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문제 정의
- 본 연구의 목적은 Donabedian의 구조-과정-결과(Structure-Process-Outcome [SPO]) 모델[26]을 기초로 섬망의 위험요인, 섬망발생 및 환자결과와의 인과관계를 보고자 가설적 모형을 구축하고 모형의 부합도를 검증하며 섬망의 위험요인, 섬망발생 및 환 자결과의 직·간접적 효과를 파악하기 위함이다.
- 본 연구는 섬망선별도구(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit [CAM-ICU])를 이용하여 후향적 환자 대조군 설계로 수집된 전자의무기록 자료를 사용하여 섬망의 위험요인과 섬망 발생 및 환자결과와의 직·간접 인과관계를 설명하는 모형을 검증하기 위한 연구이다.
- 이에 본 연구에서는 섬망의 발생이 제공된 의료 서비스의 영향으로 나타나는 현재와 미래의 건강상태인 환자결과[25]와의 인과관계를 파악하여 섬망발생 예방의 중요성을 강조하고자 한다. 궁극적으로 중환자실 환자에게 섬망의 위험요인이 환자결과에 미치는 영향을 확인하여 섬망의 위험요인에 대한 적극적인 중재를 통해 섬망을 예방하고 환자의 결과를 개선하는데 기여하고자 한다.
- 이에 본 연구에서는 섬망의 발생이 제공된 의료 서비스의 영향으로 나타나는 현재와 미래의 건강상태인 환자결과[25]와의 인과관계를 파악하여 섬망발생 예방의 중요성을 강조하고자 한다. 궁극적으로 중환자실 환자에게 섬망의 위험요인이 환자결과에 미치는 영향을 확인하여 섬망의 위험요인에 대한 적극적인 중재를 통해 섬망을 예방하고 환자의 결과를 개선하는데 기여하고자 한다.
- 본 연구에서는 Donabedian의 구조-과정-결과(SPO) 모델[26]을 기초로 섬망의 위험요인, 섬망발생 및 환자결과와의 인과관계를 보고자 하였다. SPO모델은 건강관리의 질을 평가하는 연구에 30년 이 상 개념적 틀로 사용되었고 건강관리체계에서 환자성과에 복잡하게 영향을 주는 것들을 통제할 수 있는 3가지 요인을 구조적, 과정적, 결과적 측면으로 설명하였다.
- 본 연구를 통해서 섬망의 위험요인으로 선정된 변수 중에 섬망을 발생시키고 이로 인해 환자결과에 영향을 주는 변수와 섬망발생 여부와 상관없이 환자결과에 직접적인 영향을 주는 변수들을 구분할 수 있었다. 또한 섬망은 환자결과에 영향을 미치므로 조기 이상을 격려하고 인공호흡기 및 배액관을 빠르게 제거하기 위한 치료 및 간호중재를 적용하여 억제대적용을 최소화한다면 섬망발생을 예방하 고 환자결과를 개선시킬 수 있다는 결론을 도출한 것이 본 연구의 의의라고 생각한다.
- 본 연구는 중환자실 환자의 섬망을 중재하기 위한 근거자료로 모형을 구축하여 섬망의 위험요인과 섬망이 환자결과에 영향을 미치는 인과관계를 파악하였다. 이러한 결과를 통해 중환자실 환자에게 섬망의 위험요인에 대한 적극적인 중재를 제공하여 섬망을 예방하는 것은 환자의 사망, 재원기간 연장, 퇴원시 타기관으로의 전원 등 환자의 결과를 개선시킬 수 있다는 결론을 도출하였다.
- 본 연구는 전자의무기록에 포함된 요인만 선정할 수 있었던 점을 고려하여 섬망을 예방하기 위한 중재를 적용하기 위한 기초자료로서 환경적인 요인과 수면의 질 등을 전자의무기록에 추가하는 방안 을 고려하는 것이 필요하다. 또한 섬망의 위험요인을 감소시키는 중 재를 적용하여 환자결과에 미치는 영향을 파악하는 추가 연구와 섬망이 많이 발생하는 흉부외과 중환자실 환자를 대상으로 한 반복 연구가 필요하다.
