Objectives The aim of this study was to develop a standard tool of pattern identification for Knee Osteoarthritis, which will be applied to clinical research. Methods The advisor committee for this study was organized by 11 panel of experts (Korean Rehabilitation Medicine professors, Acupuncture and...
Objectives The aim of this study was to develop a standard tool of pattern identification for Knee Osteoarthritis, which will be applied to clinical research. Methods The advisor committee for this study was organized by 11 panel of experts (Korean Rehabilitation Medicine professors, Acupuncture and Moxibustion professors belonging to Korean Medicine colleges, Principal Researcher of Korea Institute of Oriental Medicine, Doctor of Korean medicine). The pattern identifications and symptoms for this tool were extracted from published Korean and Chinese literature. Through the discussion among internal experts and consultation from advisors, the Instrument on Pattern Identifications for Knee Osteoarthritis was developed. Results 1) Five pattern identifications (The Wind, Chill, and Moisture, The Moist-Heat, Blood Stasis, Yang Deficiency of Spleen and Kidney, Yin Deficiency of Liver and Kidney) were set for the tool. 2) The mean weights which represent the importance of each symptom and scored on a hundred-point scale was obtained. 3) The Instrument on Pattern Identifications for Knee Osteoarthritis was designed in the self-reporting format composed of 46 questions. Conclusions The Instrument on Pattern Identifications for Knee Osteoarthritis was created through this study. Though this study is not proved about validity, reliability, the instrument of pattern identification for Knee Osteoarthritis is meaningful and expected to be applied to the subsequent.
Objectives The aim of this study was to develop a standard tool of pattern identification for Knee Osteoarthritis, which will be applied to clinical research. Methods The advisor committee for this study was organized by 11 panel of experts (Korean Rehabilitation Medicine professors, Acupuncture and Moxibustion professors belonging to Korean Medicine colleges, Principal Researcher of Korea Institute of Oriental Medicine, Doctor of Korean medicine). The pattern identifications and symptoms for this tool were extracted from published Korean and Chinese literature. Through the discussion among internal experts and consultation from advisors, the Instrument on Pattern Identifications for Knee Osteoarthritis was developed. Results 1) Five pattern identifications (The Wind, Chill, and Moisture, The Moist-Heat, Blood Stasis, Yang Deficiency of Spleen and Kidney, Yin Deficiency of Liver and Kidney) were set for the tool. 2) The mean weights which represent the importance of each symptom and scored on a hundred-point scale was obtained. 3) The Instrument on Pattern Identifications for Knee Osteoarthritis was designed in the self-reporting format composed of 46 questions. Conclusions The Instrument on Pattern Identifications for Knee Osteoarthritis was created through this study. Though this study is not proved about validity, reliability, the instrument of pattern identification for Knee Osteoarthritis is meaningful and expected to be applied to the subsequent.
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문제 정의
외부 전문가(국문과 중문에 능통한 중의사 2인(1인은 한국국적, 1인은 중국국적))의 자문을 기초로 작성된 1차 설문지를 3명의 퇴행성 무릎관절염 환자에게 설문지 작성, 심층 면담을 시행한 결과 이해하기 어렵거나, 구별이 어려운 일부 항목에 대하여 연구자회의를 통해 다시 분류하였다. 다시 분류된 임상지표에 대한 한글화 표현이 적합한지, 만약 표현이 적합하지 않다면 어떠한 표현으로 대체하면 좋을지에 대한 자문을 구하였다.
델파이 기법은 집단효과, 익명성, 통제된 피드백과 다중반복의 특성을 가지고 있으며, 내용이 아직 알려지지 않거나 일정한 합의점에 도달하지 못한 내용에 대해 합의점을 찾는 기법으로58). 본 연구에서는 이런 델파이기법을 사용하여 문헌 및 변증유형의 적합여부, 변증유형의 종류, 추출된 임상지표의 가중치와 한글화 적합여부등에 대하여 합의점을 찾고자 하였다.
