초음파를 이용한 미추 경막외 차단술의 결과 비교 - 추간판 탈출증과 척추관 협착증 - Comparison of the Results of Ultrasound-guided Caudal Epidural Block - Herniated Intervertebral Disc vs Spinal Stenosis -원문보기
목적: 미추 경막외 차단술은 요통과 하지 방사통에 효과적으로 외래환자의 치료에 자주 사용되고 있으나 임상 경험이 풍부한 의사에 의해 시술되어도 25%의 실패율이 보고되고 있다. 저자들은 초음파 유도하 미추 경막외 차단술의 유효성을 추간판 탈출증 환자군과 척추관 협착증 환자군으로 나누어 결과를 비교하였다. 대상 및 방법: 요통과 하지 방사통을 호소하여 본원 외래에 내원한 55명의 환자를 대상으로 초음파 유도하 미추 경막외 차단술을 시행하였다. 환자를 복와위 자세로 눕힌 후 방사형 탐지자(round probe)를 이용하여 22게이지 바늘이 천-미추막을 통과한 것을 확인 후 약물을 투여하였다. 추간판 탈출증 환자군은 31명이었으며, 척추관 협착증 환자군은 24명이었다. 임상적 평가는 시각통증척도(VAS)를 이용하여 통증의 변화를 평가하였으며, 시행 전, 시행 후, 시행 2주 후, 시행 4주 후 전화 인터뷰와 외래 방문 시 조사하였다. 결과: 초음파 유도하 미추 경막외 차단술은 55예 중 53예에서 바늘이 성공적으로 삽입되어 96.4%의 성공률을 보였다. 추간판 탈출증 환자군과 척추관 협착증 환자군에서 성별의 차이는 없었으나 나이는 추간판 탈출증군에서 $42.3{\pm}10.8$세로 척추관 협착증군의 $62.8{\pm}15.1$세와 비교할 때 유의한 차이가 있었다(p<0.001). 시각통증척도는 추간판 탈출증 군에서 시행 전 6.8, 시행 후 3.1, 시행 2주 후 1.8, 시행 4주 후 1.77로 나타났으며, 척추관 협착증 군에서 시행 전6.9, 시행 후 3.6, 시행 2주 후 4.3, 시행 4주 후 4.9로 나타났다. 시행 전에 비해 시행 후 시각통증척도는 양 군에서 유의하게 호전되었으며(p<0.001), 나이를 보정한 후의 결과, 시간에 따라 양 군간 시각통증척도의 차이는 통계적으로 유의하였다(p<0.001). 결론: 초음파 유도하 미추 경막외 차단술은 높은 성공률을 보이며 척추관 협착증 환자군에 비해 추간판 탈출증 환자군에서 더 효과적인 것으로 사료된다.
목적: 미추 경막외 차단술은 요통과 하지 방사통에 효과적으로 외래환자의 치료에 자주 사용되고 있으나 임상 경험이 풍부한 의사에 의해 시술되어도 25%의 실패율이 보고되고 있다. 저자들은 초음파 유도하 미추 경막외 차단술의 유효성을 추간판 탈출증 환자군과 척추관 협착증 환자군으로 나누어 결과를 비교하였다. 대상 및 방법: 요통과 하지 방사통을 호소하여 본원 외래에 내원한 55명의 환자를 대상으로 초음파 유도하 미추 경막외 차단술을 시행하였다. 환자를 복와위 자세로 눕힌 후 방사형 탐지자(round probe)를 이용하여 22게이지 바늘이 천-미추막을 통과한 것을 확인 후 약물을 투여하였다. 추간판 탈출증 환자군은 31명이었으며, 척추관 협착증 환자군은 24명이었다. 임상적 평가는 시각통증척도(VAS)를 이용하여 통증의 변화를 평가하였으며, 시행 전, 시행 후, 시행 2주 후, 시행 4주 후 전화 인터뷰와 외래 방문 시 조사하였다. 결과: 초음파 유도하 미추 경막외 차단술은 55예 중 53예에서 바늘이 성공적으로 삽입되어 96.4%의 성공률을 보였다. 추간판 탈출증 환자군과 척추관 협착증 환자군에서 성별의 차이는 없었으나 나이는 추간판 탈출증군에서 $42.3{\pm}10.8$세로 척추관 협착증군의 $62.8{\pm}15.1$세와 비교할 때 유의한 차이가 있었다(p<0.001). 시각통증척도는 추간판 탈출증 군에서 시행 전 6.8, 시행 후 3.1, 시행 2주 후 1.8, 시행 4주 후 1.77로 나타났으며, 척추관 협착증 군에서 시행 전6.9, 시행 후 3.6, 시행 2주 후 4.3, 시행 4주 후 4.9로 나타났다. 시행 전에 비해 시행 후 시각통증척도는 양 군에서 유의하게 호전되었으며(p<0.001), 나이를 보정한 후의 결과, 시간에 따라 양 군간 시각통증척도의 차이는 통계적으로 유의하였다(p<0.001). 결론: 초음파 유도하 미추 경막외 차단술은 높은 성공률을 보이며 척추관 협착증 환자군에 비해 추간판 탈출증 환자군에서 더 효과적인 것으로 사료된다.
