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문제 정의
- 최근 산전우울 임부를 위한 비약물적 중재에 대하여 메타분석을 실시한 선행연구에서는 인지행동치료 중재가 다양한 산전우울 중재 중 가장 큰 효과를 나타내었다는 방향성만 제시되었다[14]. 따라서 본 연구는 임부의 산전우울에서 인지행동치료의 효과크기를 메타분석을 통해 보다 객관적이고 종합적으로 검토해 보고자 하였다. 또한 다양한 형태의 인지행동치료 중재 연구들을 포함하여 중재유형별 효과의 체계적인 차이를 살펴보고자 하였다.
- 0001)[18]. 따라서 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다른 배경, 즉 효과크기 이질성의 배경에 대한 탐색적 설명이 필요하다고 판단하였다. 따라서 연구 설계 유형, 중재유형, 개입방법, 중재횟수, 개입시간, 중재가 제공된 임상영역, 측정도구를 조절변수(moderators)로 하여 메타 ANOVA를 실시하였다[Table 2].
- 따라서 본 연구는 임부의 산전우울에서 인지행동치료의 효과크기를 메타분석을 통해 보다 객관적이고 종합적으로 검토해 보고자 하였다. 또한 다양한 형태의 인지행동치료 중재 연구들을 포함하여 중재유형별 효과의 체계적인 차이를 살펴보고자 하였다.
- 본 연구는 산전우울 임부를 위한 인지행동치료 중재 프로그램의 효과를 계량적으로 종합 분석하여 프로그램의 특성과 효과의 객관적 유용성을 판단하여 근거기반의 실천적 및 학문적 기초자료를 제공하기 위해 수행되었다. 이를 위해 2016년 5월까지 국내외 DB를 통해 인지행동치료 중재프로그램을 적용한 논문을 검색한 결과 180편의 논문이 검색되었으나, 선택배제기준에 따라 최종적으로 16편의 문헌이 본 분석에 포함되었다.
- 본 연구는 산전우울과 불안에 적용된 인지행동치료 중재프로그램의 효과를 계량적으로 종합 분석하여 프로그램의 특성과 효과의 객관적 유용성을 판단하여 근거기반의 실천적 및 학문적 기초자료를 제공하기 위해 수행되었다. 이를 위해 국내외에서 발표된 산전우울 임부를 위한 인지행동치료 중재연구 16편을 대상으로 메타분석을 실시하였다.
- 본 연구는 인지행동치료 중재프로그램이 임신 중 여성의 산전우울 및 불안에 미치는 영향을 파악하기 위해 인지행동치료 중재논문의 연구결과들을 대상으로 인지 행동치료 중재프로그램의 효과를 체계적이고 종합적으로 규명하기 위한 메타분석연구이다.
- 본 연구는 임신 중 여성의 산전우울, 불안증상 문제를 다루기 위한 인지행동치료 중재를 제공한 논문들을 국내·외 학술 검색 데이터베이스의 온라인 검색과 참고문헌의 수기검색을 병행하면서 수집하였다. 본 연구에 적합한 논문을 선택하기 위하여 문헌선정 작업을 시작하기 전 예비검사(pilot test)를 실시하여 이전의 메타분석 연구들이 밟은 절차를 참고하여 시행착오를 최대한 줄이려고 하였다. 문헌선정 과정은 4단계를 거쳤으며 1차 단계에서는 2016년 5월까지 국내·외에서 인지행동치료 중재 프로그램을 적용한 석·박사학위논문 및 학술지 논문의 전수를 검색하였다.
- 본 연구의 목적은 ‘산전우울 임부를 대상으로 인지행동치료의 효과를 평가한 개별연구’들을 토대로 ‘체계적 문헌고찰 및 메타분석’을 실시함으로서 인지행동치료의 효과를 종합적으로 검토하고 실무적용의 타당성을 확인하기 위해 시도되었으며, 그 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 인지행동치료는 부정적인 사고에 중점을 두어 이를 수정함으로써 발전적이고 합리적인 생각으로 변화시켜 나갈 수 있도록 도와주는 방법으로 우울 및 불안증상을 완화시키기 위한 방법으로 종종 사용되어왔다[13,23,24]. 우울증, 불안장애, 공황장애 등에 적용한 인지행동치료 중재의 효과에 대한 메타분석에서 큰 효과가 있었다는 선행 연구를 토대로[24] 산전우울과 불안에서의 효과를 체계적으로 검토하고자 하였다. 분석결과 산전우울을 감소시키기 위해 제공된 중재유형으로 인지행동치료 단독 시행과 병합 중재방법이 있었다.
