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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 집행 기능 향상을 위해 회복기 및 인지 과정에 따른 중재 방법에는 무엇이 있는지 체계적으로 분석하고 중재 방법을 자세히 기술함으로써, 임상 현장의 작업치료사에게 EBOT의 근거를 제시하고자 한다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자가 나타내는 집행 기능 장애증상에 대해 중재를 실시한 연구들을 검토하기 위하여 학회지에 게재된 문헌을 수집하였다. 2015년 3월부터 6월까지 3개월간 MEDLINE, SCOPUS, RISS 데이터베이스에서 ‘Stroke’, ‘Executive function’, ‘Executive function deficit’, ‘Occupational therapy’,‘Rehabilitation’, ‘Remedial’, ‘Compensatory’, ‘Education’을 키워드로 검색하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 집행 기능 향상을 위한 중재 방법을 알아보기 위해 실시되었다. 국내 인구의 65세 이상 뇌졸중 유병률은 7.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 집행 기능 향상을 위한 회복기와 인지 과정에 따른 중재 방법을 알아보고자 실시되었다. 뇌졸중 환자를 대상으로 각 인지 과정과 뇌졸중 회복기에 따른 치료방법을 사용하게 되었을 때, 집행 기능의 향상을 기대할 수 있다.
제안 방법
- Rand D, Weiss PL과 Katz N(2009)은 전산화 인지 치료의 하나인 가상현실을 이용한 쇼핑 과제 훈련(Virtual reality-based training in a shopping task)(VMall)을 사용하여 만성기 뇌졸중 환자 4명에 적용하였다. 1시간, 총 3주 동안 10회기를 진행하였다. 중재의 구성은 다음과 같다(표 8).
- 2015년 3월부터 6월까지 3개월간 MEDLINE, SCOPUS, RISS 데이터베이스에서 ‘Stroke’, ‘Executive function’, ‘Executive function deficit’, ‘Occupational therapy’,‘Rehabilitation’, ‘Remedial’, ‘Compensatory’, ‘Education’을 키워드로 검색하였다.
- 도움이 필요하다면 언제든지 치료사와 만날 수 있으며, 수행에 대한 피드백을 받을 수 있었다. 2그룹은 치료사와 전통적으로 활동기반의 치료를 진행하였으며, 문제해결 전략, 피드백은 치료사를 통해 제공되었다. 3그룹은 온라인상에서 진행되며, 치료사는 문제해결 전략, 피드백 등의 훈련을 지시해주었다.
- 다시 NeuroPage 회수 후, 3주간 목표 행동과 수행시간, 소요시간 등을 관찰하여 시스템에 저장하였다. 그 후, 다시 NeuroPage를 사용하도록 하였다. 실험 결과, 대상자는 목표 행동을 적절한 시간 내에 수행할 수 있게 되었고, 보호자는 모든 활동에 전반적인 효과가 나타났다고 보고했다.
- NeuroPage는 연상기호 신호 시스템으로 미리 활동의 일정을 설정해 소프트웨어를 통해 정해진 시간에 알람이나 메시지로 일정을 상기시켜주는 도구이다. 기초선 설정 3주 동안 목표 행동과 수행 시간, 소요 시간 등을 관찰하여 시스템에 저장하고 NeuroPage를 3개월 동안 사용하도록 하였다. 다시 NeuroPage 회수 후, 3주간 목표 행동과 수행시간, 소요시간 등을 관찰하여 시스템에 저장하였다.
- 기초선 설정 3주 동안 목표 행동과 수행 시간, 소요 시간 등을 관찰하여 시스템에 저장하고 NeuroPage를 3개월 동안 사용하도록 하였다. 다시 NeuroPage 회수 후, 3주간 목표 행동과 수행시간, 소요시간 등을 관찰하여 시스템에 저장하였다. 그 후, 다시 NeuroPage를 사용하도록 하였다.
- 실험군은 분노 관리 치료 프로그램을 통해 뇌손상 원리와 분노를 조절하는 정신교육, 대상자가 어떤 경우에 화를 내며, 화를 내는 상황에서 자신의 인지적, 신체적, 감정적인 변화를 인식하게 하며, 분노 반응을 해결하는 이론과 실제 적용하는 방법을 교육하였다. 대조군은 자신이 화를 내는 모습을 모니터링하며 적절한 도덕적 기준을 교육하였다. 실험 결과, State-Trait Anger Expression Inventory(STAXI)의 분노 항목에서 실험군이 대조군보다 유의미하게 감소하였으며, 반복 측정 분산분석(Repeated Measure Analysis) 결과에서도 중재 후, 실험군에서 유의미한 향상을 보였다.
