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문제 정의
- 본 연구에서도 맹검적 주사요법에서 6개월 추시 관찰율이 72%인데 비해 초음파 유도 하 주사치료에서 92%의 높은 추시 관찰율을 보였다. 급성기 치료의 목적은 염증성 반응을 억제시켜 통증을 완화시키는 데 있으며 석회 침착에 대해서는 주사침 등으로 제거하는 것이 효과적3)이나, 용해기의 석회결절은 대부분 급성 증상의 소실과 함께 용해과정을 거치므로 직접적인 석회결절의 제거는 필요 없는 경우가 많은 바, 본 연구에 있어서는 용해기의 경우 염증 반응을 줄여 줌으로써 통증을 완화시키고자 하였으며 석회결절 제거술은 시행하지 않았다. 형성기의 경우는 증상의 기간과 심한 정도에 따라 치료 방법이 결정되는 바, 충돌징후 증상이 지속될 경우 스테로이드 주사 후 운동치료 등을 시행하며, 이 시기는 주사침으로 제거하기 힘든 시기인바 제거술은 시행하지 않았다.
- 본 연구의 제한점은 각 군의 치료 시기가 다른데 대한 대상자의 차이 및 술자의 경험에 따른 변수의 통제가 힘들다는 점이며, 이에 대한 오차를 줄이고자 저자들은 맹검적 주사 치료를 연속적으로 시행한 1군(2002년~2005년) 이후, 초음파 유도 주사 치료 후 숙련도가 완성된 후에 다시 연속적인 환자를 대상으로 2군을 설정한 바(2009년~2010년) 양군 간에 인구 통계적 변수에 차이가 없도록 비교 대상을 설정하였다. 따라서 치료방법의 숙련도에 따른 연구자 관련 변수 및 인구 통계적 변수를 가능한 한 통제하고자 노력하였다. 또한 평가자 변화에 따른 자료 평가의 오차를 줄이기 위해 결과 판정 요소를 추시율, 시각적 통증척도(Visual analog scale, VAS) 및 석회결절의 소실 정도로 국한하였으며 이는 평가자의 변화에 따른 차이를 최소화할 수 있는 평가기준으로 생각하였다.
- 본 연구에서는 석회화 건염에 대하여 맹검적 국소주사 치료와 초음파 유도 하 국소주사를 이용한 보존적 치료를 시행한 경우에 대하여 환자의 만족도 및 증상호전과 방사선 검사 상 석회결절의 소실정도를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2009년 1월부터 2010년 3월까지 외래에 방문한 견관절 석회화 건염 환자 123예 중 117예에서 보존적 치료를 시행하였으며, 6예에서는 증상호전 없어 관절경하 감압술 시행하였다. 단순 보존적 치료를 시행한 15예를 제외한 102예(87%)에서 초음파 유도 하 주사치료를 시행하였으며, 이를 2군으로 하였다(Group II).
- 3개월간의 우측 견관절 동통을 주소로 내원한 36세 여자환자로 전방거상 160도, 외 회전 30도, 내회전 T12, VAS는 9점으로 외래 방문 시 단순 방사선 소견 상 흡수기의 석회화 건염 소견을 발견하고 초음파 유도 하 스테로이드 주사 후 외래 추적 관찰하였다. 시술 후 6개월 째 외래 방문하여 전방거상 170도, 외 회전 70도, 내 회전 T12였으며 VAS는 2점으로 증상 및 운동범위의 호전을 보였으며 석회결절은 6개월 째 완전 소실되었다(Fig.
- 단순 방사선 소견상 석회결절의 정확한 부피를 측정하기는 힘들어, 본 연구에서 석회결절의 크기는 전후방 방사선 사진 상 가장 긴 길이와 가장 짧은 길이를 측정하여 단면적을 결정하였으며 그 값을 비교 하였으며(장축길이×단축길이×1/2 mm2), 석회결절이 다발성인 경우에는 가장 큰 석회결절을 기준으로 하여 그 크기를 결정하였다.
- 2009년 1월부터 2010년 3월까지 외래에 방문한 견관절 석회화 건염 환자 123예 중 117예에서 보존적 치료를 시행하였으며, 6예에서는 증상호전 없어 관절경하 감압술 시행하였다. 단순 보존적 치료를 시행한 15예를 제외한 102예(87%)에서 초음파 유도 하 주사치료를 시행하였으며, 이를 2군으로 하였다(Group II). 평균연령은 54세(30-82)였으며 40~50대가 72명(73%)를 차지하였고 남자가 15명(15%), 여자가 87명(85%)이었다 석회결절 침착부위는 극상근만 침범한 경우가 84명(82%), 우측 56명(55%), 좌측 23명(23%)이었으며 우세지를 침범한 경우가 70명(69%)이었다.
