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문제 정의
- 이에 저자는 경부 척수 불완전손상 환자의 사지부전마비 및 신경인성 방광 증상에 대하여 침, 약침, 전침 및 한약투약 등을 병행한 한의복합치료를 통하여 근력, 감각, 배뇨기능을 비롯한 일상생활능력의 유의미한 호전을 경험하여 이를 보고한다.
제안 방법
- 0.25×40 mm stainless steel 1회용 호침(동방침구제작 소, 한국)을 사용하여 1일 2회 20분씩 침치료를 시행하였다. 오전에는 사지마비의 회복을 목적으로 痿證의 치료 혈위인 梁丘(ST34), 足三里(ST36), 陰陵泉(SP09), 三陰交 (SP06), 解谿(ST41), 肩髃(LI15), 曲池(LI11), 陽谿(LI05), 合谷(LI04)을 위주로 선혈하였으며, 오후에는 신경인성 방광 증상의 회복을 목적으로 癃閉의 치료 혈위인 中極 (CV03), 膀胱兪(BL28), 三焦兪(BL22), 陰陵泉(SP09)을 위주로 선혈하고 강화미니뜸(금산당제향, 한국)을 침병에 끼워 온침(溫鍼)치료를 적용하였다.
- 03월 25일(수상 후 15일): 입원 시 요의 전혀 없으며 자가 배뇨 불가능하여 Foley catheter 유치 상태로 4시간 간격으로 Foley training을 시작하였다. 유치도뇨 기간 중 1회 350∼400 mL, 1일 1,600∼1,800 mL 정도의 배뇨량을 보였다.
- 04월 29일(수상 후 50일): 배뇨반사 자극 위해 八髎穴 봉독 약침 및 전침 치료를 시작하였다.
- 04월 29일(수상 후 50일)부터 신경인성 방광 증상의 치료를 목적으로 八髎穴-양측 上髎(BL31), 次髎(BL32), 中髎 (BL33), 下髎(BL34)-에 Sweet bee venom (SBV) (10,000:1) 약침(대한약침학회, 한국)을 1회용 30 G×1/2 inch 0.5 cc syringe를 이용하여 피하에 주입하였으며, 0.25×40 mm stainless steel 1회용 호침(동방침구제작소, 한국)을 팔료 혈에 3 cm 깊이로 심자한 후 ES-160 (ITO Co., LTD., Japan) 전침기를 이용하여 2 Hz, 20분간 통전시켰다.
- 또한, 본 증례에서는 八髎穴에 전침 자극 이외에도 봉독 약침을 적용하였다. 봉독 약침은 진통, 소염, 면역 조절 작용을 통해 근골격계의 각종 통증성 및 염증성 질환을 비롯하여 면역계 및 신경계 질환과 관련한 다양한 효과가 있는 것으로 보고되고 있다 25).
- 본 증례에서는 추락으로 발생한 경부척수의 불완전손상 환자를 대상으로 침, 전침, 봉독 약침 및 한약 투약 등의 한의복합치료를 적용하여, 사지부전마비와 감각장애 및 배뇨장애를 동반한 신경인성 방광 증상에 대한 호전경과를 확인하였다.
- 본래 주관적 통증의 평가에 사용되는 도구로 통증이 없는 경우를 0, 상상할 수 있는 가장 심한 통증을 10으로 하였을 때 환자가 현재 느끼고 있는 통증의 정도를 숫자로 표현하는 방법이나, 본 증례에서는 편의상 환자의 주관적 증상에 대하여 입원 당시 느끼는 불편함의 정도를 10으로 기준하였을 때 치료 경과에 따른 호전 정도를 평가하였다.
- 본원에서 조제 및 전탕한 한약을 1일 2첩 분량을 3회 로 나누어 120 cc 씩 식후에 경구 복용 하도록 하였다. 입원 초기 추락에 의한 외상병력을 고려하여 補陽還五湯 (黃芪 12 g, 當歸ㆍ赤芍藥 各 6 g, 地龍ㆍ川芎ㆍ紅花ㆍ 桃仁 各 3 g)을 처방하였고, 이후 환자가 호소하는 증상에 따라 사지마비 및 저림 증상에 대해 萬金湯加味(熟地 黃 11.
