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문제 정의
- 간호사는 환자와 주기적으로 접촉하면서 환자 변화를 조기에 확인할 수 있는, 섬망 발견에 가장 적합한 인력으로, 본 연구에서는 중환자를 간호하는 간호사가 쉽게 사용할 수 있는 중환자 섬망 선별도구를 개발하고 검증하였다.
- 본 연구는 중환자 섬망 선별도구(KICDST)를 개발하고, 신뢰도와 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다.
- 본 연구는 중환자 섬망 선별도구를 개발하고, 신뢰도와 타당도를 검증하기 위해 시행되었다. 중환자 섬망 선별도구는 4점 이상에서 중환자 섬망 선별이 가능하며, 도구의 민감도와 특이도 및 정분류률이 높게 나타나 임상에서 타당성 있는 섬망 선별도구로 사용할 수 있다.
- 측정도구의 절단점은 민감도와 특이도가 모두 높은 점을 선택하는 것이 적절하나, 목적에 따라 민감도나 특이도 중 하나를 좀 더 높게 하는 점수를 선택할 수 있으며, 질환의 선별이 중요하다면 도구의 민감도를 높이도록 절단점을 산정할 수 있다[21]. 본 연구에서는 중환자 섬망을 빠르게 선별하기 위해, 특이도 손실을 최소화하면서 민감도가 높은 수준을 절단점으로 결정하였다. 섬망 진단 유무를 정확히 예측한 정분류율은 94.
- 이에, 본 연구에서는 중환자 섬망의 특성을 확인하여 중환자실 간호사가 쉽게 사용할 수 있는 중환자 섬망 선별도구를 개발하고, 국내 중환자를 대상으로 신뢰도와 타당도를 검증하고자 한다. 이를 통해 간호사가 중환자 섬망을 신속하게 선별하여 섬망의 조기 진단을 돕고, 섬망 간호중재 및 프로토콜 개발에 기초 선별도구로 활용하고자 한다.
- 이에, 본 연구에서는 중환자 섬망의 특성을 확인하여 중환자실 간호사가 쉽게 사용할 수 있는 중환자 섬망 선별도구를 개발하고, 국내 중환자를 대상으로 신뢰도와 타당도를 검증하고자 한다. 이를 통해 간호사가 중환자 섬망을 신속하게 선별하여 섬망의 조기 진단을 돕고, 섬망 간호중재 및 프로토콜 개발에 기초 선별도구로 활용하고자 한다.
제안 방법
- ‘성인(adult)’, ‘섬망(delirium)’, ‘중환자실 정신증(ICU psychosis)’, ‘중환자실(intensive care unit)’을 키워드로 사용하여 문헌검색을 시행하였다.
- org에서 제공하는 훈련용 매뉴얼과 동영상을 통해 CAM-ICU 평가 방법에 대해 교육을 받았으며, 이를 사용하여 2014년 7월 15일부터 2014년 7월 22일까지 성인 중환자간호 경력 8년인 연구 보조자 1인에게 예비 도구의 사용법과 CAM-ICU의 사용법을 교육하였다. 2014년 7월 23일부터 7월 30일까지 중환자실에 입원한 10명을 대상으로 CAM-ICU와 예비 도구를 사용하여 사전 조사를 실시하고, 연구자 1인과 연구 보조자 1인 간의 평가자 간 일치도를 확인하였다.
- ‘성인(adult)’, ‘섬망(delirium)’, ‘중환자실 정신증(ICU psychosis)’, ‘중환자실(intensive care unit)’을 키워드로 사용하여 문헌검색을 시행하였다. 국외문헌은 PubMed와 CINAHL, 국내문헌은 RISS, DBpia를 사용하여 문헌검색을 시행하였다. PubMed 318개, CINAHL 108개, RISS 31개, DBpia 27개의 문헌이 검색되었으며, 초록과 본문 내용을 확인하여 관련 없는 문헌과 동일문헌은 제외하였다.
