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문제 정의
- 섬망은 말기암환자에게 발생할 수 있는 중요한 합병증으로 사망률에 지대한 영향을 주고 환자와 보호자 모두에게 영향을 주는 상태로 이에 대한 의료진의 대처가 무엇보다 중요하다. 본 연구는 호스피스 병동에 입원한 말기암환자의 섬망 발생에 관계된 요인을 확인하기 위해 시행한 전향적 연구로, BDI 16점 이상의 우울과 MMSE 24점 미만의 인지기능저하가 섬망 발생과 발생 시기에 유의하게 관계된 인자임을 확인하였다.
- 섬망의 예측 가능한 인자들을 사전에 파악하고 대비하는 것이 호스피스 병동 입원 환자의 치료에 주요한 도움이 되리라 생각되므로, 본 연구에서는 입원 시 환자 상태에 따른 섬망 발생 위험인자를 분석하고 이를 통해 의료진이 섬망 발생을 예측할 수 있는데 도움이 되고자 하였다.
- 목적: 섬망은 말기암환자에서 생길 수 있는 중요한 합병증으로 임상적으로나 삶의 질 적인 측면에서 매우 중요한 문제이다. 이에 호스피스 병동에 입원한 말기암환자에서 섬망 발생과 관계된 위험 요인들을 알고자 연구를 시행하였다.
가설 설정
- 호스피스 병동 환자의 기준은 예상 기대 여명이 6개월 미만이고 적극적인 치료가 환자의 경과에 더 이상 도움이 되지 않으리라 고려되는 말기암환자가 대상이 되었다. 상기 기간에 입원한 환자 중 (i) 입원 시 다른 신체 질환이나 약물 의존 등으로 정신심리검사 시행이 불가능한 경우, (ii) 우울증이나 정신분열증을 포함한 정신과적 질환으로 진단받은 경우, (iii) 연구에 동의를 철회한 경우, (iv) 입원 1일 이내 섬망이 발생한 경우, (v) 섬망 발생 1일 이내 사망한 경우는 제외하였다. 섬망 발생 여부는 DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th Edition-Text Revision) 진단기준(11)에 따라 2명 이상의 의사가 섬망으로 진단을 내리는 경우로 정의하였다.
- 때문에 혈액 검사 상 이상소견이 있는 비율이 상대적으로 적었고 aPTT 연장이나 고칼륨혈증은 아예 해당되는 대상자가 없었다. 셋째, 연구 방법이 다르다는 점도 원인일 것이다. 대부분의 연구들이 혈액학적 소견에 치중하였고, 호주 연구를 제외하고는 인지기능 점수를 평가한 연구는 없었다.
제안 방법
- 방법: 2011년 5월부터 2012년 9월까지 일개 지역 두개의 종합병원 내 호스피스 병동에 입원한 환자 중 의식이 명료하고 다른 정신과적 질환이나 약물 중독이 없는 환자를 대상으로 전향적으로 추적하여 섬망 발생 여부를 확인하였다. DSM-IV 진단기준에 맞게 2명의 의사에 의해 진단된 경우 섬망군으로 분류하였다. 입원 시인지기능(mini-mental status examination, MMSE), 우울 점수(Beck depression inventory, BDI), 불안 점수, 불면 척도 (Insomnia Severity Index, ISI), 혈액검사 결과와 섬망 발생 여부를 로지스틱 회귀분석으로 비교하고, 유의한 항목에 대해 Cox의 비례위험모형으로 교차비를 구하였다.
- 6) 혈액검사: 혈액검사는 입원 혹은 전입된 당일 시행된 검사 결과를 바탕으로 하였다. 검사 항목 중 선행 연구에서 섬망과 관계되었다고 알려진(7) 혈색소, 백혈구, 중성구, 혈소판, 혈당, 크레아티닌, 알부민, 빌리루빈, 간효소 수치, 프로트롬빈 시간(prothrombin time, PT), 활성화부분트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time, aPTT), 칼슘, 나트륨, 칼륨을 조사하였다.
- 방법: 2011년 5월부터 2012년 9월까지 일개 지역 두개의 종합병원 내 호스피스 병동에 입원한 환자 중 의식이 명료하고 다른 정신과적 질환이나 약물 중독이 없는 환자를 대상으로 전향적으로 추적하여 섬망 발생 여부를 확인하였다. DSM-IV 진단기준에 맞게 2명의 의사에 의해 진단된 경우 섬망군으로 분류하였다.
