[논문]과제지향적 훈련이 치매 환자의 수단적 일상생활활동에 미치는 영향: 사례연구

문미숙; 박지혁

doi:10.22683/tsnr.2014.3.1.067

문제 정의

연구 대상자는 치매 발병 후 1년이 지난 시점으로 독립적으로 기본적 일상생활(BADL)이 가능하지만 수단적 일상생활(IADL)과 같은 복잡한 일상생활활동은 수행에 장애를 보였다. 따라서 본 연구에서 과제 지향적 훈련을 실시하여 환자에게 독립적인 일상생활수행능력을 최대한 이끌어 내고자 하였다. 연구는 4주 동안 진행되었으며 과제지향적 훈련의 효과를 3가지 영역으로 나누어 평가하였다.
본 연구는 요양원에 거주하는 치매노인을 대상으로 과제지향적 훈련에 대한 효과를 평가하고 변화를 기록한 사례연구이다. 연구기간은 2014년 5월 한 달 동안 주 3회, 총 12회기로 실험의 모든 평가와 절차는 1인의 작업치료사에 의해 진행되었다.
본 연구는 치매 환자의 인지기능 정도를 조사하고, 과제지향적 훈련이 수단적 일상생활활동에 미치는 영향을 알아보고자 실시되었다. 이를 통해 치매 환자가 독립적으로 일상생활을 수행하기 위해 개별적인 과제 훈련의 중요성을 확인하고 보다 질적인 치료전략을 제시하고자 하였다.
본 연구에서는 치매 진단 후 1년이 된 환자를 4주 동안 평가 및 중재한 결과를 중심으로 과제지향적 훈련이 수단적 일상생활에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 본 연구는 과제지향적 훈련의 적용이 치매환자의 실행기능을 향상시키고 나아가 수단적 일상생활에 긍정적 영향을 줄 것이라는 가설 하에 진행하였다.
본 연구는 치매 환자의 인지기능 정도를 조사하고, 과제지향적 훈련이 수단적 일상생활활동에 미치는 영향을 알아보고자 실시되었다. 이를 통해 치매 환자가 독립적으로 일상생활을 수행하기 위해 개별적인 과제 훈련의 중요성을 확인하고 보다 질적인 치료전략을 제시하고자 하였다.
따라서 이러한 제한점을 보완 하기 위해 객관화된 실행기능 평가를 이용하고, 대상자에게 의미 있는 과제를 적절하게 선택하여 적용한다면 치매환자가 복잡한 일상생활활동을 더욱 오랫동안 독립적으로 수행할 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 치매환자들에게 과제지향적 훈련을 통한 실행 기능의 향상이 수단적 일상생활활동(IADL)에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 살펴보고자 하였다.

가설 설정

본 연구에서는 치매 진단 후 1년이 된 환자를 4주 동안 평가 및 중재한 결과를 중심으로 과제지향적 훈련이 수단적 일상생활에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 본 연구는 과제지향적 훈련의 적용이 치매환자의 실행기능을 향상시키고 나아가 수단적 일상생활에 긍정적 영향을 줄 것이라는 가설 하에 진행하였다. 대상자는 4주간 45분씩 주 3회 동안 과제지향적 훈련을 받았고, 중재 전, 후의 기억력과 실행기능의 변화를 알아보기 위해 DST, TAT A, CDT를 실시 하였다.

