[논문]『상한론(傷寒論)』 변병진단체계(辨病診斷體系)에 근거하여 소시호탕(小柴胡湯)을 투여한 양명병(陽明病) 아토피 피부염 치험 1례

민준홍; 조소현

doi:10.22891/kmedia.2015.7.1.75

문제 정의

등에 관한 보고가 있었으나, 傷寒論辨病診斷體系에 근거하여 陽明病小柴胡湯을 투여한 증례는 아직 보고되지 않았다. 이에 저자는 본 연구에서 아토피피부염으로 내원한 환자에게 변병진단체계를 통하여 陽明病 229條로 진단하여 小柴胡湯을 투여하여 유효한 효과를 거두었기에 이를 보고하는 바이다.

가설 설정

10) 口渴 : 물을 거의 마시지 않는다. 국도 먹지 않는다.
13) 呼吸 : 움직이다 보면 숨이 찬다.
14) 스트레스 대응방식 : 움직임은 많으나 말수가 별로 없다. 특별히 감정 표출이 잘 드러나지 않는다.
3) 寒熱 :손, 발이 따뜻하다. 한 번씩 열이 확 달아오를 때가 있다.
6) 汗出 : 거의 땀이 나지 않는다.
8) 消化 : 소화가 잘 된다.
① 아침 기상 시 상태나 대변의 상태는 여전하다.
① 아침 기상 이제는 전혀 문제없이 잘 일어난다.
① 아침 기상이 전보다 수월해졌다.

제안 방법

(1) 2015년 03월 28일 - 2015년 04월 17일(총 10첩 21일) : 茵蔯蒿湯(Table 1.)을 하루 2/3첩 기준으로 달여 1일 3봉 80㏄ 아침, 점심, 저녁으로 복용하도록 지도 하였으나 환자 사정에 의해 3주간 하루 2회 복용하였다.
(2) 2015년 04월 18일 - 2015년 08월 22일 (총 80첩 112일) : 小柴胡湯(Table 2.)을 하루 2/3첩 기준으로 다려 1일 3봉 80㏄ 아침, 점심, 저녁으로 복용하였다.
② 땀이 좀처럼 나지 않고, 대변이 무른 양상이나, 시원하게 보지 못하는 모습을 보이므로 茵蔯蒿湯을 처방하였다. (身無汗)
辨病診斷에 따라 陽明病으로 진단하였기 때문에, 식사 시간 이외에 간식을 최대한 줄이도록 지시하였다. 해가 지고 난 이후에도 음식을 최대한 금할 수 있도록 지시하였다.
그 외, 기타 침구치료는 시행하지 않았으며, 평소 시행하던 보습 관리를 지속하였다.
더불어 평소 환자 지도법은 몸속으로 들어가는 양은 늘어남에 비해 배출되는 양이 줄어들어 몸에 쌓이는 모습이 병을 만들어 냄을 보호자에게 충분히 설명하여 인지시켜, 식사 시간 외 간식을 줄이고, 저녁 이후에 특히 음식을 최대한 금할 수 있도록 지시하였다. 그 외 침구치료나 외용제, 양약 경구치료는 시행하지 않았으며, 발병 이후 시행중이던 보습 관리는 지속할 수 있도록 하였다.
환아는 특히 잠이 들고 난 이후인 밤 10시에서 12시 사이에 발적 및 소양감이 심해지는 모습이 있었고(発潮热), 이로 인해 수면중 뒤척이는 모습을 보였으나, 자정 이후에는 소양감이 줄어드는지 편안하게 자는 모습을 보인다고 하였다. 또한 수면장애는 밤 10-12시 사이에만 집중되고, 크게 수면에 영향을 주는 면이 크지 않은데 비해 전반적으로 아침에 기상하는 것을 힘들어하는 모습을 보이고(胷脅滿不去), 대변이 무른 모습을(大便溏) 전반적으로 고려하여 229條陽明病小柴胡湯으로 진단하여 투약하였다.
에 따라 환자를 진단하였다. 발병 과정에서부터 발병 이후 현재까지 지속적으로 주소증에 영향을 미치는 감정 및 행동양식, 신체의 병리적 변화 등에 근거하여 辨病診斷 및 條文을 선정하였다.
小柴胡湯은 傷寒論에서 여러 辨病 및 條文에 걸쳐 언급되고 있어 그 활용 범위가 매우 넓으나, 辨病診斷體系를 통해 陽明病 229條小柴胡湯으로 진단한 보고는 아직 없었다. 본 증례는 辨病診斷體系를 통해 환자를 진단하고 한약을 투여하였으며, 그 진단을 토대로 한 생활 지도를 통해 아토피피부염의 치료에 임하여 의미 있는 결과를 얻을수 있었다. 또한 229條의 “陽明病, 発潮热大便溏, 小便自可, 胷脅満不去者, 柴胡湯主之.
본 증례의 경우 환자의 아토피피부염이 음식량의 증가하는 상황이 많이 있었으나 그에 비해 대변 횟수는 상대적으로 적은 상황이 지속되는 상태(胃家实)에서 발병하였기 때문에 陽明病으로 진단하였다.
또한 역으로 움직임이 평소와 다르게 줄어들만한 상황은 없었다. 수면에 관해서는 특정 스트레스로 인해 수면에 방해를 주는 상황보다는 아토피로 인한 가려움이 수면을 방해하는 상황으로 파악되어 脉微細 또한 R/O하였다. 그러므로 脉은 특별히 환자의 아토피에 직접적인 영향을 주지 않는 것으로 판단하였다.
아토피피부염의 임상증상은 일반적으로 SCORAD index로 측정하지만, 환자의 나이가 어리고, 의사가 소양감이나 수면장애를 주관적으로 평가하기 어렵다고 사료되어 아토피피부염의 임상증상의 평가는 Objective SCORAD Index (OSI)¹²⁾을 통해 평가하였으며 사진 및 진료기록의 학술적 이용에 관한 동의를 받아 사진 촬영(Fig. 2.)을 시행하였다. OSI의 구성은 다음과 같다.

