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문제 정의
- 본 연구는 퇴원 환자를 위한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용 및 효과에 대한 체계적 문헌고찰을 통하여 연구대상자의 일반적 특성 및 중재의 특성을 파악하였다. 그 결과, 다양한 국가에서 환자를 위해 제공되고 있는 간호사 주도의 전환프로그램은 다양한 질환을 가진 성인 및 노인 환자들의 부적절한 의료이용을 감소시키는 데에 효과가 있음이 확인되었다.
- 본 연구는 퇴원 환자를 위한 다양한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용 및 효과에 관한 체계적 문헌고찰을 통해 연구대상자의 특성 및 중재의 내용 및 효과를 분석했다는 점에서 의의가 있다. 간호사 주도의 전환 프로그램이 퇴원 후 30일 이내의 재입원 및 응급실 방문 등의 의료이용에 긍정적인 효과를 보였던 결과로 미루어 볼 때, 퇴원 전, 전환, 퇴원 후를 포함하는 전반적인 퇴원과정을 통해 병원에서 가정으로 연속적인 간호가 제공될 수 있도록 하기 위한 퇴원계획, 퇴원교육의 핵심 내용과 재입원, 응급실 방문 등의 의료이용을 필수적인 결과지표로 포함하는 국내 간호사 주도의 전환 프로그램의 개발이 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구는 퇴원환자를 대상으로 수행된 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용과 효과를 분석한 무작위 대조군 실험연구들에 대한 체계적 문헌고찰 연구이다.
- 본 연구는 퇴원환자에게 연속적인 간호를 제공하기 위한 간호사 주도의 전환 프로그램을 고찰하여 향후 국내 간호사주도의 전환 프로그램 개발을 위한 근거를 마련하기 위함으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이에, 본 연구는 퇴원 환자를 위한 다양한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용과 효과를 고찰하여 향후 국내 환자를 위한 간호사 주도의 전환 프로그램 개발을 위한 근거를 마련하고자 한다.
제안 방법
- 검색어는 ‘patient discharge’, ‘transitional care’, ‘continuity of patient care’,‘case management’, ‘aftercare’, ‘liaison’ 등으로 하였으며, 효율적 검색을 위해 MeSH 용어를 확인하고 프리 텍스트 검색형식도 추가하여 검색하였다.
- 먼저, 전자 데이터베이스를 통해 검색된 문헌의 리스트를 작성하였고, 서지반출 프로그램인 엔드노트(End-Note X7)를 이용하여 중복자료를 제거하였다. 그 이후 논문의 제목과 초록을 통해 관련 논문을 1차로 확인하였고, 선정 및 배제기준에 따라 논문의 원문을 검토하여 최종 문헌을 선정하였다.
- 또한, 체계적 고찰에 포함된 9편의 논문 중에서 효과크기 분석이 가능한 3편을 대상으로 간호사 주도의 전환 프로그램 중재의 효과크기를 분석하였다(Figure 2).
- 합의가 되지 않는 경우에는 제 3자의 의견을 수렴하기로 정하였으나 연구자간 이견 없이 진행되었다. 먼저, 전자 데이터베이스를 통해 검색된 문헌의 리스트를 작성하였고, 서지반출 프로그램인 엔드노트(End-Note X7)를 이용하여 중복자료를 제거하였다. 그 이후 논문의 제목과 초록을 통해 관련 논문을 1차로 확인하였고, 선정 및 배제기준에 따라 논문의 원문을 검토하여 최종 문헌을 선정하였다.
- 중재 프로그램의 효과측정변수 중 유의한 효과를 가장 많이 나타낸 종속변수는 병원이용(총 9편중 8편)이었다. 병원이용은 퇴원 후 30일, 3개월, 6개월 등 다양한 시점에서의 재입원, 응급실 방문, 외래 방문 환자수 및 횟수 등을 이용하여 측정되었으며, 본 연구에서는 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문횟수로 중재 프로그램의 효과를 측정한 3편의 연구를 하위그룹으로 하여 메타분석을 통해 효과크기를 산출하였다(Figure 2). 간호사 주도의 전환 프로그램중재의 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문횟수에 대한 효과크기 분석 결과, 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문에 대한 효과크기 승산비는 각각 0.
- 자료분석은 우선 자료 추출 표 서식을 이용하여 작성한 후 연구자간 논의를 통해 체계적으로 정리하였다. 자료 추출 표는 출판연도, 저자, 국가, 연구대상자 수, 연구대상자 평균 연령, 중재 프로그램명, 중재 프로그램 구성요소, 중재기간, 종속변수와 측정도구, 중재효과의 통계적 수치 등으로 구성하였다. 이들 문헌 중 동일한 종속변수로 효과를 측정한 문헌에 대해서는 Cochrane Review Manager (RevMan) software 5.
