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문제 정의
- 이는 연구대상이 33개 지방의료원에 한정되고 지방의료원의 공공성과 효율성을 연구하는 주요 목적중의 하나가 지방의료원이 효율적인 경영을 하였음에도 불구하고 적자가 발생하는 공익적인 부분에 대한 정부지원의 근거를 찾는 것이기 때문이다. 따라서 이 연구에서는 현행 제도하에서는 민간 의료기관이 수행하기 어려운 영역으로 의료의 공공성 범위를 정하고자 한다. 이러한 정의는 이규식 등(2012)의 ‘필수의료’ 즉, ‘통상 제공되어야 하는 의료서비스 가운데 지속적 제공에 어려움이 따른 것뿐 만이 아니라 지역사회에 없어서는 안될 의료서비스’ 또는 김길수 (2012) · 정윤수와 허만영(1999)의 빈곤층 등 취약계층 등의 의료접근성 제고와 의료안전망 등으로 정의한 선행연구와 그 범위가 유사하다[3][7].
- 이 연구는 33개 지방의료원의 공공성과 효울성에 미치는 영향요인을 분석하고 두 변수 간 관계를 규명하여 향후 지방의료원의 경영개선을 위한 정책적 함의를 도출하기 위해 시도되었다. 이를 위해 지방의료원의 2008-2012년 5개년 간 자료를 분석하여 33개 지방의료 원의 공공성이 환경요인에 따라 어떠한 차이가 있는지, 그리고 공공성과 효율성은 어떤 관계를 보이는지 분석 하였다.
- 이 연구의 목적은 지방의료원의 적자가 공공성 달성에 의한 것인지, 아니면 방만한 경영으로 인한 것인지에 대해 분석하고 이를 바탕으로 정책적 함의를 도출하는 데 있다. 이를 위해 진주의료원을 제외한 33개 지방 의료원 별로 공공성과 효율성의 정도를 회귀분석을 통하여 분석한다.
- 이를 바탕으로 이 연구에서는 지방의료원의 공공성 영역을 ‘민간의료기관이 수행하기 어려운 취약계층 진료와 공공보건, 예방, 지역사회의 의료안전망으로서 지방의료원이 수행하는 사업’ 으로 정의하고자 한다.
가설 설정
- 즉, 지방의료원의 공공성과 효율성은 운영형태, 병상규모, 인력 특성 등내부환경요인과 인구구조, 저소득층 규모 등의 외부환경요인에 따라 차이를 보일 것이다. 또한, 지방의료원이 속한 지역의 경쟁의 정도에 따라 공공성과 효율성은 차이를 보일 것이다. 마지막으로 지방의료원의 공공성과 효율성 유의한 관계를 보일 것이다.
제안 방법
- 이어서 공공성이 효율성에 미치는 영향의 정도를 검정하기 위해 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 1단계 모형으로 9개의 공공성 변수만 투입하였으며, 2단계 모형에서는 7개의 내부환경요인 변수를 추가하였다. 3 단계에서는 6개의 외부환경요인 변수를 추가하였고, 마지막 4단계 모형에는 경쟁 변수(HHI)를 추가하였다[표 6].
- 박병상 등(2009)은 DEA 분석에 의한 효율성과 수익성 지표를 이용하여 113개 종합병원의 경영성과를 분석하였다. DEA 투입변수로는 의사, 간호사, 병상수, 인건비, 재료비, 관리비를 선정하고 산출변수로 입원 및 외래수익, 입원 및 외래환자수, 수술건수를 산출변수로 선정하였다. 수익성의 종속변수로 사용한 의료수익의료이익률은 의료이익 대 의료이익 비율지표로서 의료 수익은 입원수익, 외래수익, 의료부대수익을 포함하였으며 의료비용 항목에는 인건비, 재료비, 관리비를 포함하였다.
- 이 연구의 제한점으로는 선행연구와의 차별화를 위해 선행연구들의 변수를 참고하되 새로운 변수들을 추가하여 분석하였다. 공공성의 대표적인 변수인 의료급여진료비, 환자수(비율)에 긴급의료지원, 의료사회사업 비, 분만의료 등 공공성 변수들을 추가하였다. 그러나 이 연구에서 추가한 공공성 변수들의 건수와 금액이 많지 않아 분석결과의 해석에 있어서 제한점이 있을 수 있다.