- 본 연구의 자료 수집 기간은 2014년 8월 1일부터 2014년 10월 15일까지였으며, 경기도 수원시 소재의 A대학병원 중환자실에 입원한 환자 중 대상자 선정기준에 맞으며, 연구에 동의한 환자에게 연구자와 연구 보조자 1인이 자료 수집을 시행하였다. 대상자들이 중환자실에 입실한 날부터, 진정치료 중인 대상자는 약물 중단 일부터 최대 7일까지 하루 한 번 방문하여 CAM-ICU 사용하여 섬망 발생을 진단하고, 중환자 섬망 선별도구를 사용하여 점수를 산정하였다.
- 도구의 신뢰도 검증을 위해 평가자 간 일치도는 Cohen’s kappa (κ), 내적일관성은 KR-20 계수로 산출하였다. 도구의 내용타당도는 전문가 집단의 CVI를 산출하였으며, ROC (Receiver Operating Characteristics) 분석으로 도구의 절단점을 산출하고, 민감도, 특이도, 정분류율, 양성예측도, 음성예측도를 분석하였다. 준거타당도 검증을 위해 CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 상관관계를 Phi 계수로 확인하였다.
- 도구의 신뢰도 검증을 위해 사전 조사에서 연구자 1인과 연구 보조자 1인 간의 평가자 간 일치도를 확인하였다. 사전 조사에서 CAM-ICU의 평가자 간 일치도 Cohen’s kappa (κ)=1.
- 도구의 신뢰도, 타당도 검증을 거쳐 최종 중환자 섬망 선별도구를 개발하였다. 중환자 섬망 선별도구의 문항은 총 12개이며, 문항별 증상이 ‘있다=1점’, ‘없다=0점’으로 점수를 부여하는 이분형 척도로 구성하였다.
- 임상 전문가 5인은 10년 이상의 중환자간호 경험이 있으며, 중환자전문간호사 자격증이 있는 2인과 중환자간호 경력 8년 이상인 3인으로 구성하였다. 문헌에서 나타난 섬망 특성이 임상에서도 관찰되는 특성인가, 중환자실에서 나타나는 차이점은 없는가에 대한 답변을 적을 수 있는 설문지를 제작하여 임상 전문가에게 배부하고, 개별 면담을 시행하였다. 활력징후 및 생리적 변화 특성은 문헌분석에서 공통적으로 보이는 섬망의 특성은 아니었지만, 임상 전문가들은 섬망의 특성으로 인식하는 경우가 있었다.
- 선별도구는 높은 민감도를 가지는 것이 중요하므로, 24개의 문헌 중 과반수에서 공통적으로 언급된 의식상태의 변화, 지남력장애, 기억력장애, 집중력장애, 지각장애, 정서장애, 사고과정장애, 의사소통장애, 부적절한 행동, 정신운동지연, 수면-각성 주기장애, 급작스런 발생과 변동의 12개 특성을 바탕으로 중환자 섬망 선별도구의 개념틀을 구성하고, 문헌분석에 나타난 섬망 특성과 임상에서 나타나는 섬망 특성을 비교하기 위해 임상 전문가 5인에게 설문지와 면담을 시행하였다.
- 연구자는 CAM-ICU 개발자가 운영하는 http://www.icudelirium.org에서 제공하는 훈련용 매뉴얼과 동영상을 통해 CAM-ICU 평가 방법에 대해 교육을 받았으며, 이를 사용하여 2014년 7월 15일부터 2014년 7월 22일까지 성인 중환자간호 경력 8년인 연구 보조자 1인에게 예비 도구의 사용법과 CAM-ICU의 사용법을 교육하였다. 2014년 7월 23일부터 7월 30일까지 중환자실에 입원한 10명을 대상으로 CAM-ICU와 예비 도구를 사용하여 사전 조사를 실시하고, 연구자 1인과 연구 보조자 1인 간의 평가자 간 일치도를 확인하였다.
- 001로 나타나 요인분석에 적합한 것으로 나타났다. 요인추출은 Varimax 회전을 사용한 주성분 요인분석을 시행하였으며, 고유치가 1.0 이상인 요인을 추출하였다. 요인분석 결과, 요인 1은 8개 문항, 요인 2는 3개 문항, 요인 3은 1개 문항으로 분류되었다.