Purpose: Ultrasound-guided epidural caudal block for low back pain and radiating pain is often performed in the treatment of outpatients. However, this procedure has a failure rate of up to 25% even when it performed by an experienced physician. The authors investigate the effectiveness of Ultrasoun...
Purpose: Ultrasound-guided epidural caudal block for low back pain and radiating pain is often performed in the treatment of outpatients. However, this procedure has a failure rate of up to 25% even when it performed by an experienced physician. The authors investigate the effectiveness of Ultrasound-guided epidural caudal block in patients related to disc herniation or spinal stenosis. Materials and Methods: Ultrasound-guided caudal epidural block was performed in 55 outpatients with LBP and radiating pain. Patient was placed in the prone position and sonographic image of sacral hiatus was obtained using linear probe. A 22-gauge needle was advanced into the sacrococcygeal membrane under ultrasound guidance and then medication was injected into the caudal epidural space. There were 31 cases of disc herniation, and 24 cases of spinal stenosis. Patients were evaluated by Visual Analog Scale (VAS) pain score at pre-treatment, post-treatment, 2 weeks and 4 weeks by telephone interviews. Results: 53 of the 55 cases (96.4%) of needle insertion into the sacral canal under ultrasound guidance were successful. Gender was not significantly different between disc herniation group and spinal stenosis group. But there was a significant age difference between disc herniation group ($42.3{\pm}10.8$), and spinal stenosis group ($62.8{\pm}15.1$) [p<0.001]. The VAS score at pre-treatment, post-treatment, 2 weeks, 4 weeks in disc group were 6.84, 3.1, 1.8 & 1.77. The VAS score at pre-treatment, post-treatment, 2 weeks, 4 weeks in spinal stenosis group were 6.88, 3.58, 4.33 & 4.88. The VAS score in both groups was significantly improved after the procedure (p<0.001). Over time, the two groups were statistically significant differences in VAS score after adjusting for age (p<0.001). Conclusion: Ultrasound-guided caudal epidural block seems to provide a high success rate and a significantly better response in disc group than spinal stenosis group.
Purpose: Ultrasound-guided epidural caudal block for low back pain and radiating pain is often performed in the treatment of outpatients. However, this procedure has a failure rate of up to 25% even when it performed by an experienced physician. The authors investigate the effectiveness of Ultrasound-guided epidural caudal block in patients related to disc herniation or spinal stenosis. Materials and Methods: Ultrasound-guided caudal epidural block was performed in 55 outpatients with LBP and radiating pain. Patient was placed in the prone position and sonographic image of sacral hiatus was obtained using linear probe. A 22-gauge needle was advanced into the sacrococcygeal membrane under ultrasound guidance and then medication was injected into the caudal epidural space. There were 31 cases of disc herniation, and 24 cases of spinal stenosis. Patients were evaluated by Visual Analog Scale (VAS) pain score at pre-treatment, post-treatment, 2 weeks and 4 weeks by telephone interviews. Results: 53 of the 55 cases (96.4%) of needle insertion into the sacral canal under ultrasound guidance were successful. Gender was not significantly different between disc herniation group and spinal stenosis group. But there was a significant age difference between disc herniation group ($42.3{\pm}10.8$), and spinal stenosis group ($62.8{\pm}15.1$) [p<0.001]. The VAS score at pre-treatment, post-treatment, 2 weeks, 4 weeks in disc group were 6.84, 3.1, 1.8 & 1.77. The VAS score at pre-treatment, post-treatment, 2 weeks, 4 weeks in spinal stenosis group were 6.88, 3.58, 4.33 & 4.88. The VAS score in both groups was significantly improved after the procedure (p<0.001). Over time, the two groups were statistically significant differences in VAS score after adjusting for age (p<0.001). Conclusion: Ultrasound-guided caudal epidural block seems to provide a high success rate and a significantly better response in disc group than spinal stenosis group.
