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문제 정의
- 먼저 Pubmed 뿐만 아니라 EMBASE, Cochrane, AMED, CINAHL, CNKI를 추가하여 누락될 수 있는 해외 문헌까지 검색 범위를 확장하였으며, 국내 추나치료에 관한 임상 연구에 추가로 중국의 推拿 (Tuina) 연구까지 함께 분석하고자 하였다. 또한각 문헌의 질적 합성뿐만 아니라 동일한 연구 설계상 비슷한 결과 변수를 사용한 연구들의 양적 합성을 함께 시행하여 수기요법의 효과를 명확하게 분석하고자 하였다. 추가로 이 과정에서 수기요법 간의 효과 비교, 다른 보존적 치료와의 병행요법 등에 관한 연구들을 제외함으로써, 수기요법 단일치료군과 Placebo 수기요법 및 대기군과의 비교, 기존치 료군과의 비교로 크게 두 가지로 구분하여 각각에서 수기요법 단일치료의 효과와 기존에 전형적으로 쓰이고 있는 치료들과의 효과 비교 두 가지를 분석해내고자 하였다.
- 본 연구는 TMD 환자를 대상으로 수기요법을 시행한 무작위배정 대조군 연구를 분석하여 치료 효과 및 안전성을 평가하였다. 국내외 총 10개의 데이 터베이스 검색을 통해 10편의 문헌에서 총 603명의 TMD 환자의 자료를 분석하였다.
- 본 연구에서는 지난 체계적 문헌 고찰 연구11) 의 검색 전략 상의 제한점을 보완하고 수기요법의 임상적 효과를 명확하게 분석하고자 하였다. 먼저 Pubmed 뿐만 아니라 EMBASE, Cochrane, AMED, CINAHL, CNKI를 추가하여 누락될 수 있는 해외 문헌까지 검색 범위를 확장하였으며, 국내 추나치료에 관한 임상 연구에 추가로 중국의 推拿 (Tuina) 연구까지 함께 분석하고자 하였다.
- 이에 본 연구는 검색 전략의 보완 및 메타분석수행을 통해 관련된 모든 무작위 대조군 연구를 체계적으로 분석하여 TMD에 대한 수기요법의 유효성 및 안전성에 대해 평가하고자 하였다.
- 또한각 문헌의 질적 합성뿐만 아니라 동일한 연구 설계상 비슷한 결과 변수를 사용한 연구들의 양적 합성을 함께 시행하여 수기요법의 효과를 명확하게 분석하고자 하였다. 추가로 이 과정에서 수기요법 간의 효과 비교, 다른 보존적 치료와의 병행요법 등에 관한 연구들을 제외함으로써, 수기요법 단일치료군과 Placebo 수기요법 및 대기군과의 비교, 기존치 료군과의 비교로 크게 두 가지로 구분하여 각각에서 수기요법 단일치료의 효과와 기존에 전형적으로 쓰이고 있는 치료들과의 효과 비교 두 가지를 분석해내고자 하였다.
제안 방법
- 마찬가지로 두 명의 독립된 연구자가 ROB를 평가하였으며, 합의 및 제3의 연구자의 자문을 통해 최종적으로 결정하였다. Cochrane ROB 도구를 통해 (1) 무작위 배정순서 생성, (2) 배정순서 은폐, (3) 연구 참여자, 연구자에 대한 눈가림, (4) 결과 평가에 대한 눈가림, (5) 불충분한 결과 자료, (6) 선택적 결과 보고, (7) 그 외 잠재적인 비뚤림 위험 (본 연구에서는 기저 항목의 통계적으로 유의한 차이 여부를 확인) 7가지 항목에 대해 평가하였다. 각 문항에 대해 문헌의 내용에 따라 비뚤림 위험을“높음 (high risk of bias)” ,“ 낮음 (low risk of bias)” ,“ 불확실 (unclear risk of bias)”3가지로 판정하여 제시하였다.
- Visual analogue scale (VAS), numeric rating scale (NRS) 등의 통증 관련 지표와 Maximun mouth opening (MMO) 등으로 나타난 턱관절의 가동 범위 두 가지를 1차 결과변수로 하였다.
