다발성 손상 환자에서의 복부 손상에 대한 비수술적 치료: 권역 외상 센터가 아닌 3차 병원의 치료 경험(2009~2014) Nonoperative Treatment for Abdominal Injury in Multiple Trauma Patients: Experience in the Metropolitan Tertiary Hospital in Korea (2009~2014)원문보기
The aim of this study is to present a nonoperative treatment for abdominal injuries in patients with multiple traumas and to discuss the role of metropolitan tertiary hospital, non-regional trauma centers. We collected data from patients with multiple traumas including abdominal injuries from 2009 t...
The aim of this study is to present a nonoperative treatment for abdominal injuries in patients with multiple traumas and to discuss the role of metropolitan tertiary hospital, non-regional trauma centers. We collected data from patients with multiple traumas including abdominal injuries from 2009 to 2014. Patient characteristics, associated injuries, short-term outcomes and departments that managed the patients overall were analyzed. Based on treatment modalities for abdominal injury, patients were divided into two groups: the operative treatment group and the nonoperative treatment group. We compared differences in patient characteristics, injury mechanisms, initial vital signs, detailed injury types, lengths of hospital and ICU stays. Of the 167 patients with multiple traumas, abdominal injuries were found in 57 patients. The injury mechanism for 44 patients (77.2%) was traffic accidents, and associated extra-abdominal injuries were shown in 45 patients (78.9%). The mean lengths of hospital and ICU stays for the 57 patients were 36.4 days and 8.3 days, respectively. The in-hospital mortality rate was 8.8%. Ten patients (17.5%) were treated operatively, and 47 patients (82.5%) were treated nonoperatively. Among the 47 patients in the nonoperative treatment group, 17 patients received embolization, and 3 patients underwent a percutaneous drainage procedure. Operative treatments were used more in patients with injuries to the pancreas and bowel. No patient required additional surgery or died due to the failure of nonoperative treatment. No differences in the clinical characteristics except for the detailed injury type were observed between the two groups. In appropriately selected patients with multiple traumas including abdominal injuries, nonoperative treatment is a safe and feasible. For rapid and accurate managements of these patients, well-trained trauma surgeons who can manage problems with the various systems in the human body and who can decide whether nonoperative treatment is appropriate or not are required.
The aim of this study is to present a nonoperative treatment for abdominal injuries in patients with multiple traumas and to discuss the role of metropolitan tertiary hospital, non-regional trauma centers. We collected data from patients with multiple traumas including abdominal injuries from 2009 to 2014. Patient characteristics, associated injuries, short-term outcomes and departments that managed the patients overall were analyzed. Based on treatment modalities for abdominal injury, patients were divided into two groups: the operative treatment group and the nonoperative treatment group. We compared differences in patient characteristics, injury mechanisms, initial vital signs, detailed injury types, lengths of hospital and ICU stays. Of the 167 patients with multiple traumas, abdominal injuries were found in 57 patients. The injury mechanism for 44 patients (77.2%) was traffic accidents, and associated extra-abdominal injuries were shown in 45 patients (78.9%). The mean lengths of hospital and ICU stays for the 57 patients were 36.4 days and 8.3 days, respectively. The in-hospital mortality rate was 8.8%. Ten patients (17.5%) were treated operatively, and 47 patients (82.5%) were treated nonoperatively. Among the 47 patients in the nonoperative treatment group, 17 patients received embolization, and 3 patients underwent a percutaneous drainage procedure. Operative treatments were used more in patients with injuries to the pancreas and bowel. No patient required additional surgery or died due to the failure of nonoperative treatment. No differences in the clinical characteristics except for the detailed injury type were observed between the two groups. In appropriately selected patients with multiple traumas including abdominal injuries, nonoperative treatment is a safe and feasible. For rapid and accurate managements of these patients, well-trained trauma surgeons who can manage problems with the various systems in the human body and who can decide whether nonoperative treatment is appropriate or not are required.