제안 방법
- 해당 문헌을 검색하기 위해 일차적으로 국내 데이터베이스는 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 학술데이터베이스서비스(DataBase Periodical Information Academic, DBpia) 및 국회 도서관의 학술 연구정보를 활용하여 논문을 검색하였으나 검색된 문헌이 없었다. 국외 데이터베이스는 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed, Excerpta Medica Database (EMBASE)등을 통해 ((Perinatal OR Antenatal OR Antepartum OR Pregnant) AND Depression) AND Women AND (CBT OR (Cognitive behavioral AND (Therapy OR Treatment)))의 검색전략으로 논문을 검색하였다. 그 결과, 관련 국외학술지논문은 총 180편이 도출되었다.
- 이는 각 연구가 갖는 속성에 대한 설명뿐만 아니라 나중에 효과크기의 이질성에 대한 분석의 근거로 삼기 위한 것이다. 그리고 각 연구에서 제시하고 있는 기본 통계적 수치, 즉 사후의 평균, 표준편차, 표본크기에 대한 정보를 별도로 취합하였다. 모든 연구 결과에 대해 효과크기는 다수의 연구가 표본크기가 그다지 크지 않다는 점을 인식하여 교정된 표준화된 평균효과크기(corrected standardized mean difference), 즉 Hedges’ g를 산출하였으며, 95% 신뢰수준을 계산하였고, 각 효과 크기의 가중치는 분산의 역수를 이용하였다.
- 둘째, 산출된 효과크기가 서로 이질적이라면 그 이질성을 설명하기 위해 조절효과 분석을 실시한다.
- 따라서 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다른 배경, 즉 효과크기 이질성의 배경에 대한 탐색적 설명이 필요하다고 판단하였다. 따라서 연구 설계 유형, 중재유형, 개입방법, 중재횟수, 개입시간, 중재가 제공된 임상영역, 측정도구를 조절변수(moderators)로 하여 메타 ANOVA를 실시하였다[Table 2]. 우선, Randomized Controlled Trials (RCT) 집단과 Non-Randomized Controlled Trials (NRCT) 집단을 비교하면 RCT 집단의 경우 효과크기가 -0.
- 또한 비교집단(C)으로는 인지행동치료 중재를 받지 않은 집단을 대조군으로 하였으며, 중재결과(O)는 ‘산전우울’과 ‘불안’으로 하였다.
- 본 연구는 임신 중 여성의 산전우울, 불안증상 문제를 다루기 위한 인지행동치료 중재를 제공한 논문들을 국내·외 학술 검색 데이터베이스의 온라인 검색과 참고문헌의 수기검색을 병행하면서 수집하였다.
- 본 연구에 연구 대상으로 선정된 총 16편의 연구가 갖는 특성, 즉 참여자의 특성 및 개입방법에 대한 특성들에 대한 정보를 추출하여 코딩의 준거분석틀에 따라 자료를 코딩하였다. 코딩과정에서는 문헌고찰과 다수의 메타분석의 경험이 있는 간호학 전공교수와 통계학 전공교수 각 1인의 자문을 받아 수정작업을 통해 Coding Sheet를 완성하였다.
- 문헌선정 과정은 4단계를 거쳤으며 1차 단계에서는 2016년 5월까지 국내·외에서 인지행동치료 중재 프로그램을 적용한 석·박사학위논문 및 학술지 논문의 전수를 검색하였다. 본 연구에서 사용된 검색어는 보다 효율적인 검색을 위하여 검색 전 PubMed에서 산전우울, 임부, 인지행동치료 등이 표현되는 MeSH 용어와 유의어(synonyms) 및 관련용어(related terms)를 확인한 후각 데이터베이스의 검색 민감도를 위해 임부, 임신 중 여성, 주산기, 산전우울예방, 인지행동치료, 인지행동요법, CBT, 심리교육, 산전우울, 우울 등의 주요 핵심 용어를 조합하여 관련문헌을 검색하였다. 해당 문헌을 검색하기 위해 일차적으로 국내 데이터베이스는 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 학술데이터베이스서비스(DataBase Periodical Information Academic, DBpia) 및 국회 도서관의 학술 연구정보를 활용하여 논문을 검색하였으나 검색된 문헌이 없었다.