제안 방법

(2) 개인적 과제

과제수행능력을 향상시킬 수 있도록 매주 1개씩 환자가 직접 의미 있는 과제를 선택하여 1회기 15분씩 연습을 하였다. 각 과제들의 내용은 표 2와 같다.
과제지향적 훈련 대상자의 인지, 실행기능과 수단적 일상생활활동(IADL)의 결과 비교를 위해 중재 전과 후의 변화량을 측정하였다.
먼저 인지기능 중 기억력을 평가하기 위해 숫자 외우기 검사(DST)도구를 사용하였다. 다음으로 과제지향적 치료가 실행기능에 미치는 영향을 살펴보기 위해서 길 만들기 검사(TMT A)와 시계 그리기 검사(CDT)를 사용하였다. 마지막으로 이상의 치료가 치매환자의 수단적 일상생활활동에 미치는 영향을 평가하기 위해 운동처리기술 평가(AMPS)를 사용하였다.
본 연구는 과제지향적 훈련의 적용이 치매환자의 실행기능을 향상시키고 나아가 수단적 일상생활에 긍정적 영향을 줄 것이라는 가설 하에 진행하였다. 대상자는 4주간 45분씩 주 3회 동안 과제지향적 훈련을 받았고, 중재 전, 후의 기억력과 실행기능의 변화를 알아보기 위해 DST, TAT A, CDT를 실시 하였다. 그 결과 실행기능에서 유의한 향상을 보였다.
Nudoetal(1996)은 과제를 통한 감각 되먹임과 개별 훈련은 손상 받지 않은 운동 관련 피질까지 재구성을 형성하여 뇌의 가소성 및 운동학습을 일으켜 기능적 회복에 중요한 역할을 한다고 제언하였다. 본 연구에서 사용된 과제지향적 훈련은 Arya 등(2012)의 특정과제훈련(Meaningful Task-Specific Training: MTST)과 방요순(2007)의 상지 운동학습 프로그램의 일부를 수정 및 보완하였다. Arya 등(2012)과 방요순(2007)은 과제지향적 운동이 일상생활의 기능적 수행을 향상시킨다고 하였으며 본 연구에서도 과제지향적 훈련을 통해 수단적 일상생활활동 수행능력이 임상적으로 의미 있게 향상되어 이전의 연구와 같은 결과를 나타내었다.
본 연구에서는 대상자의 인지기능 중 기억력과 실행 기능 그리고 수단적 일상생활활동을 종속변인으로 측정하였다. 중재전〮후 기억력을 측정하기 위해 숫자 외우기 검사(Digit Span Test)를 실시하였고, 실행기능과 수단적 일상생활활동의 변화를 평가하기 위해 길 만들기 검사(Trail Making Test A; TMT A), 시계 그리기 검사 (Clock Drawing Test; CDT), 운동처리기술평가 (Assessment of Motor and Process Skill; AMPS)를 실시하였다.
과제는 실제 환경에서할 수 있도록 하였으며, 각 과제에 필요한 도구들은 예를 제시하여 적절한 선택을 유도하였다. 수행을 실패한 경우 적절한 구두의 단서(verbal cueing)나 실연(demonstration)을 제공하였다.
검사 A는 원 숫자 25개를 순서대로 잇도록 하여 주로 주의력, 순서배열, 시공간 탐색 및 인지능력, 운동기능 등 실행기능을 평가한다. 숫자의 개수, 오류 횟수, 총 소요시간을 기록하며 총 소요시간을 측정한다. 검사자간 신뢰도는 r=0.
본 연구에서는 75세 치매환자를 대상으로 단일사례연구를 하였다. 연구 대상자에게 4주 동안 연구대상자의 컨디션 여부를 고려하여 하루 45분씩 과제지향적 훈련을 단계적으로 실시하였으며, 평가는 5월 2일 치료 전과 4주 후인 5월 30일 치료 후 평가로 나누어져 총 2회 실시되었다.
본 연구는 요양원에 거주하는 치매노인을 대상으로 과제지향적 훈련에 대한 효과를 평가하고 변화를 기록한 사례연구이다. 연구기간은 2014년 5월 한 달 동안 주 3회, 총 12회기로 실험의 모든 평가와 절차는 1인의 작업치료사에 의해 진행되었다. 본 실험에 앞서 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR)와 한국판 간이 정신 상태 검사(Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K)를 사용하여 연구의 대상자로 적합한지 선별하였다.
