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문제 정의
- 본 연구는 정상 분만 경험을 측정하는 도구개발 논문을 체계적 고찰의 방법으로 탐색하여 기존에 개발된 도구의 특징을 과정적, 내용적으로 분석하였다. 도구의 과정적 측면 중 도구를 개발하는 방법적 측면을 논의하고자 한다. 정상 분만의 경험은 매우 다면적이기에 측정을 위한 도구개발이 1900년대에 이미 유럽국가 중심으로 활발히 이루어져 왔다.
- 본 연구는 정상 분만 경험과 관련된 측정도구개발 문헌의 질을 평가하고 도구의 특징을 파악하기 위해 체계적 고찰을 시행하였다. 최종 17개의 논문이 분석되었으며, 분만경험 측정도구의 과정적 특징은 도구개발의 방법적 특징과 도구적 특징으로 나누어 분석하였다.
- 본 연구에서는 체계적 고찰을 통하여 우리나라의 분만간호현실에 근접하고 여성이 경험하는 분만을 실제적으로 측정할 수 있는 도구들을 선택할 수 있도록 돕고자 한다. 기존에 존재하는 도구들이 측정의 주체도 다양하고 가정 분만이나 조산사의 도움을 받는 분만의 비중이 높은 유럽 국가들의 특징이 우리나라의 분만간호 현장과 달라 외국 도구 사용 시 수정 ․ 보완을 해야 하는 경우가 많기에[4,10], 현실에 맞는 도구를 선택하기 위한 안내가 필요하다.
- 본 연구의 목적은 분만경험 측정도구 개발 문헌을 체계적으로 고찰하여 도구의 특징을 탐색하는 것이다. 연구의 구체적인목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 연구 질문은 “분만경험 측정도구의 과정적, 내용적 특징은 무엇인가?”로부터 출발하였다. Participant Intervention Comparison Outcome Setting Time-Study Design (PICOST-SD)을 검토하여[12] 정상분만 대상(participant), 분만간호중재(intervention), 조작적분만처치와의 비교(comparison), 만족도 결과(outcome), 병원, 가정, 조산원등의 장소(setting), 분만 산욕기 이내의 평가시점(time), 도구개발 연구설계(study design)로 설정하였다. 연구의 비뚤림(bias) 위험을 없애기 위한 국내외 문헌검색과 수기검색병행이 이루어 졌다.
- QUADAS 지침에는 점수체계와 cut off가 없지만 본 연구의 편의를 위하여 연구자가 각 항목에 대하여 ‘예=1점’, ‘아니오=0점’으로 점수화하여 도구개발 논문의 질을 정량적점수화 하였다[13].
- 정상 분만 경험측정도구 개발논문에 대한 체계적 문헌고찰을 위한 검색과정은 다음과 같다. 검색엔진을 통하여 정상 분만경험측정도구 개발 논문을 추출하였다. 검색전략은 advanced search의 title과 abstract에서 'birth care'를 포함하는 와일드카드 검색어와 AND, OR의 불리언 연산자를 사용하여 다음과 같이[normal birth] AND [satisfac* OR care quality] AND [instrument OR scale]AND (development)로 검색하는 전략을 택하였다.
- 검색전략은 advanced search의 title과 abstract에서 'birth care'를 포함하는 와일드카드 검색어와 AND, OR의 불리언 연산자를 사용하여 다음과 같이[normal birth] AND [satisfac* OR care quality] AND [instrument OR scale]AND (development)로 검색하는 전략을 택하였다.
- 본 연구는 정상 분만 경험을 측정하는 도구개발 논문을 체계적 고찰의 방법으로 탐색하여 기존에 개발된 도구의 특징을 과정적, 내용적으로 분석하였다. 도구의 과정적 측면 중 도구를 개발하는 방법적 측면을 논의하고자 한다.
- 분만경험 측정도구의 내용적 특징(content characteristics)은 도구의 하위범주를 통하여 추출하였다. 하위범주의 핵심요소(key elements)를 많은 순으로 추출하면 간호수행(nursingpractice) 10편, 통증(pain) 5편, 분만환경(environment) 5편, 통제(control) 5편, 산욕기 간호(postpartum care) 4편, 분만참여(participation) 4편, 전문가지지(support) 4편, 아기접촉과 간호(newborn care) 3편, 사생활존중(privacy) 2편, 개성존중(identity) 2편, 선택권(choice) 제공, 기대충족(expectation) 2편, 분만시간(length of labor) 2편, 스트레스 조절(stress) 2편, 교육(education) 2편, 일반적 만족(satisfaction) 2편, 남편지지(husband support) 1편, 사회문화적 배려(sociocultural atmosphere) 1편, 안전(safety) 1편, 지속성(continuity) 1편, 가정간호(home care) 1편, 방해 행동(disturb) 1편, 과학적 근거(evidence) 1편으로 나타났다(Table 3).