선정한 15권의 서적이 퇴행성 무릎관절염 변증도구를 개발함에 있어서 어느 정도 적합한지를 “1: 미미(0∼20점) 2: 약간(20∼40점) 3: 어느 정도(40∼60점) 4: 상당히(60∼80점) 5: 매우(80∼100점)”의 100점 척도를 이용하여 평가를 해줄 것과 혹시 삭제해야 할 문헌이 있다면 어떠한 것들이 있는지에 대한 자문을 구하였다.
상대적으로 근골격계 질환의 변증도구 개발이 미흡한 실정이다. 이에 본 연구팀은 근골격계 주요질환 중 하나인 퇴행성 무릎관절염의 변증도구를 개발하고자 하였다.
등이 이루어지고 있으나 퇴행성 무릎관절염 변증의 표준안에 대한 논의는 이루어진바가 없다. 이에 저자는 퇴행성 무릎관절염과 관련된 한의학문헌의 내용을 수집하고 전문가집단의 자문을 받아 퇴행성 무릎관절염 변증도구 개발 연구를 진행 ＜퇴행성 무릎관절염 변증도구 가안＞을 제작하여 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
1차 자문을 반영하여 삭제 및 통합, 수정된 명칭에 대한 적합성에 대한 개방형 질문을 하였다.
각 증상에 대한 한글 표현은 외부 전문가(국문과 중문에 능통한 중의사 2인(1인은 한국국적, 1인은 중국국적))의 자문을 기초로 하였다. 1차 한글화 작업 후 3명의 퇴행성 무릎관절염 환자에게 설문지 작성을 하게 한 후 심층 면담을 시행하여 일부 이해하기 어렵거나 구별하기 어려운 항목에 대하여 연구자회의를 거쳐 다시 분류하였고, 이 후 11명의 자문위원회의 자문을 받아 최종 수정하였다.
진단방식의 객관화를 위해 각각의 증상 항목을 한글문장 형식으로 바꾸는 작업을 실시하였다. 각 증상에 대한 한글 표현은 외부 전문가(국문과 중문에 능통한 중의사 2인(1인은 한국국적, 1인은 중국국적))의 자문을 기초로 하였다. 1차 한글화 작업 후 3명의 퇴행성 무릎관절염 환자에게 설문지 작성을 하게 한 후 심층 면담을 시행하여 일부 이해하기 어렵거나 구별하기 어려운 항목에 대하여 연구자회의를 거쳐 다시 분류하였고, 이 후 11명의 자문위원회의 자문을 받아 최종 수정하였다.
남녀 비뇨생식기관련 문항과 설맥진 문항의 삭제여부에 대하여 개방형 질문을 하였다.
변증별로 중요도의 평균과 표준편차를 통해 가중치를 산정하고 상위 70% 내에 속하는 증상만을 선별해 최종임상지표로 확정하였다. 단, 비뇨생식기 항목에서 남성과 여성에 국한된 문항(經色紫暗惑夾血塊, 婦女月經後期, 婦女經閉惑痛經, 經少, 遺精)과 관찰자에 따라 답변이 달라질 수 있는 설진(舌診), 맥진(脈診) 문항의 삭제여부에 대하여 개방형 질문을 하였고 70% 이상의 의견에 따라 남녀 비뇨생식기 관련 문항은 삭제, 설진, 맥진 문항은 남겨두기로 하였다.
변증별로 중요도의 평균과 표준편차를 통해 가중치를 산정하고 상위 70% 내에 속하는 증상만을 선별해 최종임상지표로 확정하였다. 단, 비뇨생식기 항목에서 남성과 여성에 국한된 문항(經色紫暗惑夾血塊, 婦女月經後期, 婦女經閉惑痛經, 經少, 遺精)과 관찰자에 따라 답변이 달라질 수 있는 설진(舌診), 맥진(脈診) 문항의 삭제여부에 대하여 개방형 질문을 하였고 70% 이상의 의견에 따라 남녀 비뇨생식기 관련 문항은 삭제, 설진, 맥진 문항은 남겨두기로 하였다.
선정된 문헌에서 추출한 퇴행성무릎관절염 관련 변증의 종류와 출현빈도를 제공한 후 1차 삭제, 통합된 변증유형에 있어서 어느 정도 적합한지를 “1: 미미(0∼20점) 2: 약간(20∼40점) 3: 어느 정도(40∼60점) 4: 상당히(60∼80점) 5: 매우(80∼100점)”의 100점 척도를 이용하여 평가를 해줄 것과 적합하지 않은 경우 어떠한 명칭으로 대체를 하는 것이 좋을지에 대한 자문을 구하였다.