- 각 문항에 대해 문헌의 내용에 따라 비뚤림 위험을“높음 (high risk of bias)” ,“ 낮음 (low risk of bias)” ,“ 불확실 (unclear risk of bias)”3가지로 판정하여 제시하였다.
- 검색식은 (“temporomandibular”OR“ jaw diseases”OR“ TMD”) AND (“chuna”OR “tuina”OR“ manipulation”OR“ osteopathic”OR “chiropractic” )을 기반으로 하여 각 데이터베이스 및 언어에 적합하게 재구성하여 적용하였다.
- 대기군과의 비교 연구는 총 2편 15,17) 이었으며, 통증에 대한 효과 분석을 위해 각각 NRS와 Pressure pain thresholds가 사용되었다. 분석 결과 두 가지 결과 변수 모두 수기요법군에서 대기군에 비해 유의한 치료 효과를 나타냈다(각각 p<0.
- 문헌의 질은 최종적으로 선정된 모든 연구에 대해 Cochrane’ s Risk of Bias (ROB) 도구를 사용해 평가하였다. 마찬가지로 두 명의 독립된 연구자가 ROB를 평가하였으며, 합의 및 제3의 연구자의 자문을 통해 최종적으로 결정하였다. Cochrane ROB 도구를 통해 (1) 무작위 배정순서 생성, (2) 배정순서 은폐, (3) 연구 참여자, 연구자에 대한 눈가림, (4) 결과 평가에 대한 눈가림, (5) 불충분한 결과 자료, (6) 선택적 결과 보고, (7) 그 외 잠재적인 비뚤림 위험 (본 연구에서는 기저 항목의 통계적으로 유의한 차이 여부를 확인) 7가지 항목에 대해 평가하였다.
- 의 검색 전략 상의 제한점을 보완하고 수기요법의 임상적 효과를 명확하게 분석하고자 하였다. 먼저 Pubmed 뿐만 아니라 EMBASE, Cochrane, AMED, CINAHL, CNKI를 추가하여 누락될 수 있는 해외 문헌까지 검색 범위를 확장하였으며, 국내 추나치료에 관한 임상 연구에 추가로 중국의 推拿 (Tuina) 연구까지 함께 분석하고자 하였다. 또한각 문헌의 질적 합성뿐만 아니라 동일한 연구 설계상 비슷한 결과 변수를 사용한 연구들의 양적 합성을 함께 시행하여 수기요법의 효과를 명확하게 분석하고자 하였다.
- 이질성 검정은 카이제곱 검정과 Higgins I2검정을 통해 나타냈으며, I2 >50%인 경우 이질성이 있다고 판단하였다. 메타분석은 각 연구들의 다양한 방법론을 고려하여 변량 효과 모델 (Random effect model)을 사용해 정량적 합성이 가능한 경우에만 수행하였으며, 이질성이 있는 경우 하위집단으로 나누어 추가적으로 분석하였다. Funnel plot 분석을 통해 출판 비뚤림을 확인하려 하였으나 각 메타분석에 포함된 연구 수의 부족으로 수행하지 못하였다.
- 목적에 따라 연구 설계를 대조군을 기준으로 크게 3가지로 분류하였다. 10편의 문헌 중 Placebo 수기요법과 비교한 연구가 1편18) , 대기군과 비교한 연구가 2편15,17) , 기존 치료법과 비교한 연구가 7편12-14,16,19-21) 이었다.
- 문헌의 검색, 선택 및 자료 추출의 모든 과정에서 독립된 두 명의 연구자가 참여하였다. 문헌 검색 시 제목과 초록을 통해 선정기준에 부합하는 문헌들을 1차적으로 선별하였고, 선별된 문헌들의 원문 파일을 통해 전문을 확인한 뒤 최종적으로 분석에 포함할 문헌을 2차로 선정하였다. 연구의 크기와 인구학적 특성, 실험군 및 대조군의 구조와 내용, 결과변수와 결과, 이상 반응 여부를 추출하였다.
- 수기요법의 효과는 연구 설계에 따라 다음 3가지로 나누어 앞서 언급한 결과변수에 대해 분석하였다. Placebo 수기요법군 및 대기군과의 비교 분석에서는 정량적 합성이 불가능하여 메타분석은 시행하지 못하였다.