제안 방법
- Mitchell 등[28]은 하나의 일직선 방향으로 연결된 SPO 모델을 보완하여 구조적 측면에 환자와 체계요인을, 과정적 측면에는 중재요인을 포함하였고, 구조적 측면도 결과적 측면에 영향을 줄 수 있는 요인으로 포함하였다. 이에 본 연구는 SPO 모델을 기반으로 보완된 내용을 포함하여 구조적 측면에는 섬망의 위험요인으로 환자요인과 환경요인을 포함하였고, 과정적 측면에는 치료요인과 간호중재요인을 포함하여 결과적 측면으로 섬망발생과 환자결과로 연결하였다 (Figure 1).
- 특성 1인 급성 정신상태의 변화 또는 정신상태의 변동이 심함은 현재 의식상태가 기존의 그것과 다른가, 환자의 의식상태가 RASS, Glasgow Coma Scale (GCS) 또는 이전의 섬망 평가에 따른 결과가 지난 24시간 동안 변화가 있는가에 대해 ‘예’이면 양성으로 판단하고, 특성 2인 주의력 결핍은 글자를 이용한 주의력 검사 또는 그림을 이용한 주의력 검사를 시행하여 10점 중 7점 이하면 양성으로 판단한다.
- 연구 자료에서 섬망의 위험요인으로 10개의 연구변수를 선정하였다.
- 섬망발생 변수를 선정하기 위하여 1단계에서 선정된 44개의 변수 중 구간의 섬망 발생률이 비섬망 발생률보다 적은 WOE 값이 음수인 변수는 제거하였다. 예를 들어 섬망 환자에서 금식하는 경우는 43.
- 3단계에서 선정된 19개 변수 중 기도삽관 변수 2개, 인공호흡기 사용 여부, 비효율적 기도청결 간호진단은 동시에 이루어지는 중재였으므로 IV 값이 가장 높은 기도삽관 유무 1개로 축소하였고, 경장영 양과 정맥을 통한 영양공급 중 IV값이 높은 경장영양을 선정하였고, 의식상태 명료 여부와 명료한 의식상태를 반영하는 Ramsay Sedation Scale II 여부, 진정 여부도 서로 상관성이 높아 IV 값이 높은 의식상태 명료 여부를 선택하였다. 수축기 혈압, 맥박 및 호흡을 합하여 활력징후 변수를 생성하여 최종 10개의 변수를 섬망의 위험 요인으로 확정하였다.
- 3단계에서 선정된 19개 변수 중 기도삽관 변수 2개, 인공호흡기 사용 여부, 비효율적 기도청결 간호진단은 동시에 이루어지는 중재였으므로 IV 값이 가장 높은 기도삽관 유무 1개로 축소하였고, 경장영 양과 정맥을 통한 영양공급 중 IV값이 높은 경장영양을 선정하였고, 의식상태 명료 여부와 명료한 의식상태를 반영하는 Ramsay Sedation Scale II 여부, 진정 여부도 서로 상관성이 높아 IV 값이 높은 의식상태 명료 여부를 선택하였다. 수축기 혈압, 맥박 및 호흡을 합하여 활력징후 변수를 생성하여 최종 10개의 변수를 섬망의 위험 요인으로 확정하였다. 최종 10개 변수는 응급실 경유 입원, 나이, 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험, 기도삽관, 경장영양, 간호요 구도, 억제대적용이었다.
- 본 연구에서 모형에 투입한 변수는 섬망의 위험요인으로 선정된 10개의 변수로서 SPO 모델과 문헌고찰을 토대로 환경요인으로 응급실 경유 입원, 환자요인으로 나이, 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험, 치료요인으로 기도삽관, 경장영양, 간호중재요인으로 간호요 구도, 억제대적용으로 분류하였다. 문헌고찰을 통해 도출한 환자사망, 재원기간, 퇴원 시 타기관으로 전원[10,33] 등 3개를 환자결과로 모형에 투입하였다.