- 본 연구에서 사용된 논문의 근거 제시 방법은 집행기능의 향상을 위한 중재들을 인지 과정의 접근법에 따라 분석하였다. 또한 대상자의 뇌졸중의 회복기에 따라 분석하였다. 최종적으로 각각의 연구에서 사용된 중재별로 대상자, 중재 강도, 중재 기간, 중재 방법, 결과 등에 대해 기술하였다.
- 전산화 이중과제 훈련은 컴퓨터 기반으로 스크린 앞에 40cm의 거리를 두고 앉아, 화면의 임의로 왼쪽, 오른쪽에 한 글자씩 일정간격을 두고 나타나는 글자의 위치, 동일 여부를 입력하게 하였다. 사전 평가, 사후 평가, 실험 3개월, 12개월 후 유지평가를 실시하였다. 대조군은 중재의 적용이 없었다.
- Westerberg H 등(2007)은 전산화 작업 기억 훈련을 사용하여 만성기 뇌졸중 환자에 적용하였다. 실험군과 대조군은 각 9명으로 실험군은 전산화 작업 기억 훈련(software product Robomemoⓒ)를 사용하였다. 중재는 주 5회, 40분, 총 5주 동안 가정의 개인용 컴퓨터를 사용하여 적용하였다.
- 중재는 1시간씩, 5-8주 동안 개별 치료 세션으로 진행되었다. 실험군은 분노 관리 치료 프로그램을 통해 뇌손상 원리와 분노를 조절하는 정신교육, 대상자가 어떤 경우에 화를 내며, 화를 내는 상황에서 자신의 인지적, 신체적, 감정적인 변화를 인식하게 하며, 분노 반응을 해결하는 이론과 실제 적용하는 방법을 교육하였다. 대조군은 자신이 화를 내는 모습을 모니터링하며 적절한 도덕적 기준을 교육하였다.
- Stablum F, Umilta C, Mogentale C, Carlan M과 Guerrini C(2000)는 전산화 인지 치료 (전산화 이중과제 훈련)을 사용하여 실험군으로 앞 교통 동맥류파열 아급성기 환자 9명, 대조군으로 건강한 일반인 9명으로 실시되었다. 실험군은 주 1회씩 총 5주 동안 중재가 적용되었다. 전산화 이중과제 훈련은 컴퓨터 기반으로 스크린 앞에 40cm의 거리를 두고 앉아, 화면의 임의로 왼쪽, 오른쪽에 한 글자씩 일정간격을 두고 나타나는 글자의 위치, 동일 여부를 입력하게 하였다.
- 자가 지시과정 중재는 과제를 수행하기 전에 대상자가 수행계획을 말하게 하며, 점차적으로 말하는 것을 줄여 진행하였으며, 문제 해결 훈련은 Raven’s Standard Progressive Matrices를 사용하여 문제를 분석하고, 유추에 의한 해결을 물어보고, 답을 선택하는 규칙을 설명하게 하며, 비판적인 평가와 판단을 통하여 오답일 경우 다시 시도하도록 하였다.
- 실험군은 주 1회씩 총 5주 동안 중재가 적용되었다. 전산화 이중과제 훈련은 컴퓨터 기반으로 스크린 앞에 40cm의 거리를 두고 앉아, 화면의 임의로 왼쪽, 오른쪽에 한 글자씩 일정간격을 두고 나타나는 글자의 위치, 동일 여부를 입력하게 하였다. 사전 평가, 사후 평가, 실험 3개월, 12개월 후 유지평가를 실시하였다.
- Honda T(1999)는 보상적 접근 중 내적 전략인 자가 지시 과정(Self-instructional procedures), 문제해결 훈련(Problem solving training), 회복적 접근의 신체적인 운동(physical exercise)를 사용하여 만성기 뇌졸중 환자 각 1명씩에게 적용하였다. 중재는 1시간씩 주 2회, 총 6개월 동안 적용되었다. 자가 지시과정 중재는 과제를 수행하기 전에 대상자가 수행계획을 말하게 하며, 점차적으로 말하는 것을 줄여 진행하였으며, 문제 해결 훈련은 Raven’s Standard Progressive Matrices를 사용하여 문제를 분석하고, 유추에 의한 해결을 물어보고, 답을 선택하는 규칙을 설명하게 하며, 비판적인 평가와 판단을 통하여 오답일 경우 다시 시도하도록 하였다.