- 내부 환경요인 중 운영형태(직영, 위탁), 비용, 유동비율 및 고정비율, 타인자본 의존도는 각 의료원별 대차 대조표 등과 같은 운영현황자료를 토대로 정리하였다. 지방의료원별 행정지원 및 물리치료사 등 기타 보건의료분야 인력은 자료파악이 쉽지 않아서 이 연구에서는 제외하고 의사, 간호사 인력에 한정하기로 하였다.
- 독립변수 가운데 내부 환경요인에 해당하는 운영형태, 각 병의원의 의료급여, 진료비 등은 건강보험심사평가원 신청기준으로 하였고 공공보건, 예방, 지역사회의 료안전망 정도의 측정에 필요한 자료는 각 지방의료원이 보유하고 있는 자료를 바탕으로 하였다. 자본, 이익 률, 자산 등은 지방의료원이 보유한 대차대조표 등을 활용하였다.
- 둘째, 지방의료원의 공공성과 효율성이 의료원이 속한 지역의 경쟁정도에 따라 차이를 보이는지 분석하였다. 공공성 지표 중 의료급여환자비율과 의료급여환자 진료비가 모두 평균값 이상인 지방의료원 그룹에서 평균값 이하인 그룹에서보다 경쟁의 정도가 상대적으로 낮았다.
- 또한 효율성은 33개 지방의료원 자료를 사용하여 DEA 분석을 수행하였다. 투입요소로 병상수, 의사 수, 간호사수, 총비용(인건비+재료비+관리비)을, 산출요소로 연외래환자수, 의료수익(외래수익+입원수익)을 선정하였다.
- 박창제 등(1997)은 DEA가 공공 의료기관의 비영리성과 성과의 다차원성을 효율적으로 분석하는 방법으로 적합하다고 하고 34개 지방의료원의 효율성을 평가하였다. 서비스 수량에 대한 측정모형에서는 투입변수로 일평균 물리적인 단위로 계산된 4가지 투입지표로 의사수, 간호사수, 의료보조직원수, 관리직원수를 선정하고 산출변수로 외래환자수와 입원환자수를 선정하였다. 서비스 수익성에 대한 측정모형에 서는 투입지표로 재료비, 인건비, 관리비를 선정하고 산출지표로는 연간 입원수입과 연간 외래수입을 분리 설정하였다.
- 서비스 수량에 대한 측정모형에서는 투입변수로 일평균 물리적인 단위로 계산된 4가지 투입지표로 의사수, 간호사수, 의료보조직원수, 관리직원수를 선정하고 산출변수로 외래환자수와 입원환자수를 선정하였다. 서비스 수익성에 대한 측정모형에 서는 투입지표로 재료비, 인건비, 관리비를 선정하고 산출지표로는 연간 입원수입과 연간 외래수입을 분리 설정하였다.
- DEA 투입변수로는 의사, 간호사, 병상수, 인건비, 재료비, 관리비를 선정하고 산출변수로 입원 및 외래수익, 입원 및 외래환자수, 수술건수를 산출변수로 선정하였다. 수익성의 종속변수로 사용한 의료수익의료이익률은 의료이익 대 의료이익 비율지표로서 의료 수익은 입원수익, 외래수익, 의료부대수익을 포함하였으며 의료비용 항목에는 인건비, 재료비, 관리비를 포함하였다. 수익성의 독립변수로 원가지표, 생산성지표, 진료지표를 사용하였다.
- 외부환경 요인 중 인구규모, 재정자립도, 노인비율, 1 인당 소득수준은 통계청의 지역별 통계자료를 기본으로 하였다. 국민기초생활보장 수급자 및 의료급여수급자 등 저소득층 규모와 의료급여수급자의 인구대비 비율은 통계청 지역별 통계자료와 보건복지부 자료를 활용하였다.
- 건강증진사업, 보건 교육사업, 감염병 예방사업, 의료사회사업, 분만의료, 긴급의료지원의 연도별 집행기준 사업 대상자 수로 산출하였다. 의료급여 환자 비율과 진료금액을 구분하여 각각 산출하였고 의료사회사업비는 집행금액으로 산출하였다.