- 추출된 17편의 논문에 대한 사례 보고(case report)를 표준화하여 각각의 논문마다 작성하였다. 사례보고의 항목은 일반적 특징으로 고유번호(study ID), 제 1저자(first author), 출판연도(year of publication), 도구명과 약어(name of instrument and abbreviation), 나라(country)를 정리하였다.
- 제외기준으로 학위논문, 발표문, 서간문, 단행본은 제외하였다. 연구 중 정상 분만 산모를 대상으로 하는 도구와 제왕절개 분만을 대상으로 하는 도구가 별도로 2개 이상 개발된 논문들이 있어, 논문을 선정한 후 정상 분만 산모 대상 도구가 포함된 논문들을 추출하였다. 단 제왕절개 분만 대상만을 위해 개발된 도구는 제외하였다.
- 대상자 제외기준은 고위험 산모가 5편, 스웨덴어를 이해하지 못하는 경우 2편, 흡입분만, 겸자분만, 제왕절개술, 분만2기에 입원한 산모를 제외하는 경우가 1편, 참여를 거부하는 경우 1편으로 제시되었다. 연구기간은분만 2기, 분만 후 1일, 2일, 7일, 10일, 6주, 2개월, 3개월까지 다양하였다(Table 2).
- 연구의 도구적 특징으로 도구의 목적(instrumental aim), 문항수(item), 범위(range), 하위범주(subcategory), 타당도(validity), 신뢰도(reliability), 민감도와 특이도(sensitivity and specificity), 표준오차(standard error), 확인적 요인분석유무(confirmatory factor analysis), 절단점(cut off), 기준도구(index test), 참조표준(reference standard)을 정리하였다. 사례보고는 17편 논문에 대해 연구자가 작성하여 타 연구자에게 자문한 후 논의를 거쳐 확정하였다.
- 연구의 방법적 특징으로 연구대상자(target population),도구 사용자(instrument user), 대상자 수(sample size), 연구 장소(study setting), 대상자 연령(sample age), 대상자 제태기간(gestational age), 대상자 선정기준(case inclusion criteria), 대상자 제외기준(case exclusion criteria), 연구기간(study period), 연구의 개념(study concept)을 정리하였다.
- 연구의 절차는 체계적 문헌고찰의 방법론에 따라 진행되었으며, 연구프로토콜을 선행 제작하였다. 연구 질문은 “분만경험 측정도구의 과정적, 내용적 특징은 무엇인가?”로부터 출발하였다.
- QUADAS 지침에는 점수체계와 cut off가 없지만 본 연구의 편의를 위하여 연구자가 각 항목에 대하여 ‘예=1점’, ‘아니오=0점’으로 점수화하여 도구개발 논문의 질을 정량적점수화 하였다[13]. 연구자는 일차적으로 14개 항목의 점수를case report에 작성하였고, 자문 연구자에게 점수를 받아 일치도를 확인하였다. 일치도는 Fleiss [15]의 카파계수(Kappa’s coefficients)로 계산하였으며, ‘매우 불일치=1’ 에서 ‘매우 일치=4’로 계산하여 카파계수가 0.
- 본 연구의 임상적, 교육적, 학술적 의의는 다음과 같다. 첫째, 국내 임상 기관에서 기관과 대상자의 특성에 맞는 도구로는 조산사의 간호와 가정 분만의 내용이 많이 포함되지 않은 Measurement of maternal perceptions of support and control inbirth (SCBI) [5], Birth Satisfaction (BSS) [4], Birth Satisfaction Scale-Revised (BSS-R)[20]등을 추천한다. 둘째, 아직 개발되지 않은 국내도구를 제작하는데 참고가 될 시대적 경향과 분석 자료를 제공함으로써 양질의 도구를 개발하는데 직접적 도움을 줄 것이다.
