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문제 정의
- ● 요양병원의 간호인력 확보수준이 기관의 구강간호 실시여부에 영향을 미치는지 분석한다.
- 본 연구는 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부가 입원노인 환자의 폐렴발생에 영향을 미치는지를 확인하기 위해 2차 자료를 분석한 연구이다.
- 본 연구는 서비스 질 평가영역 중 구조적 측면 중 주요 지표인 간호인력 확보수준과 과정적 측면으로서 폐렴예방의 중요한 중재인 구강간호제공이 실제 폐렴 발생에 영향을 미치는지를 확인하고자 수행되었다. 연구결과 간호인력 확보수준이라는 구조적 지표와 구강간호 실시여부라는 과정적 지표가 둘다 폐렴발생에 영향을 미치는 것으로 나타났다.
- 본 연구는 요양병원 서비스 질의 구조적 측면인 간호인력 확보수준과 과정적 측면인 구강간호실시정도를 파악하고, 간호인력 확보수준에 따라 요양병원의 구강간호 실시정도에 차이가 있는지 간호인력 확보수준과 구강간호 실시가 노인 환자의 폐렴 발생에 영향을 미치는지를 확인하고자 한다. 이를 통해 요양병원 환자의 부정적 결과를 최소화하기 위한 정책적, 실무적 방향에 대한 근거를 마련하고자 한다.
- 본 연구는 요양병원의 간호인력 확보수준에 따라 구강간호 실시여부에 차이가 있는지, 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부가 폐렴 발생에 영향을 미치는지를 확인하고자 수행되었다. 이를 통해 간호인력 확보수준이 긍정적인 환자결과에 영향을 미치는 구체적인 과정을 확인하여 충분한 간호인력 확보를 위한 정책적 근거로 삼고 실무영역에서의 개선방향을 논하고자 하였다.
- 본 연구의 목적은 요양병원의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시가 노인 환자의 폐렴발생에 미치는 영향을 파악하기 위함이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 요양병원의 간호인력 확보수준에 따라 구강간호 실시여부에 차이가 있는지, 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부가 폐렴 발생에 영향을 미치는지를 확인하고자 수행되었다. 이를 통해 간호인력 확보수준이 긍정적인 환자결과에 영향을 미치는 구체적인 과정을 확인하여 충분한 간호인력 확보를 위한 정책적 근거로 삼고 실무영역에서의 개선방향을 논하고자 하였다.
- 본 연구는 요양병원 서비스 질의 구조적 측면인 간호인력 확보수준과 과정적 측면인 구강간호실시정도를 파악하고, 간호인력 확보수준에 따라 요양병원의 구강간호 실시정도에 차이가 있는지 간호인력 확보수준과 구강간호 실시가 노인 환자의 폐렴 발생에 영향을 미치는지를 확인하고자 한다. 이를 통해 요양병원 환자의 부정적 결과를 최소화하기 위한 정책적, 실무적 방향에 대한 근거를 마련하고자 한다.
제안 방법
- 본 연구에서 독립변수는 기관 단위의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부이다. 간호인력 확보수준은 간호사와 간호조무사를 합친 간호 인력 1명당 입원 환자 수, 간호인력 내에서 간호사의 비율(Skill mix) 등 두 가지로 산출하였다. 간호인력 1명당 입원 환자는 2014년 4사분기의 평균 입원 환자수를 평균 간호인력 수로 나눈 값이다.
- 조사결과 구강간호를 전혀 실시하지 않은 병원이 많아 구강간호 실시율이 0%인 경우와 그 외의 경우로 구분하여 구강간호 실시여부를 독립변수로 분석하였다. 구강간호 실시율은 병원별로 의무기록조사를 실시한 15명의 환자 중 구강간호를 실시한 환자의 비율로 산출하였는데 그 중에서도 실제 구강간호의 요구가 있는 환자에게 실시하였는가를 파악하는 것이 타당하다고 판단하여 폐렴발생 이전 양치질하기가 상당한 도움 또는 전적인 도움인 상태인 환자 수를 분모로 하고 의무기록조사결과 구강간호를 실시하였다고 기록된 환자 수를 분자로 하였다.
- 또한 간호인력 확보수준(구조적 측면)과 구강간호 실시여부(과정적 측면)가 노인 환자의 폐렴발생에 영향을 미치는지 확인하기 위해 분석 대상기관의 일반적 특성, 환자특성, 인력확보수준, 구강간호 실시여부를 독립변수로, 폐렴발생을 종속변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 하였다. 다중 로지스틱 회귀분석에서 구강간호 실시정도는 구강간호 실시율이 0%인 기관이 전체 중 59.5%를 차지하였기 때문에 구강간호 실시여부에 따라 두 집단으로 구분하여 분석하였다. 분석 프로그램은 SAS 9.
