[논문]완화 병동에서 임종기 섬망의 변화 양상과 선행 요인

임미루; 김상구; 최서현; 조진현; 이문희; 김혜영; 배재남; 이정섭; 김원형

doi:10.22722/kjpm.2018.26.2.94

완화 병동에서 임종기 섬망의 변화 양상과 선행 요인
The Changing Patterns and Predisposing Factors of Delirium at End of Life in Palliative Care Unit 원문보기

精神身體醫學 = Korean journal of psychosomatic medicine, v.26 no.2, 2018년, pp.94 - 101

임미루 (인하대학교 의과대학 정신건강의학교실) , 김상구 (인하대학교 의과대학 정신건강의학교실) , 최서현 (인하대학교 의과대학 정신건강의학교실) , 조진현 (인하대학교 의과대학 내과학교실) , 이문희 (인하대학교 의과대학 내과학교실) , 김혜영 (인하대학교 의과대학 내과학교실) , 배재남 (인하대학교 의과대학 정신건강의학교실) , 이정섭 (인하대학교 의과대학 정신건강의학교실) , 김원형 (인하대학교 의과대학 정신건강의학교실)

초록
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연구목적 본 연구는 완화병동에 입원한 환자들에서 사망 직전에 발생하는 임종기 섬망의 발생을 사망 전 2주시점 전부터 관찰하여 변화양상과 선행 요인을 관찰한 연구이다. 방 법 2015년 10월부터 2017년 8월까지, 일 대학병원 완화병동에 입원한 말기 암환자 최종 180명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 대상자는 매일 3회 Richmond Agitation Sedation Scale과 Nursing Delirium Screening Scale로써 섬망의 세가지 아형으로 진단되었다. 결 과 임종 13일 전 섬망의 빈도는 46%였으며, 그 중 18.3%는 과활동성, 13.8%는 저활동성 그리고 혼합성 아형은 13.8%를 차지하였다. 과활동성 섬망은 임종일까지 점차 감소하는 양상이었으며, 저활동성 아형과 혼합성 아형의 섬망은 임종 4일 전까지 점차 증가하는 양상이었다. 임종 하루 전 86.9%의 환자들은 섬망으로 진단되었다. 다변량 분석에서 위장관 암보다 혈액학적 암이 낮은 임종기 섬망과 연관이 있었으며 과체중도 낮은 임종기 섬망과 연관이 있었다. 결 론 많은 완화의료 환자들은 섬망을 경험하였으며, 과체중은 임종기의 모든 아형의 섬망을 낮추는 보호인자로 고려되었다. 차후 임종기 섬망의 빈도와 위험 인자를 밝히는 전향적 연구가 필요할 것이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives : The purpose of this study is to investigate the change pattern and the leading factors of delirium in the palliative ward from 2 weeks before to the end of life. Methods : From October 2015 to August 2017, a retrospective chart review was conducted on the final 180 patients of 207 patients with terminal cancer patients at the Inha University Hospital. Clinical records were collected during palliative care hospitalization. Patients were diagnosed with three subtypes of delirium through the Richmond Agitation Sedation Scale and the Nursing Delirium Screening Scale, which were evaluated daily. Results : The prevalence of delirium 13 days before death was 46%, of which 18.3% were hyperactive subtypes, 13.8% were hypoactive subtypes, and mixed subtypes were 13.8%. And hyperactive delirium gradually decreased with the approach to the end of the day, and the mixed subtype gradually increased until 4 days before the end of life. Of the patients, the day before death, 86.9% were diagnosed with delirium. In multivariate analysis, hematologic malignancy was associated with a lower rate of delirium at the end of life than gastrointestinal cancer. Overweight was associated with hyperactive, mixed, and hypoactive delirium. Conclusions : Most palliative care patients experienced delirium at the end of life. Overweight was considered as a protective factor that reduced the all subtypes of delirium at the end of life. Further prospective studies are needed to reveal the prevalence of terminal delirium, and their risk factors.