- 문헌 검색 시 제목과 초록을 통해 선정기준에 부합하는 문헌들을 1차적으로 선별하였고, 선별된 문헌들의 원문 파일을 통해 전문을 확인한 뒤 최종적으로 분석에 포함할 문헌을 2차로 선정하였다. 연구의 크기와 인구학적 특성, 실험군 및 대조군의 구조와 내용, 결과변수와 결과, 이상 반응 여부를 추출하였다. 진행 과정 중 의견이 불일치할 경우 두 명의 연구자 간 합의를 통해 해결하였으며, 필요할 경우 제3의 연구자의 자문을 통해 최종적으로 결정하였다.
- 연구의 크기와 인구학적 특성, 실험군 및 대조군의 구조와 내용, 결과변수와 결과, 이상 반응 여부를 추출하였다. 진행 과정 중 의견이 불일치할 경우 두 명의 연구자 간 합의를 통해 해결하였으며, 필요할 경우 제3의 연구자의 자문을 통해 최종적으로 결정하였다.
- 영문 데이터베이스 검색 사이트인 PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, Alternative Medicine (AMED), the Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), 중국 국내 데이터베이스 검색 사이트인 China National Knowledge Infrastructure (CNKI), 국내 데이터베이스 검색 사이트인 KoreaMed, 국가과학기술전자도서관 (NDSL), 한국학술정보 (KISS), 전통의학정보포털(Oasis)을 활용하였다. 추가적으로 이전에 출판된 리뷰 문헌에서 관련 있는 참고문헌들과 국내 관련 학회지인 한방재활의학과학회지, 척추신경추나의학회지를 직접 검색하였다. 검색 시언어는 제한을 두지 않았다.
- 치료 중재는 주요 치료 부위에 따라 크게 턱관절, 척추 두 가지로 분류되었다. 그 중 7편의 문헌13- 16,19-21) 에서는 턱관절 자체 혹은 주변 혈자리를 통해 치료가 시행되었고, 나머지 3편의 문헌에서는 경추12,17) 및 흉추18) 수기요법을 통해 TMD 증상의 완화를 관찰하였다.
- 턱관절, 척추, 후경부 등 시술 부위에 제한을 두지 않았으며, 시술자가 손을 사용해 치료를 시행하는 모든 수기요법을 포함하였다. 단, 수기법의 명칭만 언급되어 있고 구체적인 치료 방법을 생략한 문헌, 치료군에서 수기요법 외의 다른 치료법과 동시에 사용되거나 두 가지 이상의 수기법이 중복되어 사용된 문헌은 제외하였다.
대상 데이터
- TMD 증상 및 진단기준에 부합되는 모든 자를 대상으로 하였으며, 진단 시 관절성, 근육성 등의 원인에 따른 분류에도 제한을 두지 않았다. 또한 연령, 성별, 인종, 질병의 중증도 및 경과 기간에도 제한을 두지 않았다.
- 본 연구는 TMD 환자를 대상으로 수기요법을 시행한 무작위배정 대조군 연구를 분석하여 치료 효과 및 안전성을 평가하였다. 국내외 총 10개의 데이 터베이스 검색을 통해 10편의 문헌에서 총 603명의 TMD 환자의 자료를 분석하였다.
- 기존 치료군과의 비교 연구는 총 7편 12-14,16,19-21) 이었으며, 그 중 4편 14,16,19,20) 의 연구에서 통증에 대해 평가하였다. 모든 연구에서 결과 변수로 VAS를 사용했으며, 메타분석 결과 수기요법군에서 대조군에 비해 더 유의한 효과를 나타냈다(Fig.
- 다음 10개의 국내외 데이터베이스를 사용해 2017년 3월까지 출판된 문헌을 모두 검색하였다. 영문 데이터베이스 검색 사이트인 PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, Alternative Medicine (AMED), the Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), 중국 국내 데이터베이스 검색 사이트인 China National Knowledge Infrastructure (CNKI), 국내 데이터베이스 검색 사이트인 KoreaMed, 국가과학기술전자도서관 (NDSL), 한국학술정보 (KISS), 전통의학정보포털(Oasis)을 활용하였다.