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제안 방법
이 후 탐지자를 90도 회전시켜 천골의 극돌기와 일직선 상에 위치시켜 천추 열공의 세로축상 영상을 확인하고 바늘을 삽입할 위치와 각도를 정하였다. 그 후 천추 열공 주위를 무균 소독하고 소독포로 덮은 뒤 초음파 유도하 미추 경막외 차단술을 진행하였다(Fig. 2).
모든 시술은 동일한 한 명의 술자에 의해 진행되었으며, 환자를 복와위 자세로 눕힌 후 천추 열공 부위를 방사형 탐지자(round probe)를 이용하여 가로축상 영상을 얻었다(Fig. 1).
임상적 결과의 평가는 시술 당일 및 시술 후 1주일 후는 전화 인터뷰를 이용하였으며, 시술 2주일 후 및 시술 1달 후는 외래 추시를 통해 통증이 호전되는 정도를 시각통증척도로 평가하였다. 시술 2주일 후에 시행한 외래 추시에서 시각통증척도가 최소 2이상 호전이 없고, 시각통증척도가 5이상인 경우에는 시술을 재시행하였다.
이 후 탐지자를 90도 회전시켜 천골의 극돌기와 일직선 상에 위치시켜 천추 열공의 세로축상 영상을 확인하고 바늘을 삽입할 위치와 각도를 정하였다. 그 후 천추 열공 주위를 무균 소독하고 소독포로 덮은 뒤 초음파 유도하 미추 경막외 차단술을 진행하였다(Fig.
임상적 결과의 평가는 시술 당일 및 시술 후 1주일 후는 전화 인터뷰를 이용하였으며, 시술 2주일 후 및 시술 1달 후는 외래 추시를 통해 통증이 호전되는 정도를 시각통증척도로 평가하였다. 시술 2주일 후에 시행한 외래 추시에서 시각통증척도가 최소 2이상 호전이 없고, 시각통증척도가 5이상인 경우에는 시술을 재시행하였다.
진단은 환자의 병력, 이학적 검사, 자기공명영상 등을 통해 시행하였으며, 추간판 탈출증 환자군이 32명이었으며, 척추관 협착증 환자군이 24명이었다.
초음파로 천추 열공과 천-미추막의 세로축상 영상을 얻은 후 22 G 또는 24 G spinal needle을 천추관의 바닥면과 평행하게 밀어넣어 바늘이 천-미추막을 통과하는 것을 초음파 영상으로 관찰하면서 천추관 내로 삽입하였다(Fig. 3).
55명의 환자 중 미추 경막외 차단술 시행 후 경막외 혈종 및 감염과 같은 합병증은 관찰되지 않았다. 추간판 탈출증 군에서 2명과 척추관 협착증 군에서 1명의 경우 미추 경막외 차단술 시행 후 2주 외래 추시에서 시각통증척도가 최소 2 이상 호전이 없고, 시각통증척도가 5 이상으로 확인되어 시술을 재시행하였다.
추간판 탈출증 환자 32명 중 1명이 미추 경막외 차단술 시행 후 증상의 호전이 없고, 통증이 악화되어 시술 후 2일에 추궁판 및 디스크 절제술을 시행하여 추간판 탈출증 환자 31명, 척추관 협착증 환자 24명에 대해 분석하였다.
4%의 성공률을 보였다. 추간판 탈출증 환자군에서 1명, 척추관 협착증 환자군에서 1명의 경우, 초음파 유도하 바늘 삽입이 되지 않아서 방사선 투시 상 바늘을 삽입한 후 미추 경막외 차단술을 시행하였다.