- 이 연구는 33개 지방의료원의 공공성과 효울성에 미치는 영향요인을 분석하고 두 변수 간 관계를 규명하여 향후 지방의료원의 경영개선을 위한 정책적 함의를 도출하기 위해 시도되었다. 이를 위해 지방의료원의 2008-2012년 5개년 간 자료를 분석하여 33개 지방의료 원의 공공성이 환경요인에 따라 어떠한 차이가 있는지, 그리고 공공성과 효율성은 어떤 관계를 보이는지 분석 하였다. 분석결과를 요약하면 다음과 같다.
- 이 연구의 목적은 지방의료원의 적자가 공공성 달성에 의한 것인지, 아니면 방만한 경영으로 인한 것인지에 대해 분석하고 이를 바탕으로 정책적 함의를 도출하는 데 있다. 이를 위해 진주의료원을 제외한 33개 지방 의료원 별로 공공성과 효율성의 정도를 회귀분석을 통하여 분석한다. 분석을 통해 지방의료원의 적자가 소위 공공성 수행 등 정당한 기능수행을 통한 ‘건강한 적자’인지, 아니면 방만한 경영 등으로 인한 ‘건강하지 못한 적자’인지 구분하고, 또한 지방의료원의 사업 중 어떤 사업에 보다 우선순위를 두어야 하는지 등에 대한 정책적 함의를 도출할 수 있을 것이다.
- 종속변수 중 공공성 변수는 각 지방의료원에서 관리 하고 있는 현황자료를 활용하였다. 건강증진사업, 보건 교육사업, 감염병 예방사업, 의료사회사업, 분만의료, 긴급의료지원의 연도별 집행기준 사업 대상자 수로 산출하였다.
- 양동현 등(1997)은 DEA 모형을 이용하여 3차병원의 인적자원의 효율성을 분석하였다. 투입변수로 100병상당 전문의수, 전공의수, 간호직수, 관리직수로 구분하여 사용하고, 산출변수는 100병상당 연입원환자수와 외래 환자수를 사용하였다. 양동현 등[11]은 후속연구에서 2005년부터 2009년까지 5년간 34개 지방의료원을 대상으로 연구하였다.
- 또한 효율성은 33개 지방의료원 자료를 사용하여 DEA 분석을 수행하였다. 투입요소로 병상수, 의사 수, 간호사수, 총비용(인건비+재료비+관리비)을, 산출요소로 연외래환자수, 의료수익(외래수익+입원수익)을 선정하였다. 효율성 추정결과, 안성, 이천, 충주에 소재한 의료원은 5년 내내 100.
- 김종기 등(2010)은 34개 지방의료원 2003-2008년 6년간 효율성을 분석하였다. 효율성 분석을 위한 투입요소는 운영병상, 전문의 등 인력으로 하였고, 산출요소는 외래환자, 입원환자, 응급환자, 수술환자로 하였다.
대상 데이터
- 6%로 다시 낮아졌다. 1인당 평균 소득수준(GRDP)은 2008년도 24,390.8천원이며 2009년～2012년은 자료의 제한으로 2012년 자료를 사용하였다. 노인비율은 2008년 13.
- 외부환경 요인 중 인구규모, 재정자립도, 노인비율, 1 인당 소득수준은 통계청의 지역별 통계자료를 기본으로 하였다. 국민기초생활보장 수급자 및 의료급여수급자 등 저소득층 규모와 의료급여수급자의 인구대비 비율은 통계청 지역별 통계자료와 보건복지부 자료를 활용하였다.
- 연구대상인 33개 지방의료원의 각 측정 변수별 자료는 2008년도부터 2012년까지 연도별 단위로 수집하였다. 자료는 전국지방의료원연합회의 협조를 얻어 각 지장의료원별로 수집하였다.
- 연구대상인 33개 지방의료원의 각 측정 변수별 자료는 2008년도부터 2012년까지 연도별 단위로 수집하였다. 자료는 전국지방의료원연합회의 협조를 얻어 각 지장의료원별로 수집하였다. 다만, 지방의료원 소재지 지방자치단체의 1인당 GRDP(지역내총생산, Gross Regional Domestic Product)는 지자체별로 일부 연도에 해당하는 자료만 확보가 가능하여 2012년 자료 혹은 최근의 1 개년도 수치로 대체하였다.
