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문제 정의
- 본 연구는 후향적 연구로서 수술적 치료를 시행한 석회성 건염 환자에 있어 석회 침착물을 실제로 관절경 하에서 확인한 후, 기존의 단순 방사선학적 분류법으로 어느 정도의 예측이 가능한가를 평가하여 단순 방사선 검사의 석회성 침착물의 성상 파악에 대한 진단적 검사로서의 가치를 평가해보고자 하였다. 진단적 검사의 임상적 유용성에 대한 평가를 위하여는 검사 자체의 정밀도 및 정확도에 대한 평가가 필요하며, 진단적 정밀도에 대한 평가로써 시행한 관찰자간 측정 일치도의 경우, 본 연구에서는 Patte 분류가 0.
- 어떠한 검사법의 임상적 유용성을 평가하기 위하여는 그 검사의 측정이 반복적인 측정에 대하여 비슷한 값을 보이는 정도에 대한 평가인 정밀도(precision)와, 측정값의 실제 값과 유사한 정도에 대한 평가인 정확도(accuracy)에 대한 평가가 이루어져야 할 것이다. 저자들은 기존에 제시된 석회성 건염의 방사선학적 분류 방법들 각각의 진단적 정밀도로써, 관측자간 일치도를 평가하고, 치약형 석회 침착물의 예측에 대한 각각의 진단적 정확도를 평가하여, 단순 방사선 검사의 석회성 건염에서 발생하는 석회 침착물의 예측에 대한 진단적 가치를 평가해보고자 하였다.
제안 방법
- 5) DePalma는 침착물의 모양이 비정형이면서 솜털 형태를 띄는 경우 I형, 미만성으로 퍼진 양상이면서 비균일한 밀도를 보이는 경우 II형으로 나누었다.4) 마지막으로 Patte는 국소적이고 밀도가 균일한 경우를 I형, 미만성으로 퍼진 양상이면서 밀도가 비균일한 경우를 II형으로 분류하였다.6) 기존의 분류법상 치약형의 석회 침착물이 나타나는 시기는 Gärtner 분류 III형, DePalma 분류 I형, Patte 분류 II 형에 해당한다.
- 7) 단순 방사선상에서 치약형의 침착물이 나타나는 용해기를 반영하는 것으로 알려진 Gärtner 분류 III형, DePalma 분류 I형, Patte 분류 II형의 석회 침전물의 치약형 성상 여부의 예측에 대한 민감도 및 특이도, 양성 우도비 및 음성 우도비, 그리고 진단적 승산비를 각각 평가하였다.
- 수술 적응증은 본원 외래에 방문한 이후 견봉하 스테로이드 주사와 경구 약물 복용의 비수술적 치료를 4주 이상 시행한 경우에도 통증이 지속되거나 악화된 경우, 견관절의 심한 통증 및 기능 장애로 일상생활에 지장을 초래한 경우였다. 수술은 관절경하에서 석회 침착물 제거를 시행하였으며 석회 침착물을 제거하면서 석회 침착물이 분필 가루형인지 혹은 치약형인지 확인하였다(Fig. 1).
- 수술 전 단순 방사선상의 석회 침착물의 양상은 Gärtner,5) DePalma,4) Patte6)의 3가지 분류 체계에 따라 2명의 정형외과 전문의가 각각 평가하였다(Table 1).
- 수술 적응증은 본원 외래에 방문한 이후 견봉하 스테로이드 주사와 경구 약물 복용의 비수술적 치료를 4주 이상 시행한 경우에도 통증이 지속되거나 악화된 경우, 견관절의 심한 통증 및 기능 장애로 일상생활에 지장을 초래한 경우였다. 수술은 관절경하에서 석회 침착물 제거를 시행하였으며 석회 침착물을 제거하면서 석회 침착물이 분필 가루형인지 혹은 치약형인지 확인하였다(Fig. 1).
- 수술은 전신 마취 하 해변 의자 체위에서 관절경하에서 석회 침착물 제거를 시행하였다. 침착물은 가능한 한 최대한으로 제거하되 회전근 개에 큰 손상을 유발하지 않는 범위 안에서만 시행하였으며 병소의 가장자리는 절삭기(shaver)를 이용하여 깨끗이 다듬었고 침착물이 있던 부위의 결손이 큰 경우 봉합을 시행하기도 하였다.
- 7) 단순 방사선상에서 치약형의 침착물이 나타나는 용해기를 반영하는 것으로 알려진 Gärtner 분류 III형, DePalma 분류 I형, Patte 분류 II형의 석회 침전물의 치약형 성상 여부의 예측에 대한 민감도 및 특이도, 양성 우도비 및 음성 우도비, 그리고 진단적 승산비를 각각 평가하였다. 치약형 석회 침착물의 기준은 관절경하에서 관측한 석회 침착물의 성상으로 하였으며, 실제 수술 소견과의 비교에 사용한 단순 방사선 검사 소견은 두 명의 관찰자 중 상급 정형외과 전문의의 관찰 소견을 이용하였다. 통계 분석은 SPSS version 18.
