선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 본 연구는 1985년 이후부터 최근 2016년까지 실시된 암생존자를 위한 심리교육중재의 심리사회적 효과에 대한 무작위대조군실험연 구를 체계적으로 고찰하고 메타분석을 하여 심리교육중재의 효과를 규명한 연구이다
- 본 연구는 국내·외에서 암생존자에게 실시된 심리교육중재 연구들을 통합하고 분석하기 위해 실시한 체계적 고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 암생존자를 대상으로 심리교육중재에 대한 국내외 무작위대조군연구들을 체계적으로 고찰하고 심리교육중재가 심리사회적 결과변수에 미치는 영향에 대한 효과크기를 비교분석하였다. 그 결과 심리교육중재는 암생존자의 삶의 질, 대처 및 자기효능감을 향상시키고, 불안, 우울 및 심리적 디스트레스를 완화시키는 것으로 나타났다.
- 암생존자는 영국 Macmillan Cancer Support [19]의 정의에 따르면 암 진단 후 생존해 있는 모든 사람 중 말기암 환자를 제외한 사람들을 의미한다. 본 연구에서는 병기 I, II, III의 암진단을 받고, 수술과 항암화학요법 또는 방사선요법 등의 주 치료가 종료된 만 19세 이상의 환자 중 전이나 재발이 없는 자를 의미한다.
- 본 연구의 목적은 암생존자를 위한 심리교육중재 연구를 체계적으로 검토하여 선별된 연구의 일반적 특성을 확인하고, 메타분석을 시행하여 심리교육중재의 심리사회적 결과변수에 대한 전체 효과크기와 각 중재유형별 효과크기를 비교분석하는 것이다.
- 최근 근거중심실무의 중요성이 강조되고 있으며 암생존자의 삶의 질 증진 및 적응을 위한 근거중심간호를 실천하기 위해서는 일차적으로 각각의 중재의 효과를 파악하는 것이 매우 중요할 것이다. 이러한 배경 하에 본 연구에서는 암생존자의 심리적 스트레스나 삶의 질, 혹은 적응을 위한 심리교육중재의 효과에 대한 학술지 게재 논문을 수집, 분석, 종합하여 포괄적이고 객관적인 결론을 도출하기 위하여 체계적 고찰을 하고자 한다. 이러한 본 연구결과는 암생존자의 심리사회적 적응과 건강증진을 위한 가장 효과적인 중재요소와 방법을 규명하는 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.
제안 방법
- 그 결과, 검색된 12,826편 중 연구대상자의 선정기준에 부합하지 않은 연구 3,480편, 심리교육중재가 아닌 연구 4,141편, 결과변수가 심리사회적 변수가 아닌 연구 37편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 1,061편, 출판형식이 배재기준에 부합되는 연구 3,769편, 영어나 한국어 외 다른 언어로 출간된 경우 114편, 중복연구 49편을 제외한 175편을 1차 선별하였다. 1차 선별된 논문은 포함기준의 적합여부와 검색전략으로 사용한 검색어가 모두 포함되었는지를 원문으로 확인하였다. 175편의 논문 가운데 연구대상자의 선정기준에 부합하지 않은 연구 92편, 심리교육중재가 아닌 연구 26편, 결과변수가 심리사회적 변수가 아닌 연구 2편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 13편, 출판형식이 배재기준에 부합되는 연구 1편 등 134편을 제외한 후 41편을 선별하였다.
- 최종 선정된 논문의 질 평가는 Cochrane's risk of bias (ROB)도구를 이용하여 연구자 2인이 독립적으로 실시하였고 일치되지 않는 항목은 합의점을 찾을 때까지 해당 연구를 함께 검토하여 결론을 도출하였다. ROB의 경우 무작위 대조군 실험연구에 대한 질 평가 방법으로 무작위 배정 순서 생성(random sequence generation), 배정 순서 은폐(allocation concealment), 연구 참여자와 연구자에 대한 눈가림(blinding of participants and personnel), 결과 평가에 대한 눈가림(blinding of outcome assessment), 불충분한 결과 자료(incomplete outcome data), 선택적 보고(selective reporting), 기타 비뚤림으로 매뉴얼 유무 및 중재 제공자의 전문성 등 총 7가지 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목에 기술된 내용에 따라 비뚤림의 위험이 낮음(low risk), 높음(high risk), 불확실(unclear)로 평가하였다.
