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문제 정의
- 본 연구는 고장유형영향분석을 활용하여 항암화학요법과 관련된 환자안전간호의 효과를 확인하고자 시도되었다.
- 본 연구는 고장유형영향분석을 활용하여 항암화학요법과 관련된 환자안전간호의 효과를 확인하고자 시도된 단일군 전후 연구설계이다.
- 본 연구는 고장유형영향분석을 활용하여 항암화학요법과 관련된 환자안전간호의 효과를 확인하고자 시도된 연구로서 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이에 본 연구에서는 항암화학요법과 관련된 행위에 대하여 고장유형영향분석을 활용하여 환자안전간호의 위험요소를 분석 및 제거하여 질적인 의료 환경 제공을 위한 기초자료로 제공하고자 함이다.
- 항암화학요법 과정에 사전적으로 안전사고 예방활동을 수행할 수 있는 도구인 고장유형영향분석을 적용하여 항암화학요법과 관련된 오류를 감소시켜 환자에게 안전한 환경을 제공하기 위해 시도된 연구이다. 고장유형영향분석을 통해서 처방, 조제, 투약, 모니터링 등에서 발생할 수 있는 위험요소를 확인하였고, 위험도 우선순위는 BSA 계산오류, 간호사의 처방 주입속도 계산오류, 항암 화학요법 프로토콜 이해부족, 항암화학요법 처방 오류이었으며, BSA와 바이엘약물용량 계산 전산 프로그램개발, 항암화학요법 조제의뢰서 이중 확인, 항암화학요법 투약 스케쥴 및 모니터링 방법 개선 등과 같은 활동으로 항암화학요법에서 발생할 수 있는 위험요소를 제거하였다.
제안 방법
- RPN 점수가 높은 것부터 고장유형별로 근본원인분석을 통해서 모든 위험요소를 파악하였다.
- 개선활동 결과에 대한 과정지표와 결과지표를 선정하고 모니터링하였다. 본 연구에서는 고장유형영향분석을 활용한 항암화학요법 위해사건 중 처방오류, 조제오류, 투약오류 발생을 비교하여 결과분석을 하였다.
- 고장유형영향분석 활용을 위해 교수, 간호사, 약사 등의 다학제적 전문인으로 팀을 구성하였다. 팀에는 팀장을 선출하고 팀원에는 QI(Quality Improvement)팀장을 포함하였다.
- 고장유형영향분석 회의는 월 1~2회, 총 10회 이상 실시하였으며, 1회 회의시간은 1시간 소요되었다.
- 고장유형영향분석을 활용한 환자안전간호와 관련하여 병원 내에서 발생할 수 있는 근접오류, 위해사건 중에서 우선순위에 따른 주제를 선정하였다. 본 연구에서는 낙상, 수혈, 항암화학요법 투약오류, 환자확인오류, 식이오류, 욕창 중에서 다빈도 문제발생가능성, 개선활동용이성 등에 따라 우선순위가 높은 항암화학요법 투약오류를 선정하였다
- 또한, 항암화학요법 투약 직전에 담당간호사와 부서의 책임 간호사가 함께 이중 계산한 후, 약물 스티커에 이중 서명을 하였다. 그리고 항암화학요법 투약 기록지 프로그램을 개발하여 항암화학요법만 별도로 출력되어 항암화학요법 투약스케줄을 확인할 수 있도록 하였고, 항암화학요법 모니터링 검토지를 별도 개발하여 항암화학요법 투약 전, 투약 후 15분, 투약종료 후 15분까지 부작용, 활력징후를 모니터링 하도록 하였고, 모든 항암화학요법 투여 종료 후 30분까지 모니터링할 수 있도록 하였다.
- 넷째, 의사가 환자상태를 파악하지 않고 반복적인 처방에 따른 위험 요소를 제거하기 위해 전공의가 작성한 항암화학요법 조제의뢰서를 교수가 이중 전자 서명하도록 하여 담당교수의 치료목표에 맞게 환자가 치료될 수 있도록 관리 감독할 수 있도록 시스템을 보완하였다.
