[논문]의료기관 내 자살사건의 근본원인분석과 개선전략

임헌선; 김홍순; 염호기

doi:10.14371/qih.2013.19.2.050

문제 정의

각각의 단계에서 오류를 예방하기 위한 우선적인 조치로 입원환자 초기평가 시 잠재적 위험성 고려, 고령 및 치매환자에 대한 주의 깊은 관찰과 교육, 사고발생 위험성에 대해 보호자에게 지속적인 교육, 신규간호사 교육 강화, 보호자 감시에 대한 주의와 환자 이동시(개인위생, 화장실 등) 보호자 동행, 철저한 열쇠 관리 및 감지 시스템 도입 검토를 하였다. 각 단계마다 오류가 있을 때 부정적인 결과를 방지하기 위해 대책을 수립 하였다. 입원환자 초기평가 시 고령 및 치매환자에 대한 자살 위험도 평가를 보강하고 보호자 부재 시 대처 방안을 마련하였다.
환자가 입원하여 적신호 사건이 일어나기까지 과정을 어떤 단계에 기여 요인이 있는지 규명하기 위하여 순서도를 작성하였다[Figure 1]. 사건에서 어떤 단계가 관련됐거나 관련될 수 있거나 혹은 기여하고 있는지 평가하였다. 입원환자 초기평가(치매 병력)에 자살 징후 예견 못하였다.
입원환자 초기평가 시 잠재적 위험성 고려, 고령 및 치매환자에 대한 주의 깊은 관찰과 교육, 사고발생 위험성에 대해 보호자에게 지속적인 교육, 신규간호사 교육 강화, 보호자 감시에 대한 주의와 환자 이동시(개인위생, 화장실 등) 보호자 동행, 철저한 열쇠 관리 및 감지 시스템 도입 검토를 하였다[Table 10]. 이 단계 오류가 있을 때 부정적인 결과를 방지하기 위해 대책을 수립하였다. 입원환자 초기평가 시 고령 및 치매환자에 대한 자살 위험도 평가를 보강하고 보호자 부재 시 대처방안을 마련하였다.
결과에 직접적으로 작용한 사례를 분석하였다. 이러한 요인들이 조직에서 통제가능한지 평가하였다.
일개 의료기관에서 발생한 자살사건을 통해 원인을 분석하고 안전관리의 오류를 파악하여 자살의 재발을 막기 위해 본 연구를 시행하였다. 향후 의료기관내 의료서비스 중 발생할 수 있는 자살관련 위험상황이나 사고 및 자살위험성을 조기에 파악하고, 조정하고, 위험에 대한 사전관리를 통해 개인의 경제적 및 정신적 손실을 예방하여, 의료진 및 의료기관의 적정진료체계를 수립하여 의료의 질 향상과 최상의 의료서비스를 제공하기 위하여 연구를 진행하였다.
자살과 같은 적신호사건이 발견되었을 때 의료기관은 적시에 철저하고 신뢰할 수 있는 근본원인분석을 수행하여 향후 재발가능성과 위험을 감소시키기 개선 활동계획을 개발하여 실행하여 개선의 효과를 평가여 새로운 대책을 수립하기 위한 목적으로 연구를 진행하였다.
일개 의료기관에서 발생한 자살사건을 통해 원인을 분석하고 안전관리의 오류를 파악하여 자살의 재발을 막기 위해 본 연구를 시행하였다. 향후 의료기관내 의료서비스 중 발생할 수 있는 자살관련 위험상황이나 사고 및 자살위험성을 조기에 파악하고, 조정하고, 위험에 대한 사전관리를 통해 개인의 경제적 및 정신적 손실을 예방하여, 의료진 및 의료기관의 적정진료체계를 수립하여 의료의 질 향상과 최상의 의료서비스를 제공하기 위하여 연구를 진행하였다.