따라서 본 연구에서 과제 지향적 훈련을 실시하여 환자에게 독립적인 일상생활수행능력을 최대한 이끌어 내고자 하였다. 연구는 4주 동안 진행되었으며 과제지향적 훈련의 효과를 3가지 영역으로 나누어 평가하였다. 먼저 인지기능 중 기억력을 평가하기 위해 숫자 외우기 검사(DST)도구를 사용하였다.
연구에서 사용된 독립변인은 과제지향적 훈련으로 중재의 지속시간은 총 45분(공통적 과제 30분 개인적 과제 15분)으로 구성되었다. 과제지향적 훈련의 개념적 근거는 특정과제훈련(Meaningful Task-Specific Training: MTST)에 관한 문헌적 고찰을 바탕으로 이루어졌다(Arya et al.
AMPS는 Fisher(1994)에 의해 고안된 평가도구로 개인의 일상생활에서 과제수행에 대한 질적인 평가를 목적으로 개발된 수행중심의 표준화된 평가도구이다. 운동 및 처리기술 작업분석을 기초로 관찰에 의해 ADL/ IADL을 평가한다. 평가과정은 그 중 환자는 치료사가 제시한 5가지 과제 중에서 대상자에게 의미가 있고 실제로 수행할 수 있는 과제를 인터뷰를 통해 2개나 3개 선택하고 시행한다.
CDR은 치매의 심각도 정도를 숫자로 표현한 척도로 구조화된 인터뷰를 통해 치매를 진단하는데 사용된다. 임상단계를 5단계로 평정하도록 되어있는 도구로 지남력, 판단력과 문제해결능력, 사회활동, 집안 생활과 취미, 위생과 몸치장의 6가지 영역들을 평가한다. 검사자는 환자와 보호자와 면담 및 평가를 통해 영역별 기능을 파악한 후 각 영역의 CDR 점수를 참고하여 최종적인 전반적 CDR의 단계를 0~3으로 산정한다.
과제 수행의 속도, 거리, 휴식, 반복과 같은 변수는 대상자의 신체상태와 감정상태에 따라 조절되었다. 중재 시작 전과 마지막 중재 후 숫자 외우기 검사(Digit Span Test; DST)를 통해 기억력을 평가하였고, 길 만들기 검사(Trail Making Test A; TMT A), 시계 그리기 검사(Clock Drawing Test; CDT), 운동처리 기술평가(Assessment of Motor and Process Skill; AMPS)를 이용하여 실행기능과 수단적 일상생활활동(IADL) 수준을 평가하였다.
본 실험에 앞서 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR)와 한국판 간이 정신 상태 검사(Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K)를 사용하여 연구의 대상자로 적합한지 선별하였다. 중재는 과제지향적 훈련으로 이루어진 공통적 과제(표1)와 개인적 과제를 각각 30분, 15분씩 총 45분 진행하였고 하루 중 일정한 시간에 과제를 수행하지는 않았다. 치료사가 정해진 과제에 대해 시범을 보인 후에 다양한 청각적, 시각적, 고유감각적 도움을 환자에게 제공하여 성공적으로 수행 할 수 있도록 하였다.
본 연구에서는 대상자의 인지기능 중 기억력과 실행 기능 그리고 수단적 일상생활활동을 종속변인으로 측정하였다. 중재전〮후 기억력을 측정하기 위해 숫자 외우기 검사(Digit Span Test)를 실시하였고, 실행기능과 수단적 일상생활활동의 변화를 평가하기 위해 길 만들기 검사(Trail Making Test A; TMT A), 시계 그리기 검사 (Clock Drawing Test; CDT), 운동처리기술평가 (Assessment of Motor and Process Skill; AMPS)를 실시하였다. 운동처리기술평가에 있어 2가지 과제를 선택하여 평가하였고 각 과제들의 내용은 표 3과 같다.
성격은 내향적으로 평소 침대에 누워 지내는 경향이 많았다. 현재 신체적 제한이 없어 독립적으로 개인위생, 식사, 이동이 가능하지만 치매로 인해 밖으로 나가지 않으려 하고 질문에 늦게 대답하거나 짧은 문장을 구사하였다. 또한 조리기구와 같은 익숙한 물건들의 조작에 어려움을 보이고, 집안관리, 약 복용, 재정관리 등 복잡한 일상생활활동에 제한이 있어 이에 대한 적절한 중재가 필요하였다.