- 넷째, 의사가 반복 처방하는 것에 대한 위험요소를 제거하기 위해 항암화학요법을 담당하는 교수, 전공의와 함께 3차례 회의를 진행하였고, 담당교수가 항암화학요법 처방 확인과 항암제 조제의뢰서에 이중 성명할 수 있도록 절차를 개선하였다. 다섯째, 약사가 조제 시 약물 계산 오류 위험요소를 제거하기 위해 약제팀과 2차례 회의를 시행하였다. 조제 전 감사가 강화될 수 있도록 인력을 재배치하였다.
- 둘째, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 시 계산 오류로 처방된 주입속도보다 항암화학요법이 빨리 주입되는 오류에 대한 위험 요소를 제거하기 위해 항암화학요법 처방 시 처방을 받은 담당 간호사와 함께 근무하는 간호사가 이중 계산하였다. 또한, 항암화학요법 투약 직전에 담당간호사와 부서의 책임 간호사가 함께 이중 계산한 후, 약물 스티커에 이중 서명을 하였다.
- 첫째, 의사가 항암화학요법 처방 시 항암화학요법 용량 계산 오류에 대한 위험요소를 제거하기 위해서 전산팀, 진료부, QI팀이 3차례 회의를 걸쳐 전산 프로그램에 자동적으로 체표면적(body surface area)이 계산될 수 있도록 프로그램을 설계하였다. 둘째, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 오류 위험요소를 제거하기 위해서 항암화학요법 병동, 주사실, 간호팀장, QI팀장이 함께 항암화학요법 투약기록지와 모니터링 간격에 대한 기준 설정을 위해 4차례 회의를 진행하였고, 환자를 직접 담당하는 간호사의 의견을 수렴하여 투약기록지를 2차례 수정하였다. 셋째, 약사의 항암화학요법 용량 위험요소를 제거하기 위해서 항암화학요법을 시행하는 진료과와 5차례의 회의를 걸쳐 K대학교병원의 항암화학요법 프로토콜을 개발하였다.
- BSA 결과를 공유함에 따라 간호사는 항암화학요법 처방 확인 시 용량계산을 재확인할 수 있고, 약사는 항암화학요법 약물 조제 시 이중으로 용량계산을 재확인할 수 있게 되었다. 또한, 바이엘에 따라 약물용량이 다르기 때문에 바이엘의 용량 계산 오류로 발생할 수 있는 용량오류를 제거하기 위해서 용량에 따라 바이엘 수를 계산할 수 있는 프로그램을 개발하였으며, 병원에서 사용하는 항암화학요법 프로토콜을 통일화하여 전 부서가 공유하도록 하였다.
- 둘째, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 시 계산 오류로 처방된 주입속도보다 항암화학요법이 빨리 주입되는 오류에 대한 위험 요소를 제거하기 위해 항암화학요법 처방 시 처방을 받은 담당 간호사와 함께 근무하는 간호사가 이중 계산하였다. 또한, 항암화학요법 투약 직전에 담당간호사와 부서의 책임 간호사가 함께 이중 계산한 후, 약물 스티커에 이중 서명을 하였다. 그리고 항암화학요법 투약 기록지 프로그램을 개발하여 항암화학요법만 별도로 출력되어 항암화학요법 투약스케줄을 확인할 수 있도록 하였고, 항암화학요법 모니터링 검토지를 별도 개발하여 항암화학요법 투약 전, 투약 후 15분, 투약종료 후 15분까지 부작용, 활력징후를 모니터링 하도록 하였고, 모든 항암화학요법 투여 종료 후 30분까지 모니터링할 수 있도록 하였다.
- 발생가능성은 오류가 얼마나 자주 발생하는지를 평가하는 것이고, 심각성은 잠재적 오류가 환자 또는 환자치료에 미칠 수 있는 영향 정도를 평가하는 것이며, 발견가능성은 오류가 발생되기 전에 오류를 발견할 수 있는 가능성을 평가하는 것이다. 발생가능성, 심각성, 발견가능성의 구간별 점수 선정은 고장유형분석 팀에서 선정하였고, 그 결과는 다음과 같다. 발생가능성은 1점에서 10점의 점수로 1점, 2점, 거의 발생할 가능성이 없는 것이며, 10점은 발생가능성이 매우 높은 것을 의미하며, 심각성은 1점에서 10점의 점수로 1점, 2점은 시스템 또는 환자에게 미치는 영향이 매우 적은 것이며, 10점은 심각한 손상 또는 사망을 의미하고, 발견가능성은 1점에서 9점의 점수로 1점, 2점은 발견가능성이 매우 높은 것이고, 9점은 발견가능성이 매우 낮은 것을 의미한다(Table 1).