연구방법은 다수 전문가의 의견조사를 통해 합의 내용을 얻는 방법으로 의료지침 마련에 널리 쓰이고 있는 델파이기법을 채택하여 합의점을 찾고자 하였다. 델파이 기법은 집단효과, 익명성, 통제된 피드백과 다중반복의 특성을 가지고 있으며, 내용이 아직 알려지지 않거나 일정한 합의점에 도달하지 못한 내용에 대해 합의점을 찾는 기법으로58).
연구절차는 문헌조사, 변증유형 및 임상지표 추출, 1차 전문가 의견 조사서, 한글화 및 검토, 예비 설문지 작성 후 심층 면담, 2차 전문가 의견 조사서 순으로 진행되었으며 각각의 의견 조사서는 통계학자의 자문을 통해 가중치가 평가 되었다(Fig. 1).
외부 전문가(국문과 중문에 능통한 중의사 2인(1인은 한국국적, 1인은 중국국적))의 자문을 기초로 작성된 1차 설문지를 3명의 퇴행성 무릎관절염 환자에게 설문지 작성, 심층 면담을 시행한 결과 이해하기 어렵거나, 구별이 어려운 일부 항목에 대하여 연구자회의를 통해 다시 분류하였다. 다시 분류된 임상지표에 대한 한글화 표현이 적합한지, 만약 표현이 적합하지 않다면 어떠한 표현으로 대체하면 좋을지에 대한 자문을 구하였다.
우선 변증유형의 종류에 대해서는 참고문헌 조사와 연구자 회의, 전문가 자문을 통해 최종적으로 풍한습(風寒濕), 습열(濕熱), 어혈조체(瘀血阻滯), 비신양허(脾腎陽虛), 간신음허(肝腎陰虛)로 확정하였고, 이후 각각의 임상지표(증상)은 문장형식으로 한글화 작업을 실시하였다. 변증의 중요도 평가에서는 “1: 미미(0∼20점) 2: 약간(20∼40점) 3: 어느 정도(40∼60점) 4: 상당히(60∼80 점) 5:매우(80∼100점)”의 100점 척도를 이용하여 그 평균 점수와 편차를 계산하여 가중치에 반영하였다
퇴행성 무릎관절염 변증도구 개발 자문 회의를 통하여 변증유형의 종류 및 임상지표에 대한 의견을 수렴하고, 각 임상지표가 해당 변증을 진단하는데 얼마나 중요한 증상인지를 평가하여 각 변증별 임상지표의 중요도를 평가하였다. 이후 수렴된 의견을 통계 처리하여 변증유형과 증상가중치를 제시하고 최종적으로 자문위원회의 검토를 거쳐 면접자 설문방식의 ＜퇴행성 무릎관절염 변증진단 도구 가안＞을 확정하였다. 이후에 전자우편을 이용한 추가적 자문을 통해 기타 부수적 사항을 검토 정리하였다.
이후 수렴된 의견을 통계 처리하여 변증유형과 증상가중치를 제시하고 최종적으로 자문위원회의 검토를 거쳐 면접자 설문방식의 ＜퇴행성 무릎관절염 변증진단 도구 가안＞을 확정하였다. 이후에 전자우편을 이용한 추가적 자문을 통해 기타 부수적 사항을 검토 정리하였다.
주요 참고문헌 15권에 기재된 퇴행성 무릎관절염 임상 지표를 추출하여 ‘통증양상’, ‘관절증상’, ‘전신(全身)’, ‘한열(寒熱)’, ‘체간(體幹)/복부(腹部)’, ‘사지(四肢)’, ‘대소변/비뇨생식기’, ‘두면(頭面)’, ‘기타’, ‘설(舌)’, ‘맥(脈)’ 11개의 항목으로 나누어 정리한 후, 유사 증상의 경우 하나로 묶어 출현 빈도가 높고 대표성이 있는 증상들을 최종적으로 선정하였다.