- 그러나 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 국내 선행연구들에 비해 비교적 많은 수의 환자를 대상으로 시행한 전향적 연구로, 두개 기관의 호스피스 특화된 병동에 입원한 환자만을 대상으로 하였다는 장점이 있다. 섬망에 대해 시행한 이전 연구들은 검사실 소견에 의존하는 경향이 있었으나 본 연구는 검사실 소견뿐만 아니라 정신심리검사에 대한 분석도 시행하였으며, 특히 우울이나 불안, 인지장애, 수면장애 등 다양한 방면에 대해 시행하였다. 또한 전향적 연구의 장점을 살려 발생 기간까지 고려한 분석까지 시행하였으며, 모르핀의 교란을 최소화 하고자 사용 여부 파악은 물론 정량적 분석도 시행하였다는 것에도 의의가 있다.
- 환자의 암 종류, 전이 여부, 통증 정도, 혈액학적 검사 결과, 진통제 사용 여부와 용량 등은 의무기록 조사를 통하여 조사하였다. 입원 당일의 상기 항목들에 대해 조사하고, 전향적으로 섬망 발생 여부를 확인하여 입원 기간 내 섬망이 발생한 경우 섬망군, 발생하지 않은 경우 비섬망군으로 분류하였다.
- 입원 시 호스피스 병동 주치의가 직접 환자 면담을 통해 아래 열거된 평가도구를 이용하여 정신심리검사를 시행하였다. 환자의 암 종류, 전이 여부, 통증 정도, 혈액학적 검사 결과, 진통제 사용 여부와 용량 등은 의무기록 조사를 통하여 조사하였다.
- 입원 시 호스피스 병동 주치의가 직접 환자 면담을 통해 아래 열거된 평가도구를 이용하여 정신심리검사를 시행하였다. 환자의 암 종류, 전이 여부, 통증 정도, 혈액학적 검사 결과, 진통제 사용 여부와 용량 등은 의무기록 조사를 통하여 조사하였다. 입원 당일의 상기 항목들에 대해 조사하고, 전향적으로 섬망 발생 여부를 확인하여 입원 기간 내 섬망이 발생한 경우 섬망군, 발생하지 않은 경우 비섬망군으로 분류하였다.
대상 데이터
- 2011년 5월부터 2012년 9월까지 일개 지역의 두 개의 종합병원 내 호스피스 병동에 입원한 환자 중 의식 장애가 없고 인지 능력과 심리 상태에 대한 의사 표현 및 설문지 작성이 가능한 환자를 대상으로 하였다. 호스피스 병동 환자의 기준은 예상 기대 여명이 6개월 미만이고 적극적인 치료가 환자의 경과에 더 이상 도움이 되지 않으리라 고려되는 말기암환자가 대상이 되었다.
- 7점 이하는 불면증이 아니며, 8∼14점 이상 시 불면증으로 고려할 수 있고, 15점 이상 시 임상적으로 불면증으로 생각할 수 있다(16). 본 연구에서는 15점을 기준으로 불면증 여부를 정의하였다.
- 이는 불안의 인지적, 정서적, 신체적 영역을 포함하는 21문항으로 구성되어 있고 22∼26점은 불안상태, 27∼31점은 심한 불안 상태, 32∼63점은 극심한 불안 상태로 정한다(15). 본 연구에서는 22점을 기준으로 불안 여부를 정의하였다.
데이터처리
- 로지스틱 회귀분석에서 분석한 20가지 임상변수 중유의한 결과를 보였던 인자인 우울(BDI≥16), 인지기능 저하(MMSE＜24), 불면(ISI≥15), 일차 암 위치의 4가지 인자에 대해 입력 방법을 이용한 Cox 회귀분석을 시행 하여 섬망 발생 기간까지의 상대위험비를 산출하였다.
- 입원 후 섬망이 발생한 섬망군과 그렇지 않은 비섬망군으로 분류하여 independent t-test, Pearson’s Chi-square test, Fisher’s exact test를 이용하여 기본적인 특성을 비교하였다. 섬망 발생에 대한 독립적인 위험인자를 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 로지스틱 회귀분석에서 유의한 결과를 보인 인자에 대해 Cox의 비례위험모형(proportional hazards model)을 이용하여 입원 시부터 섬망이 발생하기 까지의 기간(day)에 대한 교차비를 구하였다.
- DSM-IV 진단기준에 맞게 2명의 의사에 의해 진단된 경우 섬망군으로 분류하였다. 입원 시인지기능(mini-mental status examination, MMSE), 우울 점수(Beck depression inventory, BDI), 불안 점수, 불면 척도 (Insomnia Severity Index, ISI), 혈액검사 결과와 섬망 발생 여부를 로지스틱 회귀분석으로 비교하고, 유의한 항목에 대해 Cox의 비례위험모형으로 교차비를 구하였다.