주제어

표/그림 (4)

그림 Fig. 1. The prevalence of three subtypes of delirium by date prior to death.
표 Table 1. The mean of RASS and NU-DESC by date prior to death
표 Table 2. Descriptive characteristics of the patients with cancer according to delirium at the end of life
표 Table 3. The univariate and multivariate analysis of predisposing factors for terminal delirium

AI 본문요약
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문제 정의

또한, 완화 의료의 목표를 고려해 볼 때 환자 및 보호자에게 환자의 섬망이 어떻게 진행될 것이며 임종이 가까울 수록 어떤 모습을 보이는지 알려 주는 것이 죽음을 준비하는 환자 및 보호자에게 큰 도움이 될 수 있다. 따라서, 본 연구에서는 임종 전 2주 동안 섬망의 빈도가 어떻게 바뀌는지 보고자 하였다. 또한 추가적으로 임종기 섬망의 선행 요인들에 대해 조사하였다.
따라서, 본 연구에서는 임종 전 2주 동안 섬망의 빈도가 어떻게 바뀌는지 보고자 하였다. 또한 추가적으로 임종기 섬망의 선행 요인들에 대해 조사하였다.
본 연구는 완화병동에 입원한 환자들에서 임종기 섬망의 빈도를 사망전 2주시점 전부터 관찰하여 변화양상을 관찰한 연구이다. 완화병동에서의 임종기 섬망의 변화 양상은 섬망 빈도가 증가하는 추세였으며, 특히 저활동성과 혼합성 섬망의 비율이 높아지는 양상이었다.
본 연구는 완화병동에서 세가지 아형의 임종기 섬망 빈도와 그 예측인자에 대한 연구이다. 연구의 결과에서 임종기 섬망은 환자의 약 87%에서 나타났으며 과체중과 hematologic malignancy는 더 낮은 임종기 섬망 빈도와 연광성이 있었다.