- 조제오류는 처방전에 대한 부정확한 검수, 잘못된 약물조제, 잘못된 용량조제 등을 의미한다. 본 연구에서는 K대학교병원의 환자안전보고시스템에서 조제오류로 환자안전사고보고에 입력된 건수로 측정하였다.
- 투약오류는 5 Rights 중 한 개라도 누락되거나 잘못 수행한 것을 의미한다. 본 연구에서는 K대학교병원의 환자안전보고시스템에서 투약오류로 환자안전사고보고에 입력된 건수로 측정하였다.
- 개선활동 결과에 대한 과정지표와 결과지표를 선정하고 모니터링하였다. 본 연구에서는 고장유형영향분석을 활용한 항암화학요법 위해사건 중 처방오류, 조제오류, 투약오류 발생을 비교하여 결과분석을 하였다. 또한, RPN을 재계산하고, 위험요소를 재분석하여 계획을 다시 수립한다.
- 고장유형영향분석을 활용한 환자안전간호와 관련하여 병원 내에서 발생할 수 있는 근접오류, 위해사건 중에서 우선순위에 따른 주제를 선정하였다. 본 연구에서는 낙상, 수혈, 항암화학요법 투약오류, 환자확인오류, 식이오류, 욕창 중에서 다빈도 문제발생가능성, 개선활동용이성 등에 따라 우선순위가 높은 항암화학요법 투약오류를 선정하였다
- 처방오류는 처방전에 기재될 항목 중 한 개라도 누락되거나 잘못 입력된 것을 의미하며, 잘못된 약물의 선택, 용량, 제형, 함량, 투여경로, 농도, 투여속도 및 읽기 어려운 처방 등이 있다[16]. 본 연구에서는 처방오류를 K대학교병원의 환자안전보고시스템에서 항암화학요법 프로토콜에 따라 의사의 처방이 정확하게 입력되지 않아 환자안전사고보고에 입력된 건수로 측정하였다.
- 본 연구에서는 항암화학요법 과정에서 고장유형영향분석 활용을 통하여 처방, 조제, 투약에서의 위험요소를 분석하고, 위험도 우선순위를 설정하여 중재 전략을 적용하였다. 위험도 우선순위는 환자의 체표면적에 따른 항암화학요법 용량 계산오류, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 오류, 약사의 약물 조제 전 처방감사오류, 의사가 환자상태 확인 없이 반복처방오류, 약사가 조제실에서 항암화학요법 용량 오류 순이었다.
- 둘째, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 오류 위험요소를 제거하기 위해서 항암화학요법 병동, 주사실, 간호팀장, QI팀장이 함께 항암화학요법 투약기록지와 모니터링 간격에 대한 기준 설정을 위해 4차례 회의를 진행하였고, 환자를 직접 담당하는 간호사의 의견을 수렴하여 투약기록지를 2차례 수정하였다. 셋째, 약사의 항암화학요법 용량 위험요소를 제거하기 위해서 항암화학요법을 시행하는 진료과와 5차례의 회의를 걸쳐 K대학교병원의 항암화학요법 프로토콜을 개발하였다. 개발된 프로토콜을 적용하면서 2차례 진료과와의 회의를 걸쳐 최종 프로토콜을 완성하였다.
- 우선순위로 선정된 고장유형별로 근본원인분석 결과를 토대로 위험요소 제거를 위한 개선활동을 수행하였다. 첫째, 의사가 항암화학요법 처방 시 항암화학요법 용량 계산 오류에 대한 위험요소를 제거하기 위해서 전산팀, 진료부, QI팀이 3차례 회의를 걸쳐 전산 프로그램에 자동적으로 체표면적(body surface area)이 계산될 수 있도록 프로그램을 설계하였다.