- 본 연구는 정상 분만 경험과 관련된 측정도구개발 문헌의 질을 평가하고 도구의 특징을 파악하기 위해 체계적 고찰을 시행하였다. 최종 17개의 논문이 분석되었으며, 분만경험 측정도구의 과정적 특징은 도구개발의 방법적 특징과 도구적 특징으로 나누어 분석하였다. 분만만족도 측정이 8편, 분만경험 인식이 5편, 분만간호의 질 측정이 4편이었다.
- 추출된 17편의 논문에 대한 사례 보고(case report)를 표준화하여 각각의 논문마다 작성하였다. 사례보고의 항목은 일반적 특징으로 고유번호(study ID), 제 1저자(first author), 출판연도(year of publication), 도구명과 약어(name of instrument and abbreviation), 나라(country)를 정리하였다.
대상 데이터
- 31편 중 중복된 논문이 9편 제거되어 22편이 남았다. 22편중 논문의 질평가 도구에서 연구결과와 연구된 도구의 기술이 되어 있지 않은 연구를 5편 제거하여 17편이 남았다. 17편의 논문은 모두 외국 논문이었고 연대는 1999년에서 2016년 이었다.
- 이들 참고문헌 목록으로부터 수기 검색하여 이차적으로 6편을 더 포함하여 총 31편이었다. 31편 중 중복된 논문이 9편 제거되어 22편이 남았다. 22편중 논문의 질평가 도구에서 연구결과와 연구된 도구의 기술이 되어 있지 않은 연구를 5편 제거하여 17편이 남았다.
- 한국어 검색어로는 ‘분만’, ‘출산’, ‘간호’, ‘만족’, ‘경험’, ‘측정’, ‘도구’의 조합으로 검색하였다. 검색결과Pubmed에서 2,161편, CINAHL에서 2,505편, SCOPUS에서11편, PsycINFO에서 6편이 검색되었다. 국내 문헌의 고찰을 위해서 RISS를 통하여 검색한 문헌은 8편이었다.
- 연구의 도구적 특징으로 도구의 목적(instrumental aim), 문항수(item), 범위(range), 하위범주(subcategory), 타당도(validity), 신뢰도(reliability), 민감도와 특이도(sensitivity and specificity), 표준오차(standard error), 확인적 요인분석유무(confirmatory factor analysis), 절단점(cut off), 기준도구(index test), 참조표준(reference standard)을 정리하였다. 사례보고는 17편 논문에 대해 연구자가 작성하여 타 연구자에게 자문한 후 논의를 거쳐 확정하였다. 연구자간 불일치가 있는 경우 제 3의 연구자에게 자문하는 방식으로 진행하였다(Table 1).
- 문헌의 선정기준과 제외기준은 다음과 같다. 선정기준은 검색당시인 2017년 2월까지 발표된 영어와 한국어로 된 학술지논문을 검색하였다. 1차적으로 모든 시기의 자료를 검토 한 후1999년 이전의 분만경험 관련 체계적 고찰논문이 발견되어,1999년 이후로 기간을 제한하였다.
- 연구 장소와 사용자는 도구개발 국가의 의료체계와 문화를 반영하고 있는데, 스웨덴과 캐나다는 조산원에서 분만한 산모를 대상으로 하였고 모아센터 산모 대상도 4편으로 많았다. 병원분만이 대부분인 국내와 달리 community center와 maternity service center, 조산원, 가정 분만 관련 내용이 포함되어 있어 도구를 차용하는 경우 수정이 필요한 항목이 많다[7,8,17,20].
- 전체 검색한 4,691편 논문의 제목을 모두 탐색하고, 이 중 제목에서 도구개발 연구로 판단된 958편 연구의 초록을 고찰하여, 정상 분만 간호의 질, 분만 만족도, 분만 경험 관련 도구개발자료만을 추출하여 25편이 남았다. 이들 참고문헌 목록으로부터 수기 검색하여 이차적으로 6편을 더 포함하여 총 31편이었다. 31편 중 중복된 논문이 9편 제거되어 22편이 남았다.
- 도출된 문헌들은 도구개발연구의 질 평가 도구로 점검하였다[12]. 이로써 분석에 포함된 논문은 17편으로 최종 선정하였다(Figure 1).
- 전체 검색한 4,691편 논문의 제목을 모두 탐색하고, 이 중 제목에서 도구개발 연구로 판단된 958편 연구의 초록을 고찰하여, 정상 분만 간호의 질, 분만 만족도, 분만 경험 관련 도구개발자료만을 추출하여 25편이 남았다. 이들 참고문헌 목록으로부터 수기 검색하여 이차적으로 6편을 더 포함하여 총 31편이었다.