- 또한 검색데이터베이스를 통하여 온라인 검색을 실시한 후 참고문헌의 목록을 수기로 검색하였다. 검색식은 먼저 MeSH 용어와 제목과 초록의 text word를 AND/OR 및 절단 검색을 적절히 적용하였다. 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 국외 데이터베이스에서는 대상자(participants)는 (‘neoplasms [MeSH]’ OR ‘neoplasms’ OR ‘cancer’ OR ‘tumor’ OR, ‘tumour’ OR ‘carcinoma’ OR ‘malignan*’) AND (‘survivors [MeSH]’ OR ‘survivor*’ OR ‘survivorship’ OR ‘after treatment’ OR ‘post treatment’ OR ‘end treatment’)이고, 중재(intervention)는 (‘psychological’ OR ‘psychosocial’ OR ‘psycho-social’ OR ‘psychoeducat*’ OR ‘psycho-educat*’ OR ‘educat*’ OR ‘cognitive’, ‘behavioral’ OR ‘behavioural’ OR ‘cognitive-behavioral’ OR ‘cognitive-behavioural’ OR ‘support’ OR ‘social support’ OR ‘counsel’ OR ‘counselling’ OR ‘adaptat*’ OR ‘adapt*’ OR ‘coping’ OR ‘cope’ OR) AND (‘intervention’ OR ‘therapy’ OR ‘programme’ OR ‘program’ OR ‘trial’)로 실시하였고, 국내 데이터베이스에서는 대상자(participants)는 (‘암’ OR ‘종양’ OR ‘신생물’ OR ‘암 생존 자’ OR ‘암생존자’ OR ‘생존자’ OR ‘생존’ OR ‘치료 후’ OR ‘치료 후’ OR ‘치료종료 후’ OR ‘치료종료후’)이었고, 중재(intervention)는 (‘심리적’ OR ‘심리사회적’ OR ‘심리-사회적’ OR ‘심리교육*’ OR ‘심리-교육*’ OR ‘교육*’ OR ‘인지’ OR ‘행동*’ OR ‘행위*’ OR ‘인지행동’ OR ‘인지행위’ OR ‘지지’ OR ‘사회적지지’ OR ‘사회적 지지*’ OR ‘상담’ OR ‘적응*’ OR ‘대처’) AND (‘중재’ OR ‘프로그램’ OR ‘치료’ OR ‘요법’) 등을 이용하였으며, 영어 및 한국어로 발표된 연구로 제한하였다.
- 결과는 암생존자에게 심리교육중재를 실시한 후, 자기 보고로 측정된 심리사회적 변수의 정량적 값을 선택하였다.
- 메타분석에는 분석에 필요한 통계치를 확인할 수 없는 논문들이나 결과변수의 하부척도 점수만을 제시한 논문들을 제외하였다. 결과변수 중 삶의 질은 전반적인 삶의 질에 대해서만 효과크기를 산출하였고, 불안과 우울은 profile of mood state (POMS)를 사용하여 측정한 경우 하부영역의 점수를 이용하였다. 그리고 한 논문에서 하나의 결과변수를 2개의 도구를 이용하여 측정한 경우에는 다른 논문에서 주로 사용되는 도구로 측정한 통계치를 분석에 포함하였다.
- 대조군이 있는 무작위대조군실험연구를 연구유형으로 선택하였다.
- 국외 검색은 의학분야 전자데이터베이스(OVID Medline)와 PubMed, 유럽 의학분야전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE]), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]), PsycINFO/PsycARTICLES, 코 크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])를 검색에 이용하였고, 국내 검색은 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical database[KMbase]), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System [KISS]), 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [RISS])를 이용하였다. 또한 검색데이터베이스를 통하여 온라인 검색을 실시한 후 참고문헌의 목록을 수기로 검색하였다. 검색식은 먼저 MeSH 용어와 제목과 초록의 text word를 AND/OR 및 절단 검색을 적절히 적용하였다.
- 그리고 한 논문에서 하나의 결과변수를 2개의 도구를 이용하여 측정한 경우에는 다른 논문에서 주로 사용되는 도구로 측정한 통계치를 분석에 포함하였다. 또한 본 연구에서는 심리교육중재의 직접적인 효과를 살펴보기 위하여 중재종료 시점에 측정한 사후점수만을 이용하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였으며, 만약 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 먼저 데이터베이스를 통해 검색된 문헌들에 대해 리스트를 작성하였으며 이를 중심으로 중복된 문헌들을 제거하였는데 중복된 문헌에 대한 검색은 서지반출 프로그램인 엔드노트(EndNote X7)을 이용하였다. 중복된 문헌들을 제거한 후 제목과 초록을 검토하여 문헌 선정기준에 부합된 연구인지를 확인하였다.
- 자료 검색은 암생존자라는 개념이 처음 등장한 1985년 1월 1일부터[22] 검색당일인 2016년 5월 10일 이전까지 출간된 논문을 대상으로 하였다. 문헌검색에 앞서 핵심질문(PICO)을 바탕으로 각 데이터베이스별 키워드를 선정하고 의학주제표목(MeSH)와 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 이용한 검색전략을 수립하였다. 국외 검색은 의학분야 전자데이터베이스(OVID Medline)와 PubMed, 유럽 의학분야전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE]), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]), PsycINFO/PsycARTICLES, 코 크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])를 검색에 이용하였고, 국내 검색은 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical database[KMbase]), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System [KISS]), 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [RISS])를 이용하였다.
- 문헌선정을 위하여 암생존자를 위한 심리교육중재에 대한 고찰질문인 핵심질문(participants, intervention, comparisons, outcomes, study design [PICO-SD])을 선정한 뒤 선택, 배제기준에 따라 국내·외 전자 데이터베이스 검색을 시행하였다.
- 암생존자에 대한 검색어로 ‘neoplasms’과 ‘survivors’를 사용하고 암생존자에 관한 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])과 생명과학분야 용어색인(EMBASE Tree [EMTREE])을 모두 포함하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였으며, 만약 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 먼저 데이터베이스를 통해 검색된 문헌들에 대해 리스트를 작성하였으며 이를 중심으로 중복된 문헌들을 제거하였는데 중복된 문헌에 대한 검색은 서지반출 프로그램인 엔드노트(EndNote X7)을 이용하였다.
- 중복된 문헌들을 제거한 후 제목과 초록을 검토하여 문헌 선정기준에 부합된 연구인지를 확인하였다. 제목이나 초록만으로 선정기준에 부합된 연구를 판단하기 어려운 경우는 본문을 참조하여 해당문헌을 선정할 것인지를 결정하였다. 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며, 배제되는 문헌에 대해서는 단계별로 기록을 남겼다.