- 석회화 건염 환자의 운동치료는 통증의 완화 즉시 수동적 관절운동치료(forward assisted exercise, cross body exercise, pendulum exercise)를 시작하였으며, 운동시간은 10~15분 시행하며 하루에 4~5회 이상 시행하였다. 보존적 치료 시 연속적인 외래 추시가 힘들어 최초 방문 후 6개월 시점을 환자의 만족도를 확인하는 시점으로 삼았으며, 이때의 추시율, 시각적 통증척도(Visual analog scale, VAS) 및 석회결절의 크기 소실정도를 치료의 만족도를 확인할 수 있는 요소로 정하였다. 통계학적 분석은 SAS 9.
- 10,11) 스테로이드 주사 치료의 효과에 대해서 Neer 등12)은 스테로이드의 국소주사치료가 염증변화 과정의 관해를 유도해 장기간의 통증 조절 효과가 있다고 하였으며 석회결절의 소실에 직접적인 효과는 불분명하다 하였으나 부작용도 거의 없다고 보고 하였던 바, 증상 완화 및 일차적인 치료로 시도해 볼 수 있는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 소염진통제 및 운동치료에 호전되지 않은 경우, 수술적 치료를 결정하기 전 1~2회의 스테로이드 주사치료를 통한 보존적 치료를 시행하였다.
- 석회결절의 크기변화는 Gartner 및 Heyer 등3)의 기준을 적용하여 완전 소실된 경우, 감소한 경우 및 유지된 경우로 나누어 비교하였다. 석회화 건염 환자의 운동치료는 통증의 완화 즉시 수동적 관절운동치료(forward assisted exercise, cross body exercise, pendulum exercise)를 시작하였으며, 운동시간은 10~15분 시행하며 하루에 4~5회 이상 시행하였다. 보존적 치료 시 연속적인 외래 추시가 힘들어 최초 방문 후 6개월 시점을 환자의 만족도를 확인하는 시점으로 삼았으며, 이때의 추시율, 시각적 통증척도(Visual analog scale, VAS) 및 석회결절의 크기 소실정도를 치료의 만족도를 확인할 수 있는 요소로 정하였다.
- 석회화 건염에 대하여 2002년 1월부터 2005년 4월까지 내원한 126예 중 110예에 대하여 보존적 치료를 시행하였고, 16예에서는 관절경적 치료를 시행하였다. 형성기의 만성통증을 호소하였던 22예는 운동 및 물리치료만 시행하였으며, 주로 흡수기에 급성통증을 호소하는 88예(80%)에 대해 견봉 하 스테로이드 주사치료를 하였으며, 이를 1군으로 하였다(Group I).
- 견봉하 주사 용액은 양군 공히 depomedrol 40 mg, bupivacaine 3 cc 및 lidocaine 3 cc 및 NaHCo3 1cc 혼합용액을 사용하였다. 시술은 먼저 초음파를 이용하여 병변 위치를 파악한 후 포타딘과 알코올로 전 처치를 시행하였다. 주사 방식은 1군의 경우 견봉 외측에서 맹검적으로 견봉 하 공간을 향하여 주사 치료하였으며 다발성 천공술은 시행하지 않았다.
- 저자들은 일반적인 보존적 치료에 반응하지 않은 석회화 건염에 대하여 단순 맹검적 주사 및 초음파 유도를 이용한 스테로이드 주사 치료를 시행하였으며, 특히 초음파를 이용한 치료의 경우 6개월의 단기 추시라는 한계가 있으나, 정확한 부위에 주사하여 치료 만족도를 증가시켜 외래추적관찰을 용이하게 하여 외래에서 시행해 볼 수 있는 유용한 술식으로 생각하였다.
- 석회화 건염에 대하여 2002년 1월부터 2005년 4월까지 내원한 126예 중 110예에 대하여 보존적 치료를 시행하였고, 16예에서는 관절경적 치료를 시행하였다. 형성기의 만성통증을 호소하였던 22예는 운동 및 물리치료만 시행하였으며, 주로 흡수기에 급성통증을 호소하는 88예(80%)에 대해 견봉 하 스테로이드 주사치료를 하였으며, 이를 1군으로 하였다(Group I). 평균연령은 53세(30-84)로 40~50대가 59명(67%)를 차지하였고 남자가 20명(23%), 여자가 68명(77%)이었다.