대상 데이터

상기 환자는 2014년 가을경 아토피피부염이 발병하였으나 별다른 치료 없이 자가보습 관리 시행 하던 중, 아토피피부염이 점차 악화되어 2015년 03월 28일 본원에 내원하였다.
환아는 특히 잠이 들고 난 이후인 밤 10시에서 12시 사이에 발적 및 소양감이 심해지는 모습이 있었고(発潮热), 이로 인해 수면중 뒤척이는 모습을 보였으나, 자정 이후에는 소양감이 줄어드는지 편안하게 자는 모습을 보인다고 하였다. 또한 수면장애는 밤 10-12시 사이에만 집중되고, 크게 수면에 영향을 주는 면이 크지 않은데 비해 전반적으로 아침에 기상하는 것을 힘들어하는 모습을 보이고(胷脅滿不去), 대변이 무른 모습을(大便溏) 전반적으로 고려하여 229條陽明病小柴胡湯으로 진단하여 투약하였다.

성능/효과

1. 『傷寒論』辨病診斷體系에 근거하여 소아 아토피피부염 환자를 陽明病 229條小柴胡湯으로 진단하여 약 4개월의 치료를 통하여 호전되었다.
2. 小柴胡湯을 투여한 약 16주간 전후로 Objective SCORAD Index는 61점에서 21.5로 변화하였다.
小柴胡湯 복용 16주차에 환자는 기상 시 수월하게잘 일어나게 되었고, 대변 또한 형태를 잘 유지하고 있으며, 밤에 수면장애를 일으키는 열감이나 소양감이 관찰되지 않았다. 2015년 11월경 전화로 환자의 상태를 확인하였으며 치료 종료 후 환자의 상태가 지속적으로 유지되고 있음을 확인하였다.
Objective SCORAD Index는 초진 시 54점에서 茵蔯蒿湯을 복용하고 나서 61점까지 상승하였다가, 小柴胡湯 복용 16주 후 21.5까지 감소하였다. 치료기간 동안 기타 외용제나 양약의 복용이 없었고, 침구 치료를 시행하지 않았으므로, 단독 한약 치료를 통한 변화를 관찰하기에 적합하였다고 사료된다.
① 下肢部 후면부의 찰과상은 많이 감소하였으나, 전면부는 다시 삼출, 가피가 약간심해졌다. 하지만 병변의 범위나 다른 피부 증상은 악화되지 않는 모습을 보인다.
① 피부 병변의 범위가 전체적으로 더 넓어지고, 전반적인 피부증상인 홍반, 구진, 삼출, 가피, 찰상 등의 증상이 악화되었다. 환자의 기분이 좋지 않아 여러 차례 울어, 사진 촬영을 할 수 없었다.
② 小柴胡湯* : 아토피가 심해진 이후로 전에 비해 아침에 일어나는 것이 힘들어하는 상황이 관찰되었다. (胷脅滿不去)
② 소양감은 이전에 비해 약간 감소하였고, 대변보는 것이 전보다 수월해졌다.
③ 일시적인 음식 조절 실패로 소양감이더 심해졌으나, 예전과 다르게 피부의 회복력이 늘어났음을 확인할 수 있었다. 또한 전체적으로 발적이 진정되고 착색이 되면서 피부 회복기에 진입했음을 알 수 있었다.
⑤ 胃家实의 변화와, 조문 진단을 통해 의도했던 몸의 변화들이 발생되면서 피부가 안정적으로 진정이 되는 상황을 종합하여 미루어 볼 때, 정확한 진단이었음을 확신할수 있었다.