진단방식의 객관화를 위해 각각의 증상 항목을 한글문장 형식으로 바꾸는 작업을 실시하였다. 각 증상에 대한 한글 표현은 외부 전문가(국문과 중문에 능통한 중의사 2인(1인은 한국국적, 1인은 중국국적))의 자문을 기초로 하였다.
퇴행성 무릎관절염 변증도구 개발 자문 회의를 통하여 변증유형의 종류 및 임상지표에 대한 의견을 수렴하고, 각 임상지표가 해당 변증을 진단하는데 얼마나 중요한 증상인지를 평가하여 각 변증별 임상지표의 중요도를 평가하였다. 이후 수렴된 의견을 통계 처리하여 변증유형과 증상가중치를 제시하고 최종적으로 자문위원회의 검토를 거쳐 면접자 설문방식의 ＜퇴행성 무릎관절염 변증진단 도구 가안＞을 확정하였다.
대상 데이터
15권의 대표적 의서에 기재된 문헌별 변증유형의 종류를 추출하여 자문위원회 및 연구자회의를 통해 변증 유형을 삭제 및 통합하여 최종적으로 선정하였다.
15권의 대표적 의서에 기재된 문헌별 변증유형의 종류를 파악하여 자문위원회 및 연구자회의를 통해 변증 유형을 삭제 및 통합하여 최종적으로 5종을 선별하였다(Table III).
전국한의과대학의 공통 교과서인 ‘한방재활의학’을 비롯한 대표적인 한의학, 중의학 문헌 중 ‘膝關節骨性關節炎’, ‘膝骨關節炎’, ‘退行性膝關節炎’의 내용을 포함하는 15개의 문헌에서 변증유형과 임상지표인 유형별 증상들을 수집, 정리하였다.
퇴행성 무릎관절염 변증도구 개발을 위하여 근골격계 질환 전문가 및 연구 전문가(한의과대학 한방재활의학과 및 침구과 교수, 한국한의학연구원 소속 연구원, 임상한 의사) 11명으로 변증진단체계 개발 자문위원회(이하 자문위원회)를 구성하였다(Table II).
퇴행성 무릎관절염 변증도구를 개발할 연구진을 주관연구자, 변증도구개발 전문가, 해당분야 임상전문가 등 10명으로 구성하여 모든 연구를 총괄 진행하였다(Table I).
성능/효과
1차 자문을 반영하여 흡사한 임상지표를 한글화하는 과정에서 통합, 재정리됨에 따라 한글화된 임상지표(증상)에 대한 중요도를 “1: 미미(0∼20점) 2: 약간(20∼40점) 3: 어느 정도(40∼60점) 4: 상당히(60∼80점) 5: 매우(80∼100점)”의 100점 척도를 이용하였고, 증상의 가중치는 전문가들의 중요도 평균점수가 높을수록, 편차가 작을수록 큰 값으로 계산된다.
각 변증에 속하는 임상지표(증상)의 개수는 설(舌), 맥(脈) 을 포함하여 풍한습(風寒濕) 6개, 습열(濕熱) 8개, 어혈조체(瘀血阻滯) 13개, 비신양허(脾腎陽虛) 17개, 간신음허(肝腎陰虛) 17개로 증상의 수가 가장 많은 변증은 비신양허(脾腎陽虛)와 간신음허(肝腎陰虛)이었고, 증상의 수가 가장 적은 변증은 풍한습(風寒濕)이었다.
향후 실제 적용과정에서의 문제점을 분석하여 면담을 통하여 작성하는 방식으로의 전환도 고려해야 할 것으로 생각된다. 셋째, 각 변증유형마다 해당 임상지표의 총 수가 다르고 상위 70%로 제한하여 변증 확정과정에서 오류가 발생할 가능성이 있다. 그러나 각 변증별 임상지표의 가중치를 평가하기 때문에 지표의 개수와 항목에 의한 편차를 보완할 수 있을 것으로 기대한다.
참고 문헌에 대한 적합성에 대해 자문위원회에 자문을 의뢰한 결과 적합성 정도는 평균 78점으로 상당히 적합하다 평가되었다.