- 먼저 데이터베이스를 통해 검색된 문헌들에 대해 리스트를 작성하였으며 이를 중심으로 중복된 문헌들을 제거하였는데 중복된 문헌에 대한 검색은 서지반출 프로그램인 엔드노트(EndNote X7)을 이용하였다. 중복된 문헌들을 제거한 후 제목과 초록을 검토하여 문헌 선정기준에 부합된 연구인지를 확인하였다. 제목이나 초록만으로 선정기준에 부합된 연구를 판단하기 어려운 경우는 본문을 참조하여 해당문헌을 선정할 것인지를 결정하였다.
- 체계적 고찰에 포함된 총 35편의 심리교육중재 연구의 일반적 특성을 개별적으로 분석하여 저자, 출판연도, 출판형태, 결과변수와 프로그램의 특성별로 정리하였다(Table 1). 연구 수행 연도별 분포를 살펴보면 2005년까지 수행된 연구는 5편(14.
- 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며, 배제되는 문헌에 대해서는 단계별로 기록을 남겼다. 한편 최종 선정한 논문은 저자, 출판연도, 출판국가, 연구대상자의 암유형, 연구대상자 수, 심리교육중재의 유형, 중재제공 대상, 중재제공 형태, 중재 기간, 결과변수 및 결과측정 도구를 추출하여 코딩표에 기록하였다.
- 중재유형별 하위 그룹 효과크기는 논문의 개수가 2개 이상인 경우만 산출하였다. 해당연구의 숲그림(forest plot)을 통하여 결과 통합에 선택된 개별연구들의 효과값의 방향을 확인하였고, 연구 간 신뢰구간이 서로 겹치는지를 확인하였다. 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해 Chi-square의 귀무가설검정으로 실시하였고, 유의한 이질성이 발견되면 Higgin's I2 검증을 실시하였다.
대상 데이터
- 1차 선별된 논문은 포함기준의 적합여부와 검색전략으로 사용한 검색어가 모두 포함되었는지를 원문으로 확인하였다. 175편의 논문 가운데 연구대상자의 선정기준에 부합하지 않은 연구 92편, 심리교육중재가 아닌 연구 26편, 결과변수가 심리사회적 변수가 아닌 연구 2편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 13편, 출판형식이 배재기준에 부합되는 연구 1편 등 134편을 제외한 후 41편을 선별하였다. 이 중 연구대상자와 연구설계가 동일하나 연구결과를 나누어 보고한 연구 4편과 다년도간 연구를 진행하여 연구결과를 연차적으로 보고한 연구 7편의 경우 각각 2편과 3편으로 연구결과를 병합하여 최종 35편을 체계적 고찰을 위한 논문으로 선정하였다(Figure 1, Appendix).
- 자료선정기준에 따라 체계적 고찰에 포함된 연구는 총 35편으로, 자료선정과정을 살펴보면 다음과 같다. 각 데이터베이스별 검색 전략을 통해 검색된 논문의 총 편수는 국외의 경우 OVID Medline에 서 2,649편, P ubMed에서 1,058편, EMBASE에서 9,177편, CINAHL에서 853편, PsycINFO/PsycARTICLES에서 836편, CENTRAL에서 4,096편이, 국내의 경우 KMbase에서 13편, KISS에서 11편, KoreaMed에서 17편, RISS에서 67편이, 그리고 데이터베이스 검색결과로 확인된 논문의 참고문헌을 수기 검색하는 방법으로 4편을 포함하여 총 18,781편이 검색되었고, 이 논문들은 다음과 같은 단계를 통하여 최종 선택되었다.
- 문헌검색에 앞서 핵심질문(PICO)을 바탕으로 각 데이터베이스별 키워드를 선정하고 의학주제표목(MeSH)와 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 이용한 검색전략을 수립하였다. 국외 검색은 의학분야 전자데이터베이스(OVID Medline)와 PubMed, 유럽 의학분야전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE]), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]), PsycINFO/PsycARTICLES, 코 크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])를 검색에 이용하였고, 국내 검색은 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical database[KMbase]), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System [KISS]), 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [RISS])를 이용하였다. 또한 검색데이터베이스를 통하여 온라인 검색을 실시한 후 참고문헌의 목록을 수기로 검색하였다.
- 중복문헌 제거 후 남은 12,826편의 논문은 자료선정 및 제외 기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토하였다. 그 결과, 검색된 12,826편 중 연구대상자의 선정기준에 부합하지 않은 연구 3,480편, 심리교육중재가 아닌 연구 4,141편, 결과변수가 심리사회적 변수가 아닌 연구 37편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 1,061편, 출판형식이 배재기준에 부합되는 연구 3,769편, 영어나 한국어 외 다른 언어로 출간된 경우 114편, 중복연구 49편을 제외한 175편을 1차 선별하였다. 1차 선별된 논문은 포함기준의 적합여부와 검색전략으로 사용한 검색어가 모두 포함되었는지를 원문으로 확인하였다.
- 먼저, 체계적 고찰 과정에서 한정적인 시간내에 발표한 연구를 데이터베이스를 이용하여 검색하였기 때문에 미발표 연구가 제외되었을 가능성이 있으며, 체계적 고찰에 영어와 한국어로 출간된 논문만을 포함하였기 때문에 특정 언어를 사용하는 문화권의 정보가 과다하게 반영되었을 가능성이 있다. 또한 체계적 문헌고찰에는 35편의 논문이 포함되었으나 이 중 10편에서 효과크기 분석에 필요한 통계치가 제시되지 않아 25편만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 그러므로 심리교육중재의 효과크기가 과대 혹은 과소추정되었을 가능성이 있으므로 해석시 주의가 요구된다.