- 이를 위해 국내외에서 발표된 산전우울 임부를 위한 인지행동치료 중재연구 16편을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 분석은 이질성을 고려하여 임의효과모형을 이용하였으며, 산전우울과 불안의 효과크기를 각각 산출하였다.
- 셋째, 연구결과의 타당성 검증을 위해 출간오류 분석을 수행한다.
- 10 이하이고, I2가 50%를 넘어서게 되면 그 이질성의 정도는 상당하다고 해석할 수 있다[17]. 연구 결과는 산전우울과 불안으로 구분하여 제시하였다. 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 메타 ANOVA를 활용하여 조절효과분석을 실시하였다.
- 연구 결과의 타당성을 검증하기 위한 출간오류 분석(publication bias analysis)에서 일반적으로 권장되고 있는 funnel plot 분석을 통해 먼저 그 오류를 확인하고자 하였다[20]. [Fig.
- 또한 비교집단(C)으로는 인지행동치료 중재를 받지 않은 집단을 대조군으로 하였으며, 중재결과(O)는 ‘산전우울’과 ‘불안’으로 하였다. 연구 설계(study design)로는 무작위 대조군 실험설계(Randomized Controlled Trials, RCT)와 무작위배정이 이루어지지는 않았지만 비교집단이 있는 비무작위 대조군 실험설계(Non Randomized Controlled Trials, NRCT)로 제한하였다.
- 민감성 분석은 메타분석의 결과가 각 단계에서 행해진 결정사항이나 가정들을 변화시킴으로써 쉽게 변화되는지를 파악하고자 하는 분석이다[19]. 즉, 출판되지 않은 연구, 질이 낮은 연구, 결측 값 등을 제외시킨 후 결과들이 변하는지 확인함으로써 민감성 분석을 시행하게 된다. 가정들에서의 결정사항이나, 가정들을 변화시켰을 때에도 결과의 변화가 민감하지 않다면(robust) 우리는 그 결과를 더욱 신뢰할 수 있기 때문이다.
- 첫째, 인지행동치료 중재프로그램의 효과크기를 산출하고 그 통계적 유의성을 검증한다.
- 효과크기의 이질성정도(I2=69.7%, Q=49.44, p<.0001)는 중간정도인 것으로 나타났으므로 조절변수의 영향력을 검증하기 위해 하위분석을 시도하였다.
- 그리고 효과크기의 분석을 위해서 R을 이용하였으며, 평균효과 크기(summary effect)는 각 연구의 연구 방법, 표본, 개입방법 등이 서로 다양하다는 점을 인정하여 임의효과모형(random-effects model)을 적용하여 산출하였다. 효과크기의 통계적 이질성을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이스퀘어 검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산, 즉 연구 간 분산의 비율을 나타내는 I2값을 산출하였다.
대상 데이터
- 앞서 연구방법에서 설명한대로 연구의 선정과정은 모두 4단계로 이루어졌으며, 1단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 180편이 검색되었으며, 2단계에서 중복된 문헌을 제외한 후 남은 논문의 수는 144편이었다. 그리고 3단계에서 선정기준과 배제기준을 엄격하게 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하여 총 21편이 선정되었으며, 최종 제4단계에서 21편의 논문에 대한 전문(full text)을 엄밀하게 읽고 검토하여 중재연구 기준에 부합하는 총 16편의 연구논문을 최종적으로 선정하였다[Fig. 1] [Appendix 1].
- 적절한 통계적 수치가 없는 논문 2편, 중속변인이 산전우울과 불안이 아닌 논문 3편들의 총 5편이 제외되었다. 따라서 최종적으로 선정기준에 부합하는 16편을 본 연구의 분석 대상논문으로 선정하였다.
