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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 석회화 건염에 대한 보존적 치료로 다발성 천공술 단독 시행보다는 체외 충격파를 추가적으로 시행하는 것이 임상적, 방사선학적 호전에 우수함을 보고하며, 이에 더하여 체외 충격파의 에너지 수준에 따른 임상적, 방사선학적 호전 정도에 대하여는 고에너지 군에서 우수하나 통계학적으로 유의하지는 않았음을 제시한다(p>0.01).
- 본 연구는 만성 석회화 건염에 대한 보존적 치료 방법으로 석회질 다발성 천공술과 체외 충격파 병합 치료의 효과를 비교하고, 체외 충격파 치료의 에너지 수준에 따른 임상적, 방사선학적 효과에 대하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2). ASES는 통증과 일상생활 운동 범위를 세분하여 평가하였고, KSS는 견관절의 기능 (30점), 통증(20점), 자기평가(10점), 운동범위(20점), 근력(10점), 지구력(10점)으로 구분하여 평가하였으며, CSS는 통증 정도 및 일상생활 가능 정도에 대한 주관적 평가(35점)과 운동 범위 및 근력에 대한 객관적 평가(65점)로 세분하여 평가하였다. 방사선학적인 평가는 시술 전 시행한 단순 방사선 검사 전후면, Supraspinatus outlet view, Axillary view 에서 석회화 결절의 크기를 확인하여 시술 전 크기 (a), 최종 추적 관찰 시 크기(b)를 비교하였으며, 감소 비율(Reduction ratio, (a-b) × 100/b)을 평가 하였다.
- 국소 마취(2% lidocaine 100 mg with 0.5% bupivacaine 25 mg) 후 C-형 영상투시장치 유도 하에 정확한 석회화 결절 병변에 18 G 바늘을 이용 하여 다발성 천공술을 시행 하였다. 상지를 회전하며 C-형 영상투시장치를 통해 천공술을 정확한 부위에 시행 하였고 석회화 결절의 파쇄를 확인하였다.
- 본 연구는 만성 석회화 건염에서 다발성 천공술 단독 시행과 추가적인 체외 충격파 치료를 시행하여두 군 사이에 임상적 방사선학적 호전 정도와 추가적으로 시행한 체외 충격파 치료에서 에너지 수준간의 차이에 따른 결과들을 비교 평가하였다.
- 36 mJ/mm2;2500 impulses)과 초음파 유도하 천공술을 추가 시행한 군 사이 임상적, 방사선학적 호전을 비교하면서 체외 충격파 치료 단독 시행보다는 추가적인 초음파 유도하 천공술을 시행하였을 때 석회화 결절의 흡수가 50% 이상 우수 하다고 보고 하였다. 본 연구에서는 다발성 천공술을 초음파가 아닌 C-형 영상투시장치 유도 하에 시행 하였는데 환자의 상지를 회전하여 최대한 정확한 위치의 석회화 결절에 초점을 맞추었다. 이러한 다발성 천공술과 체외 충격파 병합 치료를 통해 석회화 결절의 크기가 51% 감소하였다.
- 5% bupivacaine 25 mg) 후 C-형 영상투시장치 유도 하에 정확한 석회화 결절 병변에 18 G 바늘을 이용 하여 다발성 천공술을 시행 하였다. 상지를 회전하며 C-형 영상투시장치를 통해 천공술을 정확한 부위에 시행 하였고 석회화 결절의 파쇄를 확인하였다. 체외 충격파 치료에서 사용된 기기는 Shine Wave (Dual head, electromagnetic type ESWT, Korea)를 4 Hz, 1500 pulse로, 환자를 수술대 앙와위로 눕힌 다음 시행 하였다.
- ,1999). 에너지 수준에 따라 고에너지(EFD 0.302 mJ/mm2 )군(제1군)과 저에너지(EFD 0.16mJ/mm2 )군 (제2군) 그리고 다발성 천공술만 시행한 환자군(제3군)으로 나누었으며, 시술은 2주 간격으로 세 차례 시행 하였다.
- 방사선학적인 평가는 시술 전 시행한 단순 방사선 검사 전후면, Supraspinatus outlet view, Axillary view 에서 석회화 결절의 크기를 확인하여 시술 전 크기 (a), 최종 추적 관찰 시 크기(b)를 비교하였으며, 감소 비율(Reduction ratio, (a-b) × 100/b)을 평가 하였다. 에너지 수준에 따른 결과에 추가적으로 다발성 천공술 단독 시행 군(제3군)과의 결과를 비교하였다. 통계 처리는 Student T-test (paired, independent)를 사용하여 분석하였다.
