자폐스펙트럼장애의 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 -기존에 개발된 자폐스펙트럼장애 가이드라인을 중심으로- A Basic Study for Development of Clinical Practice Guidelines of Korean Medicine in Autism Spectrum Disorder -Based on Pre-existing Clinical Practice Guidelines of Autism Specturm Disorder-원문보기
Objectives The purpose of this study is to review pre-existing clinical practice guidelines for autism spectrum disorders, and refer those in developing a new practice guideline. Methods A total of 9 existing clinical practice guidelines for autism spectrum disorder developed from 2010 to 2016 were ...
Objectives The purpose of this study is to review pre-existing clinical practice guidelines for autism spectrum disorders, and refer those in developing a new practice guideline. Methods A total of 9 existing clinical practice guidelines for autism spectrum disorder developed from 2010 to 2016 were searched by Google scholar and Pubmed, and were reviewed those literatures in three parts: general, diagnosis & evaluation, and intervention. Results There were no consistency in the recommendation methods of 9 clinical care guidelines (such as the method of rating and recommendation intensity for diagnosis, evaluation, and treatment). However, in the diagnosis and evaluation section, frequently used evaluation and diagnostic tools are mentioned in most clinical practice guidelines, and the types of pharmacologic and non-pharmacological treatments that are mainly recommended in treatment are equally mentioned in most clinical practice guidelines could confirm. Conclusions 1. Some guideline recommendations are graded according to each criterion. Recommendations presented in various databases were based on systematic reviews or other literatures. The most utilized database were PsycINFO, CINAHL, Cochrane. 2. DSM-5 and ICD-10 were the most common used diagnostic criteria, and DSM-IV was used as a diagnostic standard in the guideline published before 2013. The tools used for diagnosis and evaluation were also varied. However, most recommended ones were ADI-R, ADOS-G, and DISCO. 3. Treatment was largely divided into pharmacological intervention and non-pharmacological intervention. In some guideline, the interventions were divided into pediatric and adult. Most of the pharmacological interventions were not recommended due to lack of evidence, but in cases in which specific symptoms were aimed, they recommended to seek professional help. 4. In addition to interventions, each guideline referred to supportive interventions that may be helpful in the daily life of patients with ASD, which may need to be addressed in future clinical guidelines.
Objectives The purpose of this study is to review pre-existing clinical practice guidelines for autism spectrum disorders, and refer those in developing a new practice guideline. Methods A total of 9 existing clinical practice guidelines for autism spectrum disorder developed from 2010 to 2016 were searched by Google scholar and Pubmed, and were reviewed those literatures in three parts: general, diagnosis & evaluation, and intervention. Results There were no consistency in the recommendation methods of 9 clinical care guidelines (such as the method of rating and recommendation intensity for diagnosis, evaluation, and treatment). However, in the diagnosis and evaluation section, frequently used evaluation and diagnostic tools are mentioned in most clinical practice guidelines, and the types of pharmacologic and non-pharmacological treatments that are mainly recommended in treatment are equally mentioned in most clinical practice guidelines could confirm. Conclusions 1. Some guideline recommendations are graded according to each criterion. Recommendations presented in various databases were based on systematic reviews or other literatures. The most utilized database were PsycINFO, CINAHL, Cochrane. 2. DSM-5 and ICD-10 were the most common used diagnostic criteria, and DSM-IV was used as a diagnostic standard in the guideline published before 2013. The tools used for diagnosis and evaluation were also varied. However, most recommended ones were ADI-R, ADOS-G, and DISCO. 3. Treatment was largely divided into pharmacological intervention and non-pharmacological intervention. In some guideline, the interventions were divided into pediatric and adult. Most of the pharmacological interventions were not recommended due to lack of evidence, but in cases in which specific symptoms were aimed, they recommended to seek professional help. 4. In addition to interventions, each guideline referred to supportive interventions that may be helpful in the daily life of patients with ASD, which may need to be addressed in future clinical guidelines.
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문제 정의
이에 본 저자는 문헌조사를 통하여 기존에 제시된 몇몇 guideline에서 수록한 내용을 개요・진단 및 평가・치료의 세 항목으로 나누어 고찰하고, 이를 바탕으로 앞으로 개발되는 한의 임상 진료 지침이 추구해야 할 방향을 제시하고자 한다.
제안 방법
3. 치료는 약물적 중재와 비약물적 중재로 크게 나누었으며 몇몇 guideline에서는 소아와 성인을 나누어 치료안을 권고하였다. 약물적 중재는 대부분 근거가 부족하여 권고하지 않았지만 특정한 증상을 목표로 한 경우에는 전문가의 도움을 받아 처방하도록 권고하였다.