- 문헌선정 과정은 4단계를 거쳤으며 1차 단계에서는 2016년 5월까지 국내·외에서 인지행동치료 중재 프로그램을 적용한 석·박사학위논문 및 학술지 논문의 전수를 검색하였다.
- 본 연구는 산전우울 임부에게 인지행동치료 중재를 시행한 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 그 결과 인지행동치료 중재유형, 횟수, 중재시간, 중재영역, 대상자 참여 수, 산전우울에 대한 효과크기 결과 등의 구제적인 근거자료를 제시하였다.
- 본 연구의 문헌선택기준은 인지행동치료 중재 프로그램이 실험처치로 실시된 연구, 중재전후의 사전·사후 측정이 이루어진 연구, 중재 효과를 구체적인 통계적 수치로 제시한 연구, 주요 결과변수(우울)에 대해 보고된 연구로 선정하였다.
- 앞서 연구방법에서 설명한대로 연구의 선정과정은 모두 4단계로 이루어졌으며, 1단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 180편이 검색되었으며, 2단계에서 중복된 문헌을 제외한 후 남은 논문의 수는 144편이었다. 그리고 3단계에서 선정기준과 배제기준을 엄격하게 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하여 총 21편이 선정되었으며, 최종 제4단계에서 21편의 논문에 대한 전문(full text)을 엄밀하게 읽고 검토하여 중재연구 기준에 부합하는 총 16편의 연구논문을 최종적으로 선정하였다[Fig.
- 문헌 선정 3차 단계에서는 비교 전 무작위추출(blind extraction)으로 문헌 초록을 중심으로 연구 대상, 중재 및 연구 설계의 제외 기준을 적용하였다. 연구 대상이 임부가 아닌 논문 7편, 중재비교 연구가 아닌 논문 74편, 대조군이 없는 논문 2편, 산전우울과 불안에 대한 인지행동치료 중재가 아닌 논문 40편의 총 123편을 제외하여 21편을 추출하였다. 4차 단계 에서는 논문 전문을 중심으로 인지행동치료 중재프로그램의 선정기준을 보다 엄밀히 검토하였다.
- 3%)로 있었다. 연구 설계 유형은 무작위 대조군 실험설계(RCT) 12편(75%), 비무작위 대조군 실험설계(NRCT) 4편(25%)이었다. 전체 대상자 수는 최소 22명에서 최대 240명으로 평균 84명이였다.
- 본 연구는 체계적으로 메타분석 대상문헌을 선정하기 위해 먼저 PICO (population, intervention, comparison, outcome) 기준에 의거하여 연구논문을 검색하였다. 우선 본 연구의 대상자(P)는 임신 중 우울 에피소드나 우울경계선에서부터 심각한 수준의 우울을 경험한 대상자로 하며, 양극성 장애나 다른 정신질환을 가진 대상자는 제외하였다. 중재(I)는 인지행동치료 중재프로그램이 적용된 경우를 포함하였다.
- 본 연구는 산전우울 임부를 위한 인지행동치료 중재 프로그램의 효과를 계량적으로 종합 분석하여 프로그램의 특성과 효과의 객관적 유용성을 판단하여 근거기반의 실천적 및 학문적 기초자료를 제공하기 위해 수행되었다. 이를 위해 2016년 5월까지 국내외 DB를 통해 인지행동치료 중재프로그램을 적용한 논문을 검색한 결과 180편의 논문이 검색되었으나, 선택배제기준에 따라 최종적으로 16편의 문헌이 본 분석에 포함되었다.
- 본 연구는 산전우울과 불안에 적용된 인지행동치료 중재프로그램의 효과를 계량적으로 종합 분석하여 프로그램의 특성과 효과의 객관적 유용성을 판단하여 근거기반의 실천적 및 학문적 기초자료를 제공하기 위해 수행되었다. 이를 위해 국내외에서 발표된 산전우울 임부를 위한 인지행동치료 중재연구 16편을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 분석은 이질성을 고려하여 임의효과모형을 이용하였으며, 산전우울과 불안의 효과크기를 각각 산출하였다.