- 본 연구에서 모형에 투입한 변수는 섬망의 위험요인으로 선정된 10개의 변수로서 SPO 모델과 문헌고찰을 토대로 환경요인으로 응급실 경유 입원, 환자요인으로 나이, 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험, 치료요인으로 기도삽관, 경장영양, 간호중재요인으로 간호요 구도, 억제대적용으로 분류하였다. 문헌고찰을 통해 도출한 환자사망, 재원기간, 퇴원 시 타기관으로 전원[10,33] 등 3개를 환자결과로 모형에 투입하였다. 위와 같은 과정을 통해 구축된 가설적 모형은 Figure 1과 같다.
- 가설적 모형에 투입한 10개의 변수 중 응급실을 경유하여 입원한 경우 1, 응급실을 경유하지 않고 입원한 경우 0으로 하였고, 65세 이상은 1, 65세 미만은 0으로 하였다. 의식상태는 혼동, 혼미, 반혼수, 혼수상태는 1, 명료한 경우는 0으로 하였다. 활동수준은 활동시 지팡이 또는 휠체어 등으로 부분보조, 완전보조가 필요한 경우는 1, 독립적인 활동이 가능한 경우는 0으로 하였다.
- 의식상태는 혼동, 혼미, 반혼수, 혼수상태는 1, 명료한 경우는 0으로 하였다. 활동수준은 활동시 지팡이 또는 휠체어 등으로 부분보조, 완전보조가 필요한 경우는 1, 독립적인 활동이 가능한 경우는 0으로 하였다. 활력징후에서 수축기 혈압은 100~140 mmHg 값은 0, 저혈압 기준인 100 mmHg보다 낮 거나 고혈압 기준인 140 mmHg보다 높은 값은 1로 하였고, 맥박은 60~100회/분 값은 0, 서맥 기준인 60회/분보다 느리거나 빈맥 기준인 100회/분보다 빠른 값은 1로 하였으며, 호흡수는 12~25회/분 값은 0, 호흡수의 비정상 범위인 12회/분보다 느리거나 25회/분보다 빠른 값은 1로 하였다[34].
- 9 이상이면 부합도가 양호한 것으로 평가한다. 가설적 모형과 수정모형을 비교하기 위해서 예측부합 도지수인 Akaike Information Criterion (AIC)를 구하였다. 모형간 비교에서 상대적으로 AIC가 작은 모형을 우수한 모형으로 평가한다 [31,36].
- 본 연구의 가설적 모형에서 설정한 경로의 모수치와 유효성을 검증하기 위하여 경로 추정치를 산출하였다. 가설적 모형은 Figure 2와 같고 모형의 절대부합도 지수인 RMSEA는 0.
- 가설적 모형 검증 결과에서 자료가 모형에 부합하지 않아 부합도를 높이기 위해 AMOS 24 통계 프로그램에서 제시하는 수정지수 (Modification Indices) 10 이상인 경로를 추가하여 수정 모형을 Figure 3과 같이 설정하였다. 활력징후, 기도삽관이 사망에 미치는 영향과 활동수준, 경장영양이 퇴원 시 타기관으로 전원에 미치는 영향 및 욕창위험과 경장영양이 재원기간에 미치는 영향 총 6개의 경로를 추가하였다.
- 섬망을 통한 환자사망, 병원 재원기간 및 퇴원시 타기관으로의 전원에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 수정 모형의 간접효과 및 총효과를 분석하였으며, 부트스트래핑(bootstrapping)을 통해 간 접효과와 총효과의 유의성을 검정한 결과는 Table 2와 같다.
- 2) 경로분석에서 유의한 경로계수와 직접효과, 간접효과, 총 효과를 분석하였다. 내생변수에 대한 설명력은 다중 상관 자승(Squared Multiple Correct [SMC])으로 파악하였다.