- 25×40 mm stainless steel 1회용 호침(동방침구제작 소, 한국)을 사용하여 1일 2회 20분씩 침치료를 시행하였다. 오전에는 사지마비의 회복을 목적으로 痿證의 치료 혈위인 梁丘(ST34), 足三里(ST36), 陰陵泉(SP09), 三陰交 (SP06), 解谿(ST41), 肩髃(LI15), 曲池(LI11), 陽谿(LI05), 合谷(LI04)을 위주로 선혈하였으며, 오후에는 신경인성 방광 증상의 회복을 목적으로 癃閉의 치료 혈위인 中極 (CV03), 膀胱兪(BL28), 三焦兪(BL22), 陰陵泉(SP09)을 위주로 선혈하고 강화미니뜸(금산당제향, 한국)을 침병에 끼워 온침(溫鍼)치료를 적용하였다.
- 본원에서 조제 및 전탕한 한약을 1일 2첩 분량을 3회 로 나누어 120 cc 씩 식후에 경구 복용 하도록 하였다. 입원 초기 추락에 의한 외상병력을 고려하여 補陽還五湯 (黃芪 12 g, 當歸ㆍ赤芍藥 各 6 g, 地龍ㆍ川芎ㆍ紅花ㆍ 桃仁 各 3 g)을 처방하였고, 이후 환자가 호소하는 증상에 따라 사지마비 및 저림 증상에 대해 萬金湯加味(熟地 黃 11.25 g, 續斷ㆍ白茯苓ㆍ牛膝ㆍ當歸ㆍ人蔘 各 5.62 g, 杜冲 炒ㆍ防風ㆍ桂枝ㆍ川芎ㆍ獨活ㆍ連翹ㆍ甘草 各 3.75 g, 細辛ㆍ全蝎 各 1.75 g)를, 전신위약감 및 소화장애 증상에 대해 補益湯(白朮 9.37 g, 何首烏ㆍ白芍藥 各 7.5 g, 人蔘ㆍ白茯苓ㆍ山査ㆍ陳皮 각 5.62 g, 牡蠣粉ㆍ山藥ㆍ 當歸ㆍ川芎ㆍ黃精ㆍ黃芪ㆍ杜冲 各 3.75 g, 貢砂仁ㆍ白 豆蔲ㆍ木香ㆍ蘇葉ㆍ藿香 各 2.81 g, 天麻ㆍ甘草 各 1.75 g)을, 전신위약감 및 피부건조, 갈증 등의 증상에 따라 生 脈益氣湯(黃芪 11.25 g, 丹蔘ㆍ白朮 各 7.5 g, 麥門冬ㆍ 五味子 各 5.62 g, 炙甘草ㆍ當歸身ㆍ陳皮ㆍ桔梗ㆍ蘇葉ㆍ 人蔘 各 3.75 g, 升麻 酒洗ㆍ柴胡 酒洗ㆍ木香 各 1.75 g, 生薑ㆍ大棗 各 3.75 g)을 처방하였으며, 04월 23일(수상후 44일)부터 퇴원 시까지 신경인성 방광으로 인한 배뇨 장애 및 오한, 수족냉감 증상에 대해 牛車腎氣丸(乾地黃 16 g 山藥ㆍ山茱萸 各 8 g 澤瀉ㆍ茯苓ㆍ牧丹皮 各 6 g, 桂枝 ㆍ附子 各 2 g, 牛膝ㆍ車前子 各 3.0 g)을 처방하였다.
- 본 증례에서 가장 뚜렷한 변화를 나타낸 소견은 자가 배뇨의 회복과 관련된 과정이다. 한 달여간의 입원치료에도 요의 및 자가 배뇨가 돌아오지 않아 04월 23일(수상후 44일) 한약 처방을 牛車腎氣丸으로 변경하여 투약하였으며 04월 29일(수상 후 50일)부터 八髎穴에 봉독 약침및 전침 자극 치료를 시작하였다. 다음날 환자가 발기 현상이 있었음을 보고하였고 05월 01일(수상 후 52일) 요의 (micturition desire) 및 방광충만감이 있음을 보고하였으며 이후 자가 배뇨를 시작하였다.
- 환자의 정확한 배뇨량 및 배뇨 간격과 배뇨 횟수를 파악하기 위하여 배뇨 시간 및 배뇨량을 보호자가 매일 24시간 동안 기록하도록 하였으며 유치도뇨 중에도 clamping 개방 시간 및 urine bag에 추가된 소변 용량을 기록하도록 하였다.