- 문헌의 검색, 선택 및 자료 추출의 모든 과정에서 독립된 두 명의 연구자가 참여하였다. 문헌 검색 시 제목과 초록을 통해 선정기준에 부합하는 문헌들을 1차적으로 선별하였고, 선별된 문헌들의 원문 파일을 통해 전문을 확인한 뒤 최종적으로 분석에 포함할 문헌을 2차로 선정하였다.
- 비교 중재로는 Placebo 수기요법, 양약 치료, 운동치료, 대기군 등 기존에 사용되고 있는 다양한 치료들을 포함하였다. 단, 두 가지 수기법의 효과를 서로 비교하는 연구는 제외하였다.
- 영문 데이터베이스 검색 사이트인 PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, Alternative Medicine (AMED), the Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), 중국 국내 데이터베이스 검색 사이트인 China National Knowledge Infrastructure (CNKI), 국내 데이터베이스 검색 사이트인 KoreaMed, 국가과학기술전자도서관 (NDSL), 한국학술정보 (KISS), 전통의학정보포털(Oasis)을 활용하였다.
- 최종 선정된 10편의 연구 중 Placebo 수기요법과의 비교 연구는 1편 18)이었으며, 효과 분석을 위한 결과 변수로 MMO가 사용되었다. 연구 결과 두 군간의 유의한 차이는 나타나지 않았다(1 study, n=32, MD -0.
데이터처리
- 결과요약표를 만들기 위해 GRADEpro software (Grade Working Group)를 사용하였으며, 모든 자료의 합성은 Review Manager (RevMan) Version 5.3.0 for Windows (Copenhagen, The Nordic Cochrane Center)을 사용해 분석하였다.
- 이분형 자료는 Odds Ratio (OR)를 95%의 신뢰 구간(Confidence Interval, CI)을 사용해 제시하였고, 연속형 자료는 평균차(Mean Difference, MD)와 가중평균차(Weighted Mean Difference, WMD)를 통해 나타냈으며, 모두 95% 신뢰구간과 함께 제시하였다.
- 이질성 검정은 카이제곱 검정과 Higgins I2검정을 통해 나타냈으며, I2 >50%인 경우 이질성이 있다고 판단하였다.
이론/모형
- 결과변수로는 통증의 강도를 나타내는 VAS14,16, 19,20) 및 NRS15) , 개구되는 정도를 객관적으로 평가하는 MMO14-19) , 압박 시 통증의 역치를 평가하는 Pressure pain threshold 17) , 해당 증상의 호전도를 나타내는 효과율(effective rate)13,19-21) 등이 사용되었다.
- 대기군과 비교한 2편의 연구 모두 턱관절 운동 범위에 대해 평가하였으며 MMO를 사용하였다. 분석 결과 통증에서와 마찬가지로 두 연구 모두 수기요 법군에서 대기군에 비해 유의한 치료 효과를 나타냈다(각각 p<0.
- 모든 종류의 무작위 대조군 연구 (randomized controlled trial, RCT) 및 반 무작위 대조군 연구 (quasi randomized controlled trial, quasi-RCT) 를 포함하였다. 선정 시 연구대상자 수와 눈가림 여부는 제한을 두지 않았으며, 비무작위 연구, 비대조군 연구, 후향적 연구, 환자-대조군 연구, 환자 사례 연구, 실험실 연구는 제외하였다.
- 문헌의 질은 Cochrane ROB 도구를 사용해 평가하였으며 Fig. 2, Fig. 3에 그래프와 표로 제시하였다.
- 문헌의 질은 최종적으로 선정된 모든 연구에 대해 Cochrane’ s Risk of Bias (ROB) 도구를 사용해 평가하였다.
성능/효과
- 에서 턱관절 운동 범위에 대해 평가하였으며 모두 MMO를 사용하였 다. 3편의 연구에서 메타분석을 시행한 결과 수기요 법군에서 더 유의하게 운동 범위가 증가되었다 (Fig. 5, 3 studies, n=168, WMD +3.77; IV, Random, 95% CI +1.57 to +5.96, p=0.0008, I2 =42.7%).