- 독립변수와 종속변수 이외에 환자의 폐렴발생과 관련이 있을 수 있는 병원특성변수와 환자특성변수를 통제변수로 포함하였다. 의료기관의 서비스 질과 관련이 있는 병원수준의 변수로 위치, 설립유형, 병상규모, 환자중증도 분류기준 중 의료최고도 환자비율을 고려하였다.
- 분석 자료를 구축하기 위하여 위의 4가지 자료에서 37개 분석대상기관과 입원 환자 6,593명에 해당하는 자료를 병합하였다. 병합된 자료에서 요양기관 현황 신고 자료에서 분석 대상 기관의 일반적 특성을, 인력 신고 자료에서 간호인력 확보수준을, 요양병원의 입원 환자평가표와 청구명세서 자료에서 환자의 임상적 특성과 폐렴발생여부를, 폐렴 환자 의무기록자료 자료에서 해당 기관의 구강간호실시율을 분석하였다.
- 본 연구에서 독립변수는 기관 단위의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부이다. 간호인력 확보수준은 간호사와 간호조무사를 합친 간호 인력 1명당 입원 환자 수, 간호인력 내에서 간호사의 비율(Skill mix) 등 두 가지로 산출하였다.
- 본 연구의 종속변수는 환자 단위의 변수로서 각 환자별 병원 입원 후 폐렴 발생 여부이다. 병원 획득 폐렴은 병원 입원 후 48~72시간 후에 발생한 폐렴을 말한다[2].
- 폐렴 발생 여부는 2010년 4사분기동안 입원 환자의 건강보험 청구명세서 중에서 폐렴에 대한 청구명세서가 처음 발생했거나 이전 기간에 폐렴 청구명세서가 발생했던 환자 중 해당 기간과 7일 이상의 간격이 있는 경우 폐렴 발생 건으로 구분하였다. 요양병원 당 폐렴 발생률은 연구대상 환자의 총 입원 건수를 분모로 하고 폐렴 발생 건수를 분자로 하여 산출하였다.
- 독립변수와 종속변수 이외에 환자의 폐렴발생과 관련이 있을 수 있는 병원특성변수와 환자특성변수를 통제변수로 포함하였다. 의료기관의 서비스 질과 관련이 있는 병원수준의 변수로 위치, 설립유형, 병상규모, 환자중증도 분류기준 중 의료최고도 환자비율을 고려하였다. 위치는 대도시, 중소도시, 농어촌으로, 설립유형은 개인과 기타로 구분하였다.
- 또한 병상규모는 연구대상 요양병원의 평균 병상 수를 고려하여 100병상 미만, 100~200병상 미만, 200병상 이상의 세 그룹으로 구분하였다. 이동 가능성이 저하되고 가장 중증도가 높은 환자에서 폐렴 발생이 높을 것으로 판단되어 기관별로 요양병원 환자분류군 중 의료최고도 환자의 비율을 보정하기 위해 통제변수로 포함하였다. 최고도 환자의 비율은 연구대상 요양병원의 의료최고도 환자의 비율의 평균을 감안하여 0%, 0% 초과 5% 이하, 5% 초과로 구분하였다.
- 환자평가표에 ‘와상상태 여부’라는 항목과 ‘물이나 음식을 삼키기가 어렵습니까?’ 라는 항목에 예 혹은 아니오로 기록하도록 되어 있어 이 자료를 활용하여 와상상태 여부와 삼키기 어려움 유무를 판단하였다. 일상생활수행능력은 식사하기, 체위변경하기, 옮겨 앉기, 화장실 사용하기 등의 4개 항목에 대해서 완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의 도움 3점, 상당한 도움 4점, 전적인 도움 혹은 행위발생 안함은 5점을 부여한 환자평가표의 결과를 활용하였다. 이에 따라 본 연구에서 일상생활수행능력은 최저 4점에서 최고 20점까지 분포하며 점수가 높을수록 일상생활수행능력 의존도가 높다.
- 조사결과 구강간호를 전혀 실시하지 않은 병원이 많아 구강간호 실시율이 0%인 경우와 그 외의 경우로 구분하여 구강간호 실시여부를 독립변수로 분석하였다. 구강간호 실시율은 병원별로 의무기록조사를 실시한 15명의 환자 중 구강간호를 실시한 환자의 비율로 산출하였는데 그 중에서도 실제 구강간호의 요구가 있는 환자에게 실시하였는가를 파악하는 것이 타당하다고 판단하여 폐렴발생 이전 양치질하기가 상당한 도움 또는 전적인 도움인 상태인 환자 수를 분모로 하고 의무기록조사결과 구강간호를 실시하였다고 기록된 환자 수를 분자로 하였다.