小柴胡湯 복용 6주 후, 홍반, 구진, 부종, 삼출, 가피 및 찰상이 거의 소실되었고, 아침 기상이 전보다 수월해졌으며, 대변 또한 전에 비해 형태를 갖춰서 나오며, 밤에 가려움으로 인한 수면장애가 보이지 않는다고 하였다. 小柴胡湯 복용 14주 후, 식사량이 조절되지 않는 상황에 노출된 상황에 놓였는데, 이로 인해 홍반 및 찰상이 약간 증가한 모습을 보였다. 小柴胡湯 복용 16주차에 환자는 기상 시 수월하게잘 일어나게 되었고, 대변 또한 형태를 잘 유지하고 있으며, 밤에 수면장애를 일으키는 열감이나 소양감이 관찰되지 않았다.
小柴胡湯 복용 2주 후, 환자의 피부 병변에서 특히 삼출, 가피가 많이 줄어든 모습이 확인되었고, 전체적으로 뚜렷한 발적이 있던 피부가 가라앉은 것이 확인되었다. 보호자 또한 복용 2,3일 만에 소양감의 감소를 확인할 수 있다고 하였다.
대증적인 접근 방식으로 환자를 진단하여 茵蔯蒿湯을 투여하였을 때에 비해, 근본적으로 병이 발생하고 악화시키는 요인에 대해 관찰하고 진단하여 小柴胡湯을 투약한 것이 어떻게 다른 의미가 있는지 관찰할 수 있었다. 환자는 발병 시점 전후로 음식 섭취량이 증가하는 상황에서 그에 비해 배출하는 양은 적었던 점(胃家实)과 특정 야간 시간대에 나타나는 발열 및 소양감(発潮热)과 이로 인해 아침에 일어나기 힘들어하는 모습(胷脅満不去), 무른 변(大便溏) 등의 요인이 아토피 피부염을 악화시키는 요인으로 작용함을 관찰하여, 小柴胡湯을 투여하여 유효한 결과를 얻었다.
③ 일시적인 음식 조절 실패로 소양감이더 심해졌으나, 예전과 다르게 피부의 회복력이 늘어났음을 확인할 수 있었다. 또한 전체적으로 발적이 진정되고 착색이 되면서 피부 회복기에 진입했음을 알 수 있었다.
작년부터 전에 비해 유독 간식으로 먹을 것을 주지 않으면 울고 떼를 써 어떻게든 먹는 상황이 늘었고, 그로 인해 간식 섭취량이 늘었음을 확인할 수 있었다. 하지만 대변보는 횟수는 매일이 아닌 2-3일에 1번으로, 먹는 양에 비해 대변으로 배설되는 양이 적은 상황이 관찰되었다.
대증적인 접근 방식으로 환자를 진단하여 茵蔯蒿湯을 투여하였을 때에 비해, 근본적으로 병이 발생하고 악화시키는 요인에 대해 관찰하고 진단하여 小柴胡湯을 투약한 것이 어떻게 다른 의미가 있는지 관찰할 수 있었다. 환자는 발병 시점 전후로 음식 섭취량이 증가하는 상황에서 그에 비해 배출하는 양은 적었던 점(胃家实)과 특정 야간 시간대에 나타나는 발열 및 소양감(発潮热)과 이로 인해 아침에 일어나기 힘들어하는 모습(胷脅満不去), 무른 변(大便溏) 등의 요인이 아토피 피부염을 악화시키는 요인으로 작용함을 관찰하여, 小柴胡湯을 투여하여 유효한 결과를 얻었다.