- 입원 후 섬망이 발생한 섬망군과 그렇지 않은 비섬망군으로 분류하여 independent t-test, Pearson’s Chi-square test, Fisher’s exact test를 이용하여 기본적인 특성을 비교하였다.
- 종속변수를 섬망 발생으로 두고 각각의 요인들을 독립변수로서 시행한 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 일차 암의 위치에서 위암에 비하여 전립선암에서 섬망이 발생할 Odds ratio (OR)는 20.
이론/모형
- 2) 우울의 평가: 우울의 평가에는 1961년 개발된 이래 전세계적으로 사용되고 있고 국내에서 신뢰도가 입증된 Beck 우울평가 척도(Beck Depression Inventory, BDI)를 사용하였다. 총 21개 질문 문항으로 구성되어 있으며 9점 이하는 정상, 10∼15점은 경도 우울, 16∼23점은 중등도 우울, 24∼63점은 중증 우울로 분류한다.
- 3) 불안의 평가: 불안의 평가를 위해 Beck 불안평가 척도(Beck Anxiety Inventory, BAI)를 이용하였다. 이는 불안의 인지적, 정서적, 신체적 영역을 포함하는 21문항으로 구성되어 있고 22∼26점은 불안상태, 27∼31점은 심한 불안 상태, 32∼63점은 극심한 불안 상태로 정한다(15).
- 섬망 발생에 대한 독립적인 위험인자를 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 로지스틱 회귀분석에서 유의한 결과를 보인 인자에 대해 Cox의 비례위험모형(proportional hazards model)을 이용하여 입원 시부터 섬망이 발생하기 까지의 기간(day)에 대한 교차비를 구하였다. 통계적 유의 수준은 P값 0.
성능/효과
- 4) 수면의 평가: 불면증 척도(Insomnia Severity Index, ISI)는 수면의 질과 관련된 7가지 항목으로 되어 있고, 최대 28점이다. 7점 이하는 불면증이 아니며, 8∼14점 이상 시 불면증으로 고려할 수 있고, 15점 이상 시 임상적으로 불면증으로 생각할 수 있다(16).
- 008). BDI는 각각 31.12점, 25.98점이었고, BAI는 각각 30.02점, 24.16점, ISI는 각각 15.68점, 11.95점으로 세가지 심리검사 모두 섬망군에서 유의하게 높았다(BDI: P=0.021, BAI: P=0.041, ISI: P=0.031). NRS 점수, 백혈구, 헤모글로빈, 중성구, 혈소판, 혈당, 크레아티닌, 알부민, 간기능 검사 등 혈액검사는 두 군에서 모두 유의한차이를 보이지 않았다(Table 2).
- MMSE 24점 미만의 인지기능장애가 있을 때 섬망이 발생할 OR은 4.725 (95% CI 1.885∼11.844), BDI 16점 이상의 우울의 OR은 10.000 (95% CI 1.235∼80.964), ISI 15점 이상의 불면의 OR은 2.902 (95% CI 1.255∼6.713)으로 통계적으로 유의하게 나타났다.
- MMSE 점수 평균은 섬망군과 비섬망군에서 각각 22.83점과 25.31점으로 섬망군에서 유의하게 낮았다 (P=0.008). BDI는 각각 31.
- 031). NRS 점수, 백혈구, 헤모글로빈, 중성구, 혈소판, 혈당, 크레아티닌, 알부민, 간기능 검사 등 혈액검사는 두 군에서 모두 유의한차이를 보이지 않았다(Table 2).
- 결과: 선정기준에 부합하는 연구 대상자 96명 중 41명 (42.7%)에서 섬망이 발생하였다. 로지스틱 회귀분석 결과 일차 암 위치, 인지기능 장애(MMSE ＜24), 우울(BDI ≥16), 불면(ISI ≥15)의 Odds ratio (OR)이 통계적으로 유의한 결과를 보였다.
- 결론: 호스피스 병동에 입원한 말기암환자에서 우울하거나 인지기능 장애가 있을 경우 섬망 발생의 위험이 유의하게 높았다. 호스피스 환자에게 우울이나 인지기능에 대한 주의 깊은 관찰이 필요할 것이다.