대상 데이터
- . 본 증례의 환자는 추락사고 이후부터 사지부전마비 및 배뇨장애 증상을 호소하였으며, 경추의 CT 및 MRI 영상에서는 C6의 골절 및 C5, C6 척수의 불완전손상이 확인되어 영상소견과 주소증의 상관관계를 확인하고 척수 손상으로 진단할 수 있었다. 영상 검사상 경추의 퇴행성 변화 소견이 관찰되었으며, 요추 추간판탈출 수술 과거력이 있었으나 현재의 호소증상과는 무관한 것으로 판단되어 척수 손상이 아닌 기타 질환 진단의 가능성은 배제할 수 있었다.
- 안○○환자는 57세 남성으로 2014년 03월 11일 감나무 가지치기 중 추락하여 사지마비 및 배뇨장애 주소 발생하여 ○○대학교병원 응급실 C-spine CT 및 MRI상 C6 의 오른쪽 뒤쪽 골절 및 경부 척수 불완전 손상 소견 확인 후 당일 C3-6 전방 경유 유합술 및 나사못 고정술 시행하였으며 2014년 03월 11일∼2014년 03월 25일 ○○대학교병원 신경외과 및 재활의학과 입원치료 하였으나 주소로써 사지마비 및 배뇨장애의 호전 미흡을 호소하여 2014년 03월 25일 stretcher car 이용하여 본원 한방재활 의학과로 입원하였다. 30여년전 요추추간판탈출증에 대한 수술 과거력이 있으나 현재의 주소와는 무관한 것으로 확인하였다.
데이터처리
- 각 분절별 운동기능 및 감각기능 뿐만 아니라 환자의 실질적인 일상생활능력을 객관적으로 평가하고 치료 후 호전의 정도를 평가하기 위하여 Korean version of Modified Barthel Index (K-MBI)를 이용하였다15). 입원시의 평가에서는 모든 일상생활 동작을 보호자에게 전적으로 의지해야 하는 상태로써 0점을 얻었으나, 퇴원 시 전반적인 항목에 대해 중등도 또는 최소의 도움이 필요한 상태로 78점을 얻어 유의미한 변화를 보였다.
- 입원 시 환자는 사지부전마비와 감각장애 및 배뇨장애 증상 이외에 사지저림, 수족냉감 및 전신오한 등의 증상을 호소하였으며, 편의를 위해 입원 시의 증상 정도를 10점으로 가정하였을 때 호전 정도를 Numeric rating scale (NRS)로 비교하였다. 입원 시에 비해 퇴원 시 사지저림과 수족냉감은 10점에서 5점으로, 전신 오한 증상은 3점으로 감소하였다(Fig.
이론/모형
- 척수 손상으로 인한 운동기능과 감각기능의 객관적, 정량적 평가 및 치료 후 회복 정도를 평가하기 위해 미국척추손상학회와 국제척수손상학회에서 제정하고 신뢰도가 검증되어 임상적으로 널리 이용되고 있는 척도인 척수손상의 신경 학적 분류표준(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)를 이용하였는데14,18), 입원치료 후 운동기능은 Upper limb total이 23점에서 42점(50점 만점)으로, Lower limb total이 26점에서 46점(50점 만점)으로 증가하였으며 감각기능은 Light touch 검사가 70점에서 110점(112점 만점)으로, Pin prick 검사의 경우 73점에서 111점(112점 만점)으로 전반적인 감각기능상의 개선을 확인할 수 있었다. ASIA Impairment scale를 이용한 평가에 따르면 입원 시에는 손상부위 이하의 근력등급이 3 미만인 중심근육이 절반 이상인 AIS C 운동 불완전손상으로 평가되었으나 퇴원 시에는 손상 부위 이하의 근력등급이 3 이상인 중심근육이 절반 이상인 AIS D 운동 불완전 손상으로 평가되어 운동기능의 개선이 이루어졌다.
성능/효과
- , 입원치료 후 운동기능은 Upper limb total이 23점에서 42점(50점 만점)으로, Lower limb total이 26점에서 46점(50점 만점)으로 증가하였으며 감각기능은 Light touch 검사가 70점에서 110점(112점 만점)으로, Pin prick 검사의 경우 73점에서 111점(112점 만점)으로 전반적인 감각기능상의 개선을 확인할 수 있었다. ASIA Impairment scale를 이용한 평가에 따르면 입원 시에는 손상부위 이하의 근력등급이 3 미만인 중심근육이 절반 이상인 AIS C 운동 불완전손상으로 평가되었으나 퇴원 시에는 손상 부위 이하의 근력등급이 3 이상인 중심근육이 절반 이상인 AIS D 운동 불완전 손상으로 평가되어 운동기능의 개선이 이루어졌다.