대상 데이터
- 본 연구에서 사용한 연구 자료는 2009년 9월부터 2015년 6월까지 대학병원 내·외과계 중환자실에 입실한 환자의 전자의무기록에서 추출된 임상자료이다.
- 본 연구에서 사용한 연구 자료는 2009년 9월부터 2015년 6월까지 대학병원 내·외과계 중환자실에 입실한 환자의 전자의무기록에서 추출된 임상자료이다. 자료에는 CAM-ICU 측정결과, 환자정보, 간호기록, 임상정보, 안전사고, 수술 마취 기록에서 추출된 총 7,612개의 변수가 포함되어 있다. 연구자료에는 정신질환이 있거나, 리치몬드 초조진정도구(Richmond Agitation Sedation Scale [RASS])로 측정한 점수가 지속적으로 -4, -5점인 환자, 뇌병변이 있는 환자, 심한 청력장애나 시력장애를 가진 환자, 심한 치매가 있거나 격리실에 입원한 환자, 심폐소생술 등으로 상태가 위중한 환자, 18세 미만이거나 중환자실 입실 당일에 퇴실한 환자는 포함하지 않았다.
- 본 연구의 대상자는 연구자료에서 섬망이 발생된 환자 500명과 섬망이 발생되지 않은 환자 500명을 난수표를 이용하여 무작위 추출하였다. 대상자의 표본크기는 최대우도추정(Maximum Likelihood Estimation)을 사용할 때 200~400개의 크기가 바람직하고, 표본크 기가 커지면 허용오차가 감소하므로[31], 충분한 표본크기를 유지하기 위해 총 1,000명을 대상으로 분석하였다.
- 본 연구의 대상자는 연구자료에서 섬망이 발생된 환자 500명과 섬망이 발생되지 않은 환자 500명을 난수표를 이용하여 무작위 추출하였다. 대상자의 표본크기는 최대우도추정(Maximum Likelihood Estimation)을 사용할 때 200~400개의 크기가 바람직하고, 표본크 기가 커지면 허용오차가 감소하므로[31], 충분한 표본크기를 유지하기 위해 총 1,000명을 대상으로 분석하였다. 중복 입원한 경우에는 마지막 입원을 연구대상으로 추출하였다.
- 설명력이 매우 우수한 변수만을 선정하기 위하여 IV값이 0.3이상 인 변수 19개를 선정하였다.
- 활력징후에서 수축기 혈압은 100~140 mmHg 값은 0, 저혈압 기준인 100 mmHg보다 낮 거나 고혈압 기준인 140 mmHg보다 높은 값은 1로 하였고, 맥박은 60~100회/분 값은 0, 서맥 기준인 60회/분보다 느리거나 빈맥 기준인 100회/분보다 빠른 값은 1로 하였으며, 호흡수는 12~25회/분 값은 0, 호흡수의 비정상 범위인 12회/분보다 느리거나 25회/분보다 빠른 값은 1로 하였다[34]. 욕창위험은 Braden scale을 이용한 욕창위 험사정 자료를 사용하였으며 감각인지, 습한 정도, 활동정도, 기동력, 영양상태와 마찰력과 응전력에 대한 사정점수를 합하여 18점이 하로 위험군은 1, 19점이상의 정상군은 0으로 하였다. 기도삽관을 가지고 있는 경우는 1, 갖고 있지 않은 경우는 0으로 하였고, 경장영 양군은 1, 경장영양군이 아닌 경우는 0으로 하였다.
- 본 연구의 자료는 섬망군 500건, 비섬망군 500건이었다. 섬망군은 남성이 54.
데이터처리
- 1) 섬망의 위험요인은 섬망군과 비섬망군에서 χ 2 test로 차이를 분석하여 선정하였다.