제안 방법

총 마약성 진통제 용량은 완화병동 입원 이후 하루 중 투여된 모르핀(morphine)이나 다른 마약성 진통제의 투여량을 조사하여 모르핀의 등가 용량으로 계산하였다.²⁸⁾ 총 haloperidol 및 lorazepam의 용량 또한 완화병동 입원 이후 투여량을 조사하였다.
RASS를 통해 완화병동 환자의 초조와 의식수준을 측정하였다. RASS는 중환자실에서의 섬망 평가를 위해 사용되는 Confusion Assessment Method in the Intensive care unit(CAM-ICU) 척도의 첫번째 단계로 알려져 있다.
RASS의 평가횟수가 늘어나게 되면 과활동성 섬망보다 혼합형 섬망의 가능성이 높아진다. 본 연구에서는 기존 연구와 달리 RASS를 매일 3회 측정하여 섬망의 아형을 분류하였고, 이로 인해 기존연구에서는 과활동성 섬망으로 진단한 섬망이 혼합성 아형의 섬망으로 분류되었기 때문일 수 있다.
²²⁾ 간호 섬망 선별도구는 지남력 장애(Disorientation), 부적절한 행동(Inappropriate behavior), 부적절한 의사소통(Inappropriate communication), 착각/환각(Illusion/Hallucinations), 그리고 정신운동지연(Psychomotor retardation)의 5가지 영역으로 이루어져 있다. 본래 0에서 2점의 주관적으로 관찰되는 섬망 증상을 평가하도록 개발되었으나, 본 연구에서는 0에서 1점의 구간으로 절단점이 2점 이상일 경우 섬망으로 평가하는 표준화된 한국 버전을 사용하였다.²³⁾
섬망으로 진단된 환자는 정신건강의학과 의사에 의해 증상을 확인하고 완화병동 프로토콜에 따라 매일 항정신병약물 및 로라제팜(lorazepam)이 처방 되었다.
완화병동에 입원한 환자들을 임종기 섬망(임종일 또는 임종일 전날의 섬망) 유무로 분류하였다. 임종기 섬망 유무에 따라 나이, 성별, 원발암 부위, 찰슨 동반 상병 지수, 재원일 수, 입원 당시의 마약성 진통제 투약량, 할로페리돌 투약량, 로라제팜 투여량을 비교하기위해 독립표본 t 검정(independent t test)과 카이 제곱 분석(chi-square test)이 사용되었다.
일 대학병원 완화병동의 환자들은 다음의 섬망 프로토콜을 통해 평가되었다. 첫번째로, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)와 아침, 저녁, 야간 교대 근무 완화병동 간호사에 의해 수행되는 간호 섬망 선별도구(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC)을 통해 스크리닝 되었다. 섬망이 의심되는 경우, 정신건강의학과 의사의 진료 후 DSM-5의 진단 기준으로 섬망이 진단되었다.
²⁷⁾ 고형암이 있는 경우 6점을 추가해야 하기 때문에 본 연구에서 찰슨 동반 상병 지수가 11점 이상인 경우를 높은 찰슨 동반 상병 지수로 정의하였다. 총 마약성 진통제 용량은 완화병동 입원 이후 하루 중 투여된 모르핀(morphine)이나 다른 마약성 진통제의 투여량을 조사하여 모르핀의 등가 용량으로 계산하였다.²⁸⁾ 총 haloperidol 및 lorazepam의 용량 또한 완화병동 입원 이후 투여량을 조사하였다.
환자의 의무 기록은 임종 13일 전부터 임종일까지 매일의 RASS (3회/일), Nu-DESC (3회/일), 섬망 여부, 총 마약성 진통제 (opioid) 용량과 할로페리돌 및 로라제팜의 용량을 포함하였다. 본 연구에서 분석을 위해 임종기 섬망은 임종일 또는 임종일 전날의 섬망으로 정의되었다.

대상 데이터

본 연구는 2015년 10월부터 2017년 8월까지 일 대학병원완화병동에 입원한 환자들의 기록이 검토되었다. 대상자의 포함 기준은¹⁾ 완화병동에 진료를 받기 위해 입원한 환자를 대상으로^{, 2)} 혈액종양내과 전문의가 진단한 2개월 미만의 예상 생존 기간을 가진 말기 암 환자로,⁵⁾ 말기 암은 환자의 여명이 몇 달 또는 그 이하로 제한되고 항암 요법이 항암치료 효과가 기대되지 않는 환자로 정의한다.
최종적으로 총 208명의 환자 중, 180명의 환자가 포함되었다. 제외된 28명의 환자 중 12명은 완화병동에서 임종하지 않았으며, 다른 16명의 환자는 완화병동 입원 3일 이내에 임종하였다.

데이터처리

임종기 섬망의 선행 인자들을 분석하기 위해 로지스틱 회귀 분석이 사용되었다. 단변량 로지스틱 회귀 분석이 임종기 섬망의 선행 인자들을 분석하기 위해 수행되었으며, 단변량분석에서 유의확률(p-value)가 0.1 이하인 변수들은 후방 제거 과정(backward elimination technique)으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 입원 당시 섬망의 세가지 아형과 사회인구학적 및 임상 특징 변수와의 연관성을 알아보기 위해서도 다변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였다.
완화병동에 입원한 환자들을 임종기 섬망(임종일 또는 임종일 전날의 섬망) 유무로 분류하였다. 임종기 섬망 유무에 따라 나이, 성별, 원발암 부위, 찰슨 동반 상병 지수, 재원일 수, 입원 당시의 마약성 진통제 투약량, 할로페리돌 투약량, 로라제팜 투여량을 비교하기위해 독립표본 t 검정(independent t test)과 카이 제곱 분석(chi-square test)이 사용되었다.
임종기 섬망의 선행 인자들을 분석하기 위해 로지스틱 회귀 분석이 사용되었다. 단변량 로지스틱 회귀 분석이 임종기 섬망의 선행 인자들을 분석하기 위해 수행되었으며, 단변량분석에서 유의확률(p-value)가 0.
1 이하인 변수들은 후방 제거 과정(backward elimination technique)으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 입원 당시 섬망의 세가지 아형과 사회인구학적 및 임상 특징 변수와의 연관성을 알아보기 위해서도 다변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였다.