- 정상 분만의 개념은 문화적으로 변화되어 왔으므로, 현재 정상 분만으로 파악되고 있는 마취제, 촉진제 주입, 회음절개를 포함하였다[3]. 정상 분만의 범위는 37주 이상 42주 미만의 만삭분만 만을 포함하였다. 정상 분만 경험측정 관련 도구개발이 목적인 도구개발 방법론적 연구만을 포함하였다.
데이터처리
- 일치도는 Fleiss [15]의 카파계수(Kappa’s coefficients)로 계산하였으며, ‘매우 불일치=1’ 에서 ‘매우 일치=4’로 계산하여 카파계수가 0.8 이하인 경우는 없었으므로, 원점수대로 평가하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 QUality Assessment of studies of Diagnostic Accuracy included Systemic reviews (QUADAS)로 도구개발 연구의 질평가를 시행하였다. QUADAS는 짧고 간편하며 다양한 배경의 방법론적 연구에 사용할 수 있다는 장점을 가진다[13].
- Sandin-Bojö 등[17]의 Intrapartal Care-World Health Organization (IC-WHO)도구는 78문항으로 가장 문항의 수가 많아 배경, 유용한 수행, 해로운 수행, 근거가 부족한 수행, 부적절한 수행의 5개 하위범주를 가지고 간호의 질을 측정할 수 있다. 수정판이 가장 많이 개발된 도구는Martin과 Fleming [4]의 Birth Satisfaction Scale (BSS)도구로 본 도구에서 30문항이었던 도구를 short form으로 Hollins Martin과 Martin [20]이 10문항으로 개발하였고, 미국에서Fleming 등[19]이 40문항으로 개발하여 널리 사용되는 도구였다.
성능/효과
- 나머지 문헌은 5점인 문헌 2편, 6점인 문헌 4편, 7점인 문헌 5편, 11점인 문헌이 2편이었다. QUADAS 각 항목별로는 연구기간, 개발도구의 기술, 개발도구의 결과 기술, 임상활용도의 항목이 14편의 논문이 충족하여 가장 많이 충족한 문항이었다. 중재결과, 탈락의 설명의 항목은 17편의 연구가 모두 충족하지 못한 문항이었다(Table 1).
- 도구의 목적은 논문이 밝힌 목적과 내용을 통하여 도출하였는데, 분만만족도 측정 8편, 분만경험 인식 측정 5편, 분만간호의 질 측정 4편의 순이었다. 가장 많은 도구인 만족도 도구에서3회 이상 중복된 하위범주는 간호수행, 통제감부여, 통증조절, 물리적 환경, 신생아 접촉 순이었다. 두 번째로 많았던 분만 경험 도구의 하위범주는 지지, 안전, 참여, 통제, 긍정경험, 부정경험, 스스로의 힘을 사용하도록 하는 것 등 동질하지 않았다.
- 고찰된 도구의 내용적 특징을 살펴보면 도구의 핵심요소 중간호수행이 17편 중 10편으로 하위범주화 되어 있고, 모든 도구에서 문항으로 질문하고 있어 분만경험 측정에 가장 중요한 요소임을 알 수 있었다. 통증조절에 대한 내용도 17편 중 5편에서 하위범주화 되어 있고, 거의 모든 도구에서 문항으로 질문하고 있었다.
- 넷째, 국외에서 개발되어 온 정상 분만 경험 관련 도구에서 중요한 하위범주이지만, 국내에서 부족한 측면인 ‘통제감 부여, 문화적 고려, 존중, 선택권 부여’등을 강화하여 국내 간호의 질을 향상시킬 수 있다.
- 가장 많은 도구인 만족도 도구에서3회 이상 중복된 하위범주는 간호수행, 통제감부여, 통증조절, 물리적 환경, 신생아 접촉 순이었다. 두 번째로 많았던 분만 경험 도구의 하위범주는 지지, 안전, 참여, 통제, 긍정경험, 부정경험, 스스로의 힘을 사용하도록 하는 것 등 동질하지 않았다. 분만경험은 개인적인 분만에 대한 인식에서 비롯되기 때문에, 산모가 중요하게 느끼는 다양한 지지와 비약물적 통증조절에 관련한 내용이 주를 이루고 있다고 하였다[17].
