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문제 정의
- 치료는 통증과 강직의 경감, 관절의 운동능력 유지 및 개선, 장애의 최소화를 일차적 목표로 한다. 더 나아가 추가적인 관절손상을 억제하고 삶의 질을 개선시키기 위해 노력한다.
- 따라서 본 연구는 일부 병(의)원에서 엉덩 및 무릎관절 골관절염으로 진단받고 치료를 받고 있는 환자를 대상으로 한국형 골관절염영향측정척도(KAIMS) 도구를 개발하기 위해 실시하였다.
제안 방법
- 1차 조사는 2009년 11∼12월 사이에 울산광역시 소재 6개 병(의)원과 안동시 소재 5개 병(의)원에서 골관절염으로 진단받고 물리치료를 받고 있는 140명의 환자를 대상으로 골관절염으로 인한 통증, 뻣뻣함, 그리고 일상생활에서 느끼는 기능제한 및 불편한 사항을 개방형 질문지에 기록하게 하였고, 불편한 환자는 치료사가 대신 기록하였으며, 또한 AIMS-SF,13 WOMAC 측정도구14의 문항 등을 참고하여 총 39개 문항을 개발하였다.
- 1차 조사에서 수집한 39개 문항의 질문지를 2010년 2∼3월에 동일 의료기관의 환자 133명을 대상으로 39개 문항의 영역 및 문항을 결정하기 위해 2차 조사를 실시하였다.
- 1, 2차 조사에서 개발한 측정도구를 이용하여 2010년 6월부터 2011년 5월까지 울산광역시 소재 6개 병(의)원과 안동시 소재 5개 병(의)원에서 골관절염 환자 442명 중 응답내용이 부실한 16명(일반적 특성 미 기재 7명, 문항 미 기재 9명)을 제외한 총 426명을 대상으로 설문 조사하여 한국형 골관절염 영향측정척도(KAIMS) 도구를 2차로 개발하여 확정하였다. 또한 측정도구의 검사-재검사(test-retest) 신뢰도를 검정하기 위해 2010년 4월 안동과학대학교 물리치료과 재학생 127명을 임의로 선정하였다.
- 5배 이상 제작을 권장한다.16-18 따라서 본 연구는 AIMS-SF 측정도구의 26개 항목13과 WOMAC의 5개 항목14을 고찰하였고, 1차 조사 때 수집한 문항을 합한 총 39개 문항을 만들었다.15
- 16-18 1차 조사에서 선정한 39문항을 133명의 골관절염 환자를 대상으로 2차 조사를 통해 수집한 자료를 탐색적 요인분석을 실시하여 요인부하량 (factor loading)과 공통분산량(communality)에 따라 23문항을 선정하였고, KAIMS 도구의 영역을 결정하였다. 23개 전체문항과 각 문항의 상관계수의 범위가 0.
- 설문도구의 틀은 응답항목의 형식, 측정의 간격시간, 도구 시행방법 및 문항 서술을 결정한다.16,18 응답항목의 형식은 5점 리커트 척도(1=전혀 그렇지 않다, 2=거의 그렇지 않다, 3=보통이다, 4=거의 그렇다, 5=매우 그렇다)를 사용하였다.
- 16,18 응답항목의 형식은 5점 리커트 척도(1=전혀 그렇지 않다, 2=거의 그렇지 않다, 3=보통이다, 4=거의 그렇다, 5=매우 그렇다)를 사용하였다. 환자들이 일상생활에서 느끼는 통증 및 기능제한, 불편사항 등을 질문하였고, 연구대상자의 도구 시행방법은 자가보고 형식으로 하였으며, 글을 읽거나 쓰기 힘들어하는 노인들은 물리치료사가 대신 기록하였다.
- 문항수준의 분석(item level analysis)에서 측정도구의 측정수행 가능성을 파악하기 위해 문항의 빈도수, 평균, 결측 치를 조사하였다. 각 문항은 골관절염으로 인한 통증 및 기능제한이 없는 경우에 1점이고, 심하게 느끼는 경우는 5점으로 하였다.