- 3) 통계적 모형의 추정방법을 결정하기 위해 IBM SPSS AMOS 24를 이용하여 다변인정규분포성을 검증한 결과, 단변인별 왜도의 절대값이 모두 3.0보다 작고 첨도의 절대값이 10.0보다 작아 정규분 포의 조건을 만족하였으며[35], 다변인정규분포성 가정도 충족되었으므로 최대우도추정 절차를 적용하여 가설 모형의 부합도 검정 및 모수치를 추정하였고, 모형의 부합도를 평가하기 위해 절대부합도지 수인 χ 2 값, Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), Standardized Root Mean Square Residual (SRMR), 상대부합도지 수로 Comparative Fit Index (CFI), Turker Lewis Index (TLI)를 구하였다.
이론/모형
- 섬망선별에 사용된 CAM-ICU는 Jackson과 Ely [29]가 개발한 도구로 중환자실의 섬망과 인지손상 연구 그룹(ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group) 홈페이지(www.icudelirium. org)에 게시된 한글판을 사용하였다. 섬망선별은 CAM-ICU에 포함된 4개 특성에 대한 측정결과로 판단하며, 특성 1인 급성 정신상태의 변화 또는 정신상태의 변동이 심함과 특성 2인 주의력 결핍에서 모두 양성이고, 특성 3인 비체계적인 사고에서 양성 또는 특성 4인 의식 수준의 변화에서 양성인 경우 섬망으로 판정한다.
- 2) 경로분석에서 유의한 경로계수와 직접효과, 간접효과, 총 효과를 분석하였다. 내생변수에 대한 설명력은 다중 상관 자승(Squared Multiple Correct [SMC])으로 파악하였다.
성능/효과
- 수축기 혈압, 맥박 및 호흡을 합하여 활력징후 변수를 생성하여 최종 10개의 변수를 섬망의 위험 요인으로 확정하였다. 최종 10개 변수는 응급실 경유 입원, 나이, 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험, 기도삽관, 경장영양, 간호요 구도, 억제대적용이었다.
- 6%였다. 명료하지 않은 의식 상태는 섬망군 39.0%, 비섬망군 3.2%였으며, 의존적 활동은 섬망군 43.0%, 비섬망군 12.6%였다. 비정상적인 혈압, 맥박과 호흡은 섬망 군이 각각 72.
- 6%였다. 비정상적인 혈압, 맥박과 호흡은 섬망 군이 각각 72.4%, 87.4%, 64.6%였고, 비섬망군은 34.4%, 57.6%, 22.0%였다. 간호요구도 5군 이상은 섬망군이 68.
- 0%였다. 간호요구도 5군 이상은 섬망군이 68.4%, 비섬망군 42.4%였으며, 섬망군 중 욕창위험군, 경장영양군, 기도삽관, 억제대 적용군은 각각 98.0%, 34.6%, 52.6%, 74.6%였고, 비섬망군은 65.8%, 3.8%, 12.6%, 12.6%였다.
- 수정 모형은 절대부합도지수인 RMSEA는 0.08, SRMR은 0.04이 었고, 상대부합도 지수인 CFI는 0.95, TLI는 0.83으로 양호한 모형으로 자료에 부합하였다(Table 1).
- 외생변수 중 기도삽관과 간호요구도, 나이와 기도삽관을 제외하고 각 외생변수간의 상관관계가 유의하였다. 외생변수간 상관계수(r)의 절대값이 .
- 0%를 설명하였다. 기도삽관과 간호요구도는 섬망에 유의한 영향을 주지 않았다. 섬망에 가장 큰 영향을 주는 것은 억제대적용이었다(b=.
- 퇴원 시 타기관으로 전원가는 것에 직접 영향을 준 경로는 섬망발 생(Β=.12, p=.001), 활동수준(Β=.10, p=.001), 경장영양(Β=.12, p=.001)이었고, 이러한 요인들은 퇴원시 타기관으로 전원가는 것의 11.0%를 설명하였다.
