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문제 정의
- 본 연구는 문헌고찰의 연구 방법을 통하여 변비에 대한 추나요법의 효과를 알아보고자 하는 목적으로 계획되었으며, 그 결과 모두 중국에서 연구 보고가 이루어졌다. 그 중 성인 변비 환자를 대상으로한 추나요법을 단독중재로 하는 연구를 선정, 최종적으로 9편의 무작위대조임상연구가 본 연구대상에 포함되었다.
- 본 연구는 성인 변비 환자에 대한 추나요법의 효과에 대한 근거를 알아보기 위한 체계적 문헌 고찰이다. 선정과정은 2명의 독립된 연구자(JCC, EHH)에 의해서 수행되었고, 의견의 대립은 연구자간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다.
- 이런 변비치료에 비약물적 요법인 추나요법이 효과적이라고 알려져 있으며, 추나요법은 저하되어있는 장운동을 활성화하고 소장 및 대장 통과시간을 단축 시켜 변비에 효과가 있다11). 이에 변비 환자에게 추나요법을 이용한 외국의 기존 임상연구를 체계적 고찰을 통하여 효과를 알아보고 이를 환자에게 적용하도록 하는 임상 근거 자료 마련을 목적으로 본 연구를 시행하였다.
- 이러한 추나요법의 효과에 대한 임상 연구는 부족한 실정이다. 저자들은 추나요법의 기혈순행, 경락소통 작용을 통한 비위기능을 개선하고, 기혈소통 작용을 통해 변비치료에 효과가 있을 것으로 예상하였고 이에 기존에 발표된 성인 변비 치료에 추나요법을 이용한 국내외 임상 연구들을 체계적으로 고찰하여 그 효과에 대한 임상 근거를 제시하고자 본 연구를 시행하였으며 그 결과를 보고하는 바이다.
- CAJ에서는 [TI=‘궄秘’AND TI=‘推拿’AND AB=‘隨机’]의 검색식을 사용하였으며, 오아시스, KISS, 국가과학기술정보센터, 한국의학논문데이터베이스에서는“추나”, “chuna”를“변비”또는 “Constipation”와 조합하여 각 데이터베이스의 언어에 맞는 영어, 중국어, 한국어를 각각 사용하였다. 추나요법과 비슷한 치료 방법으로 여러 가지 수기요법을 생각해 볼 수 있지만, 본 연구에서는 추나요법(Tuina, Chuna)만의 효과를 알아보기 위하여 이를 검색어로 사용하여 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 0001)를 나타내었다.(Fig. 2.)10-15) 그리고 추나요법과 약물치료만을 시행한 대조군을 비교한 7편의 연구에 대해 메타분석 및 대조군으로 한방약물치료만을 사용한 연구12-14)와 대조군으로 양방약물치료만을 사용한 연구15-18)에 대하여 하위그룹 분석을 시행하였다. 그 결과 추나요법을 시행한 군이 한방약물치료만을 시행한 군보다 치료효과가 좋았으며, 양방약물치료군과 의 비교에서도 유의한 치료효과를 나타내었다.
- CAJ에서는 [TI=‘궄秘’AND TI=‘推拿’AND AB=‘隨机’]의 검색식을 사용하였으며, 오아시스, KISS, 국가과학기술정보센터, 한국의학논문데이터베이스에서는“추나”, “chuna”를“변비”또는 “Constipation”와 조합하여 각 데이터베이스의 언어에 맞는 영어, 중국어, 한국어를 각각 사용하였다.
- 중재인 추나요법과 대상 질환인 변비를 기본 검색어로 이용하였으며, 누락 방지를 위해 추가 검색어를 조합하지 않았다. 검색된 논문들의 제목과 초록, 그리고 스크리닝를 통해 체계적 문헌 고찰에 사용될 논문을 선정하였다.
- 중재로 사용된 추나요법의 경우 영어(Chuna 또는 Tuina)와 중국어(推拿), 한국어(추나)로 명명된 모든 치료 방법을 포함하고, 하위분류에 부위 또는 방법 등과 같은 제한을 두지 않았다. 대조군은 거짓 치료군(placebo/sham), 무치료군, 일상치료군 뿐만 아니라 약물치료 등의 적극적인 개입 치료도 포함하기로 했다.