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문제 정의
본 연구는 한국의 대표적인 3차 병원인 서울대학교 병원을 내원한 다발성 손상 환자의 복부 손상에 대한 치료 현황과 성적에 대한 자료를 제시하고자 시행하였다. 또한 다발성 손상 환자의 진료 전반에 대한 리뷰를 통해 외상 환자의 치료에 있어 권역외상센터가 아닌 3차 병원의 역할에 대해 고찰해 보고자 한다.
본 연구는 다발성 손상 환자에서의 복부 손상의 치료 현황과 성적을 알아보고자 시행되었다. 복부 손상의 77.
본 연구는 한국의 대표적인 3차 병원인 서울대학교 병원을 내원한 다발성 손상 환자의 복부 손상에 대한 치료 현황과 성적에 대한 자료를 제시하고자 시행하였다. 또한 다발성 손상 환자의 진료 전반에 대한 리뷰를 통해 외상 환자의 치료에 있어 권역외상센터가 아닌 3차 병원의 역할에 대해 고찰해 보고자 한다.
제안 방법
환자의 임상적 특징으로는 나이, 성별, 손상 기전, 구체적인 손상 종류, 동반된 타 부위 손상 등을 조사했다. 구체적인 손상 종류는 비장 열상, 간 열상, 췌장 손상, 신장 손상, 비장 좌상, 간 좌상, 복부 혈관 손상, 그리고 기타 손상으로 분류했으며, 동반된 타 부위 손상은 두부 손상, 안면 손상, 흉부손상, 척추 손상, 골반 골절, 기타 골절, 그리고 기타 손상으로 분류했다.
이 연구는 전자의무기록리뷰를 통한 후향적 연구로, 2009 년부터 2014년까지 서울대학교병원 응급실을 내원한 만 18세 이상의 성인 환자 중, 다발성 손상으로 입원 치료를 받았던 환자들을 대상으로 하여 복부 손상이 확인된 환자들을 선별하였다. 그리고 복부 손상에 대해 수술적 치료를 받은 환자와 비수술적 치료를 받은 환자를 각각 수술군과 비수술군으로 나누었다.
단기 치료 성적으로는 재원 기간, 중환자실 치료 여부, 중환자실 재원 기간, 병원 내 사망률, 복부 손상 치료 방법, 그리고 퇴원 유형 등을 조사했다. 복부 손상 치료 방법은 수술적 치료와 비수술적 치료로 구분했으며, 비수술적 치료 방법은 색전술과 경피적 배액술로 구분했다.
단기 치료 성적으로는 재원 기간, 중환자실 치료 여부, 중환자실 재원 기간, 병원 내 사망률, 복부 손상 치료 방법, 그리고 퇴원 유형 등을 조사했다. 복부 손상 치료 방법은 수술적 치료와 비수술적 치료로 구분했으며, 비수술적 치료 방법은 색전술과 경피적 배액술로 구분했다. 퇴원 유형은 집으로 퇴원하는 경우와 타원으로 전원하는 경우로 구분했다.
수술군과 비수술군 환자들에서의 나이, 성별, 손상기전, 응급실 내원 당시 초기 활력 징후, 구체적인 손상 종류, 재원 기간, 중환자실 치료 여부, 중환자실 재원 기간, 그리고 병원내 사망률을 비교하였다.
환자의 임상적 특징으로는 나이, 성별, 손상 기전, 구체적인 손상 종류, 동반된 타 부위 손상 등을 조사했다. 구체적인 손상 종류는 비장 열상, 간 열상, 췌장 손상, 신장 손상, 비장 좌상, 간 좌상, 복부 혈관 손상, 그리고 기타 손상으로 분류했으며, 동반된 타 부위 손상은 두부 손상, 안면 손상, 흉부손상, 척추 손상, 골반 골절, 기타 골절, 그리고 기타 손상으로 분류했다.
대상 데이터
2009년부터 2014년까지 서울대학교병원 응급실을 내원한 환자 중, 다발성 손상이 확인된 만 18세 이상의 환자는 총 410명이었으며, 이 중 입원 치료를 받았던 환자는 167명이었다. 평균 나이는 49.