- L(2000)은 행동 수정 분노 조절 프로그램(Anger management program)을 사용하여 16명의 외상성 뇌손상 환자와 뇌졸중 환자를 대상으로 실험군 8명, 대조군 8명으로 적용하였다. 중재는 1시간씩, 5-8주 동안 개별 치료 세션으로 진행되었다. 실험군은 분노 관리 치료 프로그램을 통해 뇌손상 원리와 분노를 조절하는 정신교육, 대상자가 어떤 경우에 화를 내며, 화를 내는 상황에서 자신의 인지적, 신체적, 감정적인 변화를 인식하게 하며, 분노 반응을 해결하는 이론과 실제 적용하는 방법을 교육하였다.
- Eng(2015)은 회복적 접근인 운동(exercise)과 레크리에이션 활동(recreational activities)을 사용하여 만성기 뇌졸중 환자 10명을 1실험군, 14명을 2실험군으로 적용하였다. 중재는 1시간씩, 주 3회(운동 2회, 레크리에이션 활동 1회), 총 6개월 동안 진행되었다. 운동은 Fitness and Mobility Exercise(FAME) 프로그램을 기반으로 저항, 균형, 유산소 운동 훈련으로 구성되어 있다.
- Vallat C 등(2005)은 회복적 접근의 작업 기억 훈련 언어 작업 기억 훈련(Verbal working memory training)을 사용하여 50대 만성기 뇌졸중 환자 1명을 대상으로 적용하였다. 중재는 1시간씩, 주 3회, 총 6개월 동안 실시하였다. 총 8개의 과제를 사용하였으며 난이도는 대상자의 수행도에 따라 점진적으로 증가되며, 90% 성공률을 보일 때까지 실시하였다(표 6).
- 정재훈, 이종민과 송승일(2014)은 전산화 인지 치료 Rehacom을 사용하여 만성기 뇌졸중 환자를 대상으로 실험군 15명, 대조군 15명으로 적용하였다. 중재는 30분씩, 주 3회, 총 6주 동안 진행되었다. Rehacom은 환자의 수준에 맞게 난이도 조절이 가능하며, 대상자의 수행도가 높아지면 난이도가 자동으로 올라가며, 수행도가 낮아질 경우 동일한 난이도에서 다른 과제로 계속 진행되거나 하향 조정된다.
- 1그룹은 컴퓨터 기반 훈련으로 28명, 2그룹은 치료사 관리 그룹으로 30명, 3그룹은 상호작용식 컴퓨터 기반온라인 훈련으로 25명, 4그룹은 대조군으로 20명으로 진행되었다. 중재는 45분 씩, 주 5회, 총 4주 동안 실시하였다. 1그룹은 독립적인 생활을 가능하게 하는 지식정보와 뇌손상 환자에게 필요한 정보에 대한 프레젠테이션으로 구성되었으며, 대상자 기초선에 따라 난이도 조절이 가능하였다.
- Rehacom은 환자의 수준에 맞게 난이도 조절이 가능하며, 대상자의 수행도가 높아지면 난이도가 자동으로 올라가며, 수행도가 낮아질 경우 동일한 난이도에서 다른 과제로 계속 진행되거나 하향 조정된다. 중재는 Rehacom의 반응행동 10분, 단어 기억력 10분, 쇼핑 10분으로 구성하였다. 실험 결과, 실험군에서 관리기능 지수, 지연 회상, 단어 유창성에서 유의한 향상을 보였다.
- 실험군과 대조군은 각 9명으로 실험군은 전산화 작업 기억 훈련(software product Robomemoⓒ)를 사용하였다. 중재는 주 5회, 40분, 총 5주 동안 가정의 개인용 컴퓨터를 사용하여 적용하였다. 소프트웨어는 시공간과 청각적 작업 기억 과제로 구성되며, 컴퓨터 마우스를 사용하여 입력하였다(표 5).
- 중재의 구성은 다음과 같다(표 8). 중재의 내용의 예로 스키장으로 장기간 여행가기 위한 장보기(VMall) 후, 가상현실의 스키 게임(GX game)을 진행하도록 하였다. 실험 결과, 실수를 수치화하는 MET(Multiple Errands Test)와 VMET(Virtual MET)의 전후 평가 결과에서 실수 감소율에서 4명 모두 상당한 향상을 보였으며, 대상자들은 과제에 흥미를 느끼며, 장보기에 자신감이 생겼다고 보고하였다.
- 중재는 1시간씩, 주 3회, 총 6개월 동안 실시하였다. 총 8개의 과제를 사용하였으며 난이도는 대상자의 수행도에 따라 점진적으로 증가되며, 90% 성공률을 보일 때까지 실시하였다(표 6). 실험 결과, 집행 기능과 일상생활 기술에서 통계적으로 유의미한 향상을 보였다.