- 민감도, 타당도, 확인적 요인 분석은 모든 도구에서 나타나지 않았다. 분만경험 측정도구의 내용적 특징으로 하위범주의 핵심요인을 분석한 결과 간호수행, 통증, 분만환경, 통제, 산욕기 간호, 분만참여, 전문가지지가 가장 많았으므로, 분만경험의 중요한 요소임을 알 수 있었다. 본 연구는 국외 도구를 국내에서 번역하여 사용하기 위해타당화하거나, 국내 실정에 맞는 분만 만족도, 분만경험 인식, 분만 간호의 질 측정도구를 개발하는데 도움이 될 것이다.
- 분만만족도 측정이 8편, 분만경험 인식이 5편, 분만간호의 질 측정이 4편이었다. 분만경험 측정도구의도구적 특징으로 타당도 검증은 모든 도구에서 명확히 제시되었고, 신뢰도의 검증은 내적일관성 신뢰도 지수가 12편의 도구에서 제시되었다. 타당도로는 주로 요인분석을 통한 구성타당도로 검증하였고, 내용타당도만을 검증한 도구가 2편, 문헌고찰만으로 구성한 도구가 1편 있었다.
- 셋째, 도구의 하위개념인 ‘통증조절, 분만환경조성, 산욕기 간호, 분만참여, 전문가지지’등을 간호에 중요하게 적용할 수 있다.
후속연구
- 첫째, 국내 임상 기관에서 기관과 대상자의 특성에 맞는 도구로는 조산사의 간호와 가정 분만의 내용이 많이 포함되지 않은 Measurement of maternal perceptions of support and control inbirth (SCBI) [5], Birth Satisfaction (BSS) [4], Birth Satisfaction Scale-Revised (BSS-R)[20]등을 추천한다. 둘째, 아직 개발되지 않은 국내도구를 제작하는데 참고가 될 시대적 경향과 분석 자료를 제공함으로써 양질의 도구를 개발하는데 직접적 도움을 줄 것이다. 셋째, 도구의 하위개념인 ‘통증조절, 분만환경조성, 산욕기 간호, 분만참여, 전문가지지’등을 간호에 중요하게 적용할 수 있다.
- 또한 도구들의 특징을 파악하여 측정 목적에 맞는 도구를 선택할 수 있는 고찰이 필요하다. 또한 도구들의 하위 주제를 탐색함으로써 분만경험에서 산모가 생각하는 중요한 간호가 무엇인지 시사점을 얻어 국내 분만간호의 질 향상에 도움을 줄 수 있을 것이다.
- 분만경험 측정도구의 내용적 특징으로 하위범주의 핵심요인을 분석한 결과 간호수행, 통증, 분만환경, 통제, 산욕기 간호, 분만참여, 전문가지지가 가장 많았으므로, 분만경험의 중요한 요소임을 알 수 있었다. 본 연구는 국외 도구를 국내에서 번역하여 사용하기 위해타당화하거나, 국내 실정에 맞는 분만 만족도, 분만경험 인식, 분만 간호의 질 측정도구를 개발하는데 도움이 될 것이다.
- 본 연구는 최근 19년간 국내외 정상 분만 경험 관련 도구를 체계적으로 고찰하여 분석하였으나, 영어로 된 논문만이 포함되어 있다는 제한점을 가지고 있다. 도구의 질 평가에 사용한 QUADAS는 심리측정도구 보다는 진단적 도구에 적합하여 최적의 질 평가가 이루어지지지 못하였다는 제한점이 있었다.
- 평가 항목 중 중재 결과와 탈락설명 항목은 본 연구에서도 모든 도구가 충족하지 못하였으므로, 간호학 적용 시 이들을 제외하고 점수를 산정하는 방법도 가능하겠다. 분만경험 도구를 국내에서 제작하는 경우, 문화적으로 일치하며 국내 의료 환경과 산모 기대에 적합한 도구를 개발하는 것을 제언하는 바이다.
- 도구의 질 평가에 사용한 QUADAS는 심리측정도구 보다는 진단적 도구에 적합하여 최적의 질 평가가 이루어지지지 못하였다는 제한점이 있었다. 평가 항목 중 중재 결과와 탈락설명 항목은 본 연구에서도 모든 도구가 충족하지 못하였으므로, 간호학 적용 시 이들을 제외하고 점수를 산정하는 방법도 가능하겠다. 분만경험 도구를 국내에서 제작하는 경우, 문화적으로 일치하며 국내 의료 환경과 산모 기대에 적합한 도구를 개발하는 것을 제언하는 바이다.
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