- 00로 나타났다. 이에, 활력징후 및 생리적 변화 특성 측정 문항을 제외하였으며, 전문가 집단의 의견을 토대로 수정, 보완의 과정을 거쳐 중환자 섬망 선별 예비 도구를 완성하였다.
- 활력징후 및 생리적 변화 특성은 문헌분석에서 공통적으로 보이는 섬망의 특성은 아니었지만, 임상 전문가들은 섬망의 특성으로 인식하는 경우가 있었다. 이에, 활력징후 및 생리적 변화 특성에 대한 문항을 예비도구 개발에 추가하여 13개의 문항에 대해 전문가 내용타당도 검증을 시행하였다.
- 중환자 섬망 선별 예비 도구의 문항은 13개의 섬망 특성을 각각 하나의 문항으로 하여, 각 특성별 증상이 ‘있다=1점’, ‘없다=0점’으로 부여하는 이분형 척도로 구성하고, 문항들의 총합을 산출할 수 있도록 하였다.
- 중환자 섬망 선별도구의 개념틀 구성을 위해 문헌분석을 통하여 중환자 섬망 특성을 도출하고, 섬망 특성 확인을 위해 임상 전문가 면담을 시행하였다. ‘성인(adult)’, ‘섬망(delirium)’, ‘중환자실 정신증(ICU psychosis)’, ‘중환자실(intensive care unit)’을 키워드로 사용하여 문헌검색을 시행하였다.
- 중환자 섬망 선별도구의 신뢰도와 타당도 검증을 위해, 경기도 수원시 소재의 A대학병원 중환자실에 2014년 8월 1일부터 2014년 10월 15일까지 입실한 환자 중 선정기준에 부합된 대상자에게 자료 수집을 시행하고, 중환자 섬망 선별도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 대상자 선정기준은 한국인이며 만 19세 이상인 자, 중환자실에 입원한 자, 연구 참여에 동의한 자, 언어적·비언어적 의사 표현이 가능한 자, 시·청각장애가 없는 자이며, 제외기준은 섬망과 감별 진단이 요구되는 치매 진단과 과거력이 있는 자, 정신과 병력이 있는 자, 인지능력장애에 영향을 주는 진단명(acute stroke, brain hemorrhage, hepatic encephalopathy, mental retardation)을 가진 자, 고농도 진정제나 근이완제를 사용하는 완전 진정치료 중인 자이다.
대상 데이터
- 예비도구의 내용타당도 검증을 위한 전문가 집단은 교수 전문가와 임상 전문가 집단으로 구성하였다. 교수 전문가는 정신건강의학과 교수 1인, 섬망에 대한 연구 경험이 있거나 중환자실 근무 경험이 있는 성인간호학 교수 4인으로 총 5인으로 구성되었으며, 임상 전문가 집단은 10년 이상의 성인 중환자간호 경험이 있으며 중환자전문간호사 자격증을 가진 4인, 성인 중환자실 간호 경험이 8~10년 있는 간호사 2인으로 총 6인으로 구성되었다. Lynn [19]의 기준에 따라 내용타당도 검증을 시행하였다.
- 조사기간 동안 중환자실에 입원한 환자는 685명이었으며, 대상자 선정기준에 부합하고 연구 참여에 동의한 자는 총 188명이었다. 그중 연구 참여에 동의하였으나 자료 수집 동안 연구 참여 거부한 자 2명, 진정치료 종료 후 의식회복 없이 사망한 자 3명, 중환자실 입실 24시간 이내에 진정치료를 시작하고 사망한 자 3명의 총 8명을 제외한 180명을 대상으로 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다.