대상 데이터
2013년 10월부터 2014년 1월까지 요통과 하지방사통을 호소하는 환자 중 2주 이상의 약물치료 및 물리치료에도 증상의 호전이 없고, 내원 당시 통증의 강도가 시각통증척도(VAS) 6 이상인 환자와 요추부 병변이 한 분절인 경우를 대상으로 하였고. 2개월 이전에 경막외 차단술을 받은 경우, 이전에 요추부 수술을 한 경우, 두 분절 이상의 요추부 병변이 있는 경우, 기왕력으로 당뇨를 가지고 있는 경우는 제외하였다.
자기공명영상 소견상 추간판 탈출증 환자군 32명 중, protrusion은 21명, extrusion은 9명, sequestration은 2명이었으며, 척추관 협착증 환자군 24명 중 central stenosis는 8명, lateral recess stenosis는 11명, foraminal stenosis는 5명이었다.
데이터처리
8으로 나타났다. 이러한 변화의 양상을 baseline data에서 두 군간의 나이가 다르다는 것을 고려하여 나이를 보정 후 통계 분석을 하였으며, 두 군 간의 시각통증척도 차이의 변화는 통계적으로 유의하였다(Fig. 4).
0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 인구학적인 비교는 Chi-square test 및 independent t-test를 이용하였고, 시술 전과 시술 후 통증 정도의 비교는 paired t-test를 이용하였다. 추시 기간에 따른 통증 정도의 변화는 mixed model을 이용하여 분석하였으며, p<0.
추시 기간에 따른 통증 정도의 변화는 mixed model을 이용하여 분석하였으며, p<0.05인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
성능/효과
55명의 환자 중 미추 경막외 차단술 시행 후 경막외 혈종 및 감염과 같은 합병증은 관찰되지 않았다. 추간판 탈출증 군에서 2명과 척추관 협착증 군에서 1명의 경우 미추 경막외 차단술 시행 후 2주 외래 추시에서 시각통증척도가 최소 2 이상 호전이 없고, 시각통증척도가 5 이상으로 확인되어 시술을 재시행하였다.
두 군간에 성별(sex), 키(weight), 몸무게(height)는 차이가 없었으나, 나이(age)는 추간판 탈출증군(42.3±10.8세)이 척추관 협착증군(62.8±15.1세)과 비교할 때 유의한 차이가 있었다(p<0.001).
본 연구 결과 초음파를 이용한 미추 경막외 차단술은 55명의 환자 중 53명에서 천골관 내로 성공적으로 바늘이 위치하여 96.4%의 높은 성공률을 보였으며, 추간판 탈출증 및 척추관 협착증에서 발생하는 급성기의 요통과 방사통에 효과적인 것으로 확인되었다. 하지만, 외래 추시 상 통증 변화 양상은 추간판 탈출증 환자군과 척추관 협착증의 환자군에서 유의한 차이가 관찰되었다.
재시술 후 추간판 탈출증 환자 1명은 증상이 호전되었으며, 미추 경막외 차단술 재시술로도 증상의 호전이 없었던 추간판 탈출증 환자 1명과 척추관 협착증 환자 1명에 대해서는 방사선 투시하 선택적 신경 차단술을 시행하였고 증상의 호전을 확인하였다.
초음파 유도하 미추 경막외 차단술은 55명 중 53명에서 바늘이 성공적으로 삽입되어 96.4%의 성공률을 보였다. 추간판 탈출증 환자군에서 1명, 척추관 협착증 환자군에서 1명의 경우, 초음파 유도하 바늘 삽입이 되지 않아서 방사선 투시 상 바늘을 삽입한 후 미추 경막외 차단술을 시행하였다.
초음파 유도하 미추 경막외 차단술은 높은 성공률을 보이며 척추관 협착증 환자군에 비해 추간판 탈출증 환자군에서 더 효과적인 것으로 사료된다.
추간판 탈출증 환자군의 경우, 급성기 요통과 방사통이 미추 경막외 차단술로 호전된 후 유지 되거나 더욱 호전되는 양상으로 나타났으나, 척추관 협착증 환자군의 경우, 요통과 방사통이 미추 경막외 차단술로 호전된 이후, 점차 다시 악화되는 양상으로 확인되었다.