- KAIMS 측정도구의 항목 내 문항끼리 유사한 개념을 지니는지 분석하는 문항내적일치도(item internal consistency)는 크롬바 알파(Cronbach's alpha: α) 로 분석하였고, 항목간의 개념이 뚜렷하게 구별되는지를 분석하기 위해 항목판별타당도(item discrimination validity) (피어슨 상관계수와 알파계수)를 검정하였다. 영역수준의 분석(dimension level analysis)은 각 영역별 평균, 연구대상자가 최고점을 받을 천장치(% ceiling)와 최하점을 받을 바닥치(% floor)를 구하였다. 신뢰도 및 타당도(reliability and validity) 검정에서 신뢰도는 내적일치도를 파악하는 피어슨 상관계수(Pearson correlation coefficient)와 α계수를 구하였다.
- 신뢰도 및 타당도(reliability and validity) 검정에서 신뢰도는 내적일치도를 파악하는 피어슨 상관계수(Pearson correlation coefficient)와 α계수를 구하였다. 구성타당도 검정은 탐색 및 확인적 요인분석을 실시하였는데, 본 연구에서 최종 확정된 9개 문항을 탐색적 요인분석(explanatory factor analysis)을 통해 각 문항이 설정된 요인들로 묶여지는지 분석하였다. 그 사양으로 직각회전(orthogonal rotation)에서 가장 많이 사용하는 배리 맥스(varimax) 방식을 적용하였고, 고유근 값(eigenvalue)은 1.
- 0이상의 기준을 적용하였다. 그리고 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis)을 통해 먼저 결정된 요인과 문항의 구성개념을 확인하였다. 자료처리는 SPSS 12.
- 본 연구의 한국형 골관절염영향측정척도(KAIMS) 도구의 개발단계는 문항 만들기 및 줄이기, 영역결정, 설문도구 틀의 결정 등 순서로 실시하였고, 도구의 검정단계는 문항분석을 통한 척도화 가설검정 후 신뢰도와 타당도를 분석하였다. 20문항별 분포에서 각 문항의 응답은 5점 척도에 따라 골고루 분포되었고, 동작영역과 통증 및 뻣뻣함 영역의 평균치는 동작이 3.
- 영역수준의 분석은 영역점수의 분포를 나타내는 평균과 표준편차, 바닥치(%)와 천장치(%), 그리고 신뢰도와 타당도를 제시하였다. 동작영역 내 5개 문항들의 평균범위는 3.
- 본 KAIMS 측정도구의 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)를 검정하기 위해 대학생 127명을 대상으로 1차 KAIMS 설문지를 기록하게 하여 조사하고 난 10일 후에 2차로 동일 대상자에게 동일조건에서 다시 기록하게 하여 자료를 회수하였다. 그 결과 통증 및 뻣뻣함 영역의 전·후간 상관계수가 0.
대상 데이터
- 15 문항내용의 구성타당도는 물리치료과 교수 2명과 임상 물리치료사 5명으로 구성된 7명이 검정하였다.
- 1, 2차 조사에서 개발한 측정도구를 이용하여 2010년 6월부터 2011년 5월까지 울산광역시 소재 6개 병(의)원과 안동시 소재 5개 병(의)원에서 골관절염 환자 442명 중 응답내용이 부실한 16명(일반적 특성 미 기재 7명, 문항 미 기재 9명)을 제외한 총 426명을 대상으로 설문 조사하여 한국형 골관절염 영향측정척도(KAIMS) 도구를 2차로 개발하여 확정하였다. 또한 측정도구의 검사-재검사(test-retest) 신뢰도를 검정하기 위해 2010년 4월 안동과학대학교 물리치료과 재학생 127명을 임의로 선정하였다. 환자 및 대학생들에게 본 연구의 목적 및 취지를 설명한 후에 연구 참여 승인을 받았다.
데이터처리
- KAIMS 측정도구의 항목 내 문항끼리 유사한 개념을 지니는지 분석하는 문항내적일치도(item internal consistency)는 크롬바 알파(Cronbach's alpha: α) 로 분석하였고, 항목간의 개념이 뚜렷하게 구별되는지를 분석하기 위해 항목판별타당도(item discrimination validity) (피어슨 상관계수와 알파계수)를 검정하였다.