- 본 연구의 자료 수집 기간은 2014년 8월 1일부터 2014년 10월 15일까지였으며, 경기도 수원시 소재의 A대학병원 중환자실에 입원한 환자 중 대상자 선정기준에 맞으며, 연구에 동의한 환자에게 연구자와 연구 보조자 1인이 자료 수집을 시행하였다. 대상자들이 중환자실에 입실한 날부터, 진정치료 중인 대상자는 약물 중단 일부터 최대 7일까지 하루 한 번 방문하여 CAM-ICU 사용하여 섬망 발생을 진단하고, 중환자 섬망 선별도구를 사용하여 점수를 산정하였다.
- PubMed 318개, CINAHL 108개, RISS 31개, DBpia 27개의 문헌이 검색되었으며, 초록과 본문 내용을 확인하여 관련 없는 문헌과 동일문헌은 제외하였다. 섬망 관련 문헌분석에 사용된 최종 문헌은 국외 20개, 국내 2개와 섬망 진단 기준 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV) [17]와 ICD-10 (International Classification of Diseases-10) [18]으로 총 24개였다.
- 대상자 선정기준은 한국인이며 만 19세 이상인 자, 중환자실에 입원한 자, 연구 참여에 동의한 자, 언어적·비언어적 의사 표현이 가능한 자, 시·청각장애가 없는 자이며, 제외기준은 섬망과 감별 진단이 요구되는 치매 진단과 과거력이 있는 자, 정신과 병력이 있는 자, 인지능력장애에 영향을 주는 진단명(acute stroke, brain hemorrhage, hepatic encephalopathy, mental retardation)을 가진 자, 고농도 진정제나 근이완제를 사용하는 완전 진정치료 중인 자이다. 조사기간 동안 중환자실에 입원한 환자는 685명이었으며, 대상자 선정기준에 부합하고 연구 참여에 동의한 자는 총 188명이었다. 그중 연구 참여에 동의하였으나 자료 수집 동안 연구 참여 거부한 자 2명, 진정치료 종료 후 의식회복 없이 사망한 자 3명, 중환자실 입실 24시간 이내에 진정치료를 시작하고 사망한 자 3명의 총 8명을 제외한 180명을 대상으로 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다.
데이터처리
- CAM-ICU로 섬망으로 판단된 것을 기준으로, 도구의 민감도와 특이도를 확인하기 위해 ROC 분석을 시행하였다. ROC 곡선의 AUC(Area Under the ROC Curve)는 .
- 0을 이용하여 분석하였다. 대상자의 인구 사회학적 특성과 질병 관련 특성은 기술통계로 분석하였다. 도구의 신뢰도 검증을 위해 평가자 간 일치도는 Cohen’s kappa (κ), 내적일관성은 KR-20 계수로 산출하였다.
- 도구의 신뢰도 검증을 위해 평가자 간 일치도는 Cohen’s kappa (κ), 내적일관성은 KR-20 계수로 산출하였다.
- 섬망 발생군과 비발생군 간의 중환자 섬망 선별도구의 점수 차이를 t-test를 통하여 확인하였다(Table 3). 대상자 중 섬망 비발생군의 평균 섬망 선별도구 점수는 1.
- 도구의 내용타당도는 전문가 집단의 CVI를 산출하였으며, ROC (Receiver Operating Characteristics) 분석으로 도구의 절단점을 산출하고, 민감도, 특이도, 정분류율, 양성예측도, 음성예측도를 분석하였다. 준거타당도 검증을 위해 CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 상관관계를 Phi 계수로 확인하였다. 집단비교법을 사용하여 섬망 발생군과 비발생군 간에 중환자 섬망 선별도구의 점수 차이를 t-test로 분석하여 구성타당도를 검증하였으며, 중환자 섬망의 요인을 규명하기 위해 요인분석을 시행하였다.
- 준거타당도 검증을 위해 CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 섬망 발생에 대한 상관관계를 Phi 계수로 확인하였다(Table 2). CAMICU와 중환자 섬망 선별도구의 Phi 계수는 .
- 중환자 섬망의 요인을 알아보기 위해 요인분석을 시행하였다. 요인분석 결과, 3가지 요인으로 분리되었고 총 변량은 67.