대상 데이터
- 본원에서 2010년 3월부터 2013년 9월까지 견관절 석회화 건염으로 수술적 치료를 받은 26명 환자(26예 견관절)를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 수술 적응증은 본원 외래에 방문한 이후 견봉하 스테로이드 주사와 경구 약물 복용의 비수술적 치료를 4주 이상 시행한 경우에도 통증이 지속되거나 악화된 경우, 견관절의 심한 통증 및 기능 장애로 일상생활에 지장을 초래한 경우였다.
데이터처리
- 각각의 분류체계에 대한 관찰자간 신뢰도를 Cohen’s kappa value를 이용해 평가하였다.
성능/효과
- 만약 이러한 치료가 실패한다면 체외충격파(ESWT), 천공술(needling), 수술적 석회 침착물 제거술 등이 고려될 수 있다.1) 석회 침착물의 방사선학적인 모양이 체외충격파나 천공술과 같은 치료 방법을 선택하는 하나의 기준이 될 수 있는데, 분필 가루형의 석회 침착물의 경우 단단한 양상을 띄기 때문에 천공술이나 세척술(lavage)은 효과적이지 않다고 하였다.1) 따라서 수술 전에 석회성 병변의 성상을 예측하는 것은 치료의 방향을 결정하는 데 있어 고려해야 할 요소라고 할 수 있다.
- 대부분 회전근 개의 건 실질 내, 특히 주로 극상건에 호발한다.1) 석회성 건염에서 발생하는 석회 침착의 과정은 칼슘의 형성과 용해의 진전 상태에 따라 석회화전기(precalcific), 석회화기(calcific) 및 석회화 후기(postcalcific)의 3단계로 분류된다. 석회화기는 다시 세부적으로 형성기(formative phase), 휴지기(resting phase) 및 용해기(resorptive phase)로 나뉘는데, 형성기에는 섬유 연골 세포간질(fibrocartilagenous matrix)에 석회 결정(calcific crystal)이 침착하며, 이 시기의 석회는 분필 가루와 같은(chalk-like) 모습을 띠게 된다.
- Gärtner는 침착물의 경계가 잘 지어지고 침착물이 치밀한 경우를 I형, 윤곽이 부드럽고 침착물이 치밀한 경우, 혹은 윤곽은 날카로우면서 침착물은 투명한 경우를 II형, 윤곽이 부드럽고 침착물이 투명한 경우를 III형으로 분류하였다.5) DePalma는 침착물의 모양이 비정형이면서 솜털 형태를 띄는 경우 I형, 미만성으로 퍼진 양상이면서 비균일한 밀도를 보이는 경우 II형으로 나누었다.4) 마지막으로 Patte는 국소적이고 밀도가 균일한 경우를 I형, 미만성으로 퍼진 양상이면서 밀도가 비균일한 경우를 II형으로 분류하였다.
- Gärtner III형의 경우 석회 침전물의 치약형 성상 여부의 예측에 있어 민감도 및 특이도가 모두 각각 83.3%, 85.7%로 우수한 수치를 보였으며, 우도비에 대한 평가 및 진단적 승산비에 대한 평가에서도 다른 분류법에 비하여 치약형 석회 침착물의 예측에 대한 진단적 정확도는 가장 높은 결과를 보였다.
- Gärtner의 분류법은 kappa값이 0.36 (95% CI, 0.00-0.69)으로 ‘fair’의 일치도를 보이고 있었으며, 95% 신뢰 구간에서 0의 값을 포함하고 있어 측정의 정밀도에 있어서 임상적 사용에 문제가 있는 것으로 보였다.
- 기존의 세 가지 분류법 중 DePalma의 분류법은 진단적 정확도에 대한 평가인 관측자간 일치도에서 kappa 수치 0.56으로 ‘moderate’의 일치도를 보였다.
- 양성 우도비(positive likelihood ratio)는 각각의 분류법에서 순서대로 5.83, 1.83, 1.63로 Gärtner III형만이 진단적 도구로써 의미가 있는 수치를 보였으며(>5.0), 음성 우도비(negative likelihood ratio)는 각각 순서대로 0.19, 0.17, 0.65였다.
- 진단적 검사의 임상적 유용성에 대한 평가를 위하여는 검사 자체의 정밀도 및 정확도에 대한 평가가 필요하며, 진단적 정밀도에 대한 평가로써 시행한 관찰자간 측정 일치도의 경우, 본 연구에서는 Patte 분류가 0.62로 Landis 및 Koch 분류에 따르면‘substantial’한 일치도를 보이는 것으로 나타났다.