- 자료분석은 우선 자료 추출 표 서식을 이용하여 작성한 후 연구자간 논의를 통해 체계적으로 정리하였다. 자료 추출 표는 출판연도, 저자, 국가, 연구대상자 수, 연구대상자 평균 연령, 중재 프로그램명, 중재 프로그램 구성요소, 중재기간, 종속변수와 측정도구, 중재효과의 통계적 수치 등으로 구성하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 만약 의견의 불일치가 있는 경우는 합의점을 찾을 때까지 함께 검토하였다. 합의가 되지 않는 경우에는 제 3자의 의견을 수렴하기로 정하였으나 연구자간 이견 없이 진행되었다.
- 문헌의 질 평가 과정은 체계적 문헌고찰 훈련을 받은 석사 학위 소지자인 2명의 연구자에 의해 독립적으로 수행되었으며, 최종문헌의 질 평가는 체계적 문헌고찰 강사 자격증을 갖춘 간호학 교수 1인과 함께 연구자간 충분한 논의를 통해 이루어졌다. 질 평가 수행 전 질 평가에 대한 7개 항목 중 3가지 이상의 항목에 대해 편중위험이 높은 것으로 평가된 문헌은 분석에서 제외하기로 연구자간 원칙을 정하여 실시하였다.
- 퇴원 전 프로그램의 제공자는 ‘discharge planning nurse’, ‘nurse discharge advocate’, ‘nurse case manager’ 등이었고, 퇴원 전 병원에서의 환자 만남, 일정한 양식을 사용한 환자 요구 사정, 환자 상태 및 퇴원 후 복용약물에 대한 교육, 병동 및 병원 의료진과의 협의를 통한 퇴원 후 병원방문 일정 계획, 퇴원 후 가정 방문 일정 계획 등을 수행하였다.
- 핵심질문의 구성요소인 중재와 중재결과로부터 주요 개념어를 도출하여 검색전략을 구성하였다. 검색어는 ‘patient discharge’, ‘transitional care’, ‘continuity of patient care’,‘case management’, ‘aftercare’, ‘liaison’ 등으로 하였으며, 효율적 검색을 위해 MeSH 용어를 확인하고 프리 텍스트 검색형식도 추가하여 검색하였다.
대상 데이터
- 0)[16]과 체계적 문헌고찰 보고기준(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses:PRISMA)[17]을 적용하여 진행하였다. 본 연구에 포함된 논문의 선정기준은1) 연구대상: 만 18세 이상의 성인 입원 환자로서, 가정으로 퇴원을 계획하는 환자,2) 중재: 간호사 주도의 전환 프로그램, 3) 비교중재: 퇴원 시 제공되는 일상간호, 4) 중재결과: 재입원률, 응급실 방문횟수, 삶의 질, 만족도(제한을 두지 않음), 5) 연구설계: 무작위 대조군 연구로써 영어로 출판된 논문을 선정하였다. 논문의 배제기준은1) 연구의 대상이 만 18세 이상의 성인 입원 환자가 아닌 경우, 2) 단순 의학적 치료 중재와 약물중재 및 영양 관련 중재만 포함한 경우, 3) 무작위대조군 연구가 아닌 경우이다.
- 따라서, 이를 제외한 807개의 문헌에서 제목 및 초록을 검토하여 선정 및 배제기준에 따라 66개의 문헌을 선정하였으며, 남은 문헌은 원문을 찾아 선별하였다. 그 중에서 정신 질환자를 포함한 연구 1개, 병동 입원이 아닌 응급실 및 외래 진료 환자를 포함한 연구 각 1개와 4개, 성인이 아닌 청소년 및 아동을 포함한 연구 2개, 단순 의학적 치료 중재와 약물중재 및 영양 관련 중재만 제공한 후 효과를 측정한 연구 49개를 합한 57개의 문헌이 배제되어 총 9개의 문헌이 최종 선정되었다(Figure 1). 문헌검색 및 선정은 2명의 연구자가 독립적으로 수행하였고, 연구자 간 불일치는 없었다(Appendix).
- 일차적으로, 검색된 981개의 문헌 중 중복된 문헌은 174개였다. 따라서, 이를 제외한 807개의 문헌에서 제목 및 초록을 검토하여 선정 및 배제기준에 따라 66개의 문헌을 선정하였으며, 남은 문헌은 원문을 찾아 선별하였다. 그 중에서 정신 질환자를 포함한 연구 1개, 병동 입원이 아닌 응급실 및 외래 진료 환자를 포함한 연구 각 1개와 4개, 성인이 아닌 청소년 및 아동을 포함한 연구 2개, 단순 의학적 치료 중재와 약물중재 및 영양 관련 중재만 제공한 후 효과를 측정한 연구 49개를 합한 57개의 문헌이 배제되어 총 9개의 문헌이 최종 선정되었다(Figure 1).