- 응급실 경유 입원, 나이, 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험, 경장영양, 억제대적용이 섬망발생을 통해 환자사망, 재원기간 및 퇴원 시 타기관으로 전원에 간접 효과가 있었다
- 총효과에서 간호요구도는 섬망이나 환자사망, 재원기간 및 타기관으로 전원에 효과가 없었고, 기도삽관은 섬망이나 재원기간, 타기관으로 전원에 효과가 없었다. 이외 모든 경로에서 총효과는 유의한 효과가 있었다.
- 본 연구의 결과, 응급실을 경유한 입원과 같은 환경요인, 환자의 나이나 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험과 같은 환자요인이 섬망발생에 영향을 주었다. 또한 치료요인으로 경장영양이, 간호중재 요인으로는 억제대적용이 섬망발생에 영향을 주었다.
- 본 연구의 결과, 응급실을 경유한 입원과 같은 환경요인, 환자의 나이나 의식상태, 활동수준, 활력징후, 욕창위험과 같은 환자요인이 섬망발생에 영향을 주었다. 또한 치료요인으로 경장영양이, 간호중재 요인으로는 억제대적용이 섬망발생에 영향을 주었다. 섬망발생에 영향력이 가장 큰 요인은 억제대적용이었다.
- 또한 치료요인으로 경장영양이, 간호중재 요인으로는 억제대적용이 섬망발생에 영향을 주었다. 섬망발생에 영향력이 가장 큰 요인은 억제대적용이었다. 반면 기도삽관과 간호요구도는 섬망발생에 미치는 직접 효과는 없었다.
- 또한 섬망에 직접적인 영향이 가장 큰 요인은 간호요인인 억제대 적용이었다. 이는 인공호흡기를 적용하고 있는 환자에서 억제대적용 이 섬망을 유발하는 주요한 요인이었다는 연구[24,44]와 외과 중환 자실에서 수술 후 환자를 대상으로 섬망위험요인을 분석한 결과 물 리적 억제대를 적용한 대상자는 억제대를 적용하지 않은 대상자에 비해 섬망발생이 7.
- 9배로 높았다는 연구[21]와 유사하였다. 본 연구에서는 선행연구와는 달리 경로모형 분석을 통해 억제대적용이 섬망 발생에 가장 큰 원인이라는 결론을 도출할 수 있었다.
- 본 연구에서 섬망위험요인 중 부분보조 또는 완전보조가 필요한 의존적 활동, 억제대적용으로 인한 활동 제한, 다른 사람의 도움없이 걸을 수 없거나 스스로 체위를 변경할 수 없는 상태로 인한 욕창위 험군 선정 등 섬망발생이 환자의 부동 및 활동 제한과 관련이 있다 는 결과를 도출할 수 있었다. 이에 간호사는 섬망발생을 예방하기 위 해서 중환자실의 제한된 환경속에서도 침상에서 조기 이상[1] 할 수 있는 방법에 대한 중재를 적극적으로 시행하는 것이 중요하다.
- 본 연구에서 응급실 경유 입원, 65세 이상, 명료하지 않은 의식상태, 의존적 활동, 비정상적인 활력징후, 욕창위험군, 경장영양군, 억제대를 적용한 경우가 섬망발생에 영향을 주었고, 이러한 섬망은 환 자사망, 재원기간 및 퇴원 시 타기관으로의 전원에 간접적인 영향을 미쳤다. 선행연구들은 섬망의 위험요인들을 보정한 상태로 섬망이 환자사망, 재원기간 연장 및 퇴원 시 타기관으로의 전원에 영향을 미친다고 하였고[12,24,33,47,48], 본 연구에서는 섬망발생 자체로도 환자사망, 재원기간 및 퇴원시 타기관으로의 전원에 직접적인 영향을 미칠 뿐 아니라 섬망의 위험요인들이 섬망발생을 통해 환자결과에 간접적인 영향을 미친다는 것을 확인한 것이 본 연구의 의의라고 할 수 있다.