- 신뢰도 및 타당도(reliability and validity) 검정에서 신뢰도는 내적일치도를 파악하는 피어슨 상관계수(Pearson correlation coefficient)와 α계수를 구하였다.
- 그리고 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis)을 통해 먼저 결정된 요인과 문항의 구성개념을 확인하였다. 자료처리는 SPSS 12.0(탐색적 요인분석)과 AMOS 5.0(확인적 요인분석) 버전을 이용하였다.
- 신뢰도 검정은 크롬바 알파 계수를 분석하였다. 보통 측정도구의 문항이 10개 이하일 때 0.
- 20 측정도구의 요인 수를 결정하는 기준은 고유근 값(eigenvalue), 사전 기준, 분산비율, 스크리(scree)검정(공식, i-1) 등이 있다. 본 연구는 사회과학의 기준인 총 분산의 60%를 설명하는 수준과 마지막 요인이 5%를 설명할 때까지 요인을 추출하는 방법20과 스크리검정을 적용하였다. 탐색적 요인분석(exploratory factor analysis)을 실시한 결과에서 2개 요인이 총 분산의 74%를 설명하였고, 두 번째 통증 및 뻣뻣함 요인이 12%를 설명하는 2개 요인을 결정하였으며, 스크리 산포도에서도 세 번째까지 산 점도의 경사가 급하게 나와 공식 i-1(3-1=2)에 따라서 2가 나와 2개 요인으로 결정하였다.
- 모형의 적합도를 검정하기 위해 확인적 요인분석을 실시 하였다. 적합도는 수집된 자료에 의해 설정된 모형이 얼마나 잘 합치하는가를 평가하는 지표인데, 표본공분산행렬과 적합행렬의 차이가 작다면 모형이 표본공분산행렬에 적합하다고 판단하고, 차이가 크다면 모형이 자료에 잘 적합하지 않는다고 결정한다.
이론/모형
- 구성타당도 검정은 탐색 및 확인적 요인분석을 실시하였는데, 본 연구에서 최종 확정된 9개 문항을 탐색적 요인분석(explanatory factor analysis)을 통해 각 문항이 설정된 요인들로 묶여지는지 분석하였다. 그 사양으로 직각회전(orthogonal rotation)에서 가장 많이 사용하는 배리 맥스(varimax) 방식을 적용하였고, 고유근 값(eigenvalue)은 1.0이상의 기준을 적용하였다. 그리고 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis)을 통해 먼저 결정된 요인과 문항의 구성개념을 확인하였다.
성능/효과
- 문항의 내적일치도는 골관절염으로 인한 통증 및 뻣뻣함 영역의 피어슨 상관계수 범위가 0.51∼0.76 이었고, 동작 영역은 0.62∼0.82 이었으며, 두 개 영역의 알파계수도 각각 0.87, 0.92로 비교적 내적일치도가 높았다.
- 본 연구대상자들의 KAIMS를 측정한 자료를 이용하여 확인적 요인분석을 실시한 결과에서 모형의 적합도를 판단하는 χ2-값이 83.33 이었고, 적합도 지수(goodness of fit index; GFI)는 0.96 이었고, 조정적합도 지수(adjusted goodness of fit index; AGFI)는 0.93 이었으며, 잔차제곱 평균제곱근(root mean square residual; RMR)은 0.05 이 었다(Figure 1).
- 항목판별타당도는 두 개 영역간의 상관계수 범위가 0.43∼0.82 이었고, 알파계수는 0.92로 항목간의 판별타당도는 약간 낮았다(Table 4).
- 31)이었다. 두 개 영역의 응답 바닥치(%)와 천장치(%)를 분석한 결과에서 통증 및 뻣뻣함 영역 문항의 최소 바닥치는 5.4% 이었고, 최대 천장치는 12.0% 이었으며, 동작 영역은 각각 6.3%와 12.9%로 권장기준치의 20%보다 낮아 측정도구의 문항으로서 양호했다(Table 3). 문항의 내적일치도는 골관절염으로 인한 통증 및 뻣뻣함 영역의 피어슨 상관계수 범위가 0.