- 첫째, 간호사 주도의 전환 프로그램과 관련한 기존의 많은 연구들에서 한 종류의 중재 프로그램 또는 하나의 질환군을 대상으로 한 프로그램의 내용 및 효과를 분석하고 있으나, 본 연구에서는 여러 국가에서 시행 중인 다양한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용과 효과를 분석대상으로 하였다는데 의미가 있다. 또한, 간호사 주도의 전환 프로그램의 효과에 대한 신뢰성 높은 결론을 도출하기 위하여 근거의 수준이 가장 높은 무작위 대조군 실험연구만을 분석대상으로 하였다. 하지만 문헌의 질 평가 결과, 선정된 9편의 연구 중 7편(77.
- 문헌 검색 결과 총 981개의 문헌이 검색되었다. Pubmed에서 115개, Embase가 640개, Cochrane (Central Register of Controlled Trials)이 216개, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)에서 10개가 검색되었다.
- 본 연구에서 분석한 연구는 2005년부터 2015년까지 약 10년간 퇴원 환자를 대상으로 수행된 간호사 주도의 전환 프로그램의 효과를 검증한 무작위 대조군 실험연구로써, 본 체계적 문헌고찰에 포함된 문헌은 총 9편이었다. 연구대상자수는 최소 74명에서 최대 756명으로 평균 270명을 대상으로 수행되었고 이 중 6편이 100명 이상을 대상으로 진행되었으며, 연구대상자 연령은 평균 49.
- 본 연구에서 분석한 연구는 2005년부터 2015년까지 약 10년간 퇴원 환자를 대상으로 수행된 간호사 주도의 전환 프로그램의 효과를 검증한 무작위 대조군 실험연구로써, 본 체계적 문헌고찰에 포함된 문헌은 총 9편이었다. 연구대상자수는 최소 74명에서 최대 756명으로 평균 270명을 대상으로 수행되었고 이 중 6편이 100명 이상을 대상으로 진행되었으며, 연구대상자 연령은 평균 49.9세에서 75.2세로 평균 연령이 60세 이상인 문헌이 6편(66.7%)으로 가장 높은 비율을 나타냈다. 미국과 호주에서 수행된 연구가 각 2편(22.
- 인터넷을 활용한 국외 데이터베이스로서 Pubmed, Embase,Cochrane (Central Register of Controlled Trials), CINAHL을 통해 영문으로 출판된 학술지를 2015년 1월 10일부터 4월29일까지 검색하였으며, 검색을 위한 출판년도는 검색일 기준 최근 10년(2005~2015년)으로 제한하였다. 국내의 경우, 본 연구에서 고찰하고자 하는 간호자 주도의 전환간호 프로그램[15]이 도입되지 않은 시점이므로 국내 문헌은 검색에 포함하지 않았다.
- 중재 프로그램의 효과측정변수 중 유의한 효과를 가장 많이 나타낸 종속변수는 병원이용(총 9편중 8편)이었다. 병원이용은 퇴원 후 30일, 3개월, 6개월 등 다양한 시점에서의 재입원, 응급실 방문, 외래 방문 환자수 및 횟수 등을 이용하여 측정되었으며, 본 연구에서는 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문횟수로 중재 프로그램의 효과를 측정한 3편의 연구를 하위그룹으로 하여 메타분석을 통해 효과크기를 산출하였다(Figure 2).
데이터처리
- 자료 추출 표는 출판연도, 저자, 국가, 연구대상자 수, 연구대상자 평균 연령, 중재 프로그램명, 중재 프로그램 구성요소, 중재기간, 종속변수와 측정도구, 중재효과의 통계적 수치 등으로 구성하였다. 이들 문헌 중 동일한 종속변수로 효과를 측정한 문헌에 대해서는 Cochrane Review Manager (RevMan) software 5.3을 이용하여 메타분석을 수행하였다. 종합적인 효과크기를 검정하기 전에 연구들 간의 이질성 존재여부는 유의수준 5% 미만으로 하여 Higgins의 I-squared (I2) test로 평가하였다.
- 3을 이용하여 메타분석을 수행하였다. 종합적인 효과크기를 검정하기 전에 연구들 간의 이질성 존재여부는 유의수준 5% 미만으로 하여 Higgins의 I-squared (I2) test로 평가하였다. I2가 50%를 초과하는 경우에 이질성이 있다고 판단하였으며[16], 본 연구에서는 이질성을 보이지 않았다.