- 준거타당도 검증을 위해 CAM-ICU와 중환자 섬망 선별도구의 상관관계를 Phi 계수로 확인하였다. 집단비교법을 사용하여 섬망 발생군과 비발생군 간에 중환자 섬망 선별도구의 점수 차이를 t-test로 분석하여 구성타당도를 검증하였으며, 중환자 섬망의 요인을 규명하기 위해 요인분석을 시행하였다.
이론/모형
- 교수 전문가는 정신건강의학과 교수 1인, 섬망에 대한 연구 경험이 있거나 중환자실 근무 경험이 있는 성인간호학 교수 4인으로 총 5인으로 구성되었으며, 임상 전문가 집단은 10년 이상의 성인 중환자간호 경험이 있으며 중환자전문간호사 자격증을 가진 4인, 성인 중환자실 간호 경험이 8~10년 있는 간호사 2인으로 총 6인으로 구성되었다. Lynn [19]의 기준에 따라 내용타당도 검증을 시행하였다. 교수 전문가 타당도 검증에서 13개의 문항 중 활력징후 및 생리적 변화 특성을 나타내는 13번 문항의 CVI (Content Validity Index)가 .
- 1), 2)의 특징을 가지고 있으면서, 3) 또는 4)의 특징을 보이면 섬망으로 판단한다. 본 연구에서는 Heo 등[4]이 번역하여 타당도를 검증한 한국어판 CAM-ICU를 사용하였다.
- 중환자 섬망 선별도구의 의식상태 변화 문항은 Sessler 등[15]이 중환자실에서 불안/진정 상태를 알아 볼 수 있도록 개발한 RASS(Richmond Agitation Sedation Scale)로 평가하였다. RASS 점수는 10단계로 ‘깨어날 수 없는 상태, 자극에 반응 없음’은 -5점, ‘신체적 자극에 눈뜸’은 -4점, ‘소리, 신체적 자극에 눈뜨나 눈맞춤 안됨’은 -3점, ‘소리에 눈뜨고 잠깐씩 깸(10초 미만)’은 -2점, ‘완전히 명료하지 못하지만 10초 이상 깨어 있는 상태 지속, 목소리에 눈뜨고 눈맞춤 가능’은 -1점, ‘정상, 안정된 상태’는 0점, ‘공격적 모습이 없는 불안 상태’는 +1점, ‘목적 없는 움직임, 호흡기 저항이 있는 상태’는 +2점, ‘튜브를 당기거나 빼려 함, 공격적임’은 +3점, ‘폭력적이며 의료진에게 위협적임’은 +4점으로 평가한다.
- 중환자 섬망 진단 도구는 Ely 등[3]이 개발한 CAM-ICU를 이용하였다. CAM-ICU에 의한 섬망은 4가지 특징을 가지고 있고, 각 특징의 사정을 거쳐 섬망 유무를 진단할 수 있다.
성능/효과
- 00으로 우수~완벽한 일치를 보였다. 180명의 환자를 대상으로 검증한 도구의 내적일관성 KR-20 계수는 .84로 나타나 충분한 내적일관성을 보였다.
- ROC 곡선 분석을 통한 중환자 섬망 선별도구의 AUC 값은 .98이었으며, 선별 점수 4점시 민감도는 95.0%, 특이도는 93.7%로 나타났다. 측정도구의 절단점은 민감도와 특이도가 모두 높은 점을 선택하는 것이 적절하나, 목적에 따라 민감도나 특이도 중 하나를 좀 더 높게 하는 점수를 선택할 수 있으며, 질환의 선별이 중요하다면 도구의 민감도를 높이도록 절단점을 산정할 수 있다[21].
- Lynn [19]의 기준에 따라 내용타당도 검증을 시행하였다. 교수 전문가 타당도 검증에서 13개의 문항 중 활력징후 및 생리적 변화 특성을 나타내는 13번 문항의 CVI (Content Validity Index)가 .60으로 나타났으며, 나머지 문항의 CVI는 .83~1.00로 나타났다. 이에, 활력징후 및 생리적 변화 특성 측정 문항을 제외하였으며, 전문가 집단의 의견을 토대로 수정, 보완의 과정을 거쳐 중환자 섬망 선별 예비 도구를 완성하였다.