- 자료수집은 환자안전보고시스템을 이용하여 치료건수와 오류건수를 분석하였으며, 고장유형영향분석 활동 전후의 자료를 분석하였다. 고장유형영향분석 활동은 2012년 3월부터 10월까지의 자료를 분석하였고, 활동 후는 2013년 3월부터 10월까지의 자료를 분석하였다.
- 각 하위체계 절차에서의 고장유형 가능성을 목록화하고 점수화하는 과정이다. 잠재적 고장유형은 브레인스토밍, 근본원인분석, 업무경험 등을 이용하여 점수화하였다. 점수는 발생가능성(Occurrence), 심각성(Severity), 발견가능성(Detection)으로 구분하여 평가하였다.
- 잠재적 고장유형은 브레인스토밍, 근본원인분석, 업무경험 등을 이용하여 점수화하였다. 점수는 발생가능성(Occurrence), 심각성(Severity), 발견가능성(Detection)으로 구분하여 평가하였다. 발생가능성은 오류가 얼마나 자주 발생하는지를 평가하는 것이고, 심각성은 잠재적 오류가 환자 또는 환자치료에 미칠 수 있는 영향 정도를 평가하는 것이며, 발견가능성은 오류가 발생되기 전에 오류를 발견할 수 있는 가능성을 평가하는 것이다.
- 처방, 조제, 투약, 모니터링의 단계별로 위험요소를 확인한 후 그에 따른 위험요소 제거를 위해서 다음과 같은 개선활동을 수행하였다(Table 4).
- 우선순위로 선정된 고장유형별로 근본원인분석 결과를 토대로 위험요소 제거를 위한 개선활동을 수행하였다. 첫째, 의사가 항암화학요법 처방 시 항암화학요법 용량 계산 오류에 대한 위험요소를 제거하기 위해서 전산팀, 진료부, QI팀이 3차례 회의를 걸쳐 전산 프로그램에 자동적으로 체표면적(body surface area)이 계산될 수 있도록 프로그램을 설계하였다. 둘째, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 오류 위험요소를 제거하기 위해서 항암화학요법 병동, 주사실, 간호팀장, QI팀장이 함께 항암화학요법 투약기록지와 모니터링 간격에 대한 기준 설정을 위해 4차례 회의를 진행하였고, 환자를 직접 담당하는 간호사의 의견을 수렴하여 투약기록지를 2차례 수정하였다.
대상 데이터
- 자료수집은 환자안전보고시스템을 이용하여 치료건수와 오류건수를 분석하였으며, 고장유형영향분석 활동 전후의 자료를 분석하였다. 고장유형영향분석 활동은 2012년 3월부터 10월까지의 자료를 분석하였고, 활동 후는 2013년 3월부터 10월까지의 자료를 분석하였다.
- 본 연구대상은 D 광역시 소개 1개의 대학병원의 5개 병동에서 수행된 항암화학요법을 대상으로 하였다.
- QI 팀장은 질 향상에 대한 방법과 과정에 능숙한 사람으로 병원의 모든 직원들에게 질 향상 및 환자안전 프로그램을 제공하는 사람이다. 본 연구에서 팀장은 항암화학요법에 대한 전반적인 지식을 가지고 있으면서, 의료기관의 약물관리시스템을 이해하며, 환자안전과 질 향상에 대해 경력이 있는 진료부원장이 선정되었다. 팀원 중 QI팀장은 고장유형영향분석의 절차와 지침에 대해서 팀원들에게 교육을 실시하고 고장유형영향분석 전반적인 운영과 진행시 코디네이터 역할을 하였다.
- 본 연구에서는 항암화학요법 투약오류 주제에 적합하게 항암화학요법에 직접적으로 관여하는 담당자로 팀을 구성하였다. 항암화학요법 처방, 조제, 투약에 관여하는 혈액종양내과 교수 2인, 산부인과 교수 1인, 비뇨기과 교수 1인, 외과 교수 1인, 호흡기내과 교수 1인, 전공의 1인, 간호부 파트장 5인, 약사 2인, QI코디네이터 1인, 즉 15명으로 구성하였고, 팀장은 진료부원장으로써 약사위원회 위원장 겸 적정관리위원회 위원이다.