대상 데이터
- 견봉하 주사 용액은 양군 공히 depomedrol 40 mg, bupivacaine 3 cc 및 lidocaine 3 cc 및 NaHCo3 1cc 혼합용액을 사용하였다. 시술은 먼저 초음파를 이용하여 병변 위치를 파악한 후 포타딘과 알코올로 전 처치를 시행하였다.
데이터처리
- 보존적 치료 시 연속적인 외래 추시가 힘들어 최초 방문 후 6개월 시점을 환자의 만족도를 확인하는 시점으로 삼았으며, 이때의 추시율, 시각적 통증척도(Visual analog scale, VAS) 및 석회결절의 크기 소실정도를 치료의 만족도를 확인할 수 있는 요소로 정하였다. 통계학적 분석은 SAS 9.1을 이용하여 카이제곱검증(chisquare test)로 유의성을 조사하였다. 초음파는 Phillips HD11XE revision 2.
이론/모형
- 또한 평가자 변화에 따른 자료 평가의 오차를 줄이기 위해 결과 판정 요소를 추시율, 시각적 통증척도(Visual analog scale, VAS) 및 석회결절의 소실 정도로 국한하였으며 이는 평가자의 변화에 따른 차이를 최소화할 수 있는 평가기준으로 생각하였다. 석회결절 소실 정도 평가에 대해서는 Gartner 및 Heyer의 판정기준3)을 따랐으며, 관찰자 내 및 관찰자 간의 차이를 확인하지 않은 한계점이 있으나, 평가 기준이 3단계로 단순하여 석회결절의 변화를 판단하는 데에는 영향을 미치지 않을 것으로 생각하였다.
- 단순 방사선 소견상 석회결절의 정확한 부피를 측정하기는 힘들어, 본 연구에서 석회결절의 크기는 전후방 방사선 사진 상 가장 긴 길이와 가장 짧은 길이를 측정하여 단면적을 결정하였으며 그 값을 비교 하였으며(장축길이×단축길이×1/2 mm2), 석회결절이 다발성인 경우에는 가장 큰 석회결절을 기준으로 하여 그 크기를 결정하였다. 석회결절의 크기변화는 Gartner 및 Heyer 등3)의 기준을 적용하여 완전 소실된 경우, 감소한 경우 및 유지된 경우로 나누어 비교하였다. 석회화 건염 환자의 운동치료는 통증의 완화 즉시 수동적 관절운동치료(forward assisted exercise, cross body exercise, pendulum exercise)를 시작하였으며, 운동시간은 10~15분 시행하며 하루에 4~5회 이상 시행하였다.
성능/효과
- 1군 및 2군에서 석회결절의 크기변화를 비교해보면 추시관찰 6개월째 1군에서 23예(36%)에서 완전소실, 11예(17%)에서 크기감소, 30예(47%)에서 유지되었으며 2군에서는 25예(27%)에서 완전소실, 50예(53%)에서 크기감소, 19예(20%)에서 유지되어 크기가 감소하거나 소실되는 비율은 1군에서 34예(53%), 2군에서 75예(80%)로 2군에서 더 나은 크기감소를 보였다. 석회결절의 성상에 따른 크기변화는 1군에서 형성기의 6예(19%), 용해기의 17예(52%)에서 완전소실을 나타내었으며 2군에서 형성기의 10예(15%), 용해기의 15예(54%)에서 완전소실을 보여 두 군 모두에서 용해기의 완전소실 비율이 높게 나타났다(Table 3).
- 1군 및 2군에서 증상호전을 비교해보면 추시관찰 6개월째 1군에서 49명(77%), 2군에서 86명(92%)의 증상호전을 보여 2군에서 증상호전을 나타낸 비율이 높았다(P=0.032). 석회결절의 성상에 따른 증상호전은 1군에서 형성기의 20예(65%), 용해기의 29예(88%)에서 증상호전을 보였으며 2군에서 형성기의 59예(89%), 용해기의 27예(96%)에서 증상호전을 보여 두 군 모두에서 주사치료 시 용해기였던 경우 더 나은 증상호전을 보였다(Table 2).
- 1군의 경우 6개월 추시 가능하였던 64예 중 49명(77%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기변화는 23예(36%)에서 완전소실을 보였으며 11예(17%)에서 크기가 감소하였으며 30예(47%)에서 유지되거나 증가하였다. 석회결절의 성상에 따른 증상을 비교하면 통증 호전에 있어서 형성기 31예 중 20예(65%), 용해기 33예 중 29예(88%)에서 증상호전을 보였다.