풍한습(風寒濕)에서 가중치가 가장 높은 증상은 遇寒痛增 得熱則減(통증부위를 차갑게 하면 통증이 심해지고 따뜻하게 하면 통증이 줄어든다) 17.44, 가장 낮은 증상은 初起可見惡風發熱(무릎통증이 초기에 나타났을 때 바람맞는 것을 싫어하며 열이 나는 증상이 함께 나타났다)10.25이었고, 습열(濕熱)에서 가중치가 가장 높은 증상은 得冷則舒(차가운 것을 대면 무릎의 통증이 줄어든다)21.61, 가장 낮은 증상은 常伴有發熱, 身熱不暢(몸에 열이 난다) 5.55이었고, 어혈조체(瘀血阻滯)에서 가중치가 가장 높은 증상은 疼痛如針刺刀割(關節刺痛)(칼로 찌르는 것처럼 무릎 관절이 아프다) 11.25, 가장 낮은 증상은 面色晦暗(얼굴색이 어둡다) 3.68이었고, 비신양허(脾腎陽虛) 에서 가중치가 가장 높은 증상은 腰膝冷痛(허리나 무릎이 시리면서(차가운 느낌) 아프다) 7.98, 가중치가 가장 낮은 증상은 經久泄瀉(설사를 오랫동안 해왔다) 3.47이었고 간신음허(肝腎陰虛)에서 가중치가 가장 높은 증상은 脛軟膝酸, 痿弱少力(무릎관절이나 정강이가 마르고 약하다, 무릎관절이나 정강이에 힘이 없다) 8.80, 가장 낮은 증상은面色晦黯(얼굴색이 어둡다) 3.84이었다
후속연구
셋째, 각 변증유형마다 해당 임상지표의 총 수가 다르고 상위 70%로 제한하여 변증 확정과정에서 오류가 발생할 가능성이 있다. 그러나 각 변증별 임상지표의 가중치를 평가하기 때문에 지표의 개수와 항목에 의한 편차를 보완할 수 있을 것으로 기대한다.
이러한 문제점은 향후 임상연구를 통해 타당도와 신뢰도를 평가함으로써 보완 및 개선될 수 있을 것으로 기대한다. 둘째, 한글화작업을 마친 다음 3명의 환자를 대상으로 pilot 설문을 시행하고 심층 면담을 통해 환자가 이해하기 어려운 모호한 표현들을 수정하였으나 자가기입방식 설문지의 특성상 설문지에서 이야기하고 있는 증상에 대한 한글 표현이 피험자가 받아들이는 것과 진단의의 의도가 일치하지 않을 수 있다는 한계가 있다. 이러한 한계에도 불구하고 자가기입방식의 설문지는 효율성과 편리성이 높으며 면담자로 인한 편견 위험성이 줄어들어 타당도가 높아진다는 장점도 가지도 있다.
본 ＜퇴행성 무릎관절염 변증도구 개발 연구＞는 몇 가지 한계를 가지고 있으나 한방에서 한의학적 변증진단의 보다 객관적인 도구제작을 위해 시도되었으며, 변증 표준안을 만들기 위하여 전국의 전문가들로 이루어진 자문위원회가 구성되었고, 수차례의 토의와 여러 단계를 거친 합의를 통해 제작되었다는데 의의가 있다고 하겠다. 본 변증도구는 향후에 이루어질 퇴행성 무릎관절염의 임상시험 연구 등에 활용될 수 있을 것으로 사료된다. 향후 계획되어 있는 퇴행성 무릎관절염변증도구의 신뢰도와 타당도가 확보된다면 이와 관련한 임상연구와 진료 현장에서 보다 객관적이고 과학적인 한의학적 진단에 많은 기여를 할 수 있을 것으로 사료된다.
본 퇴행성무릎관절염 변증도구의 한계와 문제점을 살펴보면, 첫째, 도구의 개발이 환자를 대상으로 한 임상자료를 통해 이루어진 것이 아니라 제한된 문헌조사와 전문가 자문을 통해서만 이뤄짐으로써 임상현장을 충분히 반영하지 못하는 한계가 있다. 이러한 문제점은 향후 임상연구를 통해 타당도와 신뢰도를 평가함으로써 보완 및 개선될 수 있을 것으로 기대한다.