- 또한 기도삽관이 있는 경우는 섬망발생과 관련없이 환자사망에 직접적으로 영향을 주었으며, 경장영양을 하고 있는 경우는 재원기간과 퇴원 시 타기관으로의 전원에 직접적으로 영향을 주었다. 이는 종 합병원 환자를 대상으로 3일이상 경장 및 정맥영양을 공급한 영양치료군과 영양치료가 필요하지 않은 환자군의 임상결과를 후향적으로 조사한 결과 영양치료군에서 재원기간이 유의하게 길었다는 연구 [49]와 유사하였다.
- 이는 종 합병원 환자를 대상으로 3일이상 경장 및 정맥영양을 공급한 영양치료군과 영양치료가 필요하지 않은 환자군의 임상결과를 후향적으로 조사한 결과 영양치료군에서 재원기간이 유의하게 길었다는 연구 [49]와 유사하였다. 의존적 활동은 퇴원 시 타기관으로의 전원에, 비 정상적인 활력징후는 환자사망에, 욕창위험은 재원기간에 직접 및 간접적으로 영향을 주었으며 직접효과가 간접효과보다 더 컸다. 본 연구의 외생변수들이 섬망을 설명하는 정도는 총 56.
- 의존적 활동은 퇴원 시 타기관으로의 전원에, 비 정상적인 활력징후는 환자사망에, 욕창위험은 재원기간에 직접 및 간접적으로 영향을 주었으며 직접효과가 간접효과보다 더 컸다. 본 연구의 외생변수들이 섬망을 설명하는 정도는 총 56.0%, 섬망, 활력 징후, 기도삽관이 환자사망을 설명하는 정도는 19.0%, 섬망, 욕창위 험, 경장영양이 병원 재원기간 연장을 설명하는 정도는 10.0%, 섬망, 활동수준, 경장영양은 퇴원 시 타기관으로의 전원을 설명하는 정도는 11.0%였다. 또한 환자사망에 기도삽관, 재원기간에 경장영 양, 퇴원 시 타기관으로의 전원에 섬망이 가장 큰 직접적인 영향을 주었다.
- 0%였다. 또한 환자사망에 기도삽관, 재원기간에 경장영 양, 퇴원 시 타기관으로의 전원에 섬망이 가장 큰 직접적인 영향을 주었다. 억제대적용은 환자사망 및 퇴원시 타기관으로의 전원에 가 장 큰 간접적인 영향을 주었고, 응급실 경유 입원은 재원기간에 가장 큰 간접적인 영향을 주었다.
- 또한 환자사망에 기도삽관, 재원기간에 경장영 양, 퇴원 시 타기관으로의 전원에 섬망이 가장 큰 직접적인 영향을 주었다. 억제대적용은 환자사망 및 퇴원시 타기관으로의 전원에 가 장 큰 간접적인 영향을 주었고, 응급실 경유 입원은 재원기간에 가장 큰 간접적인 영향을 주었다.
- 본 연구를 통해서 섬망의 위험요인으로 선정된 변수 중에 섬망을 발생시키고 이로 인해 환자결과에 영향을 주는 변수와 섬망발생 여부와 상관없이 환자결과에 직접적인 영향을 주는 변수들을 구분할 수 있었다. 또한 섬망은 환자결과에 영향을 미치므로 조기 이상을 격려하고 인공호흡기 및 배액관을 빠르게 제거하기 위한 치료 및 간호중재를 적용하여 억제대적용을 최소화한다면 섬망발생을 예방하 고 환자결과를 개선시킬 수 있다는 결론을 도출한 것이 본 연구의 의의라고 생각한다.
- 또한 전자의 무기록을 이용한 연구로 섬망의 위험요인인 소음, 빛의 밝기 정도 [50] 등을 반영할 수 없었다는 점이다. 마지막으로 연구 가설에 따라 외생변수, 매개변수, 결과변수의 인과관계에만 초점을 맞추어 결과변수 중 사망도 포함된 타기관으로의 전원과 사망과의 상관관계 및 사망으로 재원일수가 단축될 수 있는 가능성을 염두에 둔 사망과 재원일수간의 상관관계에 대한 고려를 하지 않아 모형의 부합도에 영향을 주었을 것으로 사료된다.