제안 방법

가능성 있는 오류 유형과 원인과 결과에 대한 창조적 집단사고(brainstorming)를 시행하였다.
각 단계별로 근본원인 분석을 실시하였다. 단계별로 팀 구성[Table 4], 문제정의[Table 5], 문제 연구[Table 6], 발생한 사건을 정확하게 파악[Table 7], 프로세스상의 기여요인규명[Figure 1], 근접 원인과 기반원인에 대한 데이터 수집 및 사정하였다.
또한 신규간호사 업무 과중으로 인한 병실순회 문제, 환자 개인위생활동의 시간의 적절성 문제(보호자 없이 혼자 이동), 보안문제(샤워실 열쇠 관리소홀, 감지 시스템 부재), 보호자의 환자 상태 인지 부족 등의 원인을 찾을 수 있었다. 각각의 단계에서 오류를 예방하기 위한 우선적인 조치로 입원환자 초기평가 시 잠재적 위험성 고려, 고령 및 치매환자에 대한 주의 깊은 관찰과 교육, 사고발생 위험성에 대해 보호자에게 지속적인 교육, 신규간호사 교육 강화, 보호자 감시에 대한 주의와 환자 이동시(개인위생, 화장실 등) 보호자 동행, 철저한 열쇠 관리 및 감지 시스템 도입 검토를 하였다. 각 단계마다 오류가 있을 때 부정적인 결과를 방지하기 위해 대책을 수립 하였다.
각각의 사건유형에 따라 위험도우선순위 점수(RPN, risk priority number)를 계산하였다. 총 위험도우선 순위 점수는 1,838 점이였다[Table 14].
어떤 영역이나 진료서비스가 영향을 미쳤는지 알아보기 위하여 인적요인, 장비요인, 환경요인, 기타요인으로 분류하였다[Table 3]. 결과에 직접적으로 작용한 사례를 분석하였다. 이러한 요인들이 조직에서 통제가능한지 평가하였다.
근본원인 분석팀은 변화를 설계하고 도입하는 과정에서 초기분석이 끝날 때까지 임시로 변화를 설계하고 도입하였다. 즉 분석 초기 “왜?”라고 묻는 과정 동안에 잠재적인 중재 방안이 나올 경우 즉각적인 위험을 줄이기 위하여 꼭 필요하다.
다음으로 근접원인과 기반원인에 대한 데이터 수집하고 평가하였다. 성과수준을 평가하고 개선행위가 필요한지 결정하였다.
마지막으로 원인의 인과관계를 검증하였다. 원인이 존재하지 않았더라면 그 문제는 일어나지 않았는지, 만일 원인이 교정·제거된다면 동일한 요인으로 문제가 재발하지 않거나 비슷한 상황의 사건이 재발하지 않을지 검증을 하였다.
본 사례 연구는 다소 제한적이지만, 자살사건의 예방 및 재발을 방지하기 위한 효과적인 방법론의 하나로서 근본원인분석과 실패유형 및 영향분석 방법론을 적용하여 질 향상 활동을 추진한 사례로 평소 간과하기 쉬운 부분들을 살펴보는 계기가 되었다.
적신호사건으로는 부정확한 환자, 부위, 수술오류, 치료지연, 체내 이물질보유, 수술 합병증, 자살, 낙상, 기타 기대하지 않은 사건, 약물 오류, 보안사건, 주산기 사망 및 상해 등의 등이 비중을 나타낸다[5]. 본원에서 발생한 자살 사건을 중심으로 근본원인분석(RCA: Root Cause Analysis)과 실패유형 및 영향분석(FMEA: Failure Mode Effcts Analysis)을 시행하였다.
다음으로 근접원인과 기반원인에 대한 데이터 수집하고 평가하였다. 성과수준을 평가하고 개선행위가 필요한지 결정하였다. 실제로 개선 여부를 확인하는데 도움을 주었다.
둘째, 고령 및 치매환자는 보호자 동반 교육을 강화하고 확인하였다. 셋째, 샤워실 열쇠를 대여할 경우 시설물 관리대장에 기록을 반드시 하도록 조치하였다.
정확한 보안관리(환경관리: 샤워실) 시행하였고, 적절한 인력배치 및 직무훈련 시행하였다. 아울러 직원 교육을 통하여 환자안전문화를 활성화하였다.
팀 구성, 문제정의, 문제연구, 발생한 사전을 명확히 파악하였다[Table 2]. 어떤 영역이나 진료서비스가 영향을 미쳤는지 알아보기 위하여 인적요인, 장비요인, 환경요인, 기타요인으로 분류하였다[Table 3]. 결과에 직접적으로 작용한 사례를 분석하였다.
원인이 존재하지 않았더라면 그 문제는 일어나지 않았는지, 만일 원인이 교정·제거된다면 동일한 요인으로 문제가 재발하지 않거나 비슷한 상황의 사건이 재발하지 않을지 검증을 하였다.
즉 분석 초기 “왜?”라고 묻는 과정 동안에 잠재적인 중재 방안이 나올 경우 즉각적인 위험을 줄이기 위하여 꼭 필요하다. 이러한 임시 조치로는 첫째, 입원환자초기평가 기록 후 다음 근무자를 확인하였다. 둘째, 고령 및 치매환자는 보호자 동반 교육을 강화하고 확인하였다.
실제로 개선 여부를 확인하는데 도움을 주었다. 이에 대한 평가를 위하여 입원환자 초기평가 충실도를 평가하였고, 시설물 관리대장 및 기록 충실도 분석을 통하여 보안관리를 점검하였다.
입원환자 초기평가 및 보안 관리(시설물) 지침 수정·보완하였고, 고위험환자관리 절차 보완하였다.
이 단계에서 오류를 예방하기 위하여 우선적으로 조치를 단행하였다[Table 9]. 입원환자 초기평가 시 잠재적 위험성 고려, 고령 및 치매환자에 대한 주의 깊은 관찰과 교육, 사고발생 위험성에 대해 보호자에게 지속적인 교육, 신규간호사 교육 강화, 보호자 감시에 대한 주의와 환자 이동시(개인위생, 화장실 등) 보호자 동행, 철저한 열쇠 관리 및 감지 시스템 도입 검토를 하였다[Table 10]. 이 단계 오류가 있을 때 부정적인 결과를 방지하기 위해 대책을 수립하였다.
적신호 관련 시스템 확인을 위하여 근본원인분석 목록을 정리하였다[Table 11]. 분석을 위하여 JCI의 근본원인분석 매트릭스를 활용하였다.
적신호 사건으로 판단하여 근본원인분석과 실패유형 및 영향분석을 하였다. 개선활동의 명칭은 ‘일반병동에서의 자살위험 줄이기’로 정하였다.
입원환자 초기평가 및 보안 관리(시설물) 지침 수정·보완하였고, 고위험환자관리 절차 보완하였다. 정확한 보안관리(환경관리: 샤워실) 시행하였고, 적절한 인력배치 및 직무훈련 시행하였다. 아울러 직원 교육을 통하여 환자안전문화를 활성화하였다.
77세 남자 00씨는 좌측대퇴골 골절과 간암으로 입원하였다. 좌측대퇴골 골절에 대한 수술 후 간동맥약물색전술 (TACE, Transcatheter Artery Chemoembolization)을 1회 시행 받았다. 퇴원 후 요양병원에서 재활치료를 하였다.
이러한 여러 가지 근본원인이 복합적으로 적신호사건을 발생시키게 되므로 모든 근본원인을 파악하여 모두 제거해야 한다. 진료환경, 환자평가, 직원요인, 의사소통, 정보관련 등 전분야에 대하여 안전한 치료환경, 적절한 오리엔테이션과 훈련, 능력평가. 충분한 의료인력 배치, 충분한 의사소통, 정확하고 시기적절한 정보공유, 철저한 진료계획, 양질의 간호 제공 등을 통하여 자살사고를 예방하여야 한다[6].
창조적집단사고(brainstorming)를 바탕으로 사건유형의 위험도 점수를 평가하였다[Table 13].
퇴원 당일 새벽 06시 55분에 샤워실에서 목을 맨 채 발견되었다. 환자의 의식을 평가 후 즉시 심폐소생술을 시행하였다. 사망 후 조사에서 발견 1시간 전에 환자의 정상적인 활동 모습이 목격되었다.
총 위험도우선 순위 점수는 1,838 점이였다[Table 14]. 활동계획을 수립하여 해결책을 제시하였다[Table 15].