- 이동 가능성이 저하되고 가장 중증도가 높은 환자에서 폐렴 발생이 높을 것으로 판단되어 기관별로 요양병원 환자분류군 중 의료최고도 환자의 비율을 보정하기 위해 통제변수로 포함하였다. 최고도 환자의 비율은 연구대상 요양병원의 의료최고도 환자의 비율의 평균을 감안하여 0%, 0% 초과 5% 이하, 5% 초과로 구분하였다.
- 폐렴 발생 여부는 2010년 4사분기동안 입원 환자의 건강보험 청구명세서 중에서 폐렴에 대한 청구명세서가 처음 발생했거나 이전 기간에 폐렴 청구명세서가 발생했던 환자 중 해당 기간과 7일 이상의 간격이 있는 경우 폐렴 발생 건으로 구분하였다. 요양병원 당 폐렴 발생률은 연구대상 환자의 총 입원 건수를 분모로 하고 폐렴 발생 건수를 분자로 하여 산출하였다.
- 환자수준의 변수로는 선행연구에서 폐렴 발생에 영향을 미치는 것으로 알려져 있는 연령, 성별, 와상상태 여부, 삼키기 어려움 유무, 일상생활수행능력, 입원일수를 고려하였다. 이 중 와상상태, 삼키기 어려움, 일상생활수행점수는 요양병원의 입원 환자평가표에서 자료를 수집하였다.
대상 데이터
- 분석 대상 환자를 추출하기 위해 먼저 2011년 요양병원 입원급여 적정성 평가 대상 773개 요양병원 중 2010년 4/4분기에 폐렴이 4건 이상 발생한 요양병원이거나 요양병원 입원급여 적정성 평가등급이 1등급이면서 폐렴 환자가 발생한 적이 있는 요양병원 37개 병원을 선정하였다. 그 다음 해당 병원의 전체 입원 환자 8,448명 중 노인 환자이면서 7일 이상 입원 환자 6,593명을 추출하였다. 최종 분석 대상 환자는 37개 분석대상 기관의 입원 환자 중 65세 이상 노인이면서 7일 이상 입원한 환자 6,593명이다.
- 본 연구의 분석 대상은 2010년 4/4분기를 기준으로 폐렴발생이 입원 1,000일당 4건 이상인 요양병원이거나, 요양병원 입원급여 적정성 평가등급이 1등급이면서 폐렴 환자가 발생한 적이 있는 요양병원의 입원 노인 환자이다. 폐렴은 요양병원에서 흔한 질환이 아니기 때문에 분석 대상 요양병원을 추출할 때 발생건수가 전혀 없거나 미미한 병원은 분석대상에서 제외하였고, 구강간호 실시여부를 의무기록을 통해 파악해야 하므로 의무기록이 상대적으로 잘 관리될 것으로 생각되는 평가 1등급 병원을 선정하였다.
- 분석 대상 환자를 추출하기 위해 먼저 2011년 요양병원 입원급여 적정성 평가 대상 773개 요양병원 중 2010년 4/4분기에 폐렴이 4건 이상 발생한 요양병원이거나 요양병원 입원급여 적정성 평가등급이 1등급이면서 폐렴 환자가 발생한 적이 있는 요양병원 37개 병원을 선정하였다. 그 다음 해당 병원의 전체 입원 환자 8,448명 중 노인 환자이면서 7일 이상 입원 환자 6,593명을 추출하였다.
- 분석 자료는 건강보험심사평가원의 2010년 4/4분기의 요양기관 현황 신고자료, 의사인력 및 간호인력 신고자료, 요양병원의 입원 환자평가표와 청구명세서, 2010년 실시한 폐렴환자 의무기록조사자료 등이다. 건강보험심사평가원은 요양기관의 일반적 특성과 인력수준을 파악하기 위해 요양기관의 일반적 현황을 상시적으로 신고 받고 있고 의사, 간호 인력 확보 현황은 분기별로 신고 받고 있다.