- 임상적 평가는 시술 전과 후 12주째 임상적 기능 향상 및 증상 호전 정도를 ASES, KSS, CSS와 방사선학적 호전 정도를 석회화 결절의 크기 변화로 평가 하였다(Fig. 2). ASES는 통증과 일상생활 운동 범위를 세분하여 평가하였고, KSS는 견관절의 기능 (30점), 통증(20점), 자기평가(10점), 운동범위(20점), 근력(10점), 지구력(10점)으로 구분하여 평가하였으며, CSS는 통증 정도 및 일상생활 가능 정도에 대한 주관적 평가(35점)과 운동 범위 및 근력에 대한 객관적 평가(65점)로 세분하여 평가하였다.
- 상지를 회전하며 C-형 영상투시장치를 통해 천공술을 정확한 부위에 시행 하였고 석회화 결절의 파쇄를 확인하였다. 체외 충격파 치료에서 사용된 기기는 Shine Wave (Dual head, electromagnetic type ESWT, Korea)를 4 Hz, 1500 pulse로, 환자를 수술대 앙와위로 눕힌 다음 시행 하였다.
대상 데이터
- 환자 선정은 2010년 6월부터 2011년 8월까지 어깨 통증으로 내원 후 극상근 만성 석회화 건염으로 진단받은 환자 98명(여성 74명, 남성 24명)을 대상으로 하였으며, 체외충격파 치료 여부 및 에너지 수준에 따라 천공술 후 체외 충격파 치료 중 고에너지군을 제 1군으로(31명), 저에너지군을 제 2군으로(36명), 다발성 천공술 시행군을 제 3군(31명)으로 분류하였다. 보존적 치료에 반응하지 않고, 견관절 통증이 6개월 이상 지속되는 만성 석회화 건염 환자들만을 대상으로 하였으며, 자기 공명 영상 촬영 후 증명된 회전근 개 파열, 견봉 쇄골 관절의 퇴행성 변화로 진단되거나, 수술력이 있는 환자 및 보존치료만 시행한 환자들은 연구 대상에서 제외하였다.
데이터처리
- 에너지 수준에 따른 결과에 추가적으로 다발성 천공술 단독 시행 군(제3군)과의 결과를 비교하였다. 통계 처리는 Student T-test (paired, independent)를 사용하여 분석하였다.
성능/효과
- 12주 후 석회화 결절의 크기는 세 군 모두 감소 양상을 보였으며(제1군 26.95에서 43.10 제 2군 28.50에서 46.61 제3군 29.84에서 37.74, p<0.01) 이며 제1군의 감소 폭이 12.03으로 가장 높게 측정되었고 제2군 제3군 순이었다(Table 2, Fig. 3).
- 12주 후 평균 ASES의 값은 세 군 모두에서 상승하였으며(제1군 53.10에서 82.62, 제2군 56.53에서 81.08, 제3군 53.47에서 66.74, p<0.01)이며 제1군의 상승 폭이 29.52로 가장 높게 측정되었고 제2군 제3군 순이었다(Table 2, Fig. 3).
- 12주 후 평균 CSS의 값은 세 군 모두 상승하였으며(제1군 56.07에서 83.98, 제2군 56.59에서 81.17, 제3군 55.00에서 66.64, p<0.01) 제1군의 상승 폭이 27.91로 가장 높게 측정되었으며 제2군 제3군 순이었다(Table 2, Fig. 3).
- 12주 후 평균 KSS의 값은 세 군 모두 상승하였으며(제1군 60.86에서 84.67, 제2군 63.18에서 84.66, 제3군 58.20에서 68.33, p<0.01)이며 제1군의 상승 폭이 23.81로 가장 높게 측정되었고 제2군 제3군 순이었다(Table 2, Fig. 3).
- 12주간 추적 관찰이 가능하였던 환자들을 무작위 분류하여 세 군으로 나눈 결과 평균 나이는 제1군 50세, 제2군 52세, 제3군 52세 였다. 치료 전 석회화 결절의 크기(면적)는 제1군 27 mm2, 제2군 29 mm2, 제3군 30 mm2였고, 평균 American Shoulder and Elbow Score (ASES)는 제1군 53.