- 구성타당도 검증을 위해 집단비교법을 시행한 결과, 섬망 발생군과 비발생군의 중환자 섬망 선별도구 점수 간 유이한 차이를 보여 타당도가 검증되었다. 그러나 본 연구에서는 섬망과 감별 진단이 요구되는 치매 진단과 과거력이 있는 자, 정신과 병력이 있는 자, 인지능력장애에 영향을 주는 진단명을 가진 자, 고농도 진정제나 근이완제를 사용하는 완전 진정치료 중인 자를 제외하고 검증을 시행하여, 제외된 대상자들의 섬망 선별 방법에 대한 후속 연구가 필요하다.
- 4%였다. 그리고 섬망으로 선별했을 때, 실제 섬망으로 진단 할 수 있는지를 나타내는 양성예측도는 95.0%였으며, 섬망으로 선별하지 않았을 때, 실제 섬망으로 진단 할 수 없는지를 나타내 주는 음성예측도는 93.7%로 나타났다(Table 2).
- 대상자 중 섬망 비발생군의 평균 섬망 선별도구 점수는 1.25±0.99점이었으며, 섬망 발생군의 평균 섬망 선별도구 점수는 5.07±1.89점으로 섬망 발생 유무에 따른 차이를 보였으며, 이는 통계적으로 유의하였다(t= -16.33, p <.001).
- 마지막, 제3요인은 운동지연영역으로 설명력은 약 11.0%로 나타났다. 저활동성 섬망은 활동이 저하되거나 기면상태 형태로, 환자들은 임상 증상을 나타내지 않기 때문에 인식되지 않을 수도 있다[16].
- 본 도구를 사용하여 간호사는 증상 관찰, 간단한 질문 및 수행 요구를 통해 섬망 특성을 확인하고, 24시간 동안의 간호기록과 진료기록을 참고로 섬망에 대한 평가가 가능하다. 그리고 근무 교대마다 일상적 간호 처치로 선별도구를 적용하여 중환자 섬망에 대한 지속적 모니터를 가능하게 할 것이다.
- 89로 나타났다. 본 연구에서 개발된 선별도구는 이보다 높은 민감도, 특이도와 AUC 값을 보여주었다. 한국어판 간호 섬망 선별도구와의 선별 점수 차이는 총 문항 수, 연구 대상자 차이로 다르게 나타난 것으로 사료되며, 본 연구의 중환자 섬망 선별도구가 더 많은 섬망 특성을 포함하고 있어 AUC 값이 더 높게 나타난 것으로 판단된다.
- 요인분석 결과, 요인 1은 8개 문항, 요인 2는 3개 문항, 요인 3은 1개 문항으로 분류되었다. 본 연구에서 요인에 의한 설명 분산의 백분율은 요인 1은 38.1%, 요인 2는 18.3%, 요인 3은 11.0%로 전체 변량의 67.4%를 설명하였다. 요인 1은 사고과정장애, 기억력장애, 의사소통장애, 집중력장애, 지각장애, 부적절한 행동, 지남력장애, 의식상태의 변화 문항으로, 인지변화영역으로 명명하였다.
- 4%로 이전 연구에 비해 높은 수준을 보이고 있으며, 요인은 3개로 나타나 이전 연구와 비슷한 요인 수준을 보였다. 본 연구에서도 인지변화영역의 설명 분산이 가장 높게 나타나, 인지적 영역이 섬망 증상의 많은 부분을 설명하고 있는 것으로 나타났다.
- 저활동성 섬망은 활동이 저하되거나 기면상태 형태로, 환자들은 임상 증상을 나타내지 않기 때문에 인식되지 않을 수도 있다[16]. 본 연구의 중환자 섬망 선별도구에서 정신운동지연 문항은 정신운동 지연영역으로 분류되어, 선별도구의 임상 적용 시 의료진에게 인식되지 않고 간과될 수 있는 저활동성 섬망까지 빠르고 정확하게 선별할 것으로 판단된다.