- 분석 자료를 구축하기 위하여 위의 4가지 자료에서 37개 분석대상기관과 입원 환자 6,593명에 해당하는 자료를 병합하였다. 병합된 자료에서 요양기관 현황 신고 자료에서 분석 대상 기관의 일반적 특성을, 인력 신고 자료에서 간호인력 확보수준을, 요양병원의 입원 환자평가표와 청구명세서 자료에서 환자의 임상적 특성과 폐렴발생여부를, 폐렴 환자 의무기록자료 자료에서 해당 기관의 구강간호실시율을 분석하였다.
- 환자수준의 변수로는 선행연구에서 폐렴 발생에 영향을 미치는 것으로 알려져 있는 연령, 성별, 와상상태 여부, 삼키기 어려움 유무, 일상생활수행능력, 입원일수를 고려하였다. 이 중 와상상태, 삼키기 어려움, 일상생활수행점수는 요양병원의 입원 환자평가표에서 자료를 수집하였다. 환자평가표에 ‘와상상태 여부’라는 항목과 ‘물이나 음식을 삼키기가 어렵습니까?’ 라는 항목에 예 혹은 아니오로 기록하도록 되어 있어 이 자료를 활용하여 와상상태 여부와 삼키기 어려움 유무를 판단하였다.
- 이에 따라 본 연구에서 일상생활수행능력은 최저 4점에서 최고 20점까지 분포하며 점수가 높을수록 일상생활수행능력 의존도가 높다. 입원일수는 청구명세서 상 입원 건당 입원일수로 하였다.
- 그 다음 해당 병원의 전체 입원 환자 8,448명 중 노인 환자이면서 7일 이상 입원 환자 6,593명을 추출하였다. 최종 분석 대상 환자는 37개 분석대상 기관의 입원 환자 중 65세 이상 노인이면서 7일 이상 입원한 환자 6,593명이다.
- 또한 요양병원 입원 환자의 경우 건강보험 청구를 위해 환자의 기능 및 건강문제 등의 임상적 특성을 측정한 환자평가표와 청구명세서를 월별로 제출하도록 의무화되어 있다. 폐렴 환자 의무기록 조사 자료는 건강보험심사평가원 심사평가연구소에서 2010년 12월에 요양병원의 폐렴의 환자의 관리 현황을 파악하기 위해 병원별로 15건의 환자에 대하여 의무기록조사를 실시한 연구에서 수집된 자료를 활용하였다.
- 본 연구의 분석 대상은 2010년 4/4분기를 기준으로 폐렴발생이 입원 1,000일당 4건 이상인 요양병원이거나, 요양병원 입원급여 적정성 평가등급이 1등급이면서 폐렴 환자가 발생한 적이 있는 요양병원의 입원 노인 환자이다. 폐렴은 요양병원에서 흔한 질환이 아니기 때문에 분석 대상 요양병원을 추출할 때 발생건수가 전혀 없거나 미미한 병원은 분석대상에서 제외하였고, 구강간호 실시여부를 의무기록을 통해 파악해야 하므로 의무기록이 상대적으로 잘 관리될 것으로 생각되는 평가 1등급 병원을 선정하였다.
데이터처리
- 병원의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부의 관련성을 보기 위해 구강간호를 제공한 기관과 제공하지 않은 기관의 간호인력 1인당 환자수, 간호인력 내에서 간호사의 비율(skill mix)의 평균값을 t-test로 비교하였다. 간호인력 확보수준(구조적 측면)이 기관의 구강간호 실시여부(과정적 측면)에 영향을 미치는지를 확인하기 위해 기관의 특성과 간호인력 확보수준을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 또한 간호인력 확보수준(구조적 측면)과 구강간호 실시여부(과정적 측면)가 노인 환자의 폐렴발생에 영향을 미치는지 확인하기 위해 분석 대상기관의 일반적 특성, 환자특성, 인력확보수준, 구강간호 실시여부를 독립변수로, 폐렴발생을 종속변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 하였다.
- 간호인력 확보수준(구조적 측면)이 기관의 구강간호 실시여부(과정적 측면)에 영향을 미치는지를 확인하기 위해 기관의 특성과 간호인력 확보수준을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 또한 간호인력 확보수준(구조적 측면)과 구강간호 실시여부(과정적 측면)가 노인 환자의 폐렴발생에 영향을 미치는지 확인하기 위해 분석 대상기관의 일반적 특성, 환자특성, 인력확보수준, 구강간호 실시여부를 독립변수로, 폐렴발생을 종속변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 하였다. 다중 로지스틱 회귀분석에서 구강간호 실시정도는 구강간호 실시율이 0%인 기관이 전체 중 59.