본 퇴행성무릎관절염 변증도구의 한계와 문제점을 살펴보면, 첫째, 도구의 개발이 환자를 대상으로 한 임상자료를 통해 이루어진 것이 아니라 제한된 문헌조사와 전문가 자문을 통해서만 이뤄짐으로써 임상현장을 충분히 반영하지 못하는 한계가 있다. 이러한 문제점은 향후 임상연구를 통해 타당도와 신뢰도를 평가함으로써 보완 및 개선될 수 있을 것으로 기대한다. 둘째, 한글화작업을 마친 다음 3명의 환자를 대상으로 pilot 설문을 시행하고 심층 면담을 통해 환자가 이해하기 어려운 모호한 표현들을 수정하였으나 자가기입방식 설문지의 특성상 설문지에서 이야기하고 있는 증상에 대한 한글 표현이 피험자가 받아들이는 것과 진단의의 의도가 일치하지 않을 수 있다는 한계가 있다.
본 변증도구는 향후에 이루어질 퇴행성 무릎관절염의 임상시험 연구 등에 활용될 수 있을 것으로 사료된다. 향후 계획되어 있는 퇴행성 무릎관절염변증도구의 신뢰도와 타당도가 확보된다면 이와 관련한 임상연구와 진료 현장에서 보다 객관적이고 과학적인 한의학적 진단에 많은 기여를 할 수 있을 것으로 사료된다.
이러한 한계에도 불구하고 자가기입방식의 설문지는 효율성과 편리성이 높으며 면담자로 인한 편견 위험성이 줄어들어 타당도가 높아진다는 장점도 가지도 있다. 향후 실제 적용과정에서의 문제점을 분석하여 면담을 통하여 작성하는 방식으로의 전환도 고려해야 할 것으로 생각된다. 셋째, 각 변증유형마다 해당 임상지표의 총 수가 다르고 상위 70%로 제한하여 변증 확정과정에서 오류가 발생할 가능성이 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
골관절염의 특징은?
골관절염(osteoarthritis)은 성인에서 가장 흔한 관절 질환으로 퇴행성 관절염 또는 퇴행성 관절질환이라고도 불리며, 주로 체중부하 관절을 많이 침범하고 관절 연골의 국소적인 퇴행성 변화, 연골하골의 비대, 주변 골연골부의 과잉 골형성, 관절의 변형 등을 특징으로 한다. 실제 2015년 건강보험심사평가원에서 발표한 자료에 따르면 퇴행성 무릎관절염은 다빈도 질환 상위 3위를 차지하였고, 2013년도 25,362명에서 2014년도 28,081명, 2015년도 28,752명으로 점점 증가추세에 있다1).
퇴행성 무릎관절염의 유병률 특징은?
이 중 퇴행성 무릎관절염은 퇴행성 관절질환에서 가장 흔히 볼 수 있는 관절염이다. 우리나라의 경우 특정 지역의 65세 이상 고령 인구 중 38.1%의 유병율을 보이고 있고2), 연령이 증가할수록 꾸준히 증가하는 특징을 지닌다. 또한 퇴행성 무릎관절염은 통증과 육체기능을 제한하여 환자의 육체적, 정신사회적 건강에 심대한 영향을 미치게 된다고 보고3)되고 있어 고령화시대의 중요한 질환이라 할 수 있다.
퇴행성 무릎관절염의 다빈도 질환 순위는?
골관절염(osteoarthritis)은 성인에서 가장 흔한 관절 질환으로 퇴행성 관절염 또는 퇴행성 관절질환이라고도 불리며, 주로 체중부하 관절을 많이 침범하고 관절 연골의 국소적인 퇴행성 변화, 연골하골의 비대, 주변 골연골부의 과잉 골형성, 관절의 변형 등을 특징으로 한다. 실제 2015년 건강보험심사평가원에서 발표한 자료에 따르면 퇴행성 무릎관절염은 다빈도 질환 상위 3위를 차지하였고, 2013년도 25,362명에서 2014년도 28,081명, 2015년도 28,752명으로 점점 증가추세에 있다1). 이 중 퇴행성 무릎관절염은 퇴행성 관절질환에서 가장 흔히 볼 수 있는 관절염이다.
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