- 사전 조사에서 CAM-ICU의 평가자 간 일치도 Cohen’s kappa (κ)=1.00으로 연구 조사자 간 모두 일치하는 것으로 나타났으며, 중환자 섬망 선별도구 문항별 일치도(κ)는 .80~1.00으로 우수~완벽한 일치를 보였다.
- 9%로 나타나 선별 점수는 4점으로 하였다. 선별 점수 4점을 기준으로 민감도는 95.0%, 특이도는 93.7%였으며, 실제 섬망이 발생한 환자를 발생한 환자로 선별(95명)하고, 실제 섬망이 발생하지 않은 환자를 발생하지 않은 환자로 선별(75명)하여 옳게 예측한 정분류율은 94.4%였다. 그리고 섬망으로 선별했을 때, 실제 섬망으로 진단 할 수 있는지를 나타내는 양성예측도는 95.
- 중환자 섬망의 요인을 알아보기 위해 요인분석을 시행하였다. 요인분석 결과, 3가지 요인으로 분리되었고 총 변량은 67.4%로 나타났다. Jain 등[22]의 연구에서, 섬망 증상은 인지적 영역과 행동적 영역으로 분류되고 총 설명력은 46.
- 0 이상인 요인을 추출하였다. 요인분석 결과, 요인 1은 8개 문항, 요인 2는 3개 문항, 요인 3은 1개 문항으로 분류되었다. 본 연구에서 요인에 의한 설명 분산의 백분율은 요인 1은 38.
- 요인분석의 적절성 확인을 위한 KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) 값은 0.84였으며, Bartlett’s 구형성 검증은 p <.001로 나타나 요인분석에 적합한 것으로 나타났다.
- 또한 ICDSC의 요인분석을 시행한 연구에서는 정신 병리적/감각변화영역과 수면주기장애 두 영역으로 분류하였으며, 총 설명력은 56%였다[24]. 이상의 연구에서 섬망에 대한 설명력은 46~66%, 요인 수준은 2~3개로 나타났다. 주의력 결핍, 지남력 감소, 기억력장애와 다른 인지적 이상으로 구성되는 ‘인지적(cognitive)’ 영역이 많은 변량을 차지하며, 그 다음으로 망상, 환각, 수면-각성 주기장애, 정서변화, 비정상적 행동 등의 신경학적 이상행동영역이 나머지를 변량을 구성하는 것으로 보인다[22].
- 중환자 섬망 선별도구는 총 12개의 문항으로 문항별 섬망 증상 유무를 판단할 수 있도록 측정 방법 및 기준을 제시하였으며, 총합은 최대 12점으로 산출할 수 있게 하였다. ICDSC의 경우 문항별 객관적인 측정방법이 제시되지 않아, 개별 간호사들의 경험과 교육 정도에 많은 부분 의존하게 되는 경향이 있고[20], 저활동성 섬망을 자주 놓치는 것으로 나타났다[5].
- 치료과정 중 억제대 처치를 받은 환자는 70명(38.9%)이었으며, 평균 APACHE Ⅱ (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation Ⅱ) 점수는 9.55±4.47점, 평균 중환자실 입실 기간은 5.84±5.45일로 나타났다(Table 1).
- 본 연구에서 개발된 선별도구는 이보다 높은 민감도, 특이도와 AUC 값을 보여주었다. 한국어판 간호 섬망 선별도구와의 선별 점수 차이는 총 문항 수, 연구 대상자 차이로 다르게 나타난 것으로 사료되며, 본 연구의 중환자 섬망 선별도구가 더 많은 섬망 특성을 포함하고 있어 AUC 값이 더 높게 나타난 것으로 판단된다.
후속연구
- 이에 반해, 본 선별도구는 각 문항별로 구체적 측정방법을 제시하고 있다. 교육을 통해 중환자 간호 경험이 상대적으로 적은 신규간호사에게도 객관적인 섬망 선별을 기대할 수 있으며, 이에 대한 간호사 경력별 선별력 차이에 대한 후속연구가 필요하다. 또한 선별도구의 문항별 일치도(κ)는 .