다발성 손상으로 입원 치료를 받은 167명의 환자 중, 57명 에서 복부 손상이 확인되었다. 이들의 평균 나이는 45.
본 연구에 포함된 다발성 외상 환자 중 복부 손상만 확인된 환자는 1명(1.8%)이었고, 복부 손상으로 외과로 입원한 환자는 10명(17.5%)에 불과했으며, 82.5%의 환자들이 동반된 타 부위 손상으로 인해 복부를 전문적으로 다루는 외과가 아닌 타과에 입원하여 치료를 받았다. 이처럼 대부분의 다발성 외상 환자들의 진료는 수술적 치료의 필요 여부와 상관없이 여러 과의 협진을 필요로 하는데, 각 과의 비중의 차이가 불분명할 경우 포괄적 치료에 대한 부담으로 특정 과를 지정하여 입원하기가 어려운 것이 현실이다.
연구에 포함된 다발성 외상 환자 중 복부 손상만 확인된 환자는 1명(1.8%)이었고, 복부 손상으로 외과로 입원한 환자는 10명(17.5%)에 불과했으며, 82.5%의 환자들이 동반된 타부위 손상으로 인해 복부를 전문적으로 다루는 외과가 아닌 타과에 입원하여 치료를 받았다.
이 연구는 전자의무기록리뷰를 통한 후향적 연구로, 2009 년부터 2014년까지 서울대학교병원 응급실을 내원한 만 18세 이상의 성인 환자 중, 다발성 손상으로 입원 치료를 받았던 환자들을 대상으로 하여 복부 손상이 확인된 환자들을 선별하였다. 그리고 복부 손상에 대해 수술적 치료를 받은 환자와 비수술적 치료를 받은 환자를 각각 수술군과 비수술군으로 나누었다.
데이터처리
통계 분석은 IBM SPSS Statistics (version 21) 프로그램을 사용하였다. 두 군간 비연속 변수의 비교를 위해서는 Pearson chi-square test를 사용했고, 연속 변수의 비교를 위해서는 Student t-test를 사용했으며, 0.05 이하의 p값을 통계적으로 의미가 있다고 간주하였다.
성능/효과
8%로 국내 다른 기관의 연구들과 비슷하다.(5,6) 전체 환자 중 17.5%에서 수술적 치료가, 82.5%에서 비수술적 치료가 시행되었으며, 비수술적 치료를 받은 환자의 42.6%에서 색전술이나 경피적 배액술이 시행되었다. 췌장 손상이나 장 손상이 확인된 경우에는 다른 종류의 복부 손상에 비해 수술적 치료가 좀 더 적극적으로 시행되었으나, 다른 임상적 특징에는 큰 차이가 없었다.
간 손상과 비장 손상의 경우 비수술적 치료 성공률이 80~90% 로 알려져 있으며,(7-9) 특히 색전술은 간 손상이나 비장 손상에서 훌륭한 치료 옵션이 되어왔으며,(8,9) 일부 연구에서는 혈류역학적으로 불안정한 환자나 관통으로 인한 손상 환자에서까지도 좋은 성적을 보여준다고 보고된 바 있다.(10, 11) 본 연구에서도 수술군과 비수술군 사이에 혈류역학적으로 측면에서 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 실제 내원 당시 초기 혈압은 비수술군에서 오히려 낮게 확인되어 혈류 역학적 안정성보다 더 큰 영향을 끼치는 인자가 있을 수 있음을 확인할 수 있었다. 그러나, 다발성 손상 환자들 중 이같은 환자를 선별하는 일이 쉽지 않음을 알 수 있다.
9일로 두 군에서 비슷하게 나타났으며, 병원 내 사망 환자 5명은 모두 비수술적 치료군 환자였다. 5명 중 2명은 뇌사로 진행되어 사망했으며, 3명은 수술적 치료가 필요했으나 전신 상태가 수술적 치료를 진행할 수 없을 정도로 좋지 않아 비수술적 치료만을 시행했으며 다장기 부전으로 진행되어 사망했다(Table 6).