- 결론적으로 호스피스 병동에 입원한 말기암환자에서 섬망 발생에 일차 암 위치, 인지기능 저하, 우울, 불면은 섬망과 유의한 상관관계를 가졌고, 특히 섬망 발생과 발생 기간까지 고려하였을 때 우울하거나 인지기능 장애가 있는 환자는 섬망 발생 위험이 매우 높았다. 섬망은 환자의 생존율에 직접적으로 영향을 줄 수 있는 말기암환자의 주요 합병증이다.
- 713)으로 통계적으로 유의하게 나타났다. 그러나 BAI 22점 이상의 불안, NRS 5점 이상의 통증, 백혈구증가증, 빈혈, 중성구증가증, 혈소판감소증, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증, 간효소치 상승, PT연장, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 모르핀 사용, 펜타닐 패치 사용 여부 등은 섬망 발생에 대해 유의한 OR을 보이지 않았다. 40초 이상의 aPTT연장, 칼륨 5.
- 로지스틱 회귀분석 결과 일차 암 위치, 인지기능 장애(MMSE ＜24), 우울(BDI ≥16), 불면(ISI ≥15)의 Odds ratio (OR)이 통계적으로 유의한 결과를 보였다.
- 마약성 진통제 사용이 대부분의 연구에서 위험인자로 보고하였는데, 본 연구에서는 섬망군과 비섬망군 사이 opioid계 약물을 모두 모르핀으로 환산하여 계산했을때 모르핀 사용 여부나 사용 용량에서는 차이가 없었으나, 펜타닐 패치 사용 여부와 사용 용량을 분석하였을때 섬망군에서 더 많은 환자가 사용했고, 더 많은 용량을 쓰는 것으로 확인되었다. 그러나 로지스틱 분석이나 Cox 분석에서는 통계적으로 유의한 결과를 나타내지 않았다.
- 많은 연구에서 섬망이 암환자의 사망률을 증가시킨다고 보고하였고(18-20), 이는 환자뿐만 아니라 보호자에게 까지 극심한 스트레스를 줄 수 있어(6) 섬망 발생과 발생 시기에 영향을 줄 수 있는 인자를 파악하는 것이 무엇보다 중요하다. 본 연구에서 비교적 의식이 명료하였던 호스피스 병동 입원 환자 중 섬망 발생률은 42.7%였는데, 말기암환자 대상의 국내 선행연구에서 57.7%(9), 미국 연구에서 85%(3)의 발생률을 보인데 비해 낮은 발생률을 보였다. 이들 연구는 사망 5주 이내의 비교적 상태가 좋지 않거나 너무 적은 수를 대상으로 하여 상대적으로 높은 발생률을 보였을 것으로 고려된다.
- 일반적으로 알려진 섬망의 유발 인자는 고령(65세 이상), 남성, 인지기능 저하, 치매, 항정신성 약물, 다약제 사용 등이 있고 촉진 인자로는 수면제나 마약성 진통제, 우울, 불안, 통증, 감염, 저산소혈증, 발열, 빈혈, 저 알부민혈증, 전해질 불균형, 환경적 요인 등이 있다(7). 본 연구에서 입원 시 시행한 특성과 섬망 발생에 대한단변량 분석 시 일차 암 위치, 인지기능 점수, 우울 점수, 불안 점수, 불면 점수에서 유의한 차이를 보였다. 상관관계 파악을 위해 섬망 발생을 종속변수, 각 요인을 독립변수로 두고 시행한 로지스틱 회귀 분석에서 유의한 인자는 일차 암 위치, 인지기능 저하, 우울, 불면이었 으며, 저나트륨혈증을 포함한 혈액학적 이상소견이나 모르핀 사용 여부, 펜타닐 패치 사용 여부는 모두 통계 적으로 유의한 결과를 보이지 않았다.
- 본 연구의 흥미로운 결과는 입원 당일부터 섬망 발생까지의 기간을 고려하여 Cox의 비례위험모형에 의한 위험도 산출 시 섬망 발생에 영향을 줄 수 있는 주요 예측 인자는 BDI 16점 이상의 우울, MMSE 24점 미만의 인지기능 저하라는 점이다. 우울의 섬망 발생에 대한 상대 위험도는 약 6배, 인지기능 저하의 상대 위험도는약 5배로 섬망 발생을 예측할 수 있는 주요인자였다.