- 또한 대상자의 뇌졸중의 회복기에 따라 분석하였다. 최종적으로 각각의 연구에서 사용된 중재별로 대상자, 중재 강도, 중재 기간, 중재 방법, 결과 등에 대해 기술하였다.
대상 데이터
- 2015년 3월부터 6월까지 3개월간 MEDLINE, SCOPUS, RISS 데이터베이스에서 ‘Stroke’, ‘Executive function’, ‘Executive function deficit’, ‘Occupational therapy’,‘Rehabilitation’, ‘Remedial’, ‘Compensatory’, ‘Education’을 키워드로 검색하였다. 1996년부터 2015년 4월까지 20년간 게재된 연구들을 대상으로 하였다. 검색된 연구는 연구자 3명이 제목과 초록을 검토하였다.
- Man, Soong, Tam과 Hui-Chan(2006)은 보상적 접근의 내적 전략 문제 해결 훈련(Problem solving training)을 사용하여 뇌졸중 발병 후 6개월 이하의 109명을 대상으로 4그룹으로 나누워 실험하였다. 1그룹은 컴퓨터 기반 훈련으로 28명, 2그룹은 치료사 관리 그룹으로 30명, 3그룹은 상호작용식 컴퓨터 기반온라인 훈련으로 25명, 4그룹은 대조군으로 20명으로 진행되었다. 중재는 45분 씩, 주 5회, 총 4주 동안 실시하였다.
- 1996년부터 2015년 4월까지 20년간 게재된 연구들을 대상으로 하였다. 검색된 연구는 연구자 3명이 제목과 초록을 검토하였다. 연구의 포함기준은 1) 뇌졸중 환자를 대상자로 한 연구, 2) 집행 기능 향상을 목적으로 중재가 실시된 연구, 3) 전문을 볼 수 있는 연구로 하였다.
- 배제 기준은 1) 고찰논문, 2) 학위논문, 3) 단행본이었다. 그 결과 총 13개의 논문이 본 연구의 분석 대상으로 사용되었다.
이론/모형
- 본 연구에서 사용된 논문의 근거 제시 방법은 집행기능의 향상을 위한 중재들을 인지 과정의 접근법에 따라 분석하였다. 또한 대상자의 뇌졸중의 회복기에 따라 분석하였다.
- 본 연구에서는 분석대상 논문들의 질적 수준 평가를 위해 Arbesman, Scheer와 Liverman (2008)이 개발한 5단계 근거 기반인 연구의 질적 수준 분석 모델로 실시하였다. 질적 수준(level of evidence)에 따라 전체 연구 중 수준I에 포함하는 무작위 할당 실험 설계는 6개(46.
성능/효과
- 각 그룹의 진행 방식은 다음과 같다(표 7). 1,2,3그룹 모두에서 문제해결 능력, 일상생활 기술에서 유의미한 향상을 보였으며, 자아 효능감과 문제해결 면에서 2그룹인 치료사 관리 그룹이 가장 높은 향상을 보였다.
- 실험 결과, 대상자는 Cognitive Failures Questionnaire(CFQ)를 통해 스스로의 문제점을 인식하는 수준이 향상되었으며, 보호자는 Dysexecutive Questionnaire(DEX)를 통해 특별한 어려움이 없다고 보고하였다. 대상자는 중재 후, 직업 복귀로의 자신감을 보였으며, 한 달 이내에 전임직 직업에 지원하여 4달 후에는 문제없이 직업 수행을 하게 되었다.
- 대조군은 자신이 화를 내는 모습을 모니터링하며 적절한 도덕적 기준을 교육하였다. 실험 결과, State-Trait Anger Expression Inventory(STAXI)의 분노 항목에서 실험군이 대조군보다 유의미하게 감소하였으며, 반복 측정 분산분석(Repeated Measure Analysis) 결과에서도 중재 후, 실험군에서 유의미한 향상을 보였다. 자아 효능감, 짜증, 우울에서는 유의미한 효과는 관찰되지 않았다.
- 레크리에이션 활동은 계획, 전략, 결정, 학습이 중요한 볼링, 당구, 수공예, 요리 같은 사회적 단체 활동으로 구성하였다. 실험 결과, Trail Making Tests A and B, Stroop Test 전후 비교 결과 중재 후, 선택적 집중력과 문제 해결 능력의 유의한 향상을 보였으며, Verbal digits forward and backward test의 전후 비교 결과, 작업 기억에서도 유의한 향상을 보였다.