이론/모형
- 효과측정변수 중 삶의 질을 측정한 연구는 총 9편 중 7편이었으며, 삶의 질 측정을 위해 Functional Assessment of Cancer Therapy-Colorectal (FACT-C)를 사용한 연구가 2편이었고, 그 외 5편의 연구에서 모두 다른 도구가 사용되었다. 1편의 연구에서 SF-36과 Minnesota Living with Heart Failure scales (MLHF)을 함께 사용하였고, SF-36, SF-12, Kidney Disease Quality of Life (KDQOL), European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire V.3.0 (EORTC-QLQ-C30) 도구 등이 각 1편의 연구에서 사용되었다. 분석 결과, 삶의 질을 측정한 7편의 연구에서 모두 각 측정시점의 삶의 질 총점에 대한 중재 프로그램의 유의한 효과가 보고되지 않았지만, 중국에서 만성 신부전 환자를 대상으로 Nurse-led telephone supportive care 프로그램의 효과를 확인한 일 연구에서, 중재 프로그램을 제공받은 실험군이 KDQOL의 일부 영역인 증상/문제,직업상태, 환자 만족도, 에너지/피로 영역에서 대조군에 비해 통계적으로 유의한 효과가 있는 것으로 보고되었다.
- I2가 50%를 초과하는 경우에 이질성이 있다고 판단하였으며[16], 본 연구에서는 이질성을 보이지 않았다. 다만, 본 메타분석에 포함된 연구의 수가 3편으로 매우 적어 연구 간의 변동을 추정할 수 없으므로 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하여 효과 크기를 산출하였다[16].
- 본 연구는 코크란 체계적 고찰 매뉴얼(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1.0)[16]과 체계적 문헌고찰 보고기준(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses:PRISMA)[17]을 적용하여 진행하였다. 본 연구에 포함된 논문의 선정기준은1) 연구대상: 만 18세 이상의 성인 입원 환자로서, 가정으로 퇴원을 계획하는 환자,2) 중재: 간호사 주도의 전환 프로그램, 3) 비교중재: 퇴원 시 제공되는 일상간호, 4) 중재결과: 재입원률, 응급실 방문횟수, 삶의 질, 만족도(제한을 두지 않음), 5) 연구설계: 무작위 대조군 연구로써 영어로 출판된 논문을 선정하였다.
- 선택된 문헌의 질은 The Cochrane Collaboration에서 제시한 Risk of Bias 도구(The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias)[16]를 사용하여 평가하였다.
성능/효과
- 병원이용은 퇴원 후 30일, 3개월, 6개월 등 다양한 시점에서의 재입원, 응급실 방문, 외래 방문 환자수 및 횟수 등을 이용하여 측정되었으며, 본 연구에서는 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문횟수로 중재 프로그램의 효과를 측정한 3편의 연구를 하위그룹으로 하여 메타분석을 통해 효과크기를 산출하였다(Figure 2). 간호사 주도의 전환 프로그램중재의 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문횟수에 대한 효과크기 분석 결과, 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문에 대한 효과크기 승산비는 각각 0.73 (95% CI:0.54~0.98), 0.67 (95% CI:0.50~0.88)로 통계적으로 유의하였다(z=2.11, p=.030; z=2.81, p=.005).
- 본 연구는 퇴원 환자를 위한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용 및 효과에 대한 체계적 문헌고찰을 통하여 연구대상자의 일반적 특성 및 중재의 특성을 파악하였다. 그 결과, 다양한 국가에서 환자를 위해 제공되고 있는 간호사 주도의 전환프로그램은 다양한 질환을 가진 성인 및 노인 환자들의 부적절한 의료이용을 감소시키는 데에 효과가 있음이 확인되었다. 이에 간호사가 입원 시점부터 환자의 요구를 사정하고 퇴원계획을 수립하여 환자 개개인에게 적합한 자원에 연계하는 중재프로그램의 중추적 역할을 다할 수 있을 것으로 생각된다.
- 분석에 포함된 9편의 연구에서 모두 환자를 위한 전환 프로그램이 전문간호사 또는 일반간호사 주도로 제공되었다. 또한, 퇴원 시점별 제공되는 중재의 내용을 분석한 결과, 퇴원 전 시점부터 퇴원 후 시점까지 전환 프로그램이 지속적으로 제공되는 것으로 나타났다. 국외의 경우, 지속적으로 증가하고 있는 의료비 절감을 위하여 퇴원과정 개선으로 인한 재입원 감소를 의료개혁을 위한 가장 우선적인 국가 의제로 판단하고[22], 이를 해결하기 위한 방안으로써 간호사 주도의 퇴원계획, 퇴원 코디네이션, 퇴원교육을 퇴원과정의 구성요소로 포함한 병원퇴원준비모델을 제시하고 있다[23].
- 이 중 재입원 및 응급실 방문 등의 병원이용을 결과변수로 측정한 연구가 총 9편 중 8편으로 가장 많았으나, 각 연구에서 변수측정을 위해 사용한 도구와 측정 시점이 다양하여 효과 분석의 객관적 근거로 사용될 수 있는 메타분석이 가능한 연구는 3편으로 제한적이었다. 메타분석 결과, 간호사 주도의 전환 프로그램이 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문을 감소시키는데 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다. 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문은 케어의 질을 나타내는 대표적인 지표이며[26,27], 퇴원 후 지역사회로의 원활하지 않은 전환과정은 계획되지 않은 재입원과 응급실 방문을 증가시키는 것으로 알려져 있다[26-28].