- 분석 대상 요양병원의 간호인력 확보수준, 구강간호 실시율, 환자의 폐렴발생률을 파악하기 위하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차 등 기술통계를 사용하였다. 병원의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부의 관련성을 보기 위해 구강간호를 제공한 기관과 제공하지 않은 기관의 간호인력 1인당 환자수, 간호인력 내에서 간호사의 비율(skill mix)의 평균값을 t-test로 비교하였다. 간호인력 확보수준(구조적 측면)이 기관의 구강간호 실시여부(과정적 측면)에 영향을 미치는지를 확인하기 위해 기관의 특성과 간호인력 확보수준을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.
- 분석 대상 요양병원의 간호인력 확보수준, 구강간호 실시율, 환자의 폐렴발생률을 파악하기 위하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차 등 기술통계를 사용하였다. 병원의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부의 관련성을 보기 위해 구강간호를 제공한 기관과 제공하지 않은 기관의 간호인력 1인당 환자수, 간호인력 내에서 간호사의 비율(skill mix)의 평균값을 t-test로 비교하였다.
성능/효과
- 병원의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부는 환자의 폐렴발생에 유의한 영향을 미쳤다. 간호인력 1인당 환자 수가 1명 증가할수록 즉 인력수준이 낮아질수록 폐렴발생가능성은 1.43배(95% CI=1.22~1.68) 높아지고, 구강간호를 실시하는 병원에 비하여 구강간호를 전혀 실시하지 않는 병원의 폐렴발생 위험이 1.29배(95% CI=1.01~1.64) 높았다. 환자 요인 중 폐렴발생에 유의한 영향을 미치는 변수는 연령, 성별, 와상여부, 일상생활수행능력점수였다.
- 구강간호를 실시한 15개 기관의 간호인력 1인당 환자수는 4.5±0.7명으로 구강간호를 실시하지 않은 기관의 4.8±0.8명보다 더 적었고 간호인력 중 간호사의 비율은 68.3±14.6%로 더 높았다.
- 7명은 약간 더 높거나 비슷한 수준이라고 할 수 있다. 그러나 구강간호는 장기요양 환자의 폐렴발생 예방에 중요한 중재임에도 불구하고 병원에서 실시하고 있는 평균적인 실시율은 매우 낮았고 아예 실시하지 않는 병원이 전체 37개 병원 중 22개 병원으로 나타나 구강간호 실시 수준이 낮음을 알 수 있었다. 우리나라 요양병원의 구강간호 실시 정도를 파악한 선행연구가 없기 때문에 연구대상기관의 구강간호 실시정도가 상대적으로 높은지 낮은지에 대해 판단하기는 어렵지만, 본 연구에서 구강간호 실시여부는 해당 기관이 폐렴 발생 전 일상생활수행능력에서 양치질하기가 상당한 도움 또는 전적인 도움인 상태인 환자 중 어느 정도의 환자에게 실시하였는지를 판단하였기 때문에, 구강위생 요구가 높은 환자에게도 구강간호를 제공하지 않는 기관이 상당수임을 알 수 있었다.
- 즉 환자의 긍정적인 결과를 가져오기 위해서는 구조적 측면, 과정적 측면이 둘 다 중요한 요소라는 것이다. 또한 다중 회귀분석결과를 통계적으로 해석하였을 때 구강간호 실시여부가 동일한 상황이라면 간호 인력을 더 많이 확보한 기관일수록 폐렴발생이 줄어든다고 할 수 있다. 이러한 해석은 간호인력 확보수준이 구강간호라는 간호중재의 효과에 더하여 폐렴발생이 줄어드는 긍정적인 환자 결과를 가져올 수 있는 중요한 전제조건임을 말해주는 것이다.
- 본 연구대상기관 중 구강간호를 실시한 기관의 간호인력 확보수준은 실시하지 않는 기관보다 더 높았으나 통계적으로는 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 회귀분석에서 간호인력 확보수준은 기관의 구강간호 실시여부에 유의한 영향을 미치지 않았다. 구조적 측면인 간호인력 확보수준이 과정적 측면인 구강간호 실시여부에 영향을 미치지 않은 이유를 살펴보면 첫째, 요양병원의 간호인력 확보수준이 전체적으로 낮은 수준이기 때문일 수 있다.
- 본 연구를 통하여 구강간호라는 과정적 지표와 이를 뒷받침 할 수 있는 간호인력 확보수준이라는 구조적 지표가 둘 다 폐렴 발생이라는 환자결과에 유의한 영향요인임을 확인하였다. 또한 효과적인 간호중재를 위해서는 일정수준 이상의 간호인력을 확보하는 것이 필요함을 알 수 있었다. 향후 확보된 간호인력을 바탕으로 실제 서비스 제공과정을 충실히 할 수 있도록 간호실무의 표준화, 전문화가 필요하고 앞으로 서비스 질 평가의 구조, 과정, 결과의 통합적 분석을 통해 간호 인력 확보의 구체적 근거를 마련하고 간호실무의 체계화할 수 있는 연구를 제안한다.