- 이상으로 최종 결정된 KAIMS 측정도구는 2개 영역과 9개 문항(통증 및 뻣뻣함 영역의 5개 문항, 동작 영역의 4개 문항)으로 구성되었다.
- 34로 약간의 통증과 기능제한이 있음을 알 수 있었다. 본 설문지의 응답문항 결측치가 0.00으로 나와 20% 이상 결측치가 있는 문항은 제거하는 것이 바람직하다는 기준을 고려할 때16,18 본 연구의 결측치가 낮아 자료의 완결성이 입증되었다.
- 항목판별타당도에서 두 영역 간의 상관계수 범위가 0.43∼0.82로 동작영역과 통증 및 뻣뻣함 영역간의 판별타당도가 다소 낮았다.
- 20 본 연구의 χ2-값은 83.83(자유도=26, p=0.00)으로 유의성이 있어서 이를 대신하여 RMR을 분석한 결과 기준치 0.05와 일치하였고, GFI는 0.96 이었으며, AGFI는 0.93으로 기준보다 높아 KAIMS 측정도구의 모형이 적합하다고 판단된다.
- 본 연구는 사회과학의 기준인 총 분산의 60%를 설명하는 수준과 마지막 요인이 5%를 설명할 때까지 요인을 추출하는 방법20과 스크리검정을 적용하였다. 탐색적 요인분석(exploratory factor analysis)을 실시한 결과에서 2개 요인이 총 분산의 74%를 설명하였고, 두 번째 통증 및 뻣뻣함 요인이 12%를 설명하는 2개 요인을 결정하였으며, 스크리 산포도에서도 세 번째까지 산 점도의 경사가 급하게 나와 공식 i-1(3-1=2)에 따라서 2가 나와 2개 요인으로 결정하였다.6 요인을 해석할 때 요인부 하량(factor loading)은 각 문항과 요인 간의 관련성을 말하고, 부하량이 크면 한 문항이 해당 요인을 잘 반영하고 있다는 것을 의미한다.
- 87로 유의하게 의미가 있는 측정도구로 볼 수 있다. 탐색적 요인분석 과정을 살펴보면, 총 39개 문항 (참고문헌 15참조) 중 분석 첫 단계에서 응답의 천장치(%)와 바닥치(%)가 20%보다 높은 4개 문항의 변수를 분석에서 제외하였고, 두 번째로 여러 분석단계에서 두 영역에 걸쳐 묶여진 19개 문항을 제외하였으며, 마지막으로 확인적 요인분석 단계에서 모형의 적합지수 감소에 기여하는 문항[수정지수(modification index)가 큰 변수] 7개 변수를 제외한 나머지 9개 문항(2개 영역)이 개발되었다.
- 95 이상이면 적합도가 좋은 것으로 평가한다.16,18 AGFI (adjusted goodness of fit index)는 GFI를 확장시킨 것으로 추정모수가 클수록 그렇지 않은 경우보다 자료를 잘 적합시키고, 0.90 이상이면 양호하다고 판단한다.16,20 일반적으로 모형적합도 검증에 χ2-검정을 많이 사용하는데, 이것의 단점은 설정된 모형이 모집단에서 변수 간의 구조에 정확하게 합치한다는 귀무가설은 무리한 가정이라는 것이다.
- 이를 해결 하기 위해서 향후 국내에서 다양한 연구를 진행하여 모두 공감할 수 있는 정의와 개념, 영역이 결정되어야 가능할 것이다. 이런 제한 점에도 불구하고 본 연구는 한국 골관절염 환자들로부터 개방성 질문을 통한 문항개발과 외국의 측정도구 AIMS-SF, WOMAC 도구를 참고하여 한국 실정에 맞게 문항을 개발하였으며, 문항분석, 타당도 및 신뢰도 검정 등의 과정을 감안할 때 도구개발의 의의가 충분히 있을 것으로 판단된다.16,18,20
- 둘째, 본 연구대상자가 한국의 전체 골관절염환자를 대표할수 없으나 표본의 크기는 문항수의 10배 이상이면 적합하다는 기준16,18 감안 시 본 연구대상자 426명은 제작 문항의 수 39개를 고려한다면 약 10배에 가까운 인원수이므로 모집단 반영에 충실했다. 셋째, 동작영역의 문항과 통증 및 뻣뻣함 영역의 문항들이 하나의 요인으로 묶여져 재분석에서 이들 문항을 삭제하므로 서 많은 문항표현소실의 문제점이 발생될 수 있다.