- 허핀달-허쉬만 지수(HHI)를 측정하기 위하여 필요로 하는 지역별, 의료기관별 진료비 총액은 건강보험심사평가원에 청구한 총액을 기준으로 하였다. 우리나라 의료시장은 건강보험제도로 인해 서비스를 통한 초과 이윤 확보에 상당한 제약이 존재하고, 가격경쟁을 시도할 수 없어 비가격경쟁을 할 수밖에 없다는 것이 대다수의 의견이다[14].
데이터처리
- DEA 점수 평균값을 기준으로 ‘평균값 미만’인 의료원과 ‘평균값 이상’인 의료원 두 그룹으로 구분하여, 내외부환경요인, 경쟁정도 각 변수의 평균값을 그룹 간비교(t-test)하였다.
- 공공성 각 변수의 평균값을 기준으로 ‘평균값 미만’인 의료원과 ‘평균값 이상’인 의료원 두 그룹으로 구분하여, 내·외부환경요인, 경쟁정도에 따른 그룹 간 차이를 비교(t-test)하였다.
- 마지막으로, 공공성과 효율성 간 관계를 검정하기 위해 회귀분석을 실시하였다. 분석결과 공공성 변수 중 연간의료급여환자진료비, 분만의료건수가 효율성과 부 (-)의 유의한 관계를 보였다.
- 회귀분석에 앞서 회귀식에 포함된 변수 간 상관관계 분석을 실시하였는데 상관계수가 그리 높지 않아 내생 오류(endogeneity problem)의 가능성은 적은 것으로 보인다. 이어서 공공성이 효율성에 미치는 영향의 정도를 검정하기 위해 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 1단계 모형으로 9개의 공공성 변수만 투입하였으며, 2단계 모형에서는 7개의 내부환경요인 변수를 추가하였다.
이론/모형
- 수익성의 종속변수로 사용한 의료수익의료이익률은 의료이익 대 의료이익 비율지표로서 의료 수익은 입원수익, 외래수익, 의료부대수익을 포함하였으며 의료비용 항목에는 인건비, 재료비, 관리비를 포함하였다. 수익성의 독립변수로 원가지표, 생산성지표, 진료지표를 사용하였다.
- 이 연구에서의 효율성은 기술적 효율성으로 자료포락분석(Data Envelopment Analysis; DEA)방법으로 측정한다. 공공부문의 효율성 측정에 활용되는 비율분석 방법들은 비율별 가중치 설정의 주관성 때문에, 그리고 생산함수 방법들은 정부의 투입산출 기술에 대한 검증되지 않은 함수형태를 가정하고 있다는 점에서 효율성이 왜곡될 가능성이 있다.
성능/효과
- 둘째, 지방의료원의 공공성과 효율성이 의료원이 속한 지역의 경쟁정도에 따라 차이를 보이는지 분석하였다. 공공성 지표 중 의료급여환자비율과 의료급여환자 진료비가 모두 평균값 이상인 지방의료원 그룹에서 평균값 이하인 그룹에서보다 경쟁의 정도가 상대적으로 낮았다. 경쟁의 정도는 의료기관별 진료비총액을 기준 으로 산출하였는데 지방의료원 소재지 지역의 경쟁의 정도가 낮다는 것은 한 개 또는 소수의 의료기관에서 상대적으로 높은 비중의 총 진료비를 차지하고 있음을 의미한다.
- 공공성변수를 평균값을 기준으로두 개의 그룹으로 구분하여 차이분석을 한 결과 대부분 인적·물적 자원이 상대적으로 여유로운 지역에 소재한 지방의료원의 공공성지표가 상대적으로 높았다.
- 양동현 등[11]은 후속연구에서 2005년부터 2009년까지 5년간 34개 지방의료원을 대상으로 연구하였다. 그 결과 입원환자의 효율성이 연구대상 기간 동안 개선된 것은 없다는 점이 밝혀졌는데, 그 원인의 하나로 공공병원이 입지하고 있는 지역이 대부분 중소도시이며 지역인구 수 감소, 민간병원과의 경쟁력 약화에 따른 환자 확보의 한계가 있다는 점을 제기 하였다.