복부 손상에 대한 수술적 치료군과 비수술적 치료군은 나이, 성별, 손상 기전, 그리고 수축기 및 이완기 혈압, 맥박이나 호흡 수 등의 초기 활력 징후에서 뚜렷한 차이를 보이지 않았다. 비수술적 치료군에서 수축기 및 이완기 혈압이 더 낮았고, 맥박수가 더 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
환자 수는 2011년까지는 10명 이상이었으나, 2012년 이후부터는 10명 미만으로 줄었으며, 2014년에는 3명으로 가장 적었다. 손상 기전은, 보행자 교통사고가 전체 환자의 33.3% (19/57)로 가장 큰 비중을 차지하고 있었으며, 차량내 교통사고와 오토바이 교통사고가 각각 29.8% (17/57)와 14.0% (8/57)로 전체 환자 중 교통사고가 차지하는 비중은77.2% (44/57)였다(Table 2).
4% (23/57)에서 동반되어 있었다. 이외에도 두부 손상, 안면 손상, 그리고 척추 손상이 20% 이상의 환자에서 동반되어 있었으며, 78.9% (45/57)의 환자에서 복부 손상을 포함하여 두 부위 이상의 손상이 확인되었다(Table 3).
025)인 경우 다른 종류의 복부 손상에 비해 수술적 치료가 더 적극적으로 고려되었다. 평균 재원 기간과 평균 중환자실 재원 기간은 수술적 치료군에서 32.2일과 10.0일, 비수술적 치료군에서 37.3일과 7.9일로 두 군에서 비슷하게 나타났으며, 병원 내 사망 환자 5명은 모두 비수술적 치료군 환자였다. 5명 중 2명은 뇌사로 진행되어 사망했으며, 3명은 수술적 치료가 필요했으나 전신 상태가 수술적 치료를 진행할 수 없을 정도로 좋지 않아 비수술적 치료만을 시행했으며 다장기 부전으로 진행되어 사망했다(Table 6).
후속연구
비수술적 치료 비중이 점차 높아지는 현재에서의 두 가지 치료 방법에 대한 정확한 비교를 위해서는, 수술적 치료군에 해당하는 환자의 자료를 충분히 확보할 수 있는 대규모 전향적 다기관연구가 이루어져야 할 것이다. 마지막으로, 본 연구의 결과만으로는 실제 중증 외상 환자의 진료에 있어 대형 병원이 어느 정도 비중을 차지하고 있는지 알 수 없다는 점이 있겠다. 국립중앙의료원이 아직은 공식적으로 서울 지역의 권역외상센터로 지정되지 않은 상태이기 때문에 권역외상 센터의 역할을 얼마나 수행해주고 있는지 가늠하기 어렵고, 추후 권역외상센터로써의 기능을 충분히 수행하게 되면 대형 병원의 역할은 현재보다 줄어들 수 있다.
또한 수술적 치료 군의 환자수를 확보하기 위해 10여년 이상의 환자들을 대상으로 하여 연구를 진행하기에는 치료 방향의 흐름과 각 해당 분과의 기본 지침의 변화를 파악하기 어려울 수 밖에 없다. 비수술적 치료 비중이 점차 높아지는 현재에서의 두 가지 치료 방법에 대한 정확한 비교를 위해서는, 수술적 치료군에 해당하는 환자의 자료를 충분히 확보할 수 있는 대규모 전향적 다기관연구가 이루어져야 할 것이다. 마지막으로, 본 연구의 결과만으로는 실제 중증 외상 환자의 진료에 있어 대형 병원이 어느 정도 비중을 차지하고 있는지 알 수 없다는 점이 있겠다.