- 본 연구에서 입원 시 시행한 특성과 섬망 발생에 대한단변량 분석 시 일차 암 위치, 인지기능 점수, 우울 점수, 불안 점수, 불면 점수에서 유의한 차이를 보였다. 상관관계 파악을 위해 섬망 발생을 종속변수, 각 요인을 독립변수로 두고 시행한 로지스틱 회귀 분석에서 유의한 인자는 일차 암 위치, 인지기능 저하, 우울, 불면이었 으며, 저나트륨혈증을 포함한 혈액학적 이상소견이나 모르핀 사용 여부, 펜타닐 패치 사용 여부는 모두 통계 적으로 유의한 결과를 보이지 않았다. 국내 임종을 앞둔 말기암환자에 대한 후향적 분석 연구에서는 진정제사용 여부와 저나트륨혈증이 섬망과 관계된 인자였고 (9), 호주에서 시행된 연구에서 고령, 인지기능저하, 저알부민혈증, 골전이, 혈액암이 섬망 발생과 연관되었다 (10).
- 우울에 대한 OR은 6.564 (95% CI 1.571∼27.422), 인지기능저하의 OR은 5.130 (95% CI 2.009∼13.097)으로 유의 하게 섬망발생 및 발생기간에 영향을 주는 변수로 확인되었고 불면과 일차 암 위치는 유의한 결과를 나타내지 않았다(Table 4).
- 이들 4가지 인자에 대해 입력 방법을 이용해 시행한 Cox 회귀분석 결과, 우울의 OR 5.130 (95% CI 2.009∼13.097), 인지기능저하의 OR 5.130 (95% CI 2.009∼13.097)로 나타났다.
- 일차 암의 위치에서 위암에 비하여 전립선암에서 섬망이 발생할 Odds ratio (OR)는 20.000 (95% CI 2.772∼144.310)으로 유의한 결과를 보였고, 그 외 암들은 유의한 OR을 보이지 않았다.
- 본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 일개지역 내 두 종합병원의 호스피스 병동의 환자를 대상으로 하였으므로 전체 호스피스 환자로 일반화할 수 없다. 둘째, 이전 연구에서 섬망의 위험요인으로 언급된 병실 환경, 시각장애, 카테터, 스테로이드나 항히스타민제, 시력이나 청력 장애, 뇌졸중의 과거력 등과 같은 인자 (7,8)들을 반영하지 못했다.
후속연구
- 대부분의 연구들이 혈액학적 소견에 치중하였고, 호주 연구를 제외하고는 인지기능 점수를 평가한 연구는 없었다. 또한 본 연구에서 유의한 인자였던 우울이나 불안, 불면 등에 대해 분석한 연구는 없었으므로 직접 적인 비교가 불가능하다.
- MMSE가 섬망을 평가하기 위해 개발된 도구는 아니지만 여러 연구에서 완화의료 영역에서 사용할 수 있는 좋은 도구로 평가되고 있고 MMSE의 문항 중 특정 4∼6가지 항목은 특히 섬망을 예견하는 데 좋은 지표로서 사용될 것이라 고려된다(28). 또한 여러 선행연구 결과에서 인지기능 저하는 섬망의 주요 유발인자였고(7,10,29), 본 연구에서도 MMSE 점수가 낮은 경우 섬망 발생이 예측되었다는 결과를 종합할 때 MMSE 와 같은 인지상태 평가를 호스피스 병동에 입원할 당시 통상적 검사로 시행해야 할 필요가 있겠다.
- 둘째, 이전 연구에서 섬망의 위험요인으로 언급된 병실 환경, 시각장애, 카테터, 스테로이드나 항히스타민제, 시력이나 청력 장애, 뇌졸중의 과거력 등과 같은 인자 (7,8)들을 반영하지 못했다. 셋째, 설문지를 통한 정신심리검사의 한계점이다. 가능한 이러한 편견을 최소화 하고자 주치의가 직접 면담하여 정신심리평가를 시행하였으나 이 과정에서 주치의의 주관적인 의견이 개입되 었을 가능성을 완전히 배제할 수 없다.
- 그러나 로지스틱 분석이나 Cox 분석에서는 통계적으로 유의한 결과를 나타내지 않았다. 이는 본 연구 대상자의 대부분이 마약성 진통제를 사용하였다는 조건과, 비교적 적은 수를 대상으로 했다는 점에서 비롯되었다고 고려되며 향후 대상자 수를 늘여서 시행하는 연구에서는 유의한 결과가 기대된다.
- 결론: 호스피스 병동에 입원한 말기암환자에서 우울하거나 인지기능 장애가 있을 경우 섬망 발생의 위험이 유의하게 높았다. 호스피스 환자에게 우울이나 인지기능에 대한 주의 깊은 관찰이 필요할 것이다.
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