대상 데이터

퇴원 후 요양병원에서 재활치료를 하였다. 2차 TACE를 받기 위하여 재입원하였다. 1년 전 좌측 상완 골절로 수술을 받은 후 치매증상을을 보여 개인의원에서 약물 복용 중이였다.
77세 남자 00씨는 좌측대퇴골 골절과 간암으로 입원하였다. 좌측대퇴골 골절에 대한 수술 후 간동맥약물색전술 (TACE, Transcatheter Artery Chemoembolization)을 1회 시행 받았다.
실패유형 및 영향분석을 위하여 주제를 ‘일반병동에서 자살 위험 줄이기’로 선정하였다. 다음으로 총 10명의 관련 부서 직원들의 팀을 구성하였다. 팀장은 진료부원장, 적정진료관리본부장으로 하였고 촉진자는 고객지원실 파트장, 팀원으로 병동간호사, 병동간호팀장, 담당교수, 담당전공의, 정신건강의학과 교수, 시설 관리팀장, 보안팀장 등으로 구성되었다.
각 단계별로 근본원인 분석을 실시하였다. 단계별로 팀 구성[Table 4], 문제정의[Table 5], 문제 연구[Table 6], 발생한 사건을 정확하게 파악[Table 7], 프로세스상의 기여요인규명[Figure 1], 근접 원인과 기반원인에 대한 데이터 수집 및 사정하였다. 임시변화의 설계 및 도입, 관련시스템 확인, 근본원인분석 및 목록의 순서로 각 표에 정리하였다.