ASD의 진단과 평가에 있어서 ASD가 가지는 독특한 질병 특성으로 인하여 대부분의 guideline에서 ASD의 이른 진단의 필요성을 언급 하면서 SIGN, NICE, MHEN에서는 진단에 앞서서 ASD를 의심할 수 있는 증상을 아동의 발달 시기에 따라 나누어 구분하였다. 구분의 기준이 되는 시점에 대한 명칭은 각각 다르지만, 대부분 학교 활동을 시작하는 시점을 기준으로 크게 ‘Preschool’, ‘School-age’, ‘Adolescent’의 세 단계로 크게 나누고 있으며 세부적인 분류는 약간씩 차이를 보이고 있다.
몇몇 guideline에서는 ICD-10의 분류도 함께 참고하여 진단 및 평가에 응용하도록 제시하고 있으며, DSM-IV를 진단기준으로 참고한 guideline 중에서도 DSM-5로의 개정에 대해서 언급하며 그 변화에 대해서 추가적인 개정이 필요함을 제시하고 있다. 각 guideline의 진단 근거가 되는 기준 및 평가 특징, 평가도구에 대한 내용을 정리하였다.
국내외 ASD와 관련된 임상진료가이드라인의 각 항목을 분석하기 위하여 2016년까지 발표된 ASD의 임상가이드라인을 검색 및 분류하였다. 구체적인 방법으로는 해외의 다양한 임상 진료 지침의 정보를 얻을 수 있는 Google portal과 Pubmed에서 'Autism guideline','Autism spectrum disorder guideline', 'Autism clinical guideline' 이라는 검색식을 사용하여 검색하였다.
구체적인 방법으로는 해외의 다양한 임상 진료 지침의 정보를 얻을 수 있는 Google portal과 Pubmed에서 'Autism guideline','Autism spectrum disorder guideline', 'Autism clinical guideline' 이라는 검색식을 사용하여 검색하였다. 그중에서 요약된 Guideline의 원본이나 직접 검색이 가능한 Guideline중에서 2010년도 이후 발간되거나 개정된 Guideline을 대상으로 하여 총 9편의 Guideline11-9)을 선정하고 이 중에서 NICE에서 출간한 3편의 guideline12-4), MAGI에서 출간한 2편의 guideline17-8)을 하나의 Category로 묶어서 총 6 항목에 대하여 문헌 고찰을 실시하였다. 본 연구에서는 편의상 발행 기관의 명칭으로 guideline을 지칭하였으며 각각의 발행 기관의 정보는 추가적으로 정리하였다 (Table 1).
임상진료지침의 구성에 있어서 가장 중요한 부분을 차지하는 내용에 대해서 연구진이 회의를 거쳐 크게 진단 및 평가, 치료의 2가지 주제를 선정하였으며, 각각의 Guideline에서 나타나는 특이한 항목들에 대해서 언급하고자 개괄이라는 주제를 추가하여 개괄, 진단 및 평가, 치료의 총 3가지의 항목으로 구분하여 주제를 선정하였다.
대상 데이터
구체적인 방법으로는 해외의 다양한 임상 진료 지침의 정보를 얻을 수 있는 Google portal과 Pubmed에서 'Autism guideline','Autism spectrum disorder guideline', 'Autism clinical guideline' 이라는 검색식을 사용하여 검색하였다.
성능/효과
2. 진단 및 평가의 기준은 DSM-5와 ICD-10이 가장 많았으며 2013년 전 출간된 guideline에서는 DSM-IV를 진단 기준으로 사용하였다. 진단과 평가에 사용된 도구 역시 다양했는데, ADI-R, ADOS-G, DISCO를 가장 많이 권고하였다.
MAGI의 경우는 치료의 유효성을 기준으로 구성을 나누었는데, 행동치료에 있어서 효과적이라고 구분해 놓았던 Methylphenidate (MPH)가 제한·반복적 행동 혹은 자극과민성을 치료하는데 효과적이지 않다는 것을 제시하였다.
이는 ASD의 특징인‘일생동안 지속되는 (Lifelong)’ 이라는 특성38)에 따른 것으로, 본 논문에서 살펴본 guideline에서도 단순히 의학적인 치료뿐만이 아니라 일상적인 생활에 대해 정상적 혹은 힘들지 않게 보낼 수 있는 전략들까지 권고하고 있음을 확인할 수 있다.
후속연구
소아청소년정신과에서는 이러한 지원 체계에 대해서 필요성을 느끼고 연구를 실제로 행하고 있는데, 이39)의 연구에서는 소아청소년정신과 전문의의 경험과 인식을 중심으로 ASD의 진단 및 지원 체계에 대하여 총 7가지의 주제에 대하여 지원의 필요성을 도출하였으며 이러한 체계 수립의 필요성 및 시급함에 대한 시사점을 논의하고자 하였다. 앞으로 개발될 임상 진료 지침에서도 치료 차원과 더불어 한의학적 치료와 한방 치료 중 재활의학적 측면과 ASD환자의 행동 및 사회적 생활에 대한 지원을 결합시킬 수 있는 방안에 대해서 모색할 필요가 있다.