후속연구

다만 본 연구가 단 1건의 증례라는 점과 사진 촬영이 일관되지 못한 점, 기타 혈액 검사 등의 추가적인 검사가 시행되지 못했다는 점에서 아쉬움이 남는다. 하지만 소아아토피피부염의 치료를 한약 단독 투여를 통해 이루어냈다는 점과 악화요인에 노출된 후에도 빠르게 회복된 점을 통해 한약 투여를 통한 아토피피부염의 근본적 치료에 한발 가까워졌다는 데에 그 의의가 있으며, 이에 대해 앞으로 추가적인 검증과 연구가 필요할 것으로 사료된다.
다만 본 연구가 단 1건의 증례라는 점과 사진 촬영이 일관되지 못한 점, 기타 혈액 검사 등의 추가적인 검사가 시행되지 못했다는 점에서 아쉬움이 남는다. 하지만 소아아토피피부염의 치료를 한약 단독 투여를 통해 이루어냈다는 점과 악화요인에 노출된 후에도 빠르게 회복된 점을 통해 한약 투여를 통한 아토피피부염의 근본적 치료에 한발 가까워졌다는 데에 그 의의가 있으며, 이에 대해 앞으로 추가적인 검증과 연구가 필요할 것으로 사료된다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	아토피피부염이란 무엇인가	주로 영유아기에 발병하여 지속적인 경과를 보이는 아토피피부염은 소양증, 피부 건조증, 특징적인 습진을 동반하는 만성 재발성 알레르기성 피부질환으로1), 2014년 국내 건강보험공단의 자료2)에 따르면 2008-2012년 아토피피부염 진료인원이 연 100만 명에 이르며, 평균 2.7%의 증가세를 보이고 있으며, 2012년을 기준으로 전체 환자의 약 50%가량이 9세 이하 소아 환자인 것으로 나타났다.
	아토피피부염의 진단 및 치료에 어려움을 겪고 있는 이유는 무엇인가	아토피피부염은 가장 흔한 염증성 피부 질환 중 하나로, 지난 십여 년간 지속적으로 유병률이 증가하는 추세이며 중증 환자의 비율 또한 높아지고 있다14). 높은 유병률과 만성 재발성 경과로 인해 환자의 삶의 질 뿐아니라 가족과 사회 전반적으로 문제가 되고 있는 질환이나, 현재까지 명확히 밝혀진 병리기전이 없어, 진단 및 치료에 있어서 어려움을 겪고 있다15).
	아토피피부염에 대한 치료로는 어떤 것들이 있는가	현재 아토피피부염에 대한 치료로는 일반 적으로 국소 또는 전신 스테로이드제, 항히스타민제, 보습제 등을 시행하며, 이로 조절되지 않는 경우 전신 면역억제제, 광선요법 등이 권장되나, 실제 임상에서 중증도에 따른 적절한 치료가 이뤄지지 않고 있는 실정이다3).

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