- 먼저, 1-4단계 모형 모두에서 유의한 관계를 보인 변수는 연간의료급여환자진료비로 부(-)의 관계를 보였다. 2단계-4단계 모형에서 유의한 관계를 보인 변수는 분만의료건수(-), 인건비율(-), 소재지(특별광역시<기타지역), 타인자본의존도(+)였다.
- 우선 공공성 변수 중 환경요인과 통계적으로 유의한 관계를 가장 많이 보인 것은 연평균 감영병환자 진료인 원으로 총 16개 환경요인 변수 중 10개의 변수와 통계적으로 유의하였다. 반면 연간긴급의료지원건수는 병상수와 유동비율 2개의 환경요인과 유의한 관계를 보였다.
- 마지막으로, 공공성과 효율성 간 관계를 검정하기 위해 회귀분석을 실시하였다. 분석결과 공공성 변수 중 연간의료급여환자진료비, 분만의료건수가 효율성과 부 (-)의 유의한 관계를 보였다. 우선 의료급여환자진료비와 효율성성이 부(-)의 관계를 보인 것은 병상과 인적 자원을 효율적으로 운영하지 못한 결과로 추측할 수 있다.
- DEA 점수 평균값을 기준으로 ‘평균값 미만’인 의료원과 ‘평균값 이상’인 의료원 두 그룹으로 구분하여, 내외부환경요인, 경쟁정도 각 변수의 평균값을 그룹 간 비교(t-test)하였다. 분석결과 평균의 차이가 있음이 통계적으로 유의미한 변수는 재료비율, 관리비율, 100병 상당 의사수, 1인당 소득수준(GRDP)으로 효율성이 평균미만인 집단에서는 관리비율과 100병 상당 의사수가 높은 수치를 보였고, 효율성이 평균이상인 집단에서는 재료비율과 1인당 소득수준이 높은 수치를 보였다.
- 첫째, 지방의료원의 공공성과 효율성은 환경요인에 따라 차이를 보였다. 공공성변수를 평균값을 기준으로두 개의 그룹으로 구분하여 차이분석을 한 결과 대부분 인적·물적 자원이 상대적으로 여유로운 지역에 소재한 지방의료원의 공공성지표가 상대적으로 높았다.
- 한편 33개 지방의료원의 효율성을 측정한 DEA값은 14개 지방의료원이 100% 수준으로 효율적이었으며, 90% 수준이 6개, 80% 수준이 9개, 70% 수준이 3개였다. 평균값을 기준으로 효율성이 평균값 이하인 지방의료원 그룹에서 관리비율, 100병상당 의사 수가 높은 수치를 보이고 평균값 이상인 그룹에서 재료비율이 높은 수치를 보였는데 해당그룹에 속한 지방의료원의 효율성을 제고하기 위해서는 이와 같은 지표관리가 필요하다고 판단된다.
- 투입요소로 병상수, 의사 수, 간호사수, 총비용(인건비+재료비+관리비)을, 산출요소로 연외래환자수, 의료수익(외래수익+입원수익)을 선정하였다. 효율성 추정결과, 안성, 이천, 충주에 소재한 의료원은 5년 내내 100.0%로 효율적이고, 2011년도에 서울에 소재한 의료원의 효율성이 69.9%로 상대적으로 가장 낮았다.
후속연구
- 공공성의 대표적인 변수인 의료급여진료비, 환자수(비율)에 긴급의료지원, 의료사회사업 비, 분만의료 등 공공성 변수들을 추가하였다. 그러나 이 연구에서 추가한 공공성 변수들의 건수와 금액이 많지 않아 분석결과의 해석에 있어서 제한점이 있을 수 있다. 즉 이런 변수들은 미치는 영향의 방향은 통계적으로 유의할 수 있지만 영향력의 정도는 제한적일 수 있다.
- 둘째, 대표적인 공공의료기관인 지방의료원을 전수 조사하였으나 국공립병원 등 전체 공공의료기관으로 일반화하기에는 제한적이다. 추후 다양한 공공의료기관을 포함한 분석이 필요하다.
- 그럼에도 이 연구는 지방의료원의 공공성을 다양한 측면에서 측정한 실증연구라는 점에서 의의가 크다. 따라서 이 연구 결과가 지방의료원의 수익성 개선과 공공성 제고를 위한 정책적 제안을 수립함에 있어 유용한 정보를 제공하고, 앞으로 관련분야의 연구를 촉발하는 계기가 될 것으로 기대한다.