- 그 결과 통증 및 뻣뻣함 영역의 전·후간 상관계수가 0.89 이었고, 알파계수도 0.95 이었으며, 또한 동작도 각각 0.90, 0.95로 도구의 신뢰도가 높았으며, 그리고 짝비교 t-검증(paired t-test)에서도 전·후간의 평균치에 유의한 차이가 없어 측정도구의 신뢰도가 비교적 높았다(p>0.05)(Table 2).
- 본 연구의 한국형 골관절염영향측정척도(KAIMS) 도구의 개발단계는 문항 만들기 및 줄이기, 영역결정, 설문도구 틀의 결정 등 순서로 실시하였고, 도구의 검정단계는 문항분석을 통한 척도화 가설검정 후 신뢰도와 타당도를 분석하였다. 20문항별 분포에서 각 문항의 응답은 5점 척도에 따라 골고루 분포되었고, 동작영역과 통증 및 뻣뻣함 영역의 평균치는 동작이 3.31이었고, 통증 및 뻣뻣함이 3.34로 약간의 통증과 기능제한이 있음을 알 수 있었다. 본 설문지의 응답문항 결측치가 0.
- 이상의 본 연구결과에 따르면, 위와 같은 연구의 제한점에도 불구하고 한국형 KAIMS의 측정도구를 처음으로 개발 했다는 의의가 있고, 외국의 기존 도구들은 측정문항이 너무 많아 환자들의 지루함으로 인한 결측치가 많았다는 단점에 비한다면 본 연구는 9개 문항으로 단순화한 의의가 있다. 또한 임상 물리치료사들이 골관절염환자를 치료할 때 한국인 정서와 문화에 알맞은 측정도구를 사용하여 평가 및 분석함으로 서 치료프로그램에 이용할 수 있는 임상적 의의가 있을 것으로 생각된다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 첫째, 한국형 골관절염영향측정 척도에 관한 개념 및 영역의 명확한 의견 일치가 없는 상황에서 처음으로 개발된 KAIMS 측정도구가 한국인의 골관절염영향의 인자를 얼마나 대변할 수 있는가 이다. 이를 해결 하기 위해서 향후 국내에서 다양한 연구를 진행하여 모두 공감할 수 있는 정의와 개념, 영역이 결정되어야 가능할 것이다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 한국형 골관절염영향측정 척도에 관한 개념 및 영역의 명확한 의견 일치가 없는 상황에서 처음으로 개발된 KAIMS 측정도구가 한국인의 골관절염영향의 인자를 얼마나 대변할 수 있는가 이다. 이를 해결 하기 위해서 향후 국내에서 다양한 연구를 진행하여 모두 공감할 수 있는 정의와 개념, 영역이 결정되어야 가능할 것이다. 이런 제한 점에도 불구하고 본 연구는 한국 골관절염 환자들로부터 개방성 질문을 통한 문항개발과 외국의 측정도구 AIMS-SF, WOMAC 도구를 참고하여 한국 실정에 맞게 문항을 개발하였으며, 문항분석, 타당도 및 신뢰도 검정 등의 과정을 감안할 때 도구개발의 의의가 충분히 있을 것으로 판단된다.
- 이상의 본 연구결과에 따르면, 위와 같은 연구의 제한점에도 불구하고 한국형 KAIMS의 측정도구를 처음으로 개발 했다는 의의가 있고, 외국의 기존 도구들은 측정문항이 너무 많아 환자들의 지루함으로 인한 결측치가 많았다는 단점에 비한다면 본 연구는 9개 문항으로 단순화한 의의가 있다. 또한 임상 물리치료사들이 골관절염환자를 치료할 때 한국인 정서와 문화에 알맞은 측정도구를 사용하여 평가 및 분석함으로 서 치료프로그램에 이용할 수 있는 임상적 의의가 있을 것으로 생각된다.
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