대상 데이터

0 이하, MMSE-K 점수 19점 이하의 대상자로써본 연구의 목적을 이해하고 동의한 1명을 선정하였다. 대상자는 1년 전 치매진단을 받은 75세 여자로 중재에 앞서 인지수준이 실험에 적합한지 판단하기 위해 인지기능검사를 실시하였고 MMSE-K 19점, CDR 1.0을 받았다. 대상자의 일반적 특성은 과거 대학교를 졸업하였으며 직업은 초등학교 교사였고, 가족관계는 남편이 있다.
연구기간은 2014년 5월 한 달 동안 주 3회, 총 12회기로 실험의 모든 평가와 절차는 1인의 작업치료사에 의해 진행되었다. 본 실험에 앞서 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR)와 한국판 간이 정신 상태 검사(Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K)를 사용하여 연구의 대상자로 적합한지 선별하였다. 중재는 과제지향적 훈련으로 이루어진 공통적 과제(표1)와 개인적 과제를 각각 30분, 15분씩 총 45분 진행하였고 하루 중 일정한 시간에 과제를 수행하지는 않았다.
본 연구에서는 75세 치매환자를 대상으로 단일사례연구를 하였다. 연구 대상자에게 4주 동안 연구대상자의 컨디션 여부를 고려하여 하루 45분씩 과제지향적 훈련을 단계적으로 실시하였으며, 평가는 5월 2일 치료 전과 4주 후인 5월 30일 치료 후 평가로 나누어져 총 2회 실시되었다.
본 연구의 대상자는 2014년 4월 현재 OO요양원에 입소하여 작업치료를 받고 있는 노인환자 중 CDR 점수 1.0 이하, MMSE-K 점수 19점 이하의 대상자로써본 연구의 목적을 이해하고 동의한 1명을 선정하였다. 대상자는 1년 전 치매진단을 받은 75세 여자로 중재에 앞서 인지수준이 실험에 적합한지 판단하기 위해 인지기능검사를 실시하였고 MMSE-K 19점, CDR 1.

이론/모형

다음으로 과제지향적 치료가 실행기능에 미치는 영향을 살펴보기 위해서 길 만들기 검사(TMT A)와 시계 그리기 검사(CDT)를 사용하였다. 마지막으로 이상의 치료가 치매환자의 수단적 일상생활활동에 미치는 영향을 평가하기 위해 운동처리기술 평가(AMPS)를 사용하였다.
연구는 4주 동안 진행되었으며 과제지향적 훈련의 효과를 3가지 영역으로 나누어 평가하였다. 먼저 인지기능 중 기억력을 평가하기 위해 숫자 외우기 검사(DST)도구를 사용하였다. 다음으로 과제지향적 치료가 실행기능에 미치는 영향을 살펴보기 위해서 길 만들기 검사(TMT A)와 시계 그리기 검사(CDT)를 사용하였다.