성능/효과

2) 과활동성 섬망은 기분 가변성, 초조, 빠르거나 큰 언어, 분노, 짜증, 공격성, 인내성 상실, 기분 고양, 배회, 쉽게 자극받음, 악몽, 그리고 끊임없는 생각의 반복으로 나타난다. 저활동성 섬망은 지각의 저하, 각성의 감소, 느린 말 속도, 축 늘어짐(lethargy), 운동 활동 저하, 그리고 무관심(apathy) 등으로 나타난다.
, 2) 혈액종양내과 전문의가 진단한 2개월 미만의 예상 생존 기간을 가진 말기 암 환자로,⁵⁾ 말기 암은 환자의 여명이 몇 달 또는 그 이하로 제한되고 항암 요법이 항암치료 효과가 기대되지 않는 환자로 정의한다. 다음의 환자들은 제외하였다.
²⁵⁾ 찰슨 동반 상병 지수를 통해 동반 질환의 분류나 가중에 따라 환자의 사망을 예측할 수 있다.²⁶⁾ 찰슨동반 상병 지수가 높을수록 1년 내 사망 위험이 높아질 것이 예측되며 절단점이 5점이라는 연구 결과가 있었다.²⁷⁾ 고형암이 있는 경우 6점을 추가해야 하기 때문에 본 연구에서 찰슨 동반 상병 지수가 11점 이상인 경우를 높은 찰슨 동반 상병 지수로 정의하였다.
²⁾ 섬망은 치매와 임상 양상이 비슷하고 갑작스럽게 발병하기 때문에 섬망이 발생하면 환자들은 쉽게 당황하고 정신적 고통을 겪는다.³⁾ 특히, 임종기 섬망은 환자나 가족에게 중등도 이상의 심각한 정신적 고통을 초래한다.⁴⁾ 또한, 섬망은 완화 의료 병동에서 짧은 생존기관과 연관성이 있은 것으로 보고되어 있다.
결과에서 임종기의 섬망의 아형에 따른 빈도를 살펴보면 과활동성 섬망은 10%, 저활동성은 33%, 그리고 혼합성 섬망은 56%였다. 이전 Plonk과 Arnold의 연구¹⁹⁾의 과활동성 섬망 21%, 저활동성 섬망 29%, 그리고 혼합성 섬망 43%라는 결과와 비교해 볼 때 과활동성 섬망의 빈도가 비교적 낮았고 혼합성 아형의 섬망 비율이 비교적 높았다.
고령, 성별, 찰슨 동반 상병 지수, 입원기간, 입원 당시 마약성 진통제의 용량은 차이가 없었다. 임종기 섬망 환자에서 과체중의 비율이 통계적으로 유의하게 낮았다.
다변량분석에서는 과체중(OR=0.12, 95% CI 0.02~0.75 ;p=0.023)과 위장관 암보다 hematologic malignancy (OR=0.05, 95% CI 0.00~0.61 ; p=0.001)가 낮은 비율의 임종기 섬망과 연관이 있었다.
단변량 분석과 다변량 분석 모두에서 원발암 부위과 관련해 기준이 되는 위장관 암 환자보다 혈액암 환자가 유의하게 임종기 섬망이 적은 양상을 보였다. 본 연구에서 혈액암 환자의 수가 6명으로 적어 더 많은 임종기 섬망 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다.
연구의 결과에서 임종기 섬망은 환자의 약 87%에서 나타났으며 과체중과 hematologic malignancy는 더 낮은 임종기 섬망 빈도와 연광성이 있었다. 또한 연구에서 완화병동 입원 당시 46%의 환자들에게서 섬망이 있었으며, 임종 전날까지 41% 환자들에게서 추가적으로 섬망이 발생하였다. 이 결과는 이전 연구들의 결과들과 유사하다.
본 연구에서 임종기 섬망의 빈도는 임종 전날에 가장 높았으며 사망 당일에는 사망 전일보다 낮았다. 이는 사망 당일 환자의 의식수준이 RASS -4 나 -5에 해당되는 환자들이 늘어났기 때문이다.
둘째, 일반적으로 섬망을 진단하기 위하여 사용되는 CAM-ICU와 같은 도구를 사용하지 못하여서 섬망의 진단의 정확성에 한계가 있다. 셋째, 일 대학 대학병원의 데이터를 바탕으로 도출된 결과이고 대상자 수가 180명으로 많지 않아 본 연구에서 도출된 경향성을 일반화하기에 어려움이 따르므로 결과 해석에 주의가 필요하다.