- 병원 요인 중 폐렴 발생에 유의한 영향을 미치는 변수는 병원규모, 최고도 환자비율, 의사 1인당 환자 수였다. 병상규모는 100병상 이상~200병상 미만 병원보다 200병상 이상의 병원에서 폐렴발생가능성은 1.37배(95% CI=1.05~1.80), 최고도 환자비율이 1%로 증가할수록 폐렴발생가능성은 1.06배(95% CI=1.04~1.09), 의사 1인당 환자 수가 1명 증가할수록 폐렴발생가능성은 1.04배(95% CI=1.01~1.08)로 높았다.
- 병원 요인 중 폐렴 발생에 유의한 영향을 미치는 변수는 병원규모, 최고도 환자비율, 의사 1인당 환자 수였다. 병상규모는 100병상 이상~200병상 미만 병원보다 200병상 이상의 병원에서 폐렴발생가능성은 1.
- 기관의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부 둘 다를 독립변수로 하여 환자의 폐렴발생에 미치는 영향을 확인하기 위하여 다중로지스틱회귀분석을 실시한 결과는 Table 5와 같다. 병원의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시여부는 환자의 폐렴발생에 유의한 영향을 미쳤다. 간호인력 1인당 환자 수가 1명 증가할수록 즉 인력수준이 낮아질수록 폐렴발생가능성은 1.
- 본 연구결과에서 환자의 특성과 의료기관의 특성을 공변수로 하여 의료기관의 구강간호 실시여부와 간호인력 확보수준이 폐렴발생에 유의한 영향을 미치는지를 확인한 결과 둘 다 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 의료기관의 구강간호실시가 환자의 폐렴발생가능성을 낮춘다는 사실은 구강간호와 폐렴발생의 관련성을 확인한 여러 선행연구의 결과와 동일하다[7-10].
- 본 연구대상기관 중 구강간호를 실시한 기관의 간호인력 확보수준은 실시하지 않는 기관보다 더 높았으나 통계적으로는 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 회귀분석에서 간호인력 확보수준은 기관의 구강간호 실시여부에 유의한 영향을 미치지 않았다.
- 본 연구를 통하여 구강간호라는 과정적 지표와 이를 뒷받침 할 수 있는 간호인력 확보수준이라는 구조적 지표가 둘 다 폐렴 발생이라는 환자결과에 유의한 영향요인임을 확인하였다. 또한 효과적인 간호중재를 위해서는 일정수준 이상의 간호인력을 확보하는 것이 필요함을 알 수 있었다.
- 본 연구에서는 간호인력 확보수준이라는 구조적 측면이 구강간호 실시여부라는 과정적 측면에 영향을 미친다는 결과를 얻지는 못했으나 노인 환자의 폐렴발생에 기관의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시가 둘 다 유의한 영향을 미친다는 사실을 확인하였다. 이를 통해 환자의 폐렴 발생을 낮추기 위해서는 구강간호라는 과학적, 전문적 간호중재 뿐 아니라 이에 직간접적으로 영향을 미치는 여러 가지 간호중재를 가능하게 하는 간호인력 확보 또한 중요하다는 사실을 알 수 있었다.
- 둘째, 과정지표 중 구강간호 실시여부만을 측정하였고 폐렴을 예방할 수 있는 다른 간호중재 실시율은 측정하지 못하였다. 셋째, 구강간호를 직접적으로 실시하게 되는 간호보조인력(간병인, 요양보호사)의 인력확보수준을 측정하지 못하였다는 점을 들 수 있다. 넷째, 분석 대상 환자의 폐렴예방접종여부를 확인하지 못하였다.
- 본 연구는 서비스 질 평가영역 중 구조적 측면 중 주요 지표인 간호인력 확보수준과 과정적 측면으로서 폐렴예방의 중요한 중재인 구강간호제공이 실제 폐렴 발생에 영향을 미치는지를 확인하고자 수행되었다. 연구결과 간호인력 확보수준이라는 구조적 지표와 구강간호 실시여부라는 과정적 지표가 둘다 폐렴발생에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 연구를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
- 연구대상 요양병원의 구강간호 실시율은 평균 23.7±35.3%였으나 기관 간 편차가 심하여 구강간호를 전혀 실시하지 않은 기관은 전체의 59.5%(22개소)인 반면, 50% 이상인 기관은 21.6%(8개소)이었다.