- 암생존자 중 심리교육중재를 실시하지 않은 집단을 비교 대상으로 하였다.
- 암생존자에게 실시된 심리교육중재를 대상으로 하였다. 심리교육중재의 유형은 교육 및 정보제공(education or information), 상담 및 심리요법(counseling or psychotherapy), 행동요법(behavioral therapy), 또는 사회적 지지(social support)로 이러한 유형들을 함께 실시한 복합중재도 포함하였다.
- 연구 대상은 병기 I, II, III의 암 진단후 수술, 항암화학요법 또는 방사선요법과 같은 주 치료가 종료하였으며 전이나 재발이 없는 만 19세 이상의 암생존자이다. 암생존자에 대한 검색어로 ‘neoplasms’과 ‘survivors’를 사용하고 암생존자에 관한 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])과 생명과학분야 용어색인(EMBASE Tree [EMTREE])을 모두 포함하였다.
- 연구대상자는 대부분의 논문이 유방암 생존자만을 대상으로 하였으며, 11.4% (4편)는 대상자를 특정 암에 국한하지 않고 다양한 종류의 암 생존자를 대상으로 하였다. 유방암 생존자를 대상으로 한 연구가 많은 것은 유방암 환자의 5년 생존율이 다른 암환자에 비해 높기 때문일 것이다[1, 2].
- 175편의 논문 가운데 연구대상자의 선정기준에 부합하지 않은 연구 92편, 심리교육중재가 아닌 연구 26편, 결과변수가 심리사회적 변수가 아닌 연구 2편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 13편, 출판형식이 배재기준에 부합되는 연구 1편 등 134편을 제외한 후 41편을 선별하였다. 이 중 연구대상자와 연구설계가 동일하나 연구결과를 나누어 보고한 연구 4편과 다년도간 연구를 진행하여 연구결과를 연차적으로 보고한 연구 7편의 경우 각각 2편과 3편으로 연구결과를 병합하여 최종 35편을 체계적 고찰을 위한 논문으로 선정하였다(Figure 1, Appendix).
- 자료 검색은 암생존자라는 개념이 처음 등장한 1985년 1월 1일부터[22] 검색당일인 2016년 5월 10일 이전까지 출간된 논문을 대상으로 하였다. 문헌검색에 앞서 핵심질문(PICO)을 바탕으로 각 데이터베이스별 키워드를 선정하고 의학주제표목(MeSH)와 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 이용한 검색전략을 수립하였다.
- 체계적 고찰에 포함된 35편의 논문 중에서 효과크기 분석이 가능한 25편을 대상으로 심리교육중재의 효과크기를 분석하였다. 먼저 심리교육중재의 긍정적 결과변수에 대한 전반적인 효과크기는 0.
데이터처리
- 검색된 연구논문들의 출판비뚤림은 깔때기 도표(funnel plot)를 그리고 Egger's linear regression asymmetry test를 이용하여 검정하였다[24].
- 검색된 연구논문들의 출판비뚤림은 깔때기 도표(funnel plot)를 그리고 Egger's linear regression asymmetry test를 이용하여 검정하였다[24]. 검정결과에 대한 신뢰도는 안전계수(Fail-safe N [Nfs]) 로 판단하였다[25]. 이는 현재까지 출판된 연구의 결과들로 산출된 효과크기가 출판되지 않은 결과들에 의해 효과크기가 유의하지 않게 나타나는지를 살펴보기 한 것으로, 추가되는 논문수(Nfs)가 큰 경우에는 숨겨진 논문수가 많지 않으므로 메타분석에 의해 산출된 효과가 신뢰도를 가진 것으로 판정한다.
- 비뚤림 검정을 위하여 funnel plot을 그려 육안적으로 대칭정도를 확인한 후(Figure 4), 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 여부를 판단하기 위하여 Egger's regression test를 실시하였다.
- 심리교육중재의 효과크기 및 동질성에 대한 통계분석은 Cochrane Library의 RevMan 5.2 프로그램과 Comprehensive Meta-Analysis® 프로그램(Biostat, Englewood, NJ, USA)을 이용하였다.
- 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해 Chi-square의 귀무가설검정으로 실시하였고, 유의한 이질성이 발견되면 Higgin's I2 검증을 실시하였다.
이론/모형
- 2 프로그램과 Comprehensive Meta-Analysis® 프로그램(Biostat, Englewood, NJ, USA)을 이용하였다. 먼저 결과 값에 대한 효과크기를 계산하기 위하여 같은 결과변수에 대해 다양한 측정도구로 측정한 각 논문의 결과값을 단일 단위로 표준화하기 위한 요약통계량인 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference [SMD])를 분석 방법으로 선택하였고, 각 연구의 표본, 중재방법, 중재기간 및 측정도구 등이 서로 다양한 점을 고려하여 변량효과모형(random-effects model)을 적용하여 산출하였다. 중재유형별 하위 그룹 효과크기는 논문의 개수가 2개 이상인 경우만 산출하였다.
- 본 연구는 코크란 연합(Cochrane collaboration)의 체계적 고찰 핸드북[20]과 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 그룹이 제시한 체계적 고찰 보고지침[21]에 따라 수행하였다. 문헌선정을 위하여 암생존자를 위한 심리교육중재에 대한 고찰질문인 핵심질문(participants, intervention, comparisons, outcomes, study design [PICO-SD])을 선정한 뒤 선택, 배제기준에 따라 국내·외 전자 데이터베이스 검색을 시행하였다.