- 입원시의 평가에서는 모든 일상생활 동작을 보호자에게 전적으로 의지해야 하는 상태로써 0점을 얻었으나, 퇴원 시 전반적인 항목에 대해 중등도 또는 최소의 도움이 필요한 상태로 78점을 얻어 유의미한 변화를 보였다. 가장 많은 점수를 얻은 항목은 소변조절 항목 및 의자/침대 이동 항목이었는데, 퇴원 시 환자의 자가 배뇨 및 정상적 소변조절이 가능해졌을 뿐 아니라 하지 근력의 상당한 회복으로 기립, 단거리 보행 및 착석이 보호자 보조 없이 수행이 가능하여 완전히 독립적인 기능을 회복한 것으로 평가할 수 있었다. 항문괄약근의 수축 역시 회복되어 배변 조절이 가능해졌으며 상지 및 수지 근력의 회복으로 스스로 양치질이나 수저를 이용한 식사도 일정 정도 가능해졌으나 장거리 보행과 더불어 최소의 도움이나 감시가 필요한 수준으로 판단되었다.
- 결론적으로, 본 증례에서는 척수 손상 환자에 대하여 복합적 한의치료를 실시하여 사지마비 및 관련된 운동과 감각기능의 회복과 일상생활동작의 개선, 그리고 신경인성 방광에 대한 자가 배뇨기능의 회복 등의 다양한 영역에 걸쳐 개선된 소견을 확인하였다. 질환의 자연적 경과를 감안하더라도 본 증례에서의 소견은 유의미한 것으로 볼 수 있어, 척수손상 환자에 대한 한의치료 적용을 위한 추가적 가설 마련에 보탬이 될 것으로 여겨진다.
- 신경인성 방광 모델에 대한 침치료 역시 방광의 생리학적 기능을 조절하는 substance P, nitric oxide synthase 등의 신경전달물질의 합성 및 분비에 영향을 주며, 중추신경계의 배뇨중추에 의해 조절되는 배뇨 빈도에도 영향을 주는 것으로 보고되었는데8), 특히 본 증례에서 치료점으로 선택한 八髎 穴은 한의학에서 배뇨장애와 관련된 증상을 치료하기 위하여 오랜 기간 응용되어 온 혈위로 Wang 등23)과 Hino 등24)의 최근 연구에서는 후천골공(posterior sacral foramina) 주변에 소재한 혈위에 대한 침 자극이 방광의 감각구 심성섬유를 통해 GABAergic system을 촉진하여 C-fiber의 활성을 억제함으로써 과활동성 방광 등에 조절 효과가 있음을 밝힌 바 있다. 이러한 선행 연구 결과들을 바탕으로 본 증례에서의 八髎穴 치료 시행 후 환자의 신속한 배뇨장애 호전은 일정부분 상관관계가 있는 것으로 유추할 수 있다.
- 완전 척수 손상의 약 10∼20%는 1년 이내에 불완전 손상으로 전환되나 운동기능의 회복 정도는 제한적이며, 불완전 손상의 회복은 특히 일정하지 않은데 20%에서 75%의 환자가 1년 이내에 일정 수준의 보행능력을 회복하는 것으로 보고된 바 있다10). 이에 비추어볼 때, 본 증례 환자의 입원진료 기간이 척수 쇼크의 회복기 간과 중복되어 질환의 자연 경과로서 이해될 수도 있으나, 또한 척수 손상환자의 92% 정도가 영구적인 신경학적 장애를 갖게 되며 그 예후가 전반적으로 불량하다는 선행보고26)등을 감안하면 비교적 일정한 치료기간 내에 전신 근력과 일상생활동작들의 뚜렷한 개선 양상을 보인본 증례는 임상적으로 자연회복의 수준보다 유의미한 결과를 보인 것으로 생각할 수 있다.
- 입원 시에 비해 퇴원 시 운동 기능은 Upper limb 23점에서 42점으로, Lower limb 26점에서 46점으로 증가하였으며, 감각 기능은 Pin prick 73점에서 111점으로, Light touch 70점에서 110점으로 증가하였다. 입원 시 ASIA Impairment Scale (AIS)는 C 운동 불완전 손상에 해당하였으며, 퇴원 시에는 D 운동 불완전 손상으로 평가되었다(Table I).
- 입원 시 환자는 모든 일상생활을 전적으로 보호자에게 의지하는 상태로 0점으로 평가되었고 퇴원 시에는 자가 배뇨의 회복 및 신경인성 방광 증상의 개선으로 독립적인 소변조절이 가능해졌으며 전체적인 근력의 향상 및 손가락 기능의 일부 회복으로 부축 없이 단거리 보행 및 최소한의 도움 하에 식사와 개인위생이 가능해짐에 따라 78점으로 평가되었다(Table II).