- 그러나 구강간호는 장기요양 환자의 폐렴발생 예방에 중요한 중재임에도 불구하고 병원에서 실시하고 있는 평균적인 실시율은 매우 낮았고 아예 실시하지 않는 병원이 전체 37개 병원 중 22개 병원으로 나타나 구강간호 실시 수준이 낮음을 알 수 있었다. 우리나라 요양병원의 구강간호 실시 정도를 파악한 선행연구가 없기 때문에 연구대상기관의 구강간호 실시정도가 상대적으로 높은지 낮은지에 대해 판단하기는 어렵지만, 본 연구에서 구강간호 실시여부는 해당 기관이 폐렴 발생 전 일상생활수행능력에서 양치질하기가 상당한 도움 또는 전적인 도움인 상태인 환자 중 어느 정도의 환자에게 실시하였는지를 판단하였기 때문에, 구강위생 요구가 높은 환자에게도 구강간호를 제공하지 않는 기관이 상당수임을 알 수 있었다. 본 연구대상 병원의 폐렴발생 환자비율은 전체 환자 중 평균 9.
- 본 연구에서 주목할 만한 결과는 의료기관의 구강간호 실시 여부와 간호인력 확보수준이 둘 다 폐렴발생에 유의한 영향을 미친다는 사실이다. 이 결과를 통해 요양병원의 간호인력 확보수준이라는 구조적 측면과 구강간호 실시라는 과정적 측면이 둘 다 환자결과에 영향을 미친다는 것을 확인할 수 있다. 즉 환자의 긍정적인 결과를 가져오기 위해서는 구조적 측면, 과정적 측면이 둘 다 중요한 요소라는 것이다.
- 본 연구에서는 간호인력 확보수준이라는 구조적 측면이 구강간호 실시여부라는 과정적 측면에 영향을 미친다는 결과를 얻지는 못했으나 노인 환자의 폐렴발생에 기관의 간호인력 확보수준과 구강간호 실시가 둘 다 유의한 영향을 미친다는 사실을 확인하였다. 이를 통해 환자의 폐렴 발생을 낮추기 위해서는 구강간호라는 과학적, 전문적 간호중재 뿐 아니라 이에 직간접적으로 영향을 미치는 여러 가지 간호중재를 가능하게 하는 간호인력 확보 또한 중요하다는 사실을 알 수 있었다. 추후 폐렴 발생에 영향을 미치는 여러 가지 다양한 중재 과정을 통합적으로 측정하고 실제 제공과정을 직접 관찰하여 측정의 정확도를 높인다면 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것이다.
- 일상생활수행능력은 식사하기, 체위변경하기, 옮겨 앉기, 화장실 사용하기 등의 4개 항목에 대해서 완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의 도움 3점, 상당한 도움 4점, 전적인 도움 혹은 행위발생 안함은 5점을 부여한 환자평가표의 결과를 활용하였다. 이에 따라 본 연구에서 일상생활수행능력은 최저 4점에서 최고 20점까지 분포하며 점수가 높을수록 일상생활수행능력 의존도가 높다. 입원일수는 청구명세서 상 입원 건당 입원일수로 하였다.
- 일상생활수행능력점수는 20점 만점에 평균 15.0±4.9점이었고, 모든 항목에 대하여 전적으로 의존인 환자는 2,016명(30.6%)이었다.
- 조사 대상 요양병원의 폐렴 발생률은 평균 9.4±6.2%였고, 5% 미만인 기관이 29.7%(11개소)이고 15%이상인 기관은 18.9%(7개소)이었다(Table 2).
- 64) 높았다. 환자 요인 중 폐렴발생에 유의한 영향을 미치는 변수는 연령, 성별, 와상여부, 일상생활수행능력점수였다. 환자연령은 1세 증가할수록 폐렴이 발생할 위험이 1.
후속연구
- 그 결과 과정적 측면을 환자 단위가 아닌 기관단위로 분석할 수밖에 없었다. 둘째, 과정지표 중 구강간호 실시여부만을 측정하였고 폐렴을 예방할 수 있는 다른 간호중재 실시율은 측정하지 못하였다. 셋째, 구강간호를 직접적으로 실시하게 되는 간호보조인력(간병인, 요양보호사)의 인력확보수준을 측정하지 못하였다는 점을 들 수 있다.