- physical exercise는 20분 분량의 비디오테이프를 보며 따라하도록 하였다. 실험 결과, 대상자 3명 모두 Trail Making Test(B), Behavioral rating scale, WAIS-R(PIQ, FIQ)에서 분명한 향상을 보였으며, 일상생활을 관찰한 결과, 집행 능력과 시작 행동에서 향상을 보였다.
- 목표 관리 훈련은 일상생활에서 집중력 감소를 인식하고 극복하는 것을 도와주며, 목표 과제를 관리 가능한 단계로 나누고, 과제 수행 중인 단계를 계속 확인하게 하여 최종적으로 대상자가 스스로 간단한 자기 지시를 통해 집중력 감소 행동을 극복하도록 하는 중재방법이다. 실험 결과, 대상자는 Cognitive Failures Questionnaire(CFQ)를 통해 스스로의 문제점을 인식하는 수준이 향상되었으며, 보호자는 Dysexecutive Questionnaire(DEX)를 통해 특별한 어려움이 없다고 보고하였다. 대상자는 중재 후, 직업 복귀로의 자신감을 보였으며, 한 달 이내에 전임직 직업에 지원하여 4달 후에는 문제없이 직업 수행을 하게 되었다.
- 그 후, 다시 NeuroPage를 사용하도록 하였다. 실험 결과, 대상자는 목표 행동을 적절한 시간 내에 수행할 수 있게 되었고, 보호자는 모든 활동에 전반적인 효과가 나타났다고 보고했다. Fish J(2007)은 또 다른 연구에서 외상성 뇌손상 환자 40명, 뇌졸중 환자 20명에게 적용한 NeuroPage 사용을 비교해 보았을 때, 일상생활의 기억과 계획 등의 문제 보상에 효과적이라 보고하였다.
- 중재의 내용의 예로 스키장으로 장기간 여행가기 위한 장보기(VMall) 후, 가상현실의 스키 게임(GX game)을 진행하도록 하였다. 실험 결과, 실수를 수치화하는 MET(Multiple Errands Test)와 VMET(Virtual MET)의 전후 평가 결과에서 실수 감소율에서 4명 모두 상당한 향상을 보였으며, 대상자들은 과제에 흥미를 느끼며, 장보기에 자신감이 생겼다고 보고하였다. 그러나 일상생활 수행도 측면에서 대상자 중 2명은 향상을 보이나, 2명은 변화가 없었다.
- 중재는 Rehacom의 반응행동 10분, 단어 기억력 10분, 쇼핑 10분으로 구성하였다. 실험 결과, 실험군에서 관리기능 지수, 지연 회상, 단어 유창성에서 유의한 향상을 보였다.
- 대조군은 중재의 적용이 없었다. 실험 결과, 연습효과가 있을 수도 있지만, 반응시간과 정확성에 대해 전, 후 평가를 비교했을 때 실험군에서 유의미한 반응시간의 감소를 보였으며, 유지평가까지 유의미한 차이를 보였다.
- 대조군은 중재의 적용이 없었다. 실험 결과, 작업 기억과 집중력에서 가장 크게 유의미한 치료 효과가 나타났다. 일상생활에서 인지적 오류를 자가 채점하는 설문 도구에서도 유의미한 향상을 보였다.
- 총 8개의 과제를 사용하였으며 난이도는 대상자의 수행도에 따라 점진적으로 증가되며, 90% 성공률을 보일 때까지 실시하였다(표 6). 실험 결과, 집행 기능과 일상생활 기술에서 통계적으로 유의미한 향상을 보였다.
- 실험 결과, State-Trait Anger Expression Inventory(STAXI)의 분노 항목에서 실험군이 대조군보다 유의미하게 감소하였으며, 반복 측정 분산분석(Repeated Measure Analysis) 결과에서도 중재 후, 실험군에서 유의미한 향상을 보였다. 자아 효능감, 짜증, 우울에서는 유의미한 효과는 관찰되지 않았다.
- 보상적 접근의 외적 전략인 NeuroPage의 사용은 특정과제에 대한 성공률을 높여, 목표를 달성하도록 도움을 준다. 전산화 인지 치료 Rehacom은 중재 후 대조군에 비해 실험군에서 관리기능지수인 EIQ와 지연회상에서 향상되었다. 회복적 접근인 운동, 레크리에이션 활동은 만성기 뇌졸중 환자의 집행 기능과 일상생활 기능의 향상에 도움을 주나 경도 장애의 경우 효과가 크다.
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