- 2군에서 6개월 추시 관찰된 94예 중 86예(92%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기변화는 25예(27%)에서 완전소실을 보였으며 50예(53%)에서 크기가 감소하였으며 19예(20%)에서 유지되거나 증가하였다. 석회결절의 성상에 따른 증상을 비교하면 통증 호전에 있어서 형성기 66예 중 59예(89%), 용해기 28예 중 27예(96%)에서 증상호전을 보였다.
- 따라서 치료방법의 숙련도에 따른 연구자 관련 변수 및 인구 통계적 변수를 가능한 한 통제하고자 노력하였다. 또한 평가자 변화에 따른 자료 평가의 오차를 줄이기 위해 결과 판정 요소를 추시율, 시각적 통증척도(Visual analog scale, VAS) 및 석회결절의 소실 정도로 국한하였으며 이는 평가자의 변화에 따른 차이를 최소화할 수 있는 평가기준으로 생각하였다. 석회결절 소실 정도 평가에 대해서는 Gartner 및 Heyer의 판정기준3)을 따랐으며, 관찰자 내 및 관찰자 간의 차이를 확인하지 않은 한계점이 있으나, 평가 기준이 3단계로 단순하여 석회결절의 변화를 판단하는 데에는 영향을 미치지 않을 것으로 생각하였다.
- 도 석회결절의 완전제거여부와 최종 결과에는 차이가 없었으며 단지 석회결절의 위치가 중요하다 하였다. 본 연구에서 석회결절의 크기가 유지되는 경우에도 1군과 2군에서 각각 67%, 74%의 증상호전을 보이는 것으로 보아, 충돌징후의 증상이 동반된 형성기의 경우 석회결절의 크기가 줄어들지 않더라도 증상은 호전될 수 있는 것으로 보이며, 통증 완화 후 지속적인 운동치료를 통하여 석회결절의 감소를 유도할 수 있을 것으로 생각하였다.
- 14-16) 스테로이드치료 시 초음파를 이용하면 정확한 위치에 정확한 용량을 주사하여 환자만족도를 증가시켜 외래추적관찰이 용이한 장점이 있다. 본 연구에서도 맹검적 주사요법에서 6개월 추시 관찰율이 72%인데 비해 초음파 유도 하 주사치료에서 92%의 높은 추시 관찰율을 보였다. 급성기 치료의 목적은 염증성 반응을 억제시켜 통증을 완화시키는 데 있으며 석회 침착에 대해서는 주사침 등으로 제거하는 것이 효과적3)이나, 용해기의 석회결절은 대부분 급성 증상의 소실과 함께 용해과정을 거치므로 직접적인 석회결절의 제거는 필요 없는 경우가 많은 바, 본 연구에 있어서는 용해기의 경우 염증 반응을 줄여 줌으로써 통증을 완화시키고자 하였으며 석회결절 제거술은 시행하지 않았다.
- 1군의 경우 6개월 추시 가능하였던 64예 중 49명(77%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기변화는 23예(36%)에서 완전소실을 보였으며 11예(17%)에서 크기가 감소하였으며 30예(47%)에서 유지되거나 증가하였다. 석회결절의 성상에 따른 증상을 비교하면 통증 호전에 있어서 형성기 31예 중 20예(65%), 용해기 33예 중 29예(88%)에서 증상호전을 보였다. 석회결절의 성상에 따른 크기변화를 보면 형성기 31예 중 6예(19%), 용해기 33예 중 17예(52%)에서 완전 소실을 보였다.
- 2군에서 6개월 추시 관찰된 94예 중 86예(92%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기변화는 25예(27%)에서 완전소실을 보였으며 50예(53%)에서 크기가 감소하였으며 19예(20%)에서 유지되거나 증가하였다. 석회결절의 성상에 따른 증상을 비교하면 통증 호전에 있어서 형성기 66예 중 59예(89%), 용해기 28예 중 27예(96%)에서 증상호전을 보였다. 석회결절의 성상에 따른 크기변화를 보면 형성기 66예 중 10예(15%), 용해기 28예 중 15예(54%)에서 완전 소실을 보였다.
- 032). 석회결절의 성상에 따른 증상호전은 1군에서 형성기의 20예(65%), 용해기의 29예(88%)에서 증상호전을 보였으며 2군에서 형성기의 59예(89%), 용해기의 27예(96%)에서 증상호전을 보여 두 군 모두에서 주사치료 시 용해기였던 경우 더 나은 증상호전을 보였다(Table 2).