- 또한 병원내부의 노력으로 해결할 수 없는 환경적 요인에 대한 추가적인 분석이 필요하다. 양동현(2012)의 연구에서도 지역, 저소득층 진료비 비중 등 환경요인에 의해 지방의료원의 비효율이 발생한다고 주장하며, 병원내부의 노력만으로 비효율을 개선하기에는 한계가 있다고 하였다.
- 즉 병상가동율이 높아도 대부분의 환자가 의료급여 환자라면 건강보험환자에 비해 진료비 수준이 낮으므로 운영비를 상회하지 못하는 진료비는 수익성에 부정 적인 영향을 미칠 수 있다. 또한 지방의료원 병상의 공실 상태와 같은 비효율성이 있다면 연구결과와 같이 의료급여환자진료비와 수익성은 부(-)의 관계가 성립될 수 있을 것이다. 김용태와 김양균(2009)의 연구에서도 지방의료원의 효율성을 개선하기 위해서는 투입량을 고정시키고 산출량을 증가시켜야 한다고 하였다.
- 또한, 지방의료원이 속한 지역의 경쟁의 정도에 따라 공공성과 효율성은 차이를 보일 것이다. 마지막으로 지방의료원의 공공성과 효율성 유의한 관계를 보일 것이다.
- 분석을 통해 지방의료원의 적자가 소위 공공성 수행 등 정당한 기능수행을 통한 ‘건강한 적자’인지, 아니면 방만한 경영 등으로 인한 ‘건강하지 못한 적자’인지 구분하고, 또한 지방의료원의 사업 중 어떤 사업에 보다 우선순위를 두어야 하는지 등에 대한 정책적 함의를 도출할 수 있을 것이다.
- 지방의료원에서 발생하는 건강한 적자요인으로는 일반적으로 낮은 진료수가, 의료취약계층에 대한 진료비 지원, 의료급여환자의 높은 점유율, 기타 공공의료활동 에서 발생한다. 이 연구의 결과는 이러한 모든 요인에 대해 일률적으로 모두 건강한 적자로 구분하는 것보다 의료원 별로 접근이 필요함을 보여준다. 즉 의료원별로 차별화, 특성화된 방안을 수립하여 민간의료기관과 차별화되는 공공의료기관으로서의 위상재정립이 필요하다.
- 이 연구의 제한점으로는 선행연구와의 차별화를 위해 선행연구들의 변수를 참고하되 새로운 변수들을 추가하여 분석하였다. 공공성의 대표적인 변수인 의료급여진료비, 환자수(비율)에 긴급의료지원, 의료사회사업 비, 분만의료 등 공공성 변수들을 추가하였다.
- 둘째, 대표적인 공공의료기관인 지방의료원을 전수 조사하였으나 국공립병원 등 전체 공공의료기관으로 일반화하기에는 제한적이다. 추후 다양한 공공의료기관을 포함한 분석이 필요하다.
- 양동현(2012)의 연구에서도 지역, 저소득층 진료비 비중 등 환경요인에 의해 지방의료원의 비효율이 발생한다고 주장하며, 병원내부의 노력만으로 비효율을 개선하기에는 한계가 있다고 하였다. 추후 정부 지원을 어디까지 할 것인가에 대한 논거를 위해서는 지방의료원의 경영 개선 노력으로 미칠 수 없는 외부환경요인 즉 HHI, 1인당 GRDP, 재정자립도 등 요인에 대한 보다 더 정확한 분석이 필요하다 할 것이다[15].
- 기존 연구의 대다수는 의료의 공공성을 포괄적인 측면에서는 ‘의료의 보편적인 특성을 내재한 의료제도 자체로 보거나 건강보험을 적용받는 공급체계’로, 실용적인 좁은 의미로는 취약계층 등의 접근성 보장을 포함하는 정부 보건의료정책 지원 대상으로 규정한다. 포괄적인 측면에서의 공공성 개념은 의료보장, 적정진료 등 건강보험제도 전반과 관련하여 의료서비스 수급의 효율성과 공공성을 연구하는 범주에 적합할 것이다.
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