성능/효과

AMPS 평가결과 운동기술(motor skills) 항목에서 0.6 logit 향상되었고, 처리기술(process skills) 항목에서 0.6 logit 향상되었다. 결과의 해석에서 능력치가 .
0으로 변화가 없었다. DST 점수는 중재 전 15점, 중재후 14점으로 백분율 23에서 18으로 감소하였다.
MMSE-K의 중재 전 점수는 30점 만점 중 19점, 중재 후 18점으로 1점 감소되었고, CDR은 각 1.0으로 변화가 없었다. DST 점수는 중재 전 15점, 중재후 14점으로 백분율 23에서 18으로 감소하였다.
TMT A 평가결과 281s에서 285s으로 시간은 증가하였으나, 오류의 횟수가 3회에서 1회로 감소하였다. CDT 평가결과는 3(중도)에서 2(중등도)로 수행의 향상을 보였다.
대상자는 4주간 45분씩 주 3회 동안 과제지향적 훈련을 받았고, 중재 전, 후의 기억력과 실행기능의 변화를 알아보기 위해 DST, TAT A, CDT를 실시 하였다. 그 결과 실행기능에서 유의한 향상을 보였다. 또한 수단적 일상생활 수행을 평가하기 위해 AMPS를 실시한 결과 운동기술과 처리기술 모두 중재 전(0.
비교적 4주간의 짧은 기간이지만 운동기술과 처리기술 모두 향상되며 임상적으로 의미 있는 변화를 보였다. 또한 길 만들기 검사(TMT A)에서 오류 횟수의 감소와 시계 그리기 검사(CDT)의 수행이 향상됨으로 과제지향적 훈련을 통해 실행기능이 향상됨을 알 수 있었다. 이는 과제지향적 훈련이 실행 기능을 향상시킨다는 선행연구(Bayona, Bitensky, Salter, & Teasell, 2005; French et al.
그 결과 실행기능에서 유의한 향상을 보였다. 또한 수단적 일상생활 수행을 평가하기 위해 AMPS를 실시한 결과 운동기술과 처리기술 모두 중재 전(0.5, 0.3)보다 중재 후(1.1, 0.9)에 점수가 향상(0.6, 0.6)되어 임상적으로 유의한 결과를 나타냈다. 본 연구를 통해 과제지향적 훈련이 치매환자의 실행기능에 긍정적 영향을 주며, 나아가 수단적 일상생활에 긍정적 영향을 미친다는 것을 알 수 있었다.
6)되어 임상적으로 유의한 결과를 나타냈다. 본 연구를 통해 과제지향적 훈련이 치매환자의 실행기능에 긍정적 영향을 주며, 나아가 수단적 일상생활에 긍정적 영향을 미친다는 것을 알 수 있었다. 이러한 결과를 바탕으로 치매환자에게 실질적 생활에 적합한 과제와 다양한 프로그램이 응용되어 적용될 경우 긍정적 효과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구의 결과를 살펴보면 과제지향적 훈련을 통해 수단적 일상생활활동(IADL) 수행능력이 향상됨을 확인 할 수 있었다. 비교적 4주간의 짧은 기간이지만 운동기술과 처리기술 모두 향상되며 임상적으로 의미 있는 변화를 보였다.
본 연구의 결과를 살펴보면 과제지향적 훈련을 통해 수단적 일상생활활동(IADL) 수행능력이 향상됨을 확인 할 수 있었다. 비교적 4주간의 짧은 기간이지만 운동기술과 처리기술 모두 향상되며 임상적으로 의미 있는 변화를 보였다. 또한 길 만들기 검사(TMT A)에서 오류 횟수의 감소와 시계 그리기 검사(CDT)의 수행이 향상됨으로 과제지향적 훈련을 통해 실행기능이 향상됨을 알 수 있었다.
연구 대상자는 치매 발병 후 1년이 지난 시점으로 독립적으로 기본적 일상생활(BADL)이 가능하지만 수단적 일상생활(IADL)과 같은 복잡한 일상생활활동은 수행에 장애를 보였다. 따라서 본 연구에서 과제 지향적 훈련을 실시하여 환자에게 독립적인 일상생활수행능력을 최대한 이끌어 내고자 하였다.
중재는 과제지향적 훈련으로 이루어진 공통적 과제(표1)와 개인적 과제를 각각 30분, 15분씩 총 45분 진행하였고 하루 중 일정한 시간에 과제를 수행하지는 않았다. 치료사가 정해진 과제에 대해 시범을 보인 후에 다양한 청각적, 시각적, 고유감각적 도움을 환자에게 제공하여 성공적으로 수행 할 수 있도록 하였다. 과제 수행의 속도, 거리, 휴식, 반복과 같은 변수는 대상자의 신체상태와 감정상태에 따라 조절되었다.