- 1군 및 2군에서 석회결절의 크기변화를 비교해보면 추시관찰 6개월째 1군에서 23예(36%)에서 완전소실, 11예(17%)에서 크기감소, 30예(47%)에서 유지되었으며 2군에서는 25예(27%)에서 완전소실, 50예(53%)에서 크기감소, 19예(20%)에서 유지되어 크기가 감소하거나 소실되는 비율은 1군에서 34예(53%), 2군에서 75예(80%)로 2군에서 더 나은 크기감소를 보였다. 석회결절의 성상에 따른 크기변화는 1군에서 형성기의 6예(19%), 용해기의 17예(52%)에서 완전소실을 나타내었으며 2군에서 형성기의 10예(15%), 용해기의 15예(54%)에서 완전소실을 보여 두 군 모두에서 용해기의 완전소실 비율이 높게 나타났다(Table 3).
- 석회결절의 성상에 따른 증상을 비교하면 통증 호전에 있어서 형성기 31예 중 20예(65%), 용해기 33예 중 29예(88%)에서 증상호전을 보였다. 석회결절의 성상에 따른 크기변화를 보면 형성기 31예 중 6예(19%), 용해기 33예 중 17예(52%)에서 완전 소실을 보였다. 석회결절의 크기가 소실(23예)되거나 감소(11예)한 경우는 34예(85%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기가 유지된 30예 중 20예(67%)에서도 증상의 호전을 보였다.
- 석회결절의 성상에 따른 증상을 비교하면 통증 호전에 있어서 형성기 66예 중 59예(89%), 용해기 28예 중 27예(96%)에서 증상호전을 보였다. 석회결절의 성상에 따른 크기변화를 보면 형성기 66예 중 10예(15%), 용해기 28예 중 15예(54%)에서 완전 소실을 보였다. 석회결절의 크기가 소실(25예)되거나 감소(52예)한 경우는 72예(94%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기가 유지된 19예 중 14예(74%)에서도 증상의 호전을 보였다.
- 석회결절의 성상에 따른 크기변화를 보면 형성기 31예 중 6예(19%), 용해기 33예 중 17예(52%)에서 완전 소실을 보였다. 석회결절의 크기가 소실(23예)되거나 감소(11예)한 경우는 34예(85%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기가 유지된 30예 중 20예(67%)에서도 증상의 호전을 보였다.
- 석회결절의 성상에 따른 크기변화를 보면 형성기 66예 중 10예(15%), 용해기 28예 중 15예(54%)에서 완전 소실을 보였다. 석회결절의 크기가 소실(25예)되거나 감소(52예)한 경우는 72예(94%)에서 증상호전을 보였으며, 석회결절의 크기가 유지된 19예 중 14예(74%)에서도 증상의 호전을 보였다.
- 3개월간의 우측 견관절 동통을 주소로 내원한 36세 여자환자로 전방거상 160도, 외 회전 30도, 내회전 T12, VAS는 9점으로 외래 방문 시 단순 방사선 소견 상 흡수기의 석회화 건염 소견을 발견하고 초음파 유도 하 스테로이드 주사 후 외래 추적 관찰하였다. 시술 후 6개월 째 외래 방문하여 전방거상 170도, 외 회전 70도, 내 회전 T12였으며 VAS는 2점으로 증상 및 운동범위의 호전을 보였으며 석회결절은 6개월 째 완전 소실되었다(Fig. 2).
- 치료 전 후 및 추시기간 동안 견관절 중립상태에서 단순 방사선 사진을 촬영하여 석회결절의 위치 및 크기, 소실 여부를 확인하였으며 치료효과의 평가는 VAS점수를 이용하여 VAS가 치료 전보다 3점 이상 감소하며 최종 VAS가 3이하인 경우 증상 호전 군으로 분류하였다. 단순 방사선 소견상 석회결절의 정확한 부피를 측정하기는 힘들어, 본 연구에서 석회결절의 크기는 전후방 방사선 사진 상 가장 긴 길이와 가장 짧은 길이를 측정하여 단면적을 결정하였으며 그 값을 비교 하였으며(장축길이×단축길이×1/2 mm2), 석회결절이 다발성인 경우에는 가장 큰 석회결절을 기준으로 하여 그 크기를 결정하였다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 각 군의 치료 시기가 다른데 대한 대상자의 차이 및 술자의 경험에 따른 변수의 통제가 힘들다는 점이며, 이에 대한 오차를 줄이고자 저자들은 맹검적 주사 치료를 연속적으로 시행한 1군(2002년~2005년) 이후, 초음파 유도 주사 치료 후 숙련도가 완성된 후에 다시 연속적인 환자를 대상으로 2군을 설정한 바(2009년~2010년) 양군 간에 인구 통계적 변수에 차이가 없도록 비교 대상을 설정하였다. 따라서 치료방법의 숙련도에 따른 연구자 관련 변수 및 인구 통계적 변수를 가능한 한 통제하고자 노력하였다.
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