4군에 대해 단순 무작위 추출법(제비뽑기)으로 실험군 2군과 대조군2군을 배정하였다.
8회라고 하였다. 이러한 선행연구를 토대로 하여 본 연구에서는 일상적투석관리 이외에 동영상을 활용한 식사교육 프로그램을 주 1회씩, 총 8회 적용하였다.
혈액학적 지표검사는 8시간 금식 후 혈액투석 시작 직전에 환자의 동정맥루 또는 도관에서 채혈하여 검사실에 의뢰한 후 얻은 값으로 동영상 식사교육 프로그램 실시 전, 교육 프로그램 종료 후 1주와 10주가 되는 시점에 측정하였다. 투석 간 체중증가량은 전자식 지시저울(R-300, 카스, KOREA)을 이용하여 혈액투석 시작 직전의 체중과 이전 혈액투석 직후의 체중간의 차이를 계산한 값을 사용하였다. 투석간 체중증가량은 퍼센트로서 함께 표기하였다(Saran et al.
본 연구자는 총 4명으로 혈액투석실 근무경력 2년 이상인 간호사로서 동영상 식사교육 프로그램의 적용방법을 동일하게 하고 대상자의 질문이 예상되는 것에 일관성 있는 답변을 할 수 있도록 연구자간의 오차를 최소화하기 위해 실험 전에 수차례의 모임을 가졌다. 혈액투석환자들의 식사요법에 관련된 인쇄물 교육 자료와 각종 문헌들을 검토하여 교육내용을 구성한 후 동영상 시나리오를 작성하였으며 신장내과 교수 2인, 간호학교수 1인, 혈액투석실 근무경력 5년 이상 간호사 5인과 영양팀의 자문을 얻었다. 교육 프로그램은 총 17분 분량이며 동영상의 제작은 비디오카메라를 이용하여 자체 촬영 및 편집하였고, 동영상의 타당도를 높이기 위해 간호학교수 1인과 신장내과 전문의 1인, 혈액투석실 Unit Manager 3인에게 시청하게 한 후 수정, 보완 과정을 거쳐 완성하였다.
혈액투석환자의 이행 정도를 반영하는 혈액학적 지표는 혈중 칼륨과 인이다. 혈액학적 지표검사는 8시간 금식 후 혈액투석 시작 직전에 환자의 동정맥루 또는 도관에서 채혈하여 검사실에 의뢰한 후 얻은 값으로 동영상 식사교육 프로그램 실시 전, 교육 프로그램 종료 후 1주와 10주가 되는 시점에 측정하였다. 투석 간 체중증가량은 전자식 지시저울(R-300, 카스, KOREA)을 이용하여 혈액투석 시작 직전의 체중과 이전 혈액투석 직후의 체중간의 차이를 계산한 값을 사용하였다.
설문지는 자가보고 형식으로 작성하도록 하였으며, 설문지 작성 후 바로 검토하여 최대한 누락이 없도록 하였다. 혈중 칼륨과 인은 실험직전 마지막 결과값으로 측정하고, 투석 간 체중증가량은 실험직전 4주간의 평균값으로 측정하였다.

대상 데이터

2. 연구대상

대상자는 서울시에 소재한 C대학교 Y병원 인공신장실 에서 혈액투석을 받는 외래환자 중 다음과 같은 기준에 부합되는 자이다.
2로 하였을 때, 치료 전 1회, 치료 후 반복 2회로 총 3번의 반복측정 분산분석에 필요한 표본크기는 각 군별 21명으로 제시되었다. 본 연구에서는 10%의 탈락률을 예상하여 각 군당 23명을 대상으로 하였으나, 실험군에서는 전원 1명, 입원 1명, 연구도중 실험처치의 거부 1명으로 3명이 탈락하여 20명, 대조군은 입원 2명을 제외하여 최종 21명이 연구에 참여하였다.
본 연구자는 총 4명으로 혈액투석실 근무경력 2년 이상인 간호사로서 동영상 식사교육 프로그램의 적용방법을 동일하게 하고 대상자의 질문이 예상되는 것에 일관성 있는 답변을 할 수 있도록 연구자간의 오차를 최소화하기 위해 실험 전에 수차례의 모임을 가졌다. 혈액투석환자들의 식사요법에 관련된 인쇄물 교육 자료와 각종 문헌들을 검토하여 교육내용을 구성한 후 동영상 시나리오를 작성하였으며 신장내과 교수 2인, 간호학교수 1인, 혈액투석실 근무경력 5년 이상 간호사 5인과 영양팀의 자문을 얻었다.
자료수집은 2012년 8월 6일부터 2013년 1월 10일에 걸쳐 시행하였다. 본 연구는 2012년 2월 20일 ‘C대학교 Y병원 임상연구심사위원회’의 승인(SC11QISI0238)을 받았으며 대상자들에게서도 서면으로 동의서를 받았다.