- 본 연구를 위해 분석에 포함된 연구는 9편이었으며, 연구대상자수 100명 이상, 평균 연령 60세 이상, 대장암 환자를 대상으로 진행된 연구가 비교적 많았다. 국내의 경우에도 인구의 고령화와 더불어 대장암 환자가 지속적으로 증가하고 있는 실정으로[19,20], 이들이 퇴원 후 가정에서 경험하는 일상활동의 어려움, 통증, 신체적 불편감, 우울[21] 등의 문제를 줄이기 위한 간호사 주도의 전환 프로그램이 시급히 마련되어야 할 필요가 있다.
- 0 (EORTC-QLQ-C30) 도구 등이 각 1편의 연구에서 사용되었다. 분석 결과, 삶의 질을 측정한 7편의 연구에서 모두 각 측정시점의 삶의 질 총점에 대한 중재 프로그램의 유의한 효과가 보고되지 않았지만, 중국에서 만성 신부전 환자를 대상으로 Nurse-led telephone supportive care 프로그램의 효과를 확인한 일 연구에서, 중재 프로그램을 제공받은 실험군이 KDQOL의 일부 영역인 증상/문제,직업상태, 환자 만족도, 에너지/피로 영역에서 대조군에 비해 통계적으로 유의한 효과가 있는 것으로 보고되었다. 삶의 질 측정을 위해 FACT-C를 사용한 2편의 연구 중, 1편의 연구에서 통계값이 정확히 보고되지 않아 효과크기를 산출하기 위한 메타분석은 실시하지 않았다.
- 분석에 포함된 9편의 연구에서 모두 환자를 위한 전환 프로그램이 전문간호사 또는 일반간호사 주도로 제공되었다. 또한, 퇴원 시점별 제공되는 중재의 내용을 분석한 결과, 퇴원 전 시점부터 퇴원 후 시점까지 전환 프로그램이 지속적으로 제공되는 것으로 나타났다.
- 1%였다. 불충분한 결과 자료, 선택적 보고, 기타 항목에 대한 눈가림에서는 100%의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 분석되었다(Table 1).
- 3%였다. 연구참여자와 연구자에 대한 눈가림에서는 77.8%의 논문에서 비뚤림위험이 높음으로 분석되었고, 결과평가에 대한 눈가림은 비뚤림 위험이 불확실한 경우와 높은 경우가 각각 11.1%였다. 불충분한 결과 자료, 선택적 보고, 기타 항목에 대한 눈가림에서는 100%의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 분석되었다(Table 1).
- 2편의 연구 중 미국에서 진행된 ‘Reengineered Hospital Discharge (RED)’ 프로그램을 중재로 제공한 연구에서 중재 프로그램이 의료비용 감소에 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다. 응급실 방문 및 병원방문에 따른 의료비용 환산 금액을 추정하여 계산한 결과, 중재 프로그램을 제공받은 대상자에서 약 143,602달러의 의료비용이 절감되는 효과가 있는 것으로 나타났다(실험군: $412,544,대조군: $268,942).
- 전환 프로그램의 제공자는 ‘clinical nurse specialist’,‘nurse case manager’, ‘primary care nurse’ 등이었고, 병원 의료진과 지역사회 간호사와의 의사소통을 통한 환자 연계,임상적 문제 발생 시 임상의에게 의뢰, 퇴원 후 돌봄 계획 수립 등을 수행하는 것으로 분석되었다.
- 효과 측정은 일회성이 아니라 종단적 연구를 통한 지속적인 측정을 통해 중재가 실제로 측정하고자하는 결과변수에 영향을 미쳤는지에 대한 추적조사로써 의미가 있으므로 정확한 효과측정을 위해서는 결과변수에 대한 측정시점을 주의 깊게 설정할 필요가 있을 것으로 생각된다. 중재 프로그램의 효과를 측정하기 위해 연구에 사용된 지표의 종류는 다양하였으며, 병원이용, 삶의 질, 의료비용을 측정한 일부 연구결과에서 유의한 효과가 나타난 것을 확인 할 수 있었다. 이 중 재입원 및 응급실 방문 등의 병원이용을 결과변수로 측정한 연구가 총 9편 중 8편으로 가장 많았으나, 각 연구에서 변수측정을 위해 사용한 도구와 측정 시점이 다양하여 효과 분석의 객관적 근거로 사용될 수 있는 메타분석이 가능한 연구는 3편으로 제한적이었다.