- 2차 단계에서는 180편의 문헌을 제목, 연도, 저자를 중심으로 일일이 대조하였다. 컴퓨터의 검색기능을 활용하여 데이터베이스에서의 중복과 학술지논문의 중복논문을 제외하고 최종적으로 144편을 선별하였다. 문헌 선정 3차 단계에서는 비교 전 무작위추출(blind extraction)으로 문헌 초록을 중심으로 연구 대상, 중재 및 연구 설계의 제외 기준을 적용하였다.
데이터처리
- 연구 결과는 산전우울과 불안으로 구분하여 제시하였다. 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 메타 ANOVA를 활용하여 조절효과분석을 실시하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성을 위해 출간오류분석(publication bias analysis), 민감성 분석을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 효과크기의 통계적 이질성을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이스퀘어 검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산, 즉 연구 간 분산의 비율을 나타내는 I2값을 산출하였다. 일반적으로 Q값에 대한 유의확률이 0.
- 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 메타 ANOVA를 활용하여 조절효과분석을 실시하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성을 위해 출간오류분석(publication bias analysis), 민감성 분석을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 모든 연구 결과에 대해 효과크기는 다수의 연구가 표본크기가 그다지 크지 않다는 점을 인식하여 교정된 표준화된 평균효과크기(corrected standardized mean difference), 즉 Hedges’ g를 산출하였으며, 95% 신뢰수준을 계산하였고, 각 효과 크기의 가중치는 분산의 역수를 이용하였다.
- 선정된 연구 16편을 대상으로 두 집단의 사후 차이의 평균, 차이의 표준편차, 표본크기를 이용하여 교정된 표준화된 평균차이 즉, Hedges’ g를 산출한 결과를 forest plot으로 제시하였다[Fig. 2].
- 이를 보다 객관적으로 검증하기 위해 출간오류에 대한 통계적 분석방법인 Egger 등[21]이 제시한 효과크기와 표준오차의 관계에 대해 회귀분석(Egger’s regression test)을 실시하였으며, 그 결과 bias=-1.93(t=-1.45, df=14, p=.169)으로 나타나 효과크기와 표준오차와의 관계는 통계적으로 유의미한 관계가 없다고 볼 수 있다.
이론/모형
- 즉, Hedges’ g를 산출한 것은 Cohen’s d를 보완한 방법으로 표본이 작을 경우 과대 추정되는 약점을 보완한 효과크기이기 때문이다. 그리고 효과크기의 분석을 위해서 R을 이용하였으며, 평균효과 크기(summary effect)는 각 연구의 연구 방법, 표본, 개입방법 등이 서로 다양하다는 점을 인정하여 임의효과모형(random-effects model)을 적용하여 산출하였다. 효과크기의 통계적 이질성을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다.
- 또한 전통적 방식의 fail-safe N을 분석한 결과, 안전성 계수 fail-safe N은 116으로 나타나 신뢰성을 보여주고 있음을 알 수 있다. 마지막으로 출판편향 여부에 대해 Duval과 Tweedie[22]의 trim-and-fill 방법을 활용하여 다시 분석하였다. 이 방법은 먼저, 기존 funnel plot에서 대칭이 되지 않은 효과크기들을 제거한 후(trim), 남은 효과 크기들로만 새로운 평균 효과크기를 산출하고, 이어서 새 평균효과크기를 중심으로 좌우 대칭이 되도록 누락되었다고 가정하는 연구들로 채우는(fill) 방법이다[20].
- 본 연구는 체계적으로 메타분석 대상문헌을 선정하기 위해 먼저 PICO (population, intervention, comparison, outcome) 기준에 의거하여 연구논문을 검색하였다. 우선 본 연구의 대상자(P)는 임신 중 우울 에피소드나 우울경계선에서부터 심각한 수준의 우울을 경험한 대상자로 하며, 양극성 장애나 다른 정신질환을 가진 대상자는 제외하였다.
- 종속변수인 산전우울과 불안을 측정하기 위해 사용된 도구는 산전우울의 경우 7편에서 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) 척도를 사용하였으며, 5편에서 Beck Depression Inventory II (BDI-Ⅱ)척도, 2편에서 BDI 척도, 각각1편에서 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)척도, Patient Health Questionnaire (PHQ-9)척도가 사용되었다. 불안척도는 2편에서 State Trait Anxiety Inventory (STAI)척도, 1편에서 Hospital Anxiety Scale (HAD-anxiety)척도를 사용하였다.