- 암생존자의 심리교육중재연구의 일반적 특성은 코딩표를 이용하여 분석하였다.
- 최종 선정된 논문의 질 평가는 Cochrane's risk of bias (ROB)도구를 이용하여 연구자 2인이 독립적으로 실시하였고 일치되지 않는 항목은 합의점을 찾을 때까지 해당 연구를 함께 검토하여 결론을 도출하였다.
성능/효과
- 0%였다. 결과평가에 대한 눈가림은 연구를 평가하는 대상자가 심리교육중재에 대한 결과를 자가보고형으로 응답하여 100%의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었다. 불충분한 결과 자료는 48.
- 비뚤림 검정을 위하여 funnel plot을 그려 육안적으로 대칭정도를 확인한 후(Figure 4), 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 여부를 판단하기 위하여 Egger's regression test를 실시하였다. 그 결과 긍정적 결과변수에서 삶의 질(p=.093)과 대처 및 자기효능감(p=.979), 부정적 결과변수에서 불안(p=.216), 우울(p=.140)는 출판비뚤림 위험이 없는 것으로 나타났으나 심리적 디스트레스(p=.017)은 출판비뚤림 위험이 있는 것으로 나타났다. 한편 메타분석 결과를 기각하기 위해 필요한 논문의 수인 Nfs는 긍정적 결과변수의 경우 삶의 질 99편, 대처 및 자기효능감 14편이었고, 부정적 결과변수의 경우 불안 73편, 우울 96편, 심리적 디스트레스 127편이었다.
- 본 연구는 암생존자를 대상으로 심리교육중재에 대한 국내외 무작위대조군연구들을 체계적으로 고찰하고 심리교육중재가 심리사회적 결과변수에 미치는 영향에 대한 효과크기를 비교분석하였다. 그 결과 심리교육중재는 암생존자의 삶의 질, 대처 및 자기효능감을 향상시키고, 불안, 우울 및 심리적 디스트레스를 완화시키는 것으로 나타났다. 암환자의 치료요법이 다양해짐에 따라 암생존자의 비율도 증가하는 현실을 고려할 때, 무작위대조군 연구를 대상으로 효과크기를 산출하였다는 측면에서 본 연구의 의의가 크다.
- 본 연구에서 총 25편의 연구를 메타분석한 결과, 삶의 질, 대처 및 자기효능감과 같은 긍정적 결과변수 및 우울, 불안, 심리적 디스트레스와 같은 부정적 결과변수 모두에서 효과가 있는 것으로 나타났다. 긍정적 결과변수 중 삶의 질을 보면 심리교육을 받은 중재군의 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났으며 효과크기는 작은 효과크기이었다. 비록 암생존자를 대상으로 한 메타분석논문이 없어 본 연구 결과를 직접적으로 비교하기는 어렵지만, 암환자를 대상으로 한 선행연구[10]에서 심리교육중재는 전반적 삶의 질의 향상에 통계적으로 유의한 작은 효과크기를 가진다고 보고한 결과와 유사하다.
- 긍정적 결과변수에서 중재유형 중 상담이 삶의 질에 미치는 효과크기는 0.71 (95% CI: 0.22~1.20), 행동요법이 삶의 질에 미치는 효과크기는 0.32 (95% CI: 0.14~0.50) (Figure 3A), 대처 및 자기효능감에 미치는 효과크기는 0.53 (95% CI: 0.10~0.97)이었으며(Figure 3B), 행동요법과 교육의 복합중재가 삶의 질에 미치는 효과크기는 0.18 (95% CI: 0.05~0.31) (Figure 3A)로 작은 효과크기부터 중간 효과크기까지 나타났다(Z=2.83, p=.005; Z=3.52, p<.001; Z=2.39, p=.020; Z=2.80, p=.005).
- 다음으로 부정적 결과변수에서 중재유형 중 행동요법이 불안과 우울, 심리적 디스트레스에 미치는 효과크기는 −0.27 (95% CI: −0.44~−0.10) (Figure 3C), −0.36 (95% CI: −0.54~−0.17) (Figure 3D), −0.26 (95% CI: −0.43~−0.09)이었고 (Figure 3E), 행동요법과 교육의 복합중재가 우울에 미치는 효과크기는 −0.24 (95% CI: −0.42~−0.06) (Figure 3D)으로 모두 작은 효과크기이었다(Z=3.10, p=.002; Z=3.68, p<.001; Z=2.95, p=.003; Z=2.62, p=.009).
- 다음으로 심리교육중재는 대처 및 자기효능감을 향상시키며 중간효과크기를 가지는 것으로 나타났다. 이는 심리교육중재가 건강 교육, 행동요법, 그리고 다양한 인지행동요법을 활용한 대처전략기법을 제공하여[26] 암생존자의 문제해결능력을 향상시키며 환자가 암과 관련된 문제를 스스로 관리할 수 있다는 자신감을 고양시키기 때문으로 생각된다.
- 마지막으로 연구 결과의 신뢰성을 확인하기 위한 출판비뚤림 검증에서 Egger의 회귀분석결과 심리적 디스트레스를 제외하고 비대칭 정도가 유의하지 않은 것으로 나타났으나 본 연구결과를 기각하기 위해 필요한 논문의 수(Nfs)는 심리적 디스트레스를 제외하고 100편 이하로 나타났다. 메타분석에 필요한 통계치가 적절하지 못하여 본 연구에서 제외된 연구가 있었음을 고려할 때 추후 누적된 연구를 통해 반복적인 메타분석을 실시하는 것이 요구된다.