- 고장유형영향분석 활용을 위해 교수, 간호사, 약사 등의 다학제적 전문인으로 팀을 구성하였다. 팀에는 팀장을 선출하고 팀원에는 QI(Quality Improvement)팀장을 포함하였다. QI 팀장은 질 향상에 대한 방법과 과정에 능숙한 사람으로 병원의 모든 직원들에게 질 향상 및 환자안전 프로그램을 제공하는 사람이다.
데이터처리
- 본 연구의 자료는 SPSS/WIN 18.0 통계 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 고장유형영향분석 활용한 환자안전간호 효과분석을 위하여 중재활동에 따른 처방오류, 조제오류, 투약오류 비교는 카이 제곱 분석을 이용하였다.
성능/효과
- 첫 번째, 의사가 항암화학요법 처방 시 환자의 Body Surface Area (BSA)에 따른 항암화학요법 용량 계산 오류에 대한 위험 요소를 제거하기 위해 전산 처방 프로그램에서 BSA를 계산할 수 있도록 프로그램을 개선하고, BSA 측정결과를 의사, 약사, 간호사가 전산처방 프로그램, 항암화학요법 치료계획서 등에서 확인할 수 있도록 하였다. BSA 결과를 공유함에 따라 간호사는 항암화학요법 처방 확인 시 용량계산을 재확인할 수 있고, 약사는 항암화학요법 약물 조제 시 이중으로 용량계산을 재확인할 수 있게 되었다. 또한, 바이엘에 따라 약물용량이 다르기 때문에 바이엘의 용량 계산 오류로 발생할 수 있는 용량오류를 제거하기 위해서 용량에 따라 바이엘 수를 계산할 수 있는 프로그램을 개발하였으며, 병원에서 사용하는 항암화학요법 프로토콜을 통일화하여 전 부서가 공유하도록 하였다.
- 고장유형영향분석을 통해서 처방, 조제, 투약, 모니터링 등에서 발생할 수 있는 위험요소를 확인하였고, 위험도 우선순위는 BSA 계산오류, 간호사의 처방 주입속도 계산오류, 항암 화학요법 프로토콜 이해부족, 항암화학요법 처방 오류이었으며, BSA와 바이엘약물용량 계산 전산 프로그램개발, 항암화학요법 조제의뢰서 이중 확인, 항암화학요법 투약 스케쥴 및 모니터링 방법 개선 등과 같은 활동으로 항암화학요법에서 발생할 수 있는 위험요소를 제거하였다. 개발된 중재를 적용한 후 처방오류와 투약오류는 감소시켰으나, 조제오류의 차이는 나타나지 않았다. 이를 통해 환자 안전사고 예방을 위해서는 시스템 중심으로 다학제적 팀이 함께 다양한 관점에서 접근하는 것이 효과적임을 알 수 있었다.
- 항암화학요법 과정에 사전적으로 안전사고 예방활동을 수행할 수 있는 도구인 고장유형영향분석을 적용하여 항암화학요법과 관련된 오류를 감소시켜 환자에게 안전한 환경을 제공하기 위해 시도된 연구이다. 고장유형영향분석을 통해서 처방, 조제, 투약, 모니터링 등에서 발생할 수 있는 위험요소를 확인하였고, 위험도 우선순위는 BSA 계산오류, 간호사의 처방 주입속도 계산오류, 항암 화학요법 프로토콜 이해부족, 항암화학요법 처방 오류이었으며, BSA와 바이엘약물용량 계산 전산 프로그램개발, 항암화학요법 조제의뢰서 이중 확인, 항암화학요법 투약 스케쥴 및 모니터링 방법 개선 등과 같은 활동으로 항암화학요법에서 발생할 수 있는 위험요소를 제거하였다. 개발된 중재를 적용한 후 처방오류와 투약오류는 감소시켰으나, 조제오류의 차이는 나타나지 않았다.