본 연구는 완화병동에서 세가지 아형의 임종기 섬망 빈도와 그 예측인자에 대한 연구이다. 연구의 결과에서 임종기 섬망은 환자의 약 87%에서 나타났으며 과체중과 hematologic malignancy는 더 낮은 임종기 섬망 빈도와 연광성이 있었다. 또한 연구에서 완화병동 입원 당시 46%의 환자들에게서 섬망이 있었으며, 임종 전날까지 41% 환자들에게서 추가적으로 섬망이 발생하였다.
본 연구는 완화병동에 입원한 환자들에서 임종기 섬망의 빈도를 사망전 2주시점 전부터 관찰하여 변화양상을 관찰한 연구이다. 완화병동에서의 임종기 섬망의 변화 양상은 섬망 빈도가 증가하는 추세였으며, 특히 저활동성과 혼합성 섬망의 비율이 높아지는 양상이었다. 임종기 섬망이 정상 체중 또는 저체중보다 과체중과의 연관성이 적으며, 위장관 암보다 혈액암이 연관성이 적음을 밝혀 내었다.
042]. 원발암의 부위와 관련하여 혈액암 환자는 위장관 암 환자보다 임종기 섬망이 통계적으로 유의하게 적었다(Gastrointestinal cancer delirium/total=78/82, hematologic malignancy delirium/total=2/6, OR=0.03, 95% CI 0.00~0.18 ; p＜0.⁰⁰¹⁾. 입원 당시에 섬망이 없었던 환자보다 과활동성 섬망을 갖고 있었던 환자가 임종기 섬망과 통계적으로 유의하게 비율이 높았다(OR=8.
고령, 성별, 찰슨 동반 상병 지수, 입원기간, 입원 당시 마약성 진통제의 용량은 차이가 없었다. 임종기 섬망 환자에서 과체중의 비율이 통계적으로 유의하게 낮았다. 혈액암의 경우 임종기 섬망 환자가 적었으며, 임종기 섬망 환자가 임종기 섬망이 없는 환자 보다 입원 당시 섬망을 겪고 있는 비율이 높았다.
혈액암의 경우 임종기 섬망 환자가 적었으며, 임종기 섬망 환자가 임종기 섬망이 없는 환자 보다 입원 당시 섬망을 겪고 있는 비율이 높았다. 임종기 섬망이 있는 환자에서 입원 당시의 할로페리돌 평균 용량과 로라제팜 평균 용량이 임종기 섬망이 없는 환자보다 통계적으로 유의하게 높았다(Table 2).
완화병동에서의 임종기 섬망의 변화 양상은 섬망 빈도가 증가하는 추세였으며, 특히 저활동성과 혼합성 섬망의 비율이 높아지는 양상이었다. 임종기 섬망이 정상 체중 또는 저체중보다 과체중과의 연관성이 적으며, 위장관 암보다 혈액암이 연관성이 적음을 밝혀 내었다.
⁰⁰¹⁾. 입원 당시에 섬망이 없었던 환자보다 과활동성 섬망을 갖고 있었던 환자가 임종기 섬망과 통계적으로 유의하게 비율이 높았다(OR=8.04, 95% CI 1.04~62.33 ; p=0.046).
임종기 섬망 환자에서 과체중의 비율이 통계적으로 유의하게 낮았다. 혈액암의 경우 임종기 섬망 환자가 적었으며, 임종기 섬망 환자가 임종기 섬망이 없는 환자 보다 입원 당시 섬망을 겪고 있는 비율이 높았다. 임종기 섬망이 있는 환자에서 입원 당시의 할로페리돌 평균 용량과 로라제팜 평균 용량이 임종기 섬망이 없는 환자보다 통계적으로 유의하게 높았다(Table 2).
환자의 의무 기록을 바탕으로, 완화병동 입원 기간 동안 나이, 성별, 체질량지수(body mass index, BMI), 원발암의 부위와 찰슨 동반 상병 지수, 입원 당시의 섬망 유무 및 아형이 수집되었다. 체질량 지수가 25 이상인 경우, 과체중으로 정의되었다.