- 먼저 심리교육중재의 긍정적 결과변수에 대한 전반적인 효과크기는 0.29 (95% confidence interval [CI]: 0.15~0.44)로 작은 효과크기이었으며, 하위영역별로 삶의 질에 미치는 효과크기 산출에 포함된 논문은 19편으로 효과크기는 0.23 (95% CI: 0.09~0.37)로 작은 효과크기이었고, 대처 및 자기효능감에 미치는 효과크기 산출에 포함된 논문은 4편으로 효과크기는 0.68 (95% CI: 0.26~1.11)으로 중간 효과크기이었으며, 모두 통계적으로 유의하였다(Z=3.93, p<.001; Z=3.12, p=.002; Z=3.14, p=.002).
- 본 연구에서 총 25편의 연구를 메타분석한 결과, 삶의 질, 대처 및 자기효능감과 같은 긍정적 결과변수 및 우울, 불안, 심리적 디스트레스와 같은 부정적 결과변수 모두에서 효과가 있는 것으로 나타났다. 긍정적 결과변수 중 삶의 질을 보면 심리교육을 받은 중재군의 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났으며 효과크기는 작은 효과크기이었다.
- 부정적 결과변수에 대한 심리교육중재의 효과를 분석한 결과, 심리교육중재는 우울, 불안, 심리적 디스트레스를 감소시키는 것으로 나타났으며, 각각 작은 효과크기로 나타났다. 이는 여성암환자를 대상으로 심리교육중재 연구를 체계적으로 고찰하여 질적으로 평가한 선행연구에서[8, 12, 18] 심리교육중재는 우울, 불안 및 심리적 디스트레스를 완화시키는 것으로 보고한 것과 유사하다.
- 결과평가에 대한 눈가림은 연구를 평가하는 대상자가 심리교육중재에 대한 결과를 자가보고형으로 응답하여 100%의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었다. 불충분한 결과 자료는 48.6%의 논문이 비뚤림 위험이 낮은 것으로, 48.6%의 논문은 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났다. 선택적 보고에서는 비뚤림이 94.
- 심리교육중재의 결과변수는 삶의 질이 가장 많았고, 다음으로 심리적 디스트레스, 우울, 불안의 순으로 나타났다. 이는 다양한 치료와 중재에 따른 환자의 예후개선을 평가하는 최종결과변수로 삶의 질이 주요하게 고려되고 있기 때문일 것이다[10].
- 0%)으로 가장 많았다. 심리교육중재의 긍정적 결과변수에서 삶의 질을 측정한 논문은 33편(94.3%), 대처 및 자기효능감을 측정한 논문은 9편(25.7%)이었고, 부정적 결과변수에서는 불안을 측정한 논문은 14편(40.0%), 우울은 15편(42.9%), 심리적 디스트레스는 22편(62.9%)으로 나타났다(Supplementary 2).
- 최종 질평가에 포함된 논문의 결과변수를 확인한 결과, 긍정적 변수로는 삶의 질과 대처 및 자기효능감, 부정적 변수로는 불안, 우울, 심리적 디스트레스가 빈번하게 측정되었다. 메타분석에는 분석에 필요한 통계치를 확인할 수 없는 논문들이나 결과변수의 하부척도 점수만을 제시한 논문들을 제외하였다.
- 017)은 출판비뚤림 위험이 있는 것으로 나타났다. 한편 메타분석 결과를 기각하기 위해 필요한 논문의 수인 Nfs는 긍정적 결과변수의 경우 삶의 질 99편, 대처 및 자기효능감 14편이었고, 부정적 결과변수의 경우 불안 73편, 우울 96편, 심리적 디스트레스 127편이었다.
- 이는 다양한 치료와 중재에 따른 환자의 예후개선을 평가하는 최종결과변수로 삶의 질이 주요하게 고려되고 있기 때문일 것이다[10]. 한편 심리사회적 결과를 측정한 도구의 사용빈도를 분석한 결과, 다른 심리사회적 결과변수와 달리 삶의 질의 경우 일반적인 삶의 질을 측정하는 도구보다 질병특이성 속성이 반영된 도구들의 사용빈도가 높았다. 이는 암생존자의 치료과정에 따른 신체적, 정서적, 사회적, 기능적인 삶의 질뿐만 아니라 특정암과 관련된 증상관련 삶의 질까지 측정하기에 용이하기 때문으로 생각된다.
- 한편 전체 효과크기의 이질성은 전반적 효과크기 I2=25.0% (χ2=46.38, df=35, p=.090), 불안 I2=16.0% (χ2=13.13, df=11, p=.280)로 작은 이질성을 보였고, 우울의 경우 I2=0.0% (χ2=7.76, df=11, p=.730)로 이질성이 없었으며, 심리적 디스트레스는 I2=56.0% (χ2=25.19, df=11, p=.009)로 나타나 중간정도의 이질성이 있는 것으로 나타났다(Figure 2B).
후속연구
- 암환자의 치료요법이 다양해짐에 따라 암생존자의 비율도 증가하는 현실을 고려할 때, 무작위대조군 연구를 대상으로 효과크기를 산출하였다는 측면에서 본 연구의 의의가 크다. 그러나 다수의 연구들이 현실적인 제한으로 인해 비무작위대조군 연구를 수행하고 있음을 감안할 때, 본 연구에서 산출한 효과크기를 활용할 때 주의가 요구된다. 또한 심리교육중재의 임상적 의의를 높이기 위하여 추후에서는 암재발과 연관된 것으로 보고되고 있는 생리적 지표나 재발 혹은 사망과 같은 임상사건을 결과변수로 확장하여 살펴보는 후속연구가 필요하다.