- 중재 프로그램의 효과를 측정한 결과변수에 대한 고찰 및 분석 결과, 중재의 효과를 측정한 시점과 횟수가 각 연구마다 상이한 것으로 나타났다. 효과 측정은 일회성이 아니라 종단적 연구를 통한 지속적인 측정을 통해 중재가 실제로 측정하고자하는 결과변수에 영향을 미쳤는지에 대한 추적조사로써 의미가 있으므로 정확한 효과측정을 위해서는 결과변수에 대한 측정시점을 주의 깊게 설정할 필요가 있을 것으로 생각된다.
- 지금까지의 선행연구들과 다르게, 본 연구는 분석대상 문헌을 결정함에 있어 다음 사항을 고려하였다. 첫째, 간호사 주도의 전환 프로그램과 관련한 기존의 많은 연구들에서 한 종류의 중재 프로그램 또는 하나의 질환군을 대상으로 한 프로그램의 내용 및 효과를 분석하고 있으나, 본 연구에서는 여러 국가에서 시행 중인 다양한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용과 효과를 분석대상으로 하였다는데 의미가 있다. 또한, 간호사 주도의 전환 프로그램의 효과에 대한 신뢰성 높은 결론을 도출하기 위하여 근거의 수준이 가장 높은 무작위 대조군 실험연구만을 분석대상으로 하였다.
- 퇴원 전, 전환, 퇴원 후 단계로 중재 프로그램의 구성 내용을 재분류한 결과, 퇴원 전 단계의 프로그램 내용은 사정, 교육, 퇴원계획,다학제팀의 참여가 포함되었으며, 그 중에 퇴원계획을 포함한 연구가 5편(55.6%)으로 가장 많았다. 퇴원 전 프로그램의 제공자는 ‘discharge planning nurse’, ‘nurse discharge advocate’, ‘nurse case manager’ 등이었고, 퇴원 전 병원에서의 환자 만남, 일정한 양식을 사용한 환자 요구 사정, 환자 상태 및 퇴원 후 복용약물에 대한 교육, 병동 및 병원 의료진과의 협의를 통한 퇴원 후 병원방문 일정 계획, 퇴원 후 가정 방문 일정 계획 등을 수행하였다.
- 전환 프로그램의 제공자는 ‘clinical nurse specialist’,‘nurse case manager’, ‘primary care nurse’ 등이었고, 병원 의료진과 지역사회 간호사와의 의사소통을 통한 환자 연계,임상적 문제 발생 시 임상의에게 의뢰, 퇴원 후 돌봄 계획 수립 등을 수행하는 것으로 분석되었다. 퇴원 후 단계에는 가정방문, 전화방문, 외래 클리닉, 환자사정, 케어 코디네이션, 교육,모니터링, 다학제팀의 참여가 포함되었고, 특히, 전화방문과 환자 사정을 포함한 연구가 각 7편(77.8%), 6편(66.7%)으로 많았다. 전화방문은 퇴원 후 1일 또는 퇴원 후 7일, 중재 프로그램 제공기간 중 1회에서 17회까지, 전화방문 단독 또는 가정방문과 함께 제공되는 등 제공 시점과 방법 등이 각 연구마다 다양하였으며, 간호사뿐만 아니라 약사가 중재 프로그램에 참여하여 퇴원 후 전화를 통한 약물 교육을 시행한 연구가 1편으로 분석되었다(Table 2).
- 특히, 퇴원계획을 중재 프로그램의 구성요소로 포함한 5편의 연구 중 3편의 연구결과에서 병원이용에 있어 유의한 효과가 있는 것으로 확인되었으며, 이는 기존의 체계적 문헌고찰 연구에서 퇴원계획이 병원이용에 대한 유의한 효과를 나타내지 않은 결과[24]와 차이가 있었다. 퇴원 후 단계의 구성요소로 전화방문을 포함한 총 7편의 연구 중 병원 이용에 대한 효과를 측정한 6편 중 1편의 연구에서만 유의한 효과가 있는 것으로 보고되었고, 삶의 질에 대한 효과를 측정한 5편의 연구에서 모두 유의한 효과가 없는 것으로 나타났다. 이는 기존의 체계적 문헌고찰 연구에서도 퇴원 후 전화방문의 병원이용에 대한 효과가 확인되지 않았던 점과 일치하는 결과이며[25], 전화방문을 중재 프로그램의 구성요소로써 활용하기 위해서는 보다 면밀한 고찰이 필요할 것으로 판단된다.