- 연구 결과의 타당성을 높이기 위해 본 연구의 분석에 포함된 개별문헌은 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)[18]에서 개발한 평가목록을 사용하여 질 평가를 하였다. 문헌의 질 평가는 3명의 연구자에 의해 수행되었으며, 의견이 불일치할 경우에는 연구자 3인이 해당 항목과 의견도출과정에 대하여 다시 엄격히 검토한 후 차이점에 대해 충분히 논의를 한 다음 3명의 연구자가 모두 동의 할 경우 결론을 내렸다.
- 8%)으로 주로 6∼10회가 적용되었다. 종속변수인 산전우울과 불안을 측정하기 위해 사용된 도구는 산전우울의 경우 7편에서 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) 척도를 사용하였으며, 5편에서 Beck Depression Inventory II (BDI-Ⅱ)척도, 2편에서 BDI 척도, 각각1편에서 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)척도, Patient Health Questionnaire (PHQ-9)척도가 사용되었다. 불안척도는 2편에서 State Trait Anxiety Inventory (STAI)척도, 1편에서 Hospital Anxiety Scale (HAD-anxiety)척도를 사용하였다.
성능/효과
- 본 연구는 산전우울 임부에게 인지행동치료 중재를 시행한 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 그 결과 인지행동치료 중재유형, 횟수, 중재시간, 중재영역, 대상자 참여 수, 산전우울에 대한 효과크기 결과 등의 구제적인 근거자료를 제시하였다. 그러나 미발표된 연구논문이 배제 되어 발생할 수 있는 출간 오류의 가능성과 대상자의 진단기준을 임상진단을 받은 임부뿐만 아니라 선별도구에 의해 선정된 대상자까지 포함하고 있어 선택 비뚤림(selection bias) 가능성을 배제하지 못한다는 제한점이 있다.
- 16개의 선정된 논문에 대한 전체 질 평가 결과 13편이 ‘++’로, 3편이 ‘+’로 판정되었다. 따라서 선정된 논문의 질적 수준은 검증결과 연구의 결론이 바뀔 가능성이 없는 것으로 평가되었다.
- 489). 또한 개인별 중재를 적용한 연구와 그룹으로 중재를 적용한 연구를 비교하면 개인별 중재를 적용한 연구의 효과크기가 -0.63, 그룹으로 중재한 연구의 경우 -0.53으로 나타나 개인별로 중재한 연구가 효과크기가 더 큰 것으로 나타났지만 두 집단 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb=0.43, p=.808). 중재횟수의 효과크기는 1∼5회기의 경우 -0.
- 169)으로 나타나 효과크기와 표준오차와의 관계는 통계적으로 유의미한 관계가 없다고 볼 수 있다. 또한 전통적 방식의 fail-safe N을 분석한 결과, 안전성 계수 fail-safe N은 116으로 나타나 신뢰성을 보여주고 있음을 알 수 있다. 마지막으로 출판편향 여부에 대해 Duval과 Tweedie[22]의 trim-and-fill 방법을 활용하여 다시 분석하였다.
- 또한, 인지행동치료 중재유형 중 CBT만 중재한 경우와 CBT와 다른 중재를 병행한 경우(Multi-modal) 간의 효과크기 차이분석에서 CBT의 경우 –0.48, Multi-modal의 경우 -0.63으로 나타나 Multi-modal 집단의 효과크기가 더 큰 것으로 나타났지만 두 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb=0.48, p=.489).
- 956). 마지막으로 측정도구별 효과크기는 BDI-II의 경우 -0.70, BDI의 경우 -0.67, EPDS의 경우 -0.54로 나타나 BDI-II로 측정하는 것이 가장 효과크기가 큰 것으로 나타났으나 세 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb=2.61, p=.625). 따라서 이러한 변수 외에 본 연구에서 포함하고 있지 않은 또 다른 연구간 특성 변수에 의해 각 연구의 효과크기의 차이를 설명할 수 있는 여지가 있다고 하겠다[20].
- 본 연구에서 불안의 경우 평균효과크기는 Hedges’g=-0.20(95% CI: -0.48~-0.08)로 작은 효과크기를 보였으나 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났으며, 그 이질성은 없는 것으로 나타났다(I2=0.0%, Q=0.58, p=.749).