후속연구

8 이라는 코호트 연구가 있었다.³²⁾ 정상 또는 저체중이 임종기 섬망의 위험 인자일 수 있으나 이에 대해서는 추가적인 연구가 더 필요하다.
단변량 분석과 다변량 분석 모두에서 원발암 부위과 관련해 기준이 되는 위장관 암 환자보다 혈액암 환자가 유의하게 임종기 섬망이 적은 양상을 보였다. 본 연구에서 혈액암 환자의 수가 6명으로 적어 더 많은 임종기 섬망 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다.
차후 원발암 각 유형에 대해 충분한 대상자가 확보된 연구가 필요할 것이며, BMI 및 체중에 따른 섬망의 빈도의 연관성을 밝히는 연구가 더 필요할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	섬망의 유형은 무엇이 있는가?	DSM-5에서 섬망은 정신 운동의 활동 수준에 따라 과활동성, 저활동성, 혼합성 활동 수준 이렇게 3가지 아형으로 구분된다.2) 과활동성 섬망은 기분 가변성, 초조, 빠르거나 큰 언어, 분노, 짜증, 공격성, 인내성 상실, 기분 고양, 배회, 쉽게 자극받음, 악몽, 그리고 끊임없는 생각의 반복으로 나타난다.
	정신질환의 진단 및 통계 편람 5판에서 섬망의 임상 양상에는 어떤 것들이 있는가?	1) 정신질환의 진단 및 통계 편람 5판(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,DSM-5)에서 섬망은 다음과 같은 임상 양상을 보인다. 1) 주의와 의식의 장애, 2) 장애는 단기간에 걸쳐 발생하고 기저상태의 주의와 의식으로부터 변화를 보이며, 하루 경과 중심각도가 변동, 그리고 3) 인지의 장애(기억의 결손, 지남력장애, 언어, 시공간 능력 또는 지각).2) 섬망은 치매와 임상 양상이 비슷하고 갑작스럽게 발병하기 때문에 섬망이 발생하면 환자들은 쉽게 당황하고 정신적 고통을 겪는다.3) 특히, 임종기 섬망은 환자나 가족에게 중등도 이상의 심각한 정신적 고통을 초래한다.4) 또한, 섬망은 완화 의료 병동에서 짧은 생존기관과 연관성이 있은 것으로 보고되어 있다.5)
	섬망이란 무엇인가?	섬망은 말기암 환자에게 발생하는 흔한 정신과적 증상이다.1) 정신질환의 진단 및 통계 편람 5판(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,DSM-5)에서 섬망은 다음과 같은 임상 양상을 보인다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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