- 다발성 천공술 시행 후 에너지 수준에 따라서는 고에너지 군(제1군)과 저에너지 군(제2군) 사이 임상적인 기능향상 정도와 방사선학적 평가에서 석회화 결절의 감소 비율에 유의한 차이는 없었으나 (p>0.01), 다발성 천공술만 시행한 군(제3군)에 비하여 추가적인 체외 충격파 치료를 한 군(제1군,2군) 사이 비교에서 임상적 호전은 통계학적으로 유의하게 높았고(ASES 상승 차이:13.90, KSS 상승 차이:12.57, CSS 상승 차이:14.69, p<0.01), 방사학적 평가에서 석회화 결절의 크기 감소(감소 차이 9.21)와 석회화 결절의 감소 비율(감소 차이 0.36) 에서도 통계학적으로 유의한 호전을 보였다 (p<0.01)(Table 3, Fig. 4).
- 만성 석회화 건염에 대한 치료로 다발성 천공술 단독 시행 보다는 추가적인 체외 충격파 치료가 임상적인 기능향상과 방사선학적인 호전에 보다 우수한 효과를 보였다. 그러나 체외 충격파 치료의 에너지 수준에 따른 임상적, 방사선학적 결과는 유의한 차이가 없었다.
- 은 체외 충격파 치료가 견관절 석회화 건염의 수술 전 치료 방법으로 효과가 우수함을 언급 하면서, 고에너지 체외 충격파 치료로 전체 환자 115명 중 60%에서 방사선학적인 호전이 있음을 보고한 바 있다. 본 연구에서는 다발성 천공술과 체외 충격파의 병합 치료를 통해 단순 방사선 사진에서 석회화 결절의 크기 감소가 저에너지 군에서 43%, 고에서지 군에서 59%의 감소가 있어 고에너지 군에서 방사선학적인 호전이 우수한 양상을 보였으나 통계학적으로 의미가 있지는 않았다.
- 본 연구에서는 다발성 천공술을 초음파가 아닌 C-형 영상투시장치 유도 하에 시행 하였는데 환자의 상지를 회전하여 최대한 정확한 위치의 석회화 결절에 초점을 맞추었다. 이러한 다발성 천공술과 체외 충격파 병합 치료를 통해 석회화 결절의 크기가 51% 감소하였다. 이에 대하여 Haake 등5)은 체외 충격파 치료 시에 석회화 결절에 정확한 초점을 맞추기 위해 C-형 영상투시장치를 사용하는 것이 석회화 결절의 크기를 감소시키는데 효과가 우수함을 제시한 바 있다.
- 제1군과 제2군의 비교에서 임상적 기능 향상과 방사선학적 호전 정도(ASES -4.96, KSS -2.32, CSS -3.33, size -1.96, size 감소비율 0.10)에 유의한 차이를 보이지 않았으나(p>0.01) 제1군과 제3군의 비교에서와 제2군과 제3군의 비교에서는 (제1군과 제3군: ASES -16.24, KSS -13.67, CSS -16.26, size 8.25 size 감소 비율 0.41, 제2군과 제3군: ASES -11.28, KSS -11.35, CSS -12.93, size 10.21, size 감소 비율 0.31)유의한 차이를 나타내었다(p<0.01)(Table 4, Fig. 5).
- 12주간 추적 관찰이 가능하였던 환자들을 무작위 분류하여 세 군으로 나눈 결과 평균 나이는 제1군 50세, 제2군 52세, 제3군 52세 였다. 치료 전 석회화 결절의 크기(면적)는 제1군 27 mm2, 제2군 29 mm2, 제3군 30 mm2였고, 평균 American Shoulder and Elbow Score (ASES)는 제1군 53.1, 제2군 56.5, 제3군 53.5 였으며, 평균 Korean Shoulder Score (KSS)는 제1군 60.9, 제 2군 63.2, 제3군 58.2였고, 평균 Constant Scoring System (CSS)는 제1군 56.1, 제2군 56.6, 제3군 55였다(Table 1, Fig. 1).
후속연구
- 본 연구의 제한점은 짧은 추시기간과 적은 규모의 연구 집단, 천공술과 체외 충격파 치료를 좀 더 정확한 초점을 정할 수 있는 초음파가 아닌 C-형 영상 투시장치를 사용한 것, 통증 등의 이유로 충격파 강도를 동일하게 하지 못한 것이다.
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