- 구성타당도 검증을 위해 집단비교법을 시행한 결과, 섬망 발생군과 비발생군의 중환자 섬망 선별도구 점수 간 유이한 차이를 보여 타당도가 검증되었다. 그러나 본 연구에서는 섬망과 감별 진단이 요구되는 치매 진단과 과거력이 있는 자, 정신과 병력이 있는 자, 인지능력장애에 영향을 주는 진단명을 가진 자, 고농도 진정제나 근이완제를 사용하는 완전 진정치료 중인 자를 제외하고 검증을 시행하여, 제외된 대상자들의 섬망 선별 방법에 대한 후속 연구가 필요하다.
- 본 도구를 사용하여 간호사는 증상 관찰, 간단한 질문 및 수행 요구를 통해 섬망 특성을 확인하고, 24시간 동안의 간호기록과 진료기록을 참고로 섬망에 대한 평가가 가능하다. 그리고 근무 교대마다 일상적 간호 처치로 선별도구를 적용하여 중환자 섬망에 대한 지속적 모니터를 가능하게 할 것이다.
- 이는 간호사가 섬망을 인식하는 관점의 차이에서 기인되거나, 환자가 증상을 표현하는 방식에서 국내외 차이가 있을 것으로 생각된다. 따라서, 간호사의 섬망 증상 인식과 환자의 섬망 증상 표현 방식에 문화적 차이가 있는지에 대한 후속 연구가 필요하다.
- 본 연구에서 개발된 중환자 섬망 선별도구는 일상적 간호 활동에 적용이 가능하고 섬망 조기 진단을 가능하게 하여, 섬망 환자들이 적절한 처치를 받을 수 있게 하는데 도움이 될 것이다. 또한 섬망 고위험군의 예방 및 중재 프로그램 개발에 근거 자료로 활용할 수 있을 것이다.
- 한편, 섬망으로 선별되지 않으나 섬망 증상을 가지고 있는 환자들은 섬망 증상이 하나도 없는 환자에 비하여, 호흡기 사용일, 중환자실 입실일이 길어지고 중환자실 퇴실 후에도 장기적인 관리가 요구되므로[30], 섬망 증상은 있으나 섬망으로 선별되지 않은 환자에 대한 예방적 간호중재가 이루어져야 한다. 본 연구 도구에서 3점 이하의 점수를 보이는 환자들을 섬망 발생 고위험군으로 하여, 이들을 대상으로 섬망 예방간호 프로그램 개발에 연구 도구를 활용할 수 있을 것이다. 이를 통해 섬망 발생을 예방하고 섬망 환자 간호에 발생하는 간호 인력의 부족과 업무 과중 및 간호사의 스트레스 감소에 기여할 것으로 사료된다.
- 중환자 섬망 선별도구는 4점 이상에서 중환자 섬망 선별이 가능하며, 도구의 민감도와 특이도 및 정분류률이 높게 나타나 임상에서 타당성 있는 섬망 선별도구로 사용할 수 있다. 본 연구에서 개발된 중환자 섬망 선별도구는 일상적 간호 활동에 적용이 가능하고 섬망 조기 진단을 가능하게 하여, 섬망 환자들이 적절한 처치를 받을 수 있게 하는데 도움이 될 것이다. 또한 섬망 고위험군의 예방 및 중재 프로그램 개발에 근거 자료로 활용할 수 있을 것이다.
- 본 연구 도구에서 3점 이하의 점수를 보이는 환자들을 섬망 발생 고위험군으로 하여, 이들을 대상으로 섬망 예방간호 프로그램 개발에 연구 도구를 활용할 수 있을 것이다. 이를 통해 섬망 발생을 예방하고 섬망 환자 간호에 발생하는 간호 인력의 부족과 업무 과중 및 간호사의 스트레스 감소에 기여할 것으로 사료된다.
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