- 검색 결과 모든 데이터베이스에서 총 1466편의 문헌이 검색되었으며, 1361편의 문헌이 초록 및 제목을 통한 1차 선정에서 배제되었다. 선정된 35편의 문헌의 원문을 얻어 분석한 결과 최종적으로 10편의 무작위 대조군 연구에서 603명의 연구대상자가 선정 기준을 만족하였다(Fig.
- 첫째로 검색 전략 및 선정 기준을 엄격하게 적용하는 과정에서 많은 연구들이 제외되면서 최종 분석에 포함된 연구의 수가 상대적으로 부족하였다. 결과적으로 특정 결과 변수에서는 정량적 합성이 불가능했으며, funnel plot 분석을 시행하지 못하였다.
- 동일 연구에서 2차 결과 변수로는 근전도검사를 통한 Root mean square(RMS) 점수가 사용되었으며, 시험 전후로 대조군과의 유의한 차이는 나타나지 않았다(p=0.05).
- 와 수기요법의 효과를 비교하였다. 메타분석 결과 통증, 턱관절 운동 범위, 효과율 항목 모두에서 수기 요법군이 기존 치료군에 비해 유의한 효과를 나타냈다. 치료중재 별 분석에서, 통증 완화는 보튤리늄 독소치료, 양약치료 보다 수기요법군에서 유의했으며, 턱관절 운동 범위 향상은 양약치료, TENS 및 초음파치료 보다 유의했으며, 효과율은 레이져치료에 비해서만 수기요법군에서 유의한 차이를 나타냈다.
- 의 연구에서 통증에 대해 평가하였다. 모든 연구에서 결과 변수로 VAS를 사용했으며, 메타분석 결과 수기요법군에서 대조군에 비해 더 유의한 효과를 나타냈다(Fig. 4, 4 studies, n=221, WMD -1.64; IV, Random, 95% CI -3.04 to -0.24, p=0.02, I 2 =61.3%).
- 본 연구에서는 TMD 환자의 증상을 완화시키는데 수기요법이 효과적일 수 있다는 근거를 확인하였다. 기존의 치료 혹은 대기군에 비해 유의한 효과가 있었으나, Placebo 치료군과의 비교에서는 근거가 불명확하였다.
- 분석 결과 두 가지 결과 변수 모두 수기요법군에서 대기군에 비해 유의한 치료 효과를 나타냈다(각각 p<0.001, p< 0.001).
- 분석 결과 통증에서와 마찬가지로 두 연구 모두 수기요 법군에서 대기군에 비해 유의한 치료 효과를 나타냈다(각각 p<0.001, 0<0.001).
- 선정 기준을 수정하면서 수기요법만의 효과 분석을 위한 구성은 갖추어졌으나, 각각에 포함된 연구의 수가 적어 특히 수기요법 단일치료로서의 효과를 분석하고자 했던 Placebo 군, 대기군과의 비교 결과 값의 근거가 불분명하게 되었다. 또한 본 연구에서는 치료중재 별로 나누어 효과를 분석하였는데, 각각의 치료중재에 해당되는 연구가 1~2편이 었기 때문에 중재 별 효과 분석의 근거가 불충분하였다.
- 검색 결과 모든 데이터베이스에서 총 1466편의 문헌이 검색되었으며, 1361편의 문헌이 초록 및 제목을 통한 1차 선정에서 배제되었다. 선정된 35편의 문헌의 원문을 얻어 분석한 결과 최종적으로 10편의 무작위 대조군 연구에서 603명의 연구대상자가 선정 기준을 만족하였다(Fig. 1).
- 셋째로 대조군에서 Placebo 수기요법을 적용한 한 편의 연구를 제외하고는 모든 연구에서 수행 비뚤림의 위험이 있었으며, 평가자 눈가림을 제대로 시행한 문헌도 3편밖에 되지 않아 수행, 평가 과정에서의 비뚤림 위험이 높았다. 그 외에도 무작위 배정 과정, 탈락자 자료에 대한 처리 방법 등에 대해 명확하게 기술한 연구가 부족해 다른 항목들에서도 대부분 비뚤림 위험이 존재할 가능성이 있었다.
- 이었으며, 효과 분석을 위한 결과 변수로 MMO가 사용되었다. 연구 결과 두 군간의 유의한 차이는 나타나지 않았다(1 study, n=32, MD -0.37; IV, Random, 95% CI -7.70 to +6.96, p=0.92).