- 완성된 프로토콜이 의사, 간호사, 약사가 공유할 수 있도록 시스템도 개선하였다. 넷째, 의사가 반복 처방하는 것에 대한 위험요소를 제거하기 위해 항암화학요법을 담당하는 교수, 전공의와 함께 3차례 회의를 진행하였고, 담당교수가 항암화학요법 처방 확인과 항암제 조제의뢰서에 이중 성명할 수 있도록 절차를 개선하였다. 다섯째, 약사가 조제 시 약물 계산 오류 위험요소를 제거하기 위해 약제팀과 2차례 회의를 시행하였다.
- 다섯째, 약사가 조제실에서 항암화학요법 계산오류로 희석될 수액에 과잉의 항암화학요법을 희석하는 위험 요소를 제거하기 위해 항암화학요법 조제의뢰서와 항암화학요법 처방을 확인하고, 약사 2인이 이중 확인한 후 약물 스티커에 약사 2명이 서명하였다.
- 발생가능성, 심각성, 발견가능성의 구간별 점수 선정은 고장유형분석 팀에서 선정하였고, 그 결과는 다음과 같다. 발생가능성은 1점에서 10점의 점수로 1점, 2점, 거의 발생할 가능성이 없는 것이며, 10점은 발생가능성이 매우 높은 것을 의미하며, 심각성은 1점에서 10점의 점수로 1점, 2점은 시스템 또는 환자에게 미치는 영향이 매우 적은 것이며, 10점은 심각한 손상 또는 사망을 의미하고, 발견가능성은 1점에서 9점의 점수로 1점, 2점은 발견가능성이 매우 높은 것이고, 9점은 발견가능성이 매우 낮은 것을 의미한다(Table 1).
- 셋째, 약사가 항암화학요법 조제 시 항암화학요법 조제의뢰서 확인 시 처방감사 오류의 위험 요소를 제거하기 위해 의사가 작성한 항암화학요법 조제의뢰서와 항암화학요법 프로토콜을 공유하여 조제 전 감사할 때 항암화학요법 프로토콜에 따라 약물명, 용량, 용법이 정확하게 입력되었는지 확인할 수 있는 시스템으로 개선하였다.
- 주요 단계는 처방, 처방감사, 조제, 투약, 모니터링의 단계를 거친다. 의사가 항암화학요법 처방 시 환자의 체표면적에 따른 항암화학요법 용량 계산 오류가 RPN 점수가 가장 높은 점수로 나타났으며, 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 시 계산 오류로 처방된 주입속도보다 항암화학요법이 빨리 주입되는 오류, 약사가 항암화학요법 조제 시 항암화학요법 조제의뢰서 확인 시 처방감사 오류, 의사가 환자상태를 파악하지 않고 반복적인 처방, 약사가 조제실에서 항암화학요법 계산오류로 희석될 수액에 과잉의 항암화학요법을 희석하는 순으로 나타났다(Tables 2, 3).
- 이 중 처방과 관련된 사항은 환자의 체표면적에 따른 항암 화학요법 용량 계산 오류와 환자 상태 확인 없이 반복처방 하는 오류였다. 이런 처방오류를 감소시키기 위해 BSA 계산과 용량에 따라 바이엘을 계산할 수 있는 전산 프로그램 개발, 전공의와 교수의 항암화학요법 조제의뢰서의 이중전자서명, 조제 전 감사 시 항암화학요법 프로토콜과 조제의뢰서 이중 확인, 항암화학요법 투약기록지 개발 및 항암화학요법 모니터링 강화 등을 통해서 처방오류를 11.5%에서 3.2%로 감소시켰다. Cheng 등[2]의 연구에서는 처방 전산시스템 개선을 통해 처방오류를 3.
- 개발된 중재를 적용한 후 처방오류와 투약오류는 감소시켰으나, 조제오류의 차이는 나타나지 않았다. 이를 통해 환자 안전사고 예방을 위해서는 시스템 중심으로 다학제적 팀이 함께 다양한 관점에서 접근하는 것이 효과적임을 알 수 있었다.