데이터처리

두 군의 일반적 특성, 질병관련 특성 및 식사요법 이행과 생리적 지표에 대한 동질성 검증은 카이제곱 검정과 t 검정, Fisher's exact test로 알아보았으며, 두 군의 식사요법 이행정도와 생리적 지표의 변화는 Repeated measures ANCOVA를 이용하여 알아보았다.
연구에 필요한 대상자수는 G*power 3.1을 이용하여 산정하였으며 양측검정으로 유의수준(⍺)=.05, 검정력(1-β)=.8 효과 크기 0.2로 하였을 때, 치료 전 1회, 치료 후 반복 2회로 총 3번의 반복측정 분산분석에 필요한 표본크기는 각 군별 21명으로 제시되었다.

이론/모형

식사요법 이행정도는 혈액투석환자의 자가간호 수행정 도를 측정하기 위해 Song (1999)이 개발하고 Lee (2003)가 수정, 보완한 도구 중 식이부분을 발췌하여 측정하였다. 이 도구는 총 6문항의 5점 척도로 각 문항에 대하여 “전혀 안 한다” 1점, “가끔 한다” 2점, “절반 한다” 3점, “자주 한다” 4점, “항상 한다”에 5점으로 응답하도록 하여 점수가 높을수록 식사요법 이행정도가 높은 것을 의미하며, 개발 당시 도구의 신뢰도 Cronbach's ⍺= .

성능/효과

1) 동영상 식사교육 프로그램이 혈액투석환자의 자가평가에 의한 식사요법 이행정도에 미치는 효과를 파악한다.
2) 동영상 식사교육 프로그램이 혈액투석환자의 생리적 지표에 미치는 효과를 파악한다.
두 군의 일반적 특성은 유의한 차이가 없었으나 질병관련 특성 중 동물성 단백질 섭취문항에서 두 집단이 차이를 보여(p =.009) 공분산하였다(Tables 1, 2).
이는 혈액투석환자에게 영양교육을 시행 한 후 식사행동과 영양상태에 미치는 영향을 분석하여 혈중 인과 칼륨수치가 실험군과 대조군 두 그룹간 유의한 차이는 없고 허용범위 내에서 유지하고 있었다고 보고 한 Kim (2011)의 연구결과와 일치하고 있지만 단순히 지식을 제공하는 것만으로는 일부 태도와 지식의 변화에 도움은 되더라도 환자 스스로 적극적인 식사행동의 변화를 유발할 수는 없다고 생각된다. 본 연구에서 실험군의 식사요법 이행정도가 동영상 교육 이후에 증가하였으나 사후 10주는 사후 1주에 비해 감소되는 변화를 보인 것은 시간이 경과하여 동영상 교육의 지속효과가 떨어진 것으로 사료 되며 생리적 지표의 변화에서 대조군의 혈중 인 수치 상승을 감안하였을 때 실험군의 혈중 인수치의 변화가 통계적 유의성은 없으나 사전보다 감소 추세를 보인 것은 동영상 교육의 효과라고 할 수 있겠다. 이러한 연구결과는 혈액투석 환자에게 개별교육을 주 3회, 약 30분씩 2주간 총 6회에 나누어 시행 후 실험군이 자가보고한 환자역할행위 이행도가 유의하게 증가하였고 혈중 칼륨과 인 수치는 유의한 변화가 없었다고 보고한 Kim (2006)의 연구결과와 일치한다.
본 연구에서는 시기적으로 사전 조사는 여름, 사후 1주는 가을, 사후 10주는 겨울이었는데 Chung 등(2003)의‘계절에 따른 혈액 투석간 체중 증가의 변화 양상’에서 투석간 체중증가가 여름에는 감소하고 겨울에는 증가하는 주기성을 보이고 있다고 보고한 점을 감안 한다면 동영상 적용 이후 통계적으로 유의한 결과를 나타내지는 않았으나 투석간 체중증가율이 크게 증가하지 않았고 대조군에 비해 실험군의 투석간 체중증가율의 변화도 작았던 점은 동영상 교육이 허용범위 수준을 지속적으로 유지시킬 수 있도록 영향을 준 것이라 할 수 있겠다.
62 mEq/l이었다. 선행연구들에서의 결과와 비교하자면 본 연구에서는 수분제한 이행이나 칼륨제한 이행이 타병원에 비해 비교적 높음을 보여주고 있고 그 결과 역시 허용범위 내에 있다는 점들을 알 수 있었으며 이러한 이유로 인해 생리적 지표에서 결과 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다고 생각된다.
투석간 체중증가량, 투석간 체중증가율, 혈중 인은 두군 모두 유의한 변화가 없어 그룹과 시점간에 교호작용이 없었다. 혈중칼륨은 두 군 모두 사후 1주에 증가 후 사후 10주에 다시 감소하는 변화를 보였으나 역시 그룹과 시점 간의 교호작용은 없었다(Table 4).
혈액투석 환자를 위한 동영상 식사교육 프로그램을 개발하여 적용한 결과 실험군의 적극적인 행위변화는 없었 으나 생리적 지표들은 허용범위 내에 유지할 수 있었다. 따라서 본 연구에서 개발한 동영상 식사교육 프로그램은 혈액투석환자들의 식사요법 이행도 유지를 위해 표준화된 교육 프로그램으로 지속적인 활용이 가능하다고 할 수 있다.