- 둘째, 요양병원의 임상 실무에서 구강간호의 중요성을 제대로 인식하지 못하기 때문에 상대적으로 높은 간호 인력을 확보했다 하더라도 구강간호를 효과적으로 실시하지 않고 있을 수 있다. 그러므로 긍정적인 환자결과를 낳기 위해서는 인력확보수준 뿐 아니라 노인 간호실무의 표준을 수립하고 체계화 하는 것이 필요하다[24].
- 환자들이 침대에 오래 있는 것은 기동성, 영양결핍, 음식을 먹는 자세 등에 영향을 주기 때문에 간접적으로 폐렴발생에 영향을 미칠 수 있다. 본 연구에서도 간호인력 확보수준이 높은 요양병원은 폐렴의 직간접적 예방과 관리를 보다 적극적이고 적절하게 제공하였을 가능성을 생각해 볼 수 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 분석 자료의 한계로 인하여 모든 환자의 수준에서 구강간호 실시여부를 개별적으로 분석하지 못하였고 의무기록조사를 실시한 일부 환자에서의 구강간호 실시여부를 바탕으로 기관단위의 구강간호 수준을 나타내는 변수를 분석한 점을 들 수 있다. 그 결과 과정적 측면을 환자 단위가 아닌 기관단위로 분석할 수밖에 없었다.
- 셋째, 서비스 질 평가영역인 구조, 과정, 결과를 통합적으로 분석하여 간호인력 확보의 구체적 근거를 마련하기 위한 연구가 필요하다.
- 폐렴예방접종은 노인의 폐렴발생에 영향을 줄 수 있는 변수이므로 통제되어야 하지만 분석 자료에 포함되지 않아 고려하지 못하였다. 이러한 제한점을 개선하여 향후 개별 환자를 대상으로 환자단위의 간호중재를 측정하고 간호 보조 인력을 포함한 인력확보수준을 분석하며 폐렴발생여부와 같은 외생변수를 보다 면밀하게 고려한 연구가 필요하다.
- 추후 폐렴 발생에 영향을 미치는 여러 가지 다양한 중재 과정을 통합적으로 측정하고 실제 제공과정을 직접 관찰하여 측정의 정확도를 높인다면 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것이다. 이를 통해 의료기관이 충분한 간호인력 확보를 바탕으로 폐렴발생을 예방하기 위해 구체적으로 어떤 중재들을 제공하는지에 대한 확인할 수 있고 그 결과 환자의 긍정적인 결과가 나타남을 보여준다면 간호인력 확보수준에 대한 보다 명확한 정책적 근거를 마련할 수 있고 간호실무의 표준화, 전문화에도 도움이 될 것이다.
- 첫째, 반복연구를 통해 요양병원의 간호인력 확보수준과 간호중재과정이 노인 환자의 폐렴발생에 유의한 영향을 미친다는 것을 확인할 필요가 있다.
- 그 밖에 본 연구에서는 분석기관수가 37개로 적었기 때문에 간호인력 확보수준이 구강간호 실시여부에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 추후 더 많은 수의 병원을 대상으로 조사한다면 간호인력 확보수준이 구강간호 실시여부에 영향을 미치는지에 대한 보다 정확한 결과를 얻을 수 있을 것이다.
- 이를 통해 환자의 폐렴 발생을 낮추기 위해서는 구강간호라는 과학적, 전문적 간호중재 뿐 아니라 이에 직간접적으로 영향을 미치는 여러 가지 간호중재를 가능하게 하는 간호인력 확보 또한 중요하다는 사실을 알 수 있었다. 추후 폐렴 발생에 영향을 미치는 여러 가지 다양한 중재 과정을 통합적으로 측정하고 실제 제공과정을 직접 관찰하여 측정의 정확도를 높인다면 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것이다. 이를 통해 의료기관이 충분한 간호인력 확보를 바탕으로 폐렴발생을 예방하기 위해 구체적으로 어떤 중재들을 제공하는지에 대한 확인할 수 있고 그 결과 환자의 긍정적인 결과가 나타남을 보여준다면 간호인력 확보수준에 대한 보다 명확한 정책적 근거를 마련할 수 있고 간호실무의 표준화, 전문화에도 도움이 될 것이다.
- 또한 효과적인 간호중재를 위해서는 일정수준 이상의 간호인력을 확보하는 것이 필요함을 알 수 있었다. 향후 확보된 간호인력을 바탕으로 실제 서비스 제공과정을 충실히 할 수 있도록 간호실무의 표준화, 전문화가 필요하고 앞으로 서비스 질 평가의 구조, 과정, 결과의 통합적 분석을 통해 간호 인력 확보의 구체적 근거를 마련하고 간호실무의 체계화할 수 있는 연구를 제안한다.
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