- 본 연구에서 인지행동치료 중재의 산전우울에 대한 효과는 Hedges’ g=-0.55(95% CI: -0.76~-0.33)으로 나타나 실험군의 우울정도가 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
- 가정들에서의 결정사항이나, 가정들을 변화시켰을 때에도 결과의 변화가 민감하지 않다면(robust) 우리는 그 결과를 더욱 신뢰할 수 있기 때문이다. 본 연구의 민감성을 분석한 결과 [Fig. 3]에서 보는 것처럼 각 연구를 제외하였을 경우에도 전체 평균 효과크기 -0.55와 크게 다르지 않은 것으로 나타나 신뢰성을 보여주고 있음을 알 수 있다.
- 우울증, 불안장애, 공황장애 등에 적용한 인지행동치료 중재의 효과에 대한 메타분석에서 큰 효과가 있었다는 선행 연구를 토대로[24] 산전우울과 불안에서의 효과를 체계적으로 검토하고자 하였다. 분석결과 산전우울을 감소시키기 위해 제공된 중재유형으로 인지행동치료 단독 시행과 병합 중재방법이 있었다. 인지행동치료 단독 중재의 경우가 8편, 인지행동치료와 다른 중재의 병합요법 8편으로 병용된 다른 중재방법으로는 출산심리교육 1편, 심리교육 1편, 마음 챙김 1편, 대인관계지지 1편, 행동활성화 기법 1편, 문제해결치료 1편, 성격유형검사(MBTI) 1편, 행동 활성화 기법과 대인관계지지 1편 등이 있었다.
- 0001)는 중간정도인 것으로 나타났으므로 조절변수의 영향력을 검증하기 위해 하위분석을 시도하였다. 분석결과 이질성에 따른 하위그룹 분석에서 연구 설계 유형, 중재유형, 개입방법, 중재횟수, 개입시간, 중재가 제공된 임상영역, 측정도구에 따라서는 영향을 받지 않았다. 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 인지행동치료 중재회기의 횟수가 많을수록, 중재개입시간이 길수록 효과가 더 큰 것으로 나타났다.
- 분석결과 이질성에 따른 하위그룹 분석에서 연구 설계 유형, 중재유형, 개입방법, 중재횟수, 개입시간, 중재가 제공된 임상영역, 측정도구에 따라서는 영향을 받지 않았다. 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 인지행동치료 중재회기의 횟수가 많을수록, 중재개입시간이 길수록 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 이는 우울증 예방을 위한 인지행동치료 중재의 메타분석결과 8회기 이상의 중재를 제공하는 연구가 효과가 더 큰 것으로 나타난 선행연구의 결과와 비슷한 경향을 보이고 있었다[27].
- SIGN의 평가 도구는 각 연구유형별 평가항목 중 필수항목을 선정하고 이 조건이 모두 잘 또는 적절하게 수행되었을 경우 ‘++’로, 일부항목이 불충분할 경우 ‘+’로, 대부분 충족되지 않았을 경우 ‘-’로 판정하도록 되어있다. 연구논문 모두 연구주제와 개념정의는 명확히 기술되었고, 실험군과 대조군의 동질성 검사가 이루어졌으며, 실험군과 대조군의 차이는 시행된 중재의 차이 뿐이었고, 측정도구는 신뢰도와 타당도가 확보된 것을 모두 사용하였으며, 분석 시에는 적절한 통계적 분석방법을 사용하였고, 그룹에서 모든 주제가 분석되었으며, 탈락률을 모두 표기하였다. 하지만, 12편의 무작위논문 중 2편은 은폐법과 맹검법을 시행하지 않았다.
- 따라서 연구 설계 유형, 중재유형, 개입방법, 중재횟수, 개입시간, 중재가 제공된 임상영역, 측정도구를 조절변수(moderators)로 하여 메타 ANOVA를 실시하였다[Table 2]. 우선, Randomized Controlled Trials (RCT) 집단과 Non-Randomized Controlled Trials (NRCT) 집단을 비교하면 RCT 집단의 경우 효과크기가 -0.63, NRCT 집단의 경우 -0.35로 나타나 RCT 집단의 효과크기가 더 큰 것으로 나타났지만 두 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb=1.27, p=.260).