후속연구

1) 본 연구는 일개 대학병원 인공신장실에서 혈액투석 받는 환자만을 대상으로 시행한 연구이므로 연구결과를 일반화하는데 신중을 기하여야 한다.
혈액투석 환자를 위한 동영상 식사교육 프로그램을 개발하여 적용한 결과 실험군의 적극적인 행위변화는 없었 으나 생리적 지표들은 허용범위 내에 유지할 수 있었다. 따라서 본 연구에서 개발한 동영상 식사교육 프로그램은 혈액투석환자들의 식사요법 이행도 유지를 위해 표준화된 교육 프로그램으로 지속적인 활용이 가능하다고 할 수 있다.
그러나 실험기간과 교육의 효과가 지속되는 기간을 확인하는 연구가 필요하며, 동영상을 활용한 교육방법이 간호사의 시간적 소모를 줄여주고 이행도 유지를 위해 도움이 될 수는 있으나 만성질환자들의 적극적인 행위변화를 일으키기에는 한계가 있다고 판단되므로 교육매체를 달리 한 간호중재법이 필요하다. 또한, 개별적 집중도와 인지정도에 대한 통제가 이루어지지 못했으므로 실험군과 면담을 통해 교육 프로그램의 만족도와 효과를 파악하는 것이 필요하며 상급종합병원 이외에 교육 프로그램의 활용이 적은 기관의 환자군에게 본 동영상을 적용 후 효과를 측정 해 볼 것을 제언한다.
한편, 혈중 칼륨수치가 동영상 적용 이후에도 전혀 감소되지 않았던 것은 채소류의 섭취가 주가 되고 있는 우리나라 고유의 식습관이 변화되기 어려움을 나타내며 과일과 채소의 꾸준한 섭취는 체내수분 증가와 혈중 칼륨을 증가 시키므로 칼륨섭취 제한을 위해서는 식사요법과 약물복용에 대한 엄격하고도 지속적인 교육과 평가가 이루어져야 한다. 또한, 실험군의 혈중 인수치가 사전 4.73 mg/dl에서 사후 1주에 4.34 mg/dl로 감소되었다가 사후 10주에는 4.58 mg/dl로 다시 증가되는 변화를 고려해 볼 때 적절한 교육기간과 교육 효과가 지속되는 기간을 확인하는 반복연구가 필요하다 할 것이다.
Lee 등(2009) 은 역할불이행 혈액투석환자들을 대상으로 개별교육프로그램을 시행함으로써 이행도가 증가되고, 혈중칼륨, 투석간 체중증가량의 불이행군이 감소된 반면 혈중 인 불이행 군의 감소는 없었다고 하여 역시 본 연구결과와 차이를 보이고 있는데, 본 연구에서는 불이행환자가 아닌 전체 혈액투석환자를 대상으로 하여 생리적 지표의 변화량을 확인 하였고 Lee 등(2009)의 연구에서는 생리적 지표를 불이행에 대한 기준으로 확인하였으며 교육 방법 면에서도 집단 교육과 개별교육을 모두 실시하였던 점 등 방법적인 차이가 있었다. 이렇듯 혈액투석환자의 이행도를 증진시키기 위한 교육 프로그램들을 적용하고 그 효과를 검증 한 여러 선행연구들 간에도 조금씩 다른 결과를 보이는 것은 이행도 증진을 위한 탁월한 지름길은 없으며 앞으로도 꾸준히 연구하고 해결해야 할 과제임을 의미한다.