- 56으로 ‘moderate’의 일치도를 보였다. 진단적 정확도에 대한 평가에서는 치약형 석회 침착물의 예측에 대한 민감도에서 91.7%로 높은 수치를 보였으나, 특이도가 50%에 그쳤으며, 실제로 치약형 석회 침착물이 아닌 경우에 방사선 상에서 DePalma I형이 보이는 경우에 대한 치약형 석회 침착물이 실제로 존재하는 경우에 DePalma I형이 보이는 경우의 비인 양성 우도비도 1.83으로 그 진단적 도구로써의 가치를 결정하기에는 미흡한 수치를 보였다.
- 7개월이었다. 총 26명의 석회성 건염 환자가 관절경적 석회 침착물 제거술을 시행받았으며 그 중 14명의 환자의 석회 침착물은 분필 가루형이었고 다른 12명의 환자의 석회 침착물은 치약형이었다(Table 2).
- 치약형 침착물을 예측하는 단순 방사선상의 침착물 형태의 민감도(sensitivity)는 Gärtner 분류 III형, DePalma 분류 I형, Patte 분류 II형에서 각각 순서대로 83.3% (95% CI, 55.2-95.3), 91.7% (95% CI, 64.6-98.5), 58.3% (95% CI, 32.0-80.7)로 DePalma I형이 가장 높은 수치를 보였으며, 특이도(specificity)는 각각 순서대로 85.7% (95% CI, 60.6-96.0), 50.0% (95% CI, 26.8-73.2), 64% (95% CI, 38.7-83.7)로 Gärtner III형이 가장 높은 수치를 보였다.
- 평가자간 신뢰도(Interobserver reliability)는 Patte 분류에서 kappa값이 0.62 (95% confidence interval (CI), 0.323-0.92)로 ‘substantial’한 일치도를 보였으며, DePalma가 0.56 (95% CI, 0.22-0.91)로 ‘moderate’의 일치도를 보였다.
- Patte 분류가 다른 분류에 비해 좋은 일치도를 보인 이유는 석회 침착물이 퍼진 정도와 밀도만으로 분류하는 것이 다른 분류법에 비해 직관적이고 구분이 쉽기 때문이라고 생각된다. 하지만 본 연구의 결과에 따르면, Patte의 분류법은 측정의 정밀도 면에서는 가장 우수한 결과를 보이는 반면, 세 가지 분류법 중 치약형 침착물의 예측에 대한 진단적 정확도가 가장 떨어지는 것으로 나타나, 그 분류가 갖는 임상적 의미의 해석에는 신중해야 할 것으로 보인다. Gärtner III형의 경우 석회 침전물의 치약형 성상 여부의 예측에 있어 민감도 및 특이도가 모두 각각 83.
- 하지만 이 분류법은 진단적 정밀도에 있어서는 다른 분류법에 비하여 가장 낮은 결과를 보였으며, 특히 Cohen’s kappa 값에서 95% 신뢰 구간이 0을 포함하는 수치를 보여, 역시 이 분류법 또한 임상적 이용에 신중을 기해야 할 것으로 보인다.
후속연구
- 본 연구의 한계점으로 치약형 성상 예측에 대해서만 민감도, 특이도 및 우도비를 계산하여, 분필형 성상에 있어 각각의 분류 체계가 어떠한 예측도를 보이는지에 대해서는 확인할 수 없었고, 적은 표본수로 일부 결과 해석에 있어 신중을 기해야 할 것으로 보인다.
- 어떠한 검사법의 임상적 유용성을 평가하기 위하여는 그 검사의 측정이 반복적인 측정에 대하여 비슷한 값을 보이는 정도에 대한 평가인 정밀도(precision)와, 측정값의 실제 값과 유사한 정도에 대한 평가인 정확도(accuracy)에 대한 평가가 이루어져야 할 것이다. 저자들은 기존에 제시된 석회성 건염의 방사선학적 분류 방법들 각각의 진단적 정밀도로써, 관측자간 일치도를 평가하고, 치약형 석회 침착물의 예측에 대한 각각의 진단적 정확도를 평가하여, 단순 방사선 검사의 석회성 건염에서 발생하는 석회 침착물의 예측에 대한 진단적 가치를 평가해보고자 하였다.
- 요약하면, 기존의 대표적인 분류법을 이용한 단순 방사선학적 석회 침착물의 성상에 대한 평가는 침착물의 성상을 예측하기에는 측정의 정밀도 혹은 진단적 정확도에서 한계가 있는 있는 것으로 보이며, 추후 초음파나 자기 공명 영상 장치와 같은 영상 검사를 통하여 석회 침착물의 성상을 예측하는 추가적인 연구가 도움이 될 것으로 생각된다.
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