- 한편 본 연구에서는 무작위대조군 연구만을 포함하여 분석을 실시하였음에도 불구하고 심리교육중재의 효과크기의 이질성이 높게 나타났다. 그러나 메타분석에 포함된 연구들마다 다양한 도구를 이용하여 결과변수를 측정하였고, 심리교육중재로 교육 및 정보제공, 상담 및 심리요법, 행동요법, 사회적 지지 중 하나만 제공하거나 혹은 2개 이상을 복합적으로 제공하는 등 중재 유형이 다양하였기 때문에 메타회귀분석을 통해 효과크기의 차이를 보이는 중재요소를 규명해내는 것에 제한이 있었다. 또한 국내에서 수행된 연구는 4편에 불과하여 연구결과를 적용하는데 제한적이므로 추후 국내 임상현장에서는 암생존자의 유형에 맞는 중재요소, 중재기간 및 회차를 선택하는데 세심한 주의가 필요할 것이다.
- 한편 일부 선행 메타분석연구에서는 심리교육중재는 대상자가 경험하는 심리적인 증상에 초점을 두기 때문에 정서적 증상을 완화하여 정신적 영역에서 효과가 있다고 보고하거나[10, 17] 혹은 치료관련 부작용에 따른 신체적 기능적 증상을 효과적으로 관리하는데 기여하여 오히려 신체적 영역에서만 유의한 효과가 있다고 보고하는 등[16] 삶의 질의 하위영역별 효과에 대해서는 일관되지 않는 결과가 제시되고 있다. 그러나 본 연구에서는 삶의 질을 측정하는 도구가 다양하였고, 다수의 연구에서 메타분석에 필요한 통계치를 구체적으로 제시하지 않아 삶의 질의 하부영역에 대한 분석을 실시하지 못하였다. 추후에는 반복적인 실험연구의 수행을 통해 축적된 근거를 토대로 심리교육중재가 전반적인 삶의 질뿐만 아니라 신체적, 정서적, 사회적, 기능적 및 증상관련 삶의 질 등 하위영역별로 미치는 효과 크기를 파악하는 메타분석이 수행되어야 할 것이다.
- 6%)으로 확인되었다. 그러나 여전히 11편(31.4%)의 논문에서는 중재 충실성(treatment fidelity)에서 중요한 요소인 프로토콜의 사용이나 중재에 대한 구체적인 기술이 부족하였다는 점을 고려할 때 연구설계 시점부터 중재내용 및 시기에 대한 내용과 더불어 중재의 용량 및 충실성을 높인 연구가 시도되어야 할 것이다.
- 암생존자는 일차치료가 종료된 후에도 치료로 인한 신체적 후유증, 피로, 기능적 저하, 인지기능 손상, 신체상 변화로 인한 상실감, 의료진으로부터 버려진 느낌과 재발에 대한 공포와 같은 심리적 스트레스를 계속 경험하며 이렇게 계속되는 신체적이고 심리적인 증상들은 삶의 질과 적응에 악영향을 미친다[3, 4, 5, 6, 7]. 그러므로 심리교육중재가 암생존자의 삶의 질에 긍정적 영향을 가진다는 본 연구결과를 통해 암생존자의 삶의 질을 향상시키고 암환자에서 암생존자로의 성공적인 전환을 돕기 위하여, 심리교육중재를 적극적으로 활용해야 할 것이다.
- 이와 같은 부정적인 심리적 문제는 암환자와 생존자의 자존감과 자아상을 저하시키고[8], 자가관리능력 함양을 저해하여 치료종료 후 일상생활로의 복귀와 적응을 방해하는 요인이 된다. 그러므로 심리교육중재를 활용하여 암생존자가 치료 종료 후 경험하는 불안이나 재발에 대한 불확실성과 같은 심리사회적 디스트레스에 대해 정서적 지지를 제공하고 암생존자가 능동적으로 대처해나갈 수 있도록 역량을 높임으로써 암생존자의 우울, 불안, 심리적 디스트레스를 감소시키고 궁극적으로는 삶의 질과 적응을 증진시킬 수 있을 것이다.
- 또한 메타분석에 포함된 논문들의 상당수에서 심리교육중재가 몇 회기(session)으로 구성되었는가에 대한 언급은 있지만 각 회기의 시간 및 구체적인 내용에 대한 설명은 미비하였기 때문에 중재의 정확한 강도별 효과크기의 차이를 메타분석하는데 한계가 있었다. 그러므로 추후 중재연구의 강도와 관련된 회기에 대한 표준화된 정의가 논의되어야 할 것이다. 한편 본 연구에서는 무작위대조군 연구만을 포함하여 분석을 실시하였음에도 불구하고 심리교육중재의 효과크기의 이질성이 높게 나타났다.
- 그러므로 심리교육중재의 효과크기가 과대 혹은 과소추정되었을 가능성이 있으므로 해석시 주의가 요구된다. 다음으로 심리교육중재의 효과검정을 위해 중재 직후 측정한 통계치를 사용하여 메타분석하였기 때문에 심리교육중재의 장기적인 효과를 살펴보지 못하였고, 자가보고형 결과변수의 통계치만을 사용하였기 때문에 심리교육중재를 통해 자가관리 기술의 획득이나 생리적 지표의 변화가 있었는지를 살펴보지 못했다는 제한점이 있다. 또한 메타분석에 포함된 논문들의 상당수에서 심리교육중재가 몇 회기(session)으로 구성되었는가에 대한 언급은 있지만 각 회기의 시간 및 구체적인 내용에 대한 설명은 미비하였기 때문에 중재의 정확한 강도별 효과크기의 차이를 메타분석하는데 한계가 있었다.