데이터처리

마지막으로 근본원인분석 및 목록 정리를 통하여 적신호 관련 시스템을 JCI의 근본원인분석 매트릭스를 활용하여 분석하였다. 적신호사건에 대한 근본원인분석을 최소범위로 제한하였다.

이론/모형

적신호 관련 시스템 확인을 위하여 근본원인분석 목록을 정리하였다[Table 11]. 분석을 위하여 JCI의 근본원인분석 매트릭스를 활용하였다. 원인과 인과관계를 보기위하여 질문을 확인하였다[Table 12].

성능/효과

이러한 임시 조치로는 첫째, 입원환자초기평가 기록 후 다음 근무자를 확인하였다. 둘째, 고령 및 치매환자는 보호자 동반 교육을 강화하고 확인하였다. 셋째, 샤워실 열쇠를 대여할 경우 시설물 관리대장에 기록을 반드시 하도록 조치하였다.
보호자 부재로 인한 위험성에 대한 교육이 미흡하였다. 또한 신규간호사 업무 과중으로 인한 병실순회 문제, 환자 개인위생활동의 시간의 적절성 문제(보호자 없이 혼자 이동), 보안문제(샤워실 열쇠 관리소홀, 감지 시스템 부재), 보호자의 환자 상태 인지 부족 등의 원인을 찾을 수 있었다. 각각의 단계에서 오류를 예방하기 위한 우선적인 조치로 입원환자 초기평가 시 잠재적 위험성 고려, 고령 및 치매환자에 대한 주의 깊은 관찰과 교육, 사고발생 위험성에 대해 보호자에게 지속적인 교육, 신규간호사 교육 강화, 보호자 감시에 대한 주의와 환자 이동시(개인위생, 화장실 등) 보호자 동행, 철저한 열쇠 관리 및 감지 시스템 도입 검토를 하였다.

후속연구

둘째, 표준양식의 의료기관용 환자안전보고서 개발 및 배포를 제언한다.
이를 바탕으로 우리나라도 안전문화에 있어서 세계적인 중심이 되어 외국에서도 안심하고 찾을 수 있도록 안전문화에 대한 활발한 연구와 공유를 통해 안전 문화 향상에 기여하는 계기가 되리라 생각한다.
첫째, 본 사례 연구기간이 제한적이어서 효과 평가가 어렵고, 입원환자에 대한 표준화된 자살 위험성 평가 도구 개발 및 위기중재 프로그램의 개발을 제언한다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	의료기관에서 발생하는 오류는 어떻게 나눠지는가?	의료기관에서 발생하는 오류는 근접오류(Near miss), 유해사건(Adverse event), 적신호사건(Sentinel event)등으로 분류하고 있다. 적신호사건으로는 부정확한 환자, 부위, 수술오류, 치료지연, 체내 이물질보유, 수술 합병증, 자살, 낙상, 기타 기대하지 않은 사건, 약물 오류, 보안사건, 주산기 사망 및 상해 등의 등이 비중을 나타낸다[5].
	한 사람의 자살이 주변인에게 끼치는 영향은?	자살과 자살시도는 개인의 생명의 손실 및 신체적 손상과 의료적 비용 뿐만 아니라 가족과 지역사회의 슬픔과 고통으로 인한 사회 해체 측면에서 엄청난 비용과 손실이 발생된다[2]. 한 사람의 자살은 주변 생존자 6명 이상이 평생 동안 죄책감, 분노 같은 심각한 정신적 충격과 모방자살의 고통을 받게 된다[3]. 최근 유명 연예인들의 자살이 잇달아 일어난 후 실제 사회 에서 유사한 방법의 자살시도 및 자살률 증가를 확인할 수 있다[4].
	의료기관에서 발생하는 오류 중 적신호 사건으로는 무엇이 있는가?	의료기관에서 발생하는 오류는 근접오류(Near miss), 유해사건(Adverse event), 적신호사건(Sentinel event)등으로 분류하고 있다. 적신호사건으로는 부정확한 환자, 부위, 수술오류, 치료지연, 체내 이물질보유, 수술 합병증, 자살, 낙상, 기타 기대하지 않은 사건, 약물 오류, 보안사건, 주산기 사망 및 상해 등의 등이 비중을 나타낸다[5]. 본원에서 발생한 자살 사건을 중심으로 근본원인분석(RCA: Root Cause Analysis)과 실패유형 및 영향분석(FMEA: Failure Mode Effcts Analysis)을 시행하였다.

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