후속연구
- 그러나 본 보고는 다양한 한계점을 지녀 척수손상과 한의치료의 인과관계에 대한 확고한 결론을 도출하기는 어렵다. 첫째, 본 증례는 단일 증례보고에 불과하다.
- 따라서 척수손상의 호전과 한의치료의 보다 분명한 관계성 확인을 위해서는 보다 큰 규모의 증례군 연구를 비롯하여 전향적 설계의 임상연구 등 추가적인 임상연구가 반드시 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 본 증례는 중재에 대한 엄격한 통제가 이루어지는 전향적 연구가 아니고 한방병원 입원 치료 과정에 대한 후향적 분석이므로 침, 전침, 약침, 한약, 물리치료 등 여러 가지 중재가 통제 없이 복합적으로 적용되었다. 이로 인해 척수 손상의 회복 및 신경인성 방광의 회복 경과에 대하여 개별 중재가 미치는 영향을 각각 확인하지 못하였다.
- 첫째, 본 증례는 단일 증례보고에 불과하다. 따라서 척수손상의 호전과 한의치료의 보다 분명한 관계성 확인을 위해서는 보다 큰 규모의 증례군 연구를 비롯하여 전향적 설계의 임상연구 등 추가적인 임상연구가 반드시 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 본 증례는 중재에 대한 엄격한 통제가 이루어지는 전향적 연구가 아니고 한방병원 입원 치료 과정에 대한 후향적 분석이므로 침, 전침, 약침, 한약, 물리치료 등 여러 가지 중재가 통제 없이 복합적으로 적용되었다.
- 이로 인해 척수 손상의 회복 및 신경인성 방광의 회복 경과에 대하여 개별 중재가 미치는 영향을 각각 확인하지 못하였다. 이 또한 본 증례의 내적 한계로 볼 수 있다.다만, 이상의 한계점들을 고려하더라도 한의진료 이후 일상생활기능의 뚜렷한 호전과 더불어 장기간의 치료에 반응하지 않던 배뇨장애 및 과활동성 방광 증상 등에 대한 신속한 회복과 같은 소견 등을 고려해볼 때, 본 증례는 척수손상환자의 다양한 후유장애에 대한 한의치료의 유효성 확인을 위한 후속연구의 가설설정을 위하여 검토가 이루어질 가치가 있을 것으로 생각된다.
- 둘째, 본 증례는 중재에 대한 엄격한 통제가 이루어지는 전향적 연구가 아니고 한방병원 입원 치료 과정에 대한 후향적 분석이므로 침, 전침, 약침, 한약, 물리치료 등 여러 가지 중재가 통제 없이 복합적으로 적용되었다. 이로 인해 척수 손상의 회복 및 신경인성 방광의 회복 경과에 대하여 개별 중재가 미치는 영향을 각각 확인하지 못하였다. 이 또한 본 증례의 내적 한계로 볼 수 있다.
- 결론적으로, 본 증례에서는 척수 손상 환자에 대하여 복합적 한의치료를 실시하여 사지마비 및 관련된 운동과 감각기능의 회복과 일상생활동작의 개선, 그리고 신경인성 방광에 대한 자가 배뇨기능의 회복 등의 다양한 영역에 걸쳐 개선된 소견을 확인하였다. 질환의 자연적 경과를 감안하더라도 본 증례에서의 소견은 유의미한 것으로 볼 수 있어, 척수손상 환자에 대한 한의치료 적용을 위한 추가적 가설 마련에 보탬이 될 것으로 여겨진다. 향후, 본 연구의 한계점을 보완한 보다 많은 증례 연구 및 잘 설계된 무작위 대조 임상 시험 등 양질의 임상 연구를 통해 본 증례에서 관찰된 내용에 대한 추가적인 검증이 필요할 것이다.
- 질환의 자연적 경과를 감안하더라도 본 증례에서의 소견은 유의미한 것으로 볼 수 있어, 척수손상 환자에 대한 한의치료 적용을 위한 추가적 가설 마련에 보탬이 될 것으로 여겨진다. 향후, 본 연구의 한계점을 보완한 보다 많은 증례 연구 및 잘 설계된 무작위 대조 임상 시험 등 양질의 임상 연구를 통해 본 증례에서 관찰된 내용에 대한 추가적인 검증이 필요할 것이다.
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