4%의 높은 성공률을 보였으며, 추간판 탈출증 및 척추관 협착증에서 발생하는 급성기의 요통과 방사통에 효과적인 것으로 확인되었다. 하지만, 외래 추시 상 통증 변화 양상은 추간판 탈출증 환자군과 척추관 협착증의 환자군에서 유의한 차이가 관찰되었다.
허리 통증 및 방사통의 변화는 추간판 탈출증군에서 시행 전 시각통증척도가 6.8에서 차단술 시행 후 3.1으로 호전되었으며, 척추관 협착증 군에서 시행 전 시각통증척도가 6.9에서 시행 후 3.6으로 통계적으로 유의하게 호전되었다(Table 2).
후속연구
4%의 정확한 바늘의 위치를 확인하였으며, 이는 blind technique을 이용한 미추 경막외 차단술의 실패율이 38%까지 보고되는 것을 고려할때 의미 있는 결과라고 사료된다.4,5) 초음파는 시술자간 결과의 변화가 크고, 골성 구조에 대해서는 관찰되는 부분의 한계가 있어 초음파 유도하 미추 경막외 차단술의 성공률을 높이기 위해서는 시술 전 천추 열공에 대한 충분한 해부학적 지식이 필요할 것으로 판단된다.
본 연구에서 시술 후 4주로 추시 기간이 짧았다는 것과 미추 경막외 차단술을 시행 후 NSAIDs 투여와 물리 치료가 시행되어 독립적인 미추 경막외 차단술의 효과 평가가 이루어지지 못했다는 것, 그리고 시술의 평가 항목이 환자 주관적이었다는 것이 본 연구의 제한점으로 사료된다.
본 연구와 최근의 연구 결과를 고려할 때, 추간판 탈출증과 척추관 협착증에서 발생하는 통증의 양상이 상이함과 질환의 자연 경과를 숙지하여 좀 더 효과적인 중재적 시술에 대한 고민이 필요할 것으로 판단된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
요추 경막외 차단술의 목적은?
요추 경막외 차단술은 추간판 탈출증 및 척추관협착증에 의한 요통과 하지 방사통을 치료하기 위해 널리 사용 된다.1-3) 경막 외 주사의 방법으로는 경신경공 경막외 주사(transforaminal), 미추(caudal) 경막외 주사, 추궁판 사이(interlaminar) 경막외 주사가 있다.
초음파 유도하의 미추 경막외 주사 시행 시, 장점은 무엇인가?
특히, 미추 경막외 주사의 경우 해부학적 구조물이 쉽게 촉지되어 외래 환자의 치료에 자주 사용되고 있지만, 임상 경험이 풍부한 의사에 의해 시술되더라도 방사선 투시기를 이용하지 않는 경우 20~38%의 부정확한 needle의 위치가 보고되고 있다.4,5) 이에 Chen 등은 초음파 유도하의 미추 경막외 주사를 시행하는 경우, 정확한 needle의 위치를100% 확보할 수 있다고 주장하였다.6)
추간판 탈출증과 척추관 협착증에서 발생하는 통증 특성의 차이는?
저자들은 이러한 양상의 변화를 추간판 탈출증과 척추관 협착증에서 발생하는 통증의 특성이 다르기 때문으로 생각한다. 추간판 탈출증에 의한 요통과 방사통은 디스크의 수핵(nucleus pulposus) 에서 분비된 IL-6, IL-8, PGE2 등과 같은 proinflammatory cytokine이 주위 신경 말단(nerve ending)을 자극하여 발생하는 침해성 통증(nociceptive pain) 양상이며,17-19) 척추관 협착증에 의한 통증은 chronic mechanical compression 및 venous congestion과 TNF-α와 같은 cytokine에 의해 주위 신경의 dysfunction에 의해 발생하는 신경병증 통증(neuropathic pain)의 양상으로 알려져 있다.20-22) 따라서 일반적으로 경막외 차단술에 사용되는 국소 마취제와 steroid가 prostaglandin의 합성을 억제시키며, 염증 반응을 억제하고 nociceptive C fiber를 blocking하는 효과가 있다는 것을 고려할 때 통증 발생 기전이 상이한 추간판 탈출증 환자군과 협착증 환자군에서 다른 반응을 보이는 것으로 판단된다.
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