후속연구
- 본 연구는 퇴원 환자를 위한 다양한 간호사 주도의 전환 프로그램의 내용 및 효과에 관한 체계적 문헌고찰을 통해 연구대상자의 특성 및 중재의 내용 및 효과를 분석했다는 점에서 의의가 있다. 간호사 주도의 전환 프로그램이 퇴원 후 30일 이내의 재입원 및 응급실 방문 등의 의료이용에 긍정적인 효과를 보였던 결과로 미루어 볼 때, 퇴원 전, 전환, 퇴원 후를 포함하는 전반적인 퇴원과정을 통해 병원에서 가정으로 연속적인 간호가 제공될 수 있도록 하기 위한 퇴원계획, 퇴원교육의 핵심 내용과 재입원, 응급실 방문 등의 의료이용을 필수적인 결과지표로 포함하는 국내 간호사 주도의 전환 프로그램의 개발이 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 9% 절감하는 데에 효과적임을 확인하였다[29]. 국내에서는 이와 같은 퇴원계획과정을 포함하는 전환 프로그램이 실제적으로 운영되지 않는 실정으로, 국내의 상황에 적합한 간호사 주도의 전환 프로그램의 개발이 요구되며, 이를 위한 각 나라의 프로그램 내용분석 및 효과검증이 지속적으로 진행되어야 한다는 점을 제언한다.
- 8%)에서 이중맹검이 이루어지지 않은 것으로 확인되어 향후 무작위 대조군 실험연구기준에 따른 명확한 연구설계에의 도전을 통해 양질의 근거를 제시할 수 있는 무작위 대조군 실험연구가 활발하게 이루어질 필요가 있다는 것을 확인하였다. 더불어 본 연구에서는 서지정보를 통한 출판정보가 나타나지 않아 확인이 어려운 회색문헌에 대한 검색을 포함하지 않았으므로 추후 연구에서는 이에 대한 보완이 요구된다.
- 퇴원 후 30일 이내 재입원과 응급실 방문은 케어의 질을 나타내는 대표적인 지표이며[26,27], 퇴원 후 지역사회로의 원활하지 않은 전환과정은 계획되지 않은 재입원과 응급실 방문을 증가시키는 것으로 알려져 있다[26-28]. 따라서 본 연구에서의 이러한 분석결과는 간호사 주도의 전환 프로그램이 병원 등의 급성기 치료시설에서 지역사회로의 전환을 지원하기 위한 케어 매니지먼트 전략으로써 활용 가치가 있음을 뒷받침하는 근거가 될 수 있다. 그러나 최종 선정된 9편의 연구 중 일부 연구를 대상으로 메타 분석함에 따라, 다양한 결과지표와 관련된 의미 있는 분석결과가 나타나지 않은 것에 대한 해석에 있어 주의가 필요하다.
- 그러나 최종 선정된 9편의 연구 중 일부 연구를 대상으로 메타 분석함에 따라, 다양한 결과지표와 관련된 의미 있는 분석결과가 나타나지 않은 것에 대한 해석에 있어 주의가 필요하다. 따라서 추후 국내 환자를 위한 간호사 주도의 전환 프로그램 개발 시, 효과 측정을 위한 일관성 있고 표준화된 도구개발이 필요하며, 추후 메타분석을 실시하기에 충분한 연구 수 확보를 위해 중재의 효과를 명확하게 검증하기 위한 체계적인 실험연구가 반복적으로 이루어져야 한다. 비록 본 연구에서 퇴원 후 30일 이내 재입원 및 응급실 방문 이외에 의료비, 삶의 질 등의 효과에 대한 객관적 근거 확보를 이루지는 못하였지만, 미국의 Reengineered Hospital Discharge(RED) 프로그램이 Nurse Discharge Advocates (DAs)를 통해 의료자원을 적절히 분배하여 불필요하게 낭비되는 의료비를 33.
- 국외의 경우, 지속적으로 증가하고 있는 의료비 절감을 위하여 퇴원과정 개선으로 인한 재입원 감소를 의료개혁을 위한 가장 우선적인 국가 의제로 판단하고[22], 이를 해결하기 위한 방안으로써 간호사 주도의 퇴원계획, 퇴원 코디네이션, 퇴원교육을 퇴원과정의 구성요소로 포함한 병원퇴원준비모델을 제시하고 있다[23]. 본 연구의 분석 결과에서도 병원퇴원준비모델에서 제시된 중재 프로그램의 구성요소로써 퇴원교육과 퇴원계획은 퇴원 전 단계, 케어 코디네이션은 퇴원 후 단계에 포함되어 있음을 확인할 수 있었으며, 이는 추후 환자를 위한 전환 프로그램 개발 시 시점별 제공해야 하는 중재내용의 근거로 활용할 수 있다. 특히, 퇴원계획을 중재 프로그램의 구성요소로 포함한 5편의 연구 중 3편의 연구결과에서 병원이용에 있어 유의한 효과가 있는 것으로 확인되었으며, 이는 기존의 체계적 문헌고찰 연구에서 퇴원계획이 병원이용에 대한 유의한 효과를 나타내지 않은 결과[24]와 차이가 있었다.