- 그러나 메타분석에 포함된 연구들마다 다양한 도구를 이용하여 결과변수를 측정하였고, 심리교육중재로 교육 및 정보제공, 상담 및 심리요법, 행동요법, 사회적 지지 중 하나만 제공하거나 혹은 2개 이상을 복합적으로 제공하는 등 중재 유형이 다양하였기 때문에 메타회귀분석을 통해 효과크기의 차이를 보이는 중재요소를 규명해내는 것에 제한이 있었다. 또한 국내에서 수행된 연구는 4편에 불과하여 연구결과를 적용하는데 제한적이므로 추후 국내 임상현장에서는 암생존자의 유형에 맞는 중재요소, 중재기간 및 회차를 선택하는데 세심한 주의가 필요할 것이다. 하지만 본 연구를 통해 암생존자를 위한 다양한 심리교육중재의 개발 및 적용에 대한 근거를 제시하였다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.
- 그러나 다수의 연구들이 현실적인 제한으로 인해 비무작위대조군 연구를 수행하고 있음을 감안할 때, 본 연구에서 산출한 효과크기를 활용할 때 주의가 요구된다. 또한 심리교육중재의 임상적 의의를 높이기 위하여 추후에서는 암재발과 연관된 것으로 보고되고 있는 생리적 지표나 재발 혹은 사망과 같은 임상사건을 결과변수로 확장하여 살펴보는 후속연구가 필요하다.
- 마지막으로 연구 결과의 신뢰성을 확인하기 위한 출판비뚤림 검증에서 Egger의 회귀분석결과 심리적 디스트레스를 제외하고 비대칭 정도가 유의하지 않은 것으로 나타났으나 본 연구결과를 기각하기 위해 필요한 논문의 수(Nfs)는 심리적 디스트레스를 제외하고 100편 이하로 나타났다. 메타분석에 필요한 통계치가 적절하지 못하여 본 연구에서 제외된 연구가 있었음을 고려할 때 추후 누적된 연구를 통해 반복적인 메타분석을 실시하는 것이 요구된다.
- 이러한 배경 하에 본 연구에서는 암생존자의 심리적 스트레스나 삶의 질, 혹은 적응을 위한 심리교육중재의 효과에 대한 학술지 게재 논문을 수집, 분석, 종합하여 포괄적이고 객관적인 결론을 도출하기 위하여 체계적 고찰을 하고자 한다. 이러한 본 연구결과는 암생존자의 심리사회적 적응과 건강증진을 위한 가장 효과적인 중재요소와 방법을 규명하는 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.
- 그러나 본 연구에서는 삶의 질을 측정하는 도구가 다양하였고, 다수의 연구에서 메타분석에 필요한 통계치를 구체적으로 제시하지 않아 삶의 질의 하부영역에 대한 분석을 실시하지 못하였다. 추후에는 반복적인 실험연구의 수행을 통해 축적된 근거를 토대로 심리교육중재가 전반적인 삶의 질뿐만 아니라 신체적, 정서적, 사회적, 기능적 및 증상관련 삶의 질 등 하위영역별로 미치는 효과 크기를 파악하는 메타분석이 수행되어야 할 것이다.
- 이는 심리교육중재가 건강 교육, 행동요법, 그리고 다양한 인지행동요법을 활용한 대처전략기법을 제공하여[26] 암생존자의 문제해결능력을 향상시키며 환자가 암과 관련된 문제를 스스로 관리할 수 있다는 자신감을 고양시키기 때문으로 생각된다. 하지만 본 메타분석에 포함된 연구 수가 4편으로 적고, 이 중 2편은 유방암 생존자를 대상으로 한 연구임을 고려할 때 본 연구결과에 대한 타당성과 신뢰성을 높이기 위해서는 추후 다양한 암생존자들을 대상으로 심리교육중재의 대처 및 자기효능감 증진에 미치는 효과를 살펴보는 실험연구가 시도될 필요가 있다.
- 집단 대상의 중재는 표준화된 프로토콜에 따라 다수의 생존자에게 제공한다는 점에서 비용효과적이고 임상현장의 적용성이 높다는 장점이 있다. 하지만 암생존자가 치료종료 후 경험하게 되는 건강문제 및 스트레스상황은 개인마다 차이가 있을 수 있고, 무엇보다 생존자는 신체적, 정서적 변화를 스스로 확인하고 자신에게 적합한 중재를 선택하여 적용하는 자가관리능력 향상이 필요하다는 점에서 앞으로는 암생존자 집단에게 획일적으로 제공하는 중재보다는 개인맞춤형 중재가 활발히 개발되어야 할 것이다.
- 유방암 생존자를 대상으로 한 연구가 많은 것은 유방암 환자의 5년 생존율이 다른 암환자에 비해 높기 때문일 것이다[1, 2]. 하지만 최근 치료요법의 다양화와 고도화에 따라 유방암 외 다른 암에서도 생존율이 증가하고 있다는 점을 고려할 때[2], 다양한 암생존자들을 대상으로 심리교육중재가 암생존자의 회복과 적응에 미치는 영향을 파악하는 연구들이 계속적으로 시도되어야 할 것이다. 본 연구에 포함된 심리교육중재를 교육 및 정보제공, 상담 및 심리요법, 행동요법 또는 사회적 지지로 구분하여 살펴보았을 때, 교육 및 정보제공과 행동요법을 활용한 연구가 각 68.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.