또한 본 교육이 개인별 맞춤형 교육이 아니라 멀티미디어를 이용한 교육 방법이었기 때문에 교육 제공자가 시공간적으로 환자와 함께 있지 않아도 되므로 간호인력의 시간적 소모는 줄일 수 있으나 혈액투석환자의 치료에 대한 적극적인 동기유발과 행동의 변화를 가져오기는 어려웠던 것으로 사료된다. 좀 더 효과적인 환자 교육을 위해서는 교육담당 간호사를 두어 표준화된 자료와 방법을 갖추고 환자들의 다양한 수준과 개인별 요구도및 정서적 사회적 배경까지 포함한 맞춤형 교육으로 접근할 것이 요구되며 동영상 제공시 일률적인 시청만이 아닌 식사이행 체크리스트 등의 활용을 통해 환자별 교육에 대한 이해도를 파악하고 상담과 회환을 지속적으로 병행해야 식사요법 이행도 증진에 도움이 될 것이다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	만성신부전이란?	최근 의학의 발달과 함께 현대 사회의 급속한 변화는 건강과 질병의 양상에도 영향을 미쳐 급성질병은 점차 감소되어 가는 반면 노인성 질환과 만성질환의 증가는 두드러지고 있다(Song, 2002). 만성질환 중에서도 만성신부전은 몸 안의 노폐물을 배설하고 전해질과 수액 균형을 조절하는 신장의 기능이 돌이킬 수 없게 상실된 것을 의미하는 신진대사 이상으로, 보존요법으로는 더 이상 치료가 불가능하여 투석요법이나 신장이식을 받아야만 생명연장이 가능하다(Choi, 2005). 2011년 말 신대체요법을 받고 있는 환자 수는 총 63,341명으로 혈액투석이 42,596명, 복막투석이 7,694명, 신장이식이 13,051명이며 혈액투석 환자 수가 차지하는 비율은 67.
	혈액투석 치료의 단점은?	2%로서 신대체요법 중 가장 높은 비율을 차지하고 있는 것으로 보고되고 있다(Registry Committee Korean Society of Nephrology [ESRD],2011). 그런데, 혈액투석 치료는 단지 대증요법에 불과하고 치료를 받지 않거나 게을리 하면 생명유지에 치명적인 결과를 초래하므로 평생 동안 치료와 관리를 계속해야 하는 문제를 가지고 있다(Lee, 2003). 투석은 주기적으로 체내 노폐물과 수분을 걸러내어 증상을 완화시키는 방법으로 정상 신장 기능의 약 10% 정도만을 대신할 뿐이며 혈액투석환자들은 투석과 함께 신기능 장애 정도를 나타내는 물질들의 체내 농도를 최소한으로 유지함으로써 부적절한 투석이 되지 않도록 노력하는 것이 매우 필요하다(Min & Lee, 2006).
	혈액투석 치료란?	그런데, 혈액투석 치료는 단지 대증요법에 불과하고 치료를 받지 않거나 게을리 하면 생명유지에 치명적인 결과를 초래하므로 평생 동안 치료와 관리를 계속해야 하는 문제를 가지고 있다(Lee, 2003). 투석은 주기적으로 체내 노폐물과 수분을 걸러내어 증상을 완화시키는 방법으로 정상 신장 기능의 약 10% 정도만을 대신할 뿐이며 혈액투석환자들은 투석과 함께 신기능 장애 정도를 나타내는 물질들의 체내 농도를 최소한으로 유지함으로써 부적절한 투석이 되지 않도록 노력하는 것이 매우 필요하다(Min & Lee, 2006). 이를 위해 엄격한 식사요법 및 수분섭취의 제한, 약물요법 등의 지속적 유지에 대하여 환자 자신의 노력이 반드시 요구되어지며 이는 투석 환자의 건강과 안녕을 위해 중요한 요소로서 환자의 이환율과 사망률에도 영향을 미친다.

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