- 본 연구는 중환자실 환자의 섬망을 중재하기 위한 근거자료로 모형을 구축하여 섬망의 위험요인과 섬망이 환자결과에 영향을 미치는 인과관계를 파악하였다. 이러한 결과를 통해 중환자실 환자에게 섬망의 위험요인에 대한 적극적인 중재를 제공하여 섬망을 예방하는 것은 환자의 사망, 재원기간 연장, 퇴원시 타기관으로의 전원 등 환자의 결과를 개선시킬 수 있다는 결론을 도출하였다.
후속연구
- 선행연구들은 섬망의 위험요인들을 보정한 상태로 섬망이 환자사망, 재원기간 연장 및 퇴원 시 타기관으로의 전원에 영향을 미친다고 하였고[12,24,33,47,48], 본 연구에서는 섬망발생 자체로도 환자사망, 재원기간 및 퇴원시 타기관으로의 전원에 직접적인 영향을 미칠 뿐 아니라 섬망의 위험요인들이 섬망발생을 통해 환자결과에 간접적인 영향을 미친다는 것을 확인한 것이 본 연구의 의의라고 할 수 있다. 이러한 결과를 통해 실제적으로 섬망의 위험요인을 감소 시키는 중재를 적용하여 섬망발생을 감소시키면 환자결과를 향상시킬 수 있을 것으로 생각한다.
- 본 연구의 제한점으로는 활력징후를 범주화할 때 정상과 비정상으로 분류하여 실제적으로 섬망에 영향을 미치는 요인이 고혈압인지 저혈압인지, 서맥인지 빈맥인지를 설명할 수가 없었고, 다양하고 넓은 범위의 혈액검사 값을 단순하게 정상과 비정상으로 범주화하고, 모형의 부합도를 고려하여 IV값이 높은 변수를 선정하는 가운데 섬 망발생에 영향을 주는 변수들이 제외되었을 수도 있다. 또한 전자의 무기록을 이용한 연구로 섬망의 위험요인인 소음, 빛의 밝기 정도 [50] 등을 반영할 수 없었다는 점이다.
- 본 연구는 전자의무기록에 포함된 요인만 선정할 수 있었던 점을 고려하여 섬망을 예방하기 위한 중재를 적용하기 위한 기초자료로서 환경적인 요인과 수면의 질 등을 전자의무기록에 추가하는 방안 을 고려하는 것이 필요하다. 또한 섬망의 위험요인을 감소시키는 중 재를 적용하여 환자결과에 미치는 영향을 파악하는 추가 연구와 섬망이 많이 발생하는 흉부외과 중환자실 환자를 대상으로 한 반복 연구가 필요하다. 또한 섬망발생 전 기도삽관은 섬망에 직접적인 영 향을 주지 않았다는 결과를 토대로 기도삽관을 유지하고 있는 동안 과기도삽관을 제거하고 난 후에 섬망발생에 차이가 있는지 등 위험 요인별 변화 시점에 따른 섬망 발생에 대한 추가 연구가 필요하다.
- 또한 섬망의 위험요인을 감소시키는 중 재를 적용하여 환자결과에 미치는 영향을 파악하는 추가 연구와 섬망이 많이 발생하는 흉부외과 중환자실 환자를 대상으로 한 반복 연구가 필요하다. 또한 섬망발생 전 기도삽관은 섬망에 직접적인 영 향을 주지 않았다는 결과를 토대로 기도삽관을 유지하고 있는 동안 과기도삽관을 제거하고 난 후에 섬망발생에 차이가 있는지 등 위험 요인별 변화 시점에 따른 섬망 발생에 대한 추가 연구가 필요하다.
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