- 이상의 결과를 통하여 고장유형영향분석이 항암화학요법 과정 중에 발생가능성이 있는 위험요소를 감소시켜 실제 환자에게 발생되는 환자안전사고 예방에 효과적임을 확인할 수 있었다. 고장유형영향분석을 통해서 항암화학요법과 관련된 모든 위험성을 제거하는 것은 불가능하지만, 환자의 안전에 미치는 영향을 최소화하는 데 의미 있는 도구라고 생각된다.
- 첫 번째, 의사가 항암화학요법 처방 시 환자의 Body Surface Area (BSA)에 따른 항암화학요법 용량 계산 오류에 대한 위험 요소를 제거하기 위해 전산 처방 프로그램에서 BSA를 계산할 수 있도록 프로그램을 개선하고, BSA 측정결과를 의사, 약사, 간호사가 전산처방 프로그램, 항암화학요법 치료계획서 등에서 확인할 수 있도록 하였다. BSA 결과를 공유함에 따라 간호사는 항암화학요법 처방 확인 시 용량계산을 재확인할 수 있고, 약사는 항암화학요법 약물 조제 시 이중으로 용량계산을 재확인할 수 있게 되었다.
- 투약과 관련된 위험요인은 간호사의 항암화학요법 주입속도 계산 오류였다. 투약오류를 감소시키기 위해서 항암화학요법 투약스케쥴을 확인할 수 있는 프로그램과 항암화학요법 투약 전, 투약 후 15분 후, 투약종료 15분 후, 모든 항암화학요법종료 30분 후 항암화학요법 부작용 등을 모니터링 할 수 있는 서식을 개발하였으며, 중재활동 후 투약오류는 0.3%에서 0.2%로 감소하였다. Robinson 등[12]의 연구에서도 투약오류가 4건에서 3건으로 감소하였고, Adachi와 Lodolce[10]의 연구에서는 자동수액주입기(infusion pump)로 인한 용량오류를 41.
후속연구
- 또한 고장 유형영향분석은 팀기반, 사전적 시스템 접근 방식으로 현재 의료 환경에서 추구하는 방향과도 일치한다. 따라서 병원 내에서 발생가능성이 높은 고위험 절차에 우선순위를 두고 고장유형영향분석을 시행한다면, 앞으로 환자에게 안전한 의료 환경을 제공하는 데 유용할 것이라 생각된다. 또한, 환자안전과 관련된 직원들이 함께 모여 환자 안전 문제에 대해서 비난보다는 비처벌적으로 자율적으로 토의하고, 예방활동을 시행한다면 병원직원의 환자안전문화 인식을 높일 수 있을 것이다.
- 따라서 병원 내에서 발생가능성이 높은 고위험 절차에 우선순위를 두고 고장유형영향분석을 시행한다면, 앞으로 환자에게 안전한 의료 환경을 제공하는 데 유용할 것이라 생각된다. 또한, 환자안전과 관련된 직원들이 함께 모여 환자 안전 문제에 대해서 비난보다는 비처벌적으로 자율적으로 토의하고, 예방활동을 시행한다면 병원직원의 환자안전문화 인식을 높일 수 있을 것이다.
- 이러한, 조제 오류를 감소시키기 위해서 조제 전 감사 시 항암화학요법 조제의뢰서와 항암화학요법 프로토콜을 비교하여 약물명, 용량, 용법을 확인하도록 중재하였으나, 조제오류에 차이를 나타내지 않아 고장유형영향분석을 통해 조제오류를 3건에서 1건으로 감소시킨 Robinson 등[12]의 연구와는 다른 결과를 나타냈다. 이는 본 연구가 시도된 병원에서의 조제오류 건수가 워낙 작아서 큰 차이를 보이지 않은 것으로 생각되므로, 연구기간을 늘려 추가적인 연구를 진행하는 것이 필요하다.
- 이상의 연구결과를 통하여 병원에서 이루어지는 고위험 절차를 분석하고, 그에 따라 고장유형영향분석을 적용하여 환자 안전사고를 예방하는 연구를 실시하고 고장유형영향분석이 환자안전문화에 대한 인식과 환자안전 예방활동에 영향을 미치는 효과에 대한 연구를 실시할 것을 제언한다.
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