- 3가지가 사용되었다. 정량적 합성이 가능한 효과율에서의 메타분석 결과, 수기요 법군에서 더 유의한 결과를 나타냈다(Fig. 6, 4 studies, n=251, OR 3.42; 95% CI 1.61 to 7.26, p=0.001, I2=0%).
- 치료 기간은 1일~5주, 치료 횟수는 1~21회로 다양하게 나타났으며, 평균 8.6회 사용되었다.
- 메타분석 결과 통증, 턱관절 운동 범위, 효과율 항목 모두에서 수기 요법군이 기존 치료군에 비해 유의한 효과를 나타냈다. 치료중재 별 분석에서, 통증 완화는 보튤리늄 독소치료, 양약치료 보다 수기요법군에서 유의했으며, 턱관절 운동 범위 향상은 양약치료, TENS 및 초음파치료 보다 유의했으며, 효과율은 레이져치료에 비해서만 수기요법군에서 유의한 차이를 나타냈다.
- 치료중재 별 하위분석 결과, 레이져치료(1 study, n=60, OR 6.0; 95% CI 1.17 to 30.72, p=0.03)에 비해 모두 유의한 효과를 나타냈지만, 양약치료(1 study, n=78, OR 4.77; 95% CI 0.94 to 24.16, p=0.06), 초음파치료(1 study, n=53, OR 2.29; 95% CI 0.76 to 6.92, p=0.14), 침치료(1 study, n=60, OR 3.22; 95% CI 0.32 to 32.89, p=0.32) 와는 유의한 차이가 없었다.
- 치료중재 별로 하위집단을 나누어 분석한 결과, 기존 치료 중 보튤리늄 독소치료군(1 study, n=30, MD -3.1; IV, Random, 95% CI -4.38 to -1.82, p<0.00001), 양약치료군(1 study, n=78, MD -1.46; IV, Random, 95% CI -2.15 to -0.77, p< 0.0001)에 비해서는 유의한 통증 완화 효과를 보였 지만, TENS 및 초음파치료군(2 studies, n=113, WMD -1.11; IV, Random, 95% CI -3.81 to +1.6, p=0.08)과는 유의한 차이가 없었다(Table 2).
후속연구
- Placebo 치료군과의 비교에서는 포함된 연구가 한 편이었으며, 대상자 수가 각 군 16명씩으로 부족 했고, Placebo 수기요법 자체에서 비뚤림 위험이 발생할 가능성이 있었다는 점을 고려했을 때, Placebo 치료군과의 명확한 비교를 위해서는 추후 Placebo 대조군을 적용한 다른 RCT와의 추가적인 합성이 필요할 것으로 사료된다. 또한 기존치료군 과의 비교에서 정량적 합성 시 통증, ROM, 효과율각 결과 변수에 대해 모두 유의한 결과를 보였으나각 중재별 하위 분석에서는 특정 중재와의 비교에 서만 유의하게 나타났는데, 중재별 각각의 비교에서 포함된 문헌이 1~2편으로 적었기 때문에 본 연구의 결과만으로 결론을 내리기에는 근거가 부족하였으며 향후 시행될 체계적 문헌 고찰에서는 각 중재별로 더 많은 문헌의 합성이 필요할 것으로 보인다.
- 수기 치료에 대해서도 2013년에 Pubmed와 국내 데이터베이스를 중심으로 문헌 고찰이 이루어졌으나11) , Pubmed 외 해외 핵심 데이터베이스 및 중국의 문헌들이 검색에서 제외되었으며, 2005년 1월 이후로 발표된 임상 논문만을 대상으로 하여 검색 전략 상 몇 가지 제한점이 있었다. 또한 2013년 이후에도 여러 무작위 대조군 연구들이 추가로 발표되었으며, 당시 연구에서는 메타 분석을 통한 양적 합성이 이루어지지 않았기에 치료 효과를 명확히 분석하기에 한계가 있었다.