후속연구

, 2007). 따라서 이러한 제한점을 보완 하기 위해 객관화된 실행기능 평가를 이용하고, 대상자에게 의미 있는 과제를 적절하게 선택하여 적용한다면 치매환자가 복잡한 일상생활활동을 더욱 오랫동안 독립적으로 수행할 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 치매환자들에게 과제지향적 훈련을 통한 실행 기능의 향상이 수단적 일상생활활동(IADL)에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 살펴보고자 하였다.
또한 중재 프로그램의 적용에서 환자의 상태에 따라 휴식시간을 제한 없이 제공한 것과 중재에 있어 과제의 수행에만 목적을 둠으로써 활동에 대한 구체적 수행요소가 없으므로 수행도나 집중도에 영향을 미쳤을 것이라고 생각된다. 따라서 향후 연구에서는 과제의 단계를 좀 더 세부적으로 나누고 구체적 수행요소를 제시할 수 있는 프로그램이 필요할 것이다.
본 연구를 통해 과제지향적 훈련이 치매환자의 실행기능에 긍정적 영향을 주며, 나아가 수단적 일상생활에 긍정적 영향을 미친다는 것을 알 수 있었다. 이러한 결과를 바탕으로 치매환자에게 실질적 생활에 적합한 과제와 다양한 프로그램이 응용되어 적용될 경우 긍정적 효과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
Arya 등(2012)과 방요순(2007)은 과제지향적 운동이 일상생활의 기능적 수행을 향상시킨다고 하였으며 본 연구에서도 과제지향적 훈련을 통해 수단적 일상생활활동 수행능력이 임상적으로 의미 있게 향상되어 이전의 연구와 같은 결과를 나타내었다. 이번 연구의 제한점으로는 대상자가 한 명으로 연구 결과를 모든 치매환자로 일반화하는데 제한적이다. 또한 중재 프로그램의 적용에서 환자의 상태에 따라 휴식시간을 제한 없이 제공한 것과 중재에 있어 과제의 수행에만 목적을 둠으로써 활동에 대한 구체적 수행요소가 없으므로 수행도나 집중도에 영향을 미쳤을 것이라고 생각된다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	치매가 영향을 미치는 것은 무엇인가?	, 1999; Preissner, 2010). 치매는 만성적이고 진행적이며 기억력, 지남력, 계산, 학습용량 등의 다양한 뇌기능에 영향을 미친다(Farlow, 2010). 치매의 원인은 확실하게 규명되지 않았으나 치매 초기에 대뇌피질, 해마 등의 뇌세포 소실과 뇌영상 검사에서의 측두엽, 두정엽의 위축이 주로 관측된다(Yoo, Sohn, & Jeong, 2013).
	치매의 원인은 무엇으로 관측되는가?	치매는 만성적이고 진행적이며 기억력, 지남력, 계산, 학습용량 등의 다양한 뇌기능에 영향을 미친다(Farlow, 2010). 치매의 원인은 확실하게 규명되지 않았으나 치매 초기에 대뇌피질, 해마 등의 뇌세포 소실과 뇌영상 검사에서의 측두엽, 두정엽의 위축이 주로 관측된다(Yoo, Sohn, & Jeong, 2013). 치매환자들은 대뇌 피질 손상으로 인지기능 저하를 보이며 특히 두정엽 부위에 손상이 있는 경우 대개 도구의 개념적인 측면보다는 도구를 사용하거나 도구사용 흉내내기에 어려움을 보이는 실행기능에 문제가 나타난다(Li et al.
	치매환자에게 나타나는 인지기능 저하는 어떻게 나뉘며 그 특징은 무엇인가?	치매환자에게 나타나는 인지기능 저하는 크게 기초기능(basic function)저하와 실행기능 (executive function)저하로 나눌 수 있다(Faw, 2003). 기초기능은 기억력과 주의력, 언어와 같은 하위기능으로 기초기능에 문제를 가진 치매환자들은 밥먹기, 씻기, 옷입기 등 기본적 일상생활활동(Basic Activity of Daily Living; BADL)에 제한을 가진다(Avila et al., 2004). 반면 상위기능을 담당하는 실행기능은 행동을 조절, 계획하는 것으로 추론능력, 문제해결력, 통찰력 등 환경에서의 감각수용과 운동반응을 조절하는 기능을 포함한다(Alvarez & Emory, 2006). 이러한 실행기능을 통해 사람들은 복잡하고 목적 지향적인 행동들을 독립적으로 수행할 수 있다(Mateer, 1999; Brennan, Welsh, & Fisher, 1997).

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과제지향적 훈련이 치매 환자의 수단적 일상생활활동에 미치는 영향: 사례연구
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