- 따라서 이 결과는 전체 연구결과에 영향을 줄 정도의 오류는 아니라고 볼 수 있다. 이러한 분석결과들을 종합해보면, 출판 편향의 가능성은 적은 것으로 판단되며, 본 연구의 결과가 신뢰할 만하다고 보인다.
- 71로 나타나 본 연구의 결과와 유사하였다. 이러한 연구결과를 종합해보면 일반 성인을 대상으로 우울증을 치료하고 예방하기 위해 널리 적용되었던 인지행동치료 중재프로그램은 우울 임부 뿐 아니라, 우울의 가능성이 있는 대상자에게까지 산전우울을 감소시킬 수 있다는 의미로 판단된다.
- 이상에서 볼 때 산전우울의 효과크기는 –0.55로 중간 효과크기를 보이며 통계적으로 유의하게 나타났으나, 불안의 효과크기는 -0.20으로 작은 효과크기를 보였으나 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다[Fig. 2].
- 인지행동치료 중재에 대한 결과변수별로 분석해보면, 먼저 산전우울의 경우 교정된 표준화된 평균효과크기는 Hedges’ g=-0.55(95% CI: -0.76 to -0.33)로 중간정도의 효과가 있었으며 실험군에서 통계적으로 유의하게 감소하는 것으로 나타났다.
- 749). 중재가 제공된 임상영역별 효과크기는 집에서의 경우 -0.71, 클리닉에서의 경우 -0.59, 집과 클리닉에서 함께 제공된 경우 -0.45로 나타나 집에서 중재를 제공하는 것이 가장 효과크기가 큰 것으로 나타났으나 세 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb =0.66, p=.956). 마지막으로 측정도구별 효과크기는 BDI-II의 경우 -0.
- 중재시간의 효과크기는 1∼50분의 경우 -0.47, 51∼100분의 경우 -0.49, 101∼120분의 경우 -0.67로 나타나 101∼120분으로 실시하는 것이 효과크기가 더 큰 것으로 나타났지만 세 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb=0.58, p=.749).
- 중재횟수의 효과크기는 1∼5회기의 경우 -0.50, 6∼10회기의 경우 -0.50, 11∼15회기의 경우 -0.80로 나타나 11∼15회기로 실시하는 것이 가장 효율적인 것으로 나타났으나 세 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(Qb=0.97, p=.617).
- 55)는 Cohen의 기준에 의하면 중간 효과크기에 해당된다. 즉, 산전우울 임부에게 수행된 인지행동치료 중재는 산전우울의 증상 감소에 긍정적인 효과가 중간 정도인 것으로 나타났다. 이는 Sockol[12], Cuijpers 등[25]의 보고와 유사하다.
후속연구
- 따라서 현재 독립적인 관점에서 다루어지는 출산 전·후 우울에 대한 관리를 인지행동치료 중재의조기개입을 통해 주산기 과정 연속선상에서 통합적인 우울관리가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 도출된 결론에 근거하여 산전 우울 임부를 대상으로 하는 최적의 인지행동치료 프로그램을 계획하고, 그 효과에 대한 지속적 검증을 통해 구체적인 임부산전우울 가이드라인을 개발할 필요가 있다.
- 이러한 결과 차이는 다음과 같은 이유에 의한 것으로 사료된다. 선행연구들의 경우 불안장애로 진단받은 환자만을 대상으로 하여 분석하였으나 본 연구에서는 선별 검사 도구를 사용하여 선정한 대상자도 포함되어있기 때문에 효과크기차이의 폭이 상이할 것으로 사료된다.
- 최근 증가하고 있는 산전우울 임부의 정신건강 뿐만 아니라 자녀의 건강 나아가 가족의 건강에 큰 도움을 주기 위한 인지행동치료 중재 효과를 종합적으로 분석함으로서 나타난 본 연구의 결과는 임상 현장이나 지역사회에서의 산전우울예방과 치료를 위한 실천적 표준기준을 제시할 수 있으며, 나아가 인지행동치료 중재프로그램 개발을 위한 학문적 기초자료로 활용되기를 기대할 수 있다.
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