특히, 색전술이나 경피적 배액술과 같은 영상의학과적 비수술적 치료가 가능한 병원이 많지 않아 그 역할의 중요성이 크다고 할 수 있겠다. 상대적으로 중증도가 낮은 비수술적 치료가 필요한 외상 환자들을 일반 3차 대형병원이 소화함으로써 외상센터의 인프라를 중증도가 높은 환자들에게 외상센터의 인프라를 좀 더집중시킨다면 중증 외상 환자의 치료 성적 또한 향상될 수 있을 것이다.
다발성 손상 환자의 복부 손상의 경우에도 복합적인 여러 요인들을 고려하여 신중히 선택된 환자에서는 비수술적 치료가 성공적으로 시행될 수 있다. 상대적으로 중증도가 낮은 환자들에서의 비수술적 치료를 일반 3차 대형병원이 소화해 준다면, 외상센터의 인프라가 충분히 확보될 때 까지 기존의 인프라가 중증 외상 환자들에게 집중되는 것을 도와줄 수 있을 것이다. 다만, 이 같은 환자들의 신속하고 정확한 진료를 위해서는 서로 다른 부위의 문제들을 포괄적으로 다룰 줄 알고 복부 손상의 비수술적 치료를 고려할 수 있는 숙련된 외상외과 의료진이 필요하다.
실제로 본 연구에 포함된 다발성 외상 환자 57명 중, 32명은 응급 수술 및 시술로 안정화된 후, 연고지 근처의 병원이나 요양병원으로 전원되었기 때문에 장기적 성적을 확인할 수 없었다. 엄격한 의미에서의 비수술적 치료와 수술적 치료의 비교가 어렵다는 것은 본 연구의 또 다른 제한점이라고 할 수 있다. 비수술적 치료와 수술적 치료의 비교를 위해 서는 동등한 중증도의, 동일한 종류의 손상을 가진 환자들을 대상으로 해야 하지만, 대형병원들이 비교적 밀집해 있는 수도에 위치해있으며, 타 병원들에 비해 외상외과의 역할이 정착되어 있지 않은 본원의 한계로 인해 수술적 치료군의 환자 수가 비교 분석을 하기에는 매우 적었다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
복부 손상 환자의 비수술적 치료에서 걸림돌이 되고 있는 것은 무엇인가?
(1,2) 앞선 여러 연구들이 복부 손상 환자에서의 비수술적 치료 성적을 보고한 바 있으며, 혈류역학적으로 안정적인 환자들에서의 높은 성공률은 비수술적 치료의 안전성에 대한 근거로 제시되고 있다. 그러나 치료 실패의 위험은 여전히 비수술적 치료의 선택에 있어 걸림돌이 되고 있고, 환자의 중증도가 상대적으로 높은 다발성 손상 환자의 경우, 치료 실패의 위험이 있는 비수술적 치료를 고려하기가 더욱 어렵다. 비수술적 치료에 대해 국내에서 시행된 대부분의 연구들은 특정 장기 손상 환자로 그 대상이 제한되어 있으며,(3,4) 다발성 손상 환자의 복부 손상에 대한 비수술적 치료는 연구가 부족한 것이 현실이다.
복부 손상 환자들의 특징은 무엇인가?
복부 손상 환자들은 혈류역학적으로 불안정하며 사망률이 높기 때문에, 20세기 초반에는 손상 부위의 즉각적인 교정이 가능한 수술적 치료 방법이 우선시되어 왔다.(1)
영상의학 분야에는 무엇이 있는가?
지난 20년간 초음파, 전산화 단층촬영, 그리고 혈관 조영술 등의 영상의학 분야의 발전을 바탕으로 복부 손상의 진단과 치료는 빠른 속도로 발전해왔으며, 특히, 색전술이나 경피적 배액술 등의 비수술적 치료의 영역이 확장되고 있다.(1,2) 앞선 여러 연구들이 복부 손상 환자에서의 비수술적 치료 성적을 보고한 바 있으며, 혈류역학적으로 안정적인 환자들에서의 높은 성공률은 비수술적 치료의 안전성에 대한 근거로 제시되고 있다.
참고문헌 (15)
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