- 두 명의 독립된 연구자(BJK, LKT)가 선택된 연구들로부터 정보를 추출, 연구 디자인, 적용된 중재, 대조군, 평가 지표, 주요 결과 등을 요약하여 표로 정리하였다. 불일치한 연구 내용은 재논의하여 결론을 도출하였으며, 합의가 필요한 경우 전체 저자의 합의를 통하여 결론을 낸 후 진행하였다.
- 무작위 배정 연구에서 변비와 관련된 치료지표와 유효성(efficacy rate)을 평가변수로 보았다.
- 무작위 배정 연구의 저자, 연도, 나라, 환자, 중재법, 대조군, 평가변수, 결과 등의 데이터를 추출하였다.
- 본 연구에서 추나요법으로 인해 발생된 이상반응 들에 대해 언급된 정보를 추출하였다.
- 두 명의 독립된 연구자(BJK, LKT)가 선택된 연구들로부터 정보를 추출, 연구 디자인, 적용된 중재, 대조군, 평가 지표, 주요 결과 등을 요약하여 표로 정리하였다. 불일치한 연구 내용은 재논의하여 결론을 도출하였으며, 합의가 필요한 경우 전체 저자의 합의를 통하여 결론을 낸 후 진행하였다.
- 본 연구는 성인 변비 환자에 대한 추나요법의 효과에 대한 근거를 알아보기 위한 체계적 문헌 고찰이다. 선정과정은 2명의 독립된 연구자(JCC, EHH)에 의해서 수행되었고, 의견의 대립은 연구자간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다. 이후 연구 디자인, 사용된 중재, 대조군, 평가지표, 결과 등을 분석, 정리하여 해당되는 연구들을 최종 선택하였다.
- 카이 제곱 검정 및 Higgins I2 통계량으로부터 추출된 연구 간의 과도한 통계적 이질성이 유의하지 않는 것으로 판단된 경우 변량 효과 모형(Random effect Model)을 이용하여 일부 연구들의 메타분석을 수행하였다. 이질성은 I2가 50%이상인 경우 이질성이 있는 경우로 판단하였으며, 이 경우 하위그룹분석을 통해 그 원인을 분석하였다.
- 선정과정은 2명의 독립된 연구자(JCC, EHH)에 의해서 수행되었고, 의견의 대립은 연구자간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다. 이후 연구 디자인, 사용된 중재, 대조군, 평가지표, 결과 등을 분석, 정리하여 해당되는 연구들을 최종 선택하였다.
- 총 9개의 RCT에서 651명(평균 72명, 21-47명)의 기능성 변비 환자가 평가되었고, 결과 측정은 임상 증상 경감을 토대로 한 치료율(efficacy rate), 혈장 내 특정 인자(Calcitonin Gene-Related Peptide;CGRP, Cholecystokinin;CCK, motilin 등), 배변시간 등이 사용되었다(Table Ⅰ). 주 평가 변수는 유효율(efficacy rate) 및 혈장 내 측정인자로 보았으며, 부평가변수는 대변상태, 배변시간, 장 통과시간 등의 다양한 변수로 보았다. 다만 Zhang10)과 Jiang11)의 연구에서 평가지표로 사용된 수치 중 SP라고 하는 것이 있었는데, 이는 중국어로“P 物質”이라고만 되어 있고 어떤 것인지는 알 수가 없었다.
- 중재인 추나요법과 대상 질환인 변비를 기본 검색어로 이용하였으며, 누락 방지를 위해 추가 검색어를 조합하지 않았다. 검색된 논문들의 제목과 초록, 그리고 스크리닝를 통해 체계적 문헌 고찰에 사용될 논문을 선정하였다.
- 총 9편의 연구가 모두 추나요법을 단독 중재로 시행하여, 약물치료(위약 포함)를 시행한 대조군과 그 효과를 비교하였다. 그 중에서 추나요법과 활성 약물 치료를 비교한 연구들이 7편12-18)이 있었고, 나머지 2편은 서로 다른 중재나 위약 등을 사용하였다.