- Placebo 치료군과의 비교에서는 포함된 연구가 한 편이었으며, 대상자 수가 각 군 16명씩으로 부족 했고, Placebo 수기요법 자체에서 비뚤림 위험이 발생할 가능성이 있었다는 점을 고려했을 때, Placebo 치료군과의 명확한 비교를 위해서는 추후 Placebo 대조군을 적용한 다른 RCT와의 추가적인 합성이 필요할 것으로 사료된다. 또한 기존치료군 과의 비교에서 정량적 합성 시 통증, ROM, 효과율각 결과 변수에 대해 모두 유의한 결과를 보였으나각 중재별 하위 분석에서는 특정 중재와의 비교에 서만 유의하게 나타났는데, 중재별 각각의 비교에서 포함된 문헌이 1~2편으로 적었기 때문에 본 연구의 결과만으로 결론을 내리기에는 근거가 부족하였으며 향후 시행될 체계적 문헌 고찰에서는 각 중재별로 더 많은 문헌의 합성이 필요할 것으로 보인다.
- 향후 추가로 시행될 체계적 문헌 고찰에서는 최종 문헌에 더 많은 수의 질 좋은 연구가 포함되어야 하며, 그러기 위해서는 연구 설계 단계에서부터 실험군 및 대조군 설정, 무작위 배정과 은폐, 환자와 평가자의 적절한 눈가림, 사전 프로토콜 등록 등을 통해 비뚤림 위험이 낮은 연구들을 수행해야 할 것이다. 또한 메타분석을 통해 더 명확한 근거를 얻기 위해서 본 연구에 포함된 연구들 보다 더 큰 규모의 대단위 연구들이 요구되며, 정량적 합성 시 이질성의 문제를 최소화하기 위해 대상자들의 진단기준 설정, 수기요법 방법론의 표준화 등 방법론적 질 향상을 통해 확인되지 않는 이질성을 최소화시켜야 한다. 특히 TMD에 있어서는 RDC/TMD 진단 기준을 명확하게 적용해 환자군을 어느 범위까지 포함 시킬지 명확히 함으로써 대상자 간의 이질성을 줄이려는 노력이 필요할 것이다.
- 특히 TMD에 있어서는 RDC/TMD 진단 기준을 명확하게 적용해 환자군을 어느 범위까지 포함 시킬지 명확히 함으로써 대상자 간의 이질성을 줄이려는 노력이 필요할 것이다. 또한 수기요법만의 효과를 명확히 분석해내기 위해서는 기존 치료군과의 비교 연구 외에도 Placebo 치료, 대기군과의 비교 연구가 더 이루어져야 하며, 더 효과적인 Placebo 수기요법에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 또한 메타분석을 통해 더 명확한 근거를 얻기 위해서 본 연구에 포함된 연구들 보다 더 큰 규모의 대단위 연구들이 요구되며, 정량적 합성 시 이질성의 문제를 최소화하기 위해 대상자들의 진단기준 설정, 수기요법 방법론의 표준화 등 방법론적 질 향상을 통해 확인되지 않는 이질성을 최소화시켜야 한다. 특히 TMD에 있어서는 RDC/TMD 진단 기준을 명확하게 적용해 환자군을 어느 범위까지 포함 시킬지 명확히 함으로써 대상자 간의 이질성을 줄이려는 노력이 필요할 것이다. 또한 수기요법만의 효과를 명확히 분석해내기 위해서는 기존 치료군과의 비교 연구 외에도 Placebo 치료, 대기군과의 비교 연구가 더 이루어져야 하며, 더 효과적인 Placebo 수기요법에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 향후 추가로 시행될 체계적 문헌 고찰에서는 최종 문헌에 더 많은 수의 질 좋은 연구가 포함되어야 하며, 그러기 위해서는 연구 설계 단계에서부터 실험군 및 대조군 설정, 무작위 배정과 은폐, 환자와 평가자의 적절한 눈가림, 사전 프로토콜 등록 등을 통해 비뚤림 위험이 낮은 연구들을 수행해야 할 것이다. 또한 메타분석을 통해 더 명확한 근거를 얻기 위해서 본 연구에 포함된 연구들 보다 더 큰 규모의 대단위 연구들이 요구되며, 정량적 합성 시 이질성의 문제를 최소화하기 위해 대상자들의 진단기준 설정, 수기요법 방법론의 표준화 등 방법론적 질 향상을 통해 확인되지 않는 이질성을 최소화시켜야 한다.
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