이는 추가적으로 이루어 질 ASD에 관한 역학적 혹은 종단 연구에서 대상자로 선정할 수 있는 기준과 숫자에 영향을 미칠 수 있게 되므로, 앞으로의 연구에서 보다 명확한 진단 기준을 정하고 그에 따른 연구를 진행할 수 있도록 권고하고 있다. 이는 단지 DSM기준에만 적용되는 것이 아닌데, 현재 사용되고 있는 국제 질병 분류인 ICD-10에서 ICD-11로의 변화가 2018년에 완성될 것으로 예상되는 가운데 ASD가 ICD-11에서 어떻게 개편될 것인지에 대해서 향후 출간될 자폐증 한의 임상 진료 지침에서 그 변화 내용을 진료지침에 어떻게 적용할 것인지에 대한 내용이 추가 되어야 할 것으로 생각된다.
제한적인 진단으로 인해서 이전에 ASD로 진단되던 아이들이 DSM-5의 진단 기준을 만족시키지 않게 된다. 이는 추가적으로 이루어 질 ASD에 관한 역학적 혹은 종단 연구에서 대상자로 선정할 수 있는 기준과 숫자에 영향을 미칠 수 있게 되므로, 앞으로의 연구에서 보다 명확한 진단 기준을 정하고 그에 따른 연구를 진행할 수 있도록 권고하고 있다. 이는 단지 DSM기준에만 적용되는 것이 아닌데, 현재 사용되고 있는 국제 질병 분류인 ICD-10에서 ICD-11로의 변화가 2018년에 완성될 것으로 예상되는 가운데 ASD가 ICD-11에서 어떻게 개편될 것인지에 대해서 향후 출간될 자폐증 한의 임상 진료 지침에서 그 변화 내용을 진료지침에 어떻게 적용할 것인지에 대한 내용이 추가 되어야 할 것으로 생각된다.
ASD의 한방 임상 진료지침을 만드는 데 있어서 추가적으로 고려해야 할 부분 중 하나가 바로 ‘한방 치료를 시행하는 의사는 누구이며 치료를 받는 환자가 누구인가’라는 점이다. 한의학 치료를 받는 대상은 대다수가 국내의 환자들이며, 임상 진료 지침의 개발 목적에 있어서도 국내 임상 한의사들의 진료 수월성을 제공한다는 측면이 매우 강하기 때문에 어느 정도는 국내 인구를 대상으로 한 지역적 특징 (Regional aspect)과 인종적 특징 (Ethnic aspect)를 어느 정도 고려하면 더 수준이 높은 임상 진료 지침이 개발될 수 있을 것이다. 대표적인 예가 바로 MHEN인데, 2개의 Part에 걸쳐서Maori 사람들과 Pacific 사람들의 측면에서 ASD의 진단과 평가, 치료, 교육에 관한 내용을 질문과 답변의 형식을 통하여 추가적으로 제시하고 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
자폐스펙트럼장애란 무엇인가?
자폐스펙트럼장애 (Autism Spectrum Disorder, ASD)는 아동기에서 나타나는 신경 발달 장애로서 미국정신의학회의 진단체계인 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5)에 의하면 의사소통 및 사회적 상호작용에 있어 손상을 보이며, 행동 및 감정 통제 등에 어려움의 양상을 보이는 질병이다1). 최근의 시행된 계통적 연구에 따르면, 세계적인 ASD의 유병률은 1000명 당 7.
ASD 치료 유형에는 무엇이 있는가?
이로 인해서 치료는 아동의 나이와 특별한 필요에 따라서 개별적인 맞춤화가 된 상태로 환아의 약점을 강화하기 위한 목적을 가지고 진행된다5). 시행되고 있는 치료 유형으로는 ASD의 핵심 증상 개선을 목표로 하는 행동 및 교육적 치료, 동반되는 합병증이나 이상 증상을 경감시키기 위한 정신약리학적 치료, 보완 및 대체 치료 등이 있다6).
자폐스펙트럼장애의 세계적 유병률은 어떻게 되는가?
자폐스펙트럼장애 (Autism Spectrum Disorder, ASD)는 아동기에서 나타나는 신경 발달 장애로서 미국정신의학회의 진단체계인 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5)에 의하면 의사소통 및 사회적 상호작용에 있어 손상을 보이며, 행동 및 감정 통제 등에 어려움의 양상을 보이는 질병이다1). 최근의 시행된 계통적 연구에 따르면, 세계적인 ASD의 유병률은 1000명 당 7.6명으로 나타났으며, 남아에게서 나타날 확률이 여아의 4 배 정도인 것으로 나타났다2-4).
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