- 에 따라 확인 및 평가되 었다. 평가는 원문에 관련 내용이 명기된 경우에 시행하였으며, 평가자간 의견 불일치가 발생한 경우 재논의와 더불어 제3의 다른 연구자와의 토론을 통해 합의하였다.
대상 데이터
- 2016년 10월까지 국내외에 발표된 모든 논문을 대상으로, Ovid-Medline(ovidsp.tx.ovid.com), Pubmed(www.pubmed.com), EMBASE (www. embase.com), Cochrane Library (www. thecochranelibrary.com), Chinese Academic Journals(CAJ; www.cnki.net), 오아시스(Oasis; oasis.kiom.re.kr), KISS(kiss. kstudy.com), 국가 과학기술정보센터(www. ndsl.kr), 한국의학논문 데이터베이스(KMBASE; kmbase.medric.or.kr), 과학기술학회마을(society.kisti.re.kr)의 10가지 온라인 데이터베이스와 척추신경추나의학회지, 한방재활의학과학회지의 2가지 학회지를 대상으로 변비치료에 사용된 추나요법에 대한 무작위 배정 대조 임상 연구를 검색하였다.
- 2016년 11월까지 10개의 데이터베이스 및 2개의 저널에서 상기 검색으로 검색된 논문은 총 73편이었으며, 중복되는 논문 4편을 우선 제외하였다. 이후 추나요법과 관련이 없는 논문과 원문 확보가 어려운 논문 총 8편을 제외 한 후, 추나요법이 단독 중재가 아닌 논문과 RCT 연구가 아닌 논문, 소아환자를 대상으로 한 논문을 추가적으로 제외하여 최종 9편의 연구가 분석 대상으로 선별되었다.
- 검색된 논문들 중에서 변비로 진단받은 환자 중소아 환자를 제외하고, 추나요법을 단독 중재로 사용한 무작위 대조 비교임상시험(randomizedcontrolled clinical trials; RCT)을 분석대상으로 하였다.
- 검색식은 Ovid에서 [‘constipation’/mj AND ‘Chuna’OR ‘Tuina’]를 사용하였고, Pubmed에서[(Chuna OR Tuina) AND (constipation[mh] OR irritabel bowel syndrome[mh])]를 사용하였고, Cochrane library에서 [(mh constipation) OR constipation*) AND (Chuna OR Tuina)]를 사용 하였다.
- 본 연구는 문헌고찰의 연구 방법을 통하여 변비에 대한 추나요법의 효과를 알아보고자 하는 목적으로 계획되었으며, 그 결과 모두 중국에서 연구 보고가 이루어졌다. 그 중 성인 변비 환자를 대상으로한 추나요법을 단독중재로 하는 연구를 선정, 최종적으로 9편의 무작위대조임상연구가 본 연구대상에 포함되었다.
- 선정된 9편의 논문을 무작위 대조 비교임상시험으로서의 비뚤림 위험 평가를 위해 Cochrane risk of bias criteria9)를 적용한 결과, 난수표 등을 사용하여 무작위 배정방법을 언급한 것이 6편이었다. 배정순서 은폐, 결과평가에 대한 눈가림 등은 모두 언급되지 않아 9편의 모든 연구에서 비뚤림 위험이 명확하지 않거나 높게 나타났다.
- 소아 환자를 제외한 성인 변비 환자를 대상으로 하였고, 과민성 장 증후군 환자 중 변비형 과민성 장증후군 환자(constipation type irritable bowel syndrome:CIBS)는 포함하였다.
- 2016년 11월까지 10개의 데이터베이스 및 2개의 저널에서 상기 검색으로 검색된 논문은 총 73편이었으며, 중복되는 논문 4편을 우선 제외하였다. 이후 추나요법과 관련이 없는 논문과 원문 확보가 어려운 논문 총 8편을 제외 한 후, 추나요법이 단독 중재가 아닌 논문과 RCT 연구가 아닌 논문, 소아환자를 대상으로 한 논문을 추가적으로 제외하여 최종 9편의 연구가 분석 대상으로 선별되었다.(Fig.