- 그 결과, 다양한 국가에서 환자를 위해 제공되고 있는 간호사 주도의 전환프로그램은 다양한 질환을 가진 성인 및 노인 환자들의 부적절한 의료이용을 감소시키는 데에 효과가 있음이 확인되었다. 이에 간호사가 입원 시점부터 환자의 요구를 사정하고 퇴원계획을 수립하여 환자 개개인에게 적합한 자원에 연계하는 중재프로그램의 중추적 역할을 다할 수 있을 것으로 생각된다. 이에 따라, 증가하는 국내 퇴원 환자의 효과적인 관리를 위한 간호사 주도의 전환 프로그램의 개발이 필요하며, 이와 더불어 프로그램의 효과를 파악하는 표준화된 결과지표 및 측정도구를 개발하는 연구가 활발히 이루어져야 할 것이다.
- 이에 간호사가 입원 시점부터 환자의 요구를 사정하고 퇴원계획을 수립하여 환자 개개인에게 적합한 자원에 연계하는 중재프로그램의 중추적 역할을 다할 수 있을 것으로 생각된다. 이에 따라, 증가하는 국내 퇴원 환자의 효과적인 관리를 위한 간호사 주도의 전환 프로그램의 개발이 필요하며, 이와 더불어 프로그램의 효과를 파악하는 표준화된 결과지표 및 측정도구를 개발하는 연구가 활발히 이루어져야 할 것이다.
- 반면에 본 체계적 문헌고찰에서 분석한 삶의 질을 측정한 7편의 연구 중 6편에서 변수 측정시점이 1년 이내였고, 중재제공기간이 최장 6개월이었으므로 삶의 질 변화를 효과적으로 측정하는 데에는 제한이 있는 것으로 볼 수 있다. 즉, 삶의 질에 대한 중재 프로그램의 효과를 파악하기 위해서는 장기적 중재 제공 및 변수 측정이 함께 이루어져야 하며, 추후 국내 간호사 주도의 전환 프로그램 개발 시, 중재제공기간 및 변수측정 시점에 대한 고려가 필요하다. 이에 더하여, 삶의 질을 측정한 7편 중 1편의 연구에서 질환군의 구분 없이 적용되는 도구(SF-12)를 사용하였고, 그 외 5편의 연구에서는 특정 질환군을 위한 도구, 나머지 1편에서는 두 종류의 도구를 함께 사용한 것으로 나타났다.
- 삶의 질을 측정한 7편의 연구에서 모두 중재 프로그램이 삶의 질 전반에 유의미한 효과를 나타내지 못했음에도 불구하고,KDQOL을 이용하여 삶의 질을 측정한 일 연구에서 KDQOL의 일부 영역인 증상/문제, 직업상태, 환자 만족도, 에너지/피로 영역에서 실험군이 대조군에 비해 통계적으로 유의한 효과가 있는 것으로 보고되었다. 즉, 삶의 질을 측정하는 도구는 매우 다양하므로, 연구목적에 따라 적합한 도구를 선택하는 것이 신뢰도 있는 결과를 얻는 데에 중요한 영향을 미치며, 추후 국내 환자를 위한 간호사 주도 전환 프로그램 개발을 위하여 환자의 질병적 특성과 중재내용에 따라 적용할 수 있는 도구를 마련하는 것이 요구된다.
- 또한, 간호사 주도의 전환 프로그램의 효과에 대한 신뢰성 높은 결론을 도출하기 위하여 근거의 수준이 가장 높은 무작위 대조군 실험연구만을 분석대상으로 하였다. 하지만 문헌의 질 평가 결과, 선정된 9편의 연구 중 7편(77.8%)에서 이중맹검이 이루어지지 않은 것으로 확인되어 향후 무작위 대조군 실험연구기준에 따른 명확한 연구설계에의 도전을 통해 양질의 근거를 제시할 수 있는 무작위 대조군 실험연구가 활발하게 이루어질 필요가 있다는 것을 확인하였다. 더불어 본 연구에서는 서지정보를 통한 출판정보가 나타나지 않아 확인이 어려운 회색문헌에 대한 검색을 포함하지 않았으므로 추후 연구에서는 이에 대한 보완이 요구된다.
- 중재 프로그램의 효과를 측정한 결과변수에 대한 고찰 및 분석 결과, 중재의 효과를 측정한 시점과 횟수가 각 연구마다 상이한 것으로 나타났다. 효과 측정은 일회성이 아니라 종단적 연구를 통한 지속적인 측정을 통해 중재가 실제로 측정하고자하는 결과변수에 영향을 미쳤는지에 대한 추적조사로써 의미가 있으므로 정확한 효과측정을 위해서는 결과변수에 대한 측정시점을 주의 깊게 설정할 필요가 있을 것으로 생각된다. 중재 프로그램의 효과를 측정하기 위해 연구에 사용된 지표의 종류는 다양하였으며, 병원이용, 삶의 질, 의료비용을 측정한 일부 연구결과에서 유의한 효과가 나타난 것을 확인 할 수 있었다.
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