데이터처리
- 데이터는 주 평가변수들 중 연속형 변수는 평균과 표준편차를, 범주형 자료의 경우 그 빈도를 추출 하였고, 추나요법의 효과는 비교위험도(relative risk; RR)와 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference; SMD)와 95% 신뢰구간(confidence interval; CI)으로 Cochrane collaboration software[Review Manager (RevMan) version 5.3 for Windows. Copenhagen: The Nordic Cochrane centre]를 사용하여 메타분석을 수행하였다.
- 카이 제곱 검정 및 Higgins I2 통계량으로부터 추출된 연구 간의 과도한 통계적 이질성이 유의하지 않는 것으로 판단된 경우 변량 효과 모형(Random effect Model)을 이용하여 일부 연구들의 메타분석을 수행하였다. 이질성은 I2가 50%이상인 경우 이질성이 있는 경우로 판단하였으며, 이 경우 하위그룹분석을 통해 그 원인을 분석하였다.
이론/모형
- 본 연구는 근거 자료로서의 적절한 가치를 지니기 위해 체계적 문헌고찰과 메타분석의 방법론을 따랐다. 분석 대상이 된 무작위배정 비교임상연구들10-17)이 비뚤림 위험 평가의 배정순서 은폐, 결과 평가에 대한 눈가림 항목에서‘불확실’의 평가를 받았다.
성능/효과
- )10-15) 그리고 추나요법과 약물치료만을 시행한 대조군을 비교한 7편의 연구에 대해 메타분석 및 대조군으로 한방약물치료만을 사용한 연구12-14)와 대조군으로 양방약물치료만을 사용한 연구15-18)에 대하여 하위그룹 분석을 시행하였다. 그 결과 추나요법을 시행한 군이 한방약물치료만을 시행한 군보다 치료효과가 좋았으며, 양방약물치료군과 의 비교에서도 유의한 치료효과를 나타내었다. 또한 각 하위그룹간의 I2값이 74.
- 그 결과 추나요법을 시행한 군이 한방약물치료만을 시행한 군보다 치료효과가 좋았으며, 양방약물치료군과 의 비교에서도 유의한 치료효과를 나타내었다. 또한 각 하위그룹간의 I2값이 74.8% 로 그룹간의 이질성이 있음을 확인하였는데, 추나요법과 양방약물치료 군과의 차이(P=0.02)보다 추나요법과 한방약물치료군과의 차이(P⋏0.00001)가 더 크게 나타났다. 종합적으로 추나요법이 약물치료만을 시행한 경우보다 효과적임을 확인하였다(P⋏0.
- 이는 대조군으로서 사용된 약제 중 자극성 완화약물인 센나를 포함한 通궄 囊11), Anthraquinone 이 포함된 알로에를 사용한 複方걝 膠囊13), 세 편의 연구15,16,18)에서 대조군으로써 사용된 위장관 운동 촉진제 중 하나인, Mosapride 제제가 이에 해당된다. 상기의 9편의 연구가 모두 추나요법을 단독 중재로 시행하여, 약물치료(위약 포함)를 시행한 대조군과 그 효과를 비교한 연구(Table Ⅰ)였으며, 그 중 6편의 연구에서 추나요법이 약물 치료에 비해 효과가 있다는 결과(P⋏0.0001)를 나타내었다.(Fig.
- 성인 변비 환자를 대상으로 한 추나요법의 치료 효과를 체계적 고찰과 메타분석을 수행한 결과 추나요법은 성인 변비환자에게 일정한 치료효과를 보이며, 임상적으로 비약물로서 가치가 있을 것으로 생각된다. 하지만 본 연구는 제한된 근거를 바탕으로 추나요법에 대한 검증이 이루어졌다는 한계점이 있으며, 이는 추후 잘 짜여진 무작위임상대조연구를 통해 그 근거를 뒷받침해야 될 것이라고 사료된다.
- 위약을 비교한 2편10,11)의 연구는 동일한 결과지표를 사용하였으나, 그 단위가 상호 변환이 어려웠기 때문에(Pg/mL, μm2 ) 메타 분석을 할 수 없었다. 이에 약물을 비교한 7편의 연구만을 메타분석을 한 결과 추나요법이 약물 치료에 비해 효과가 있다는 결과(P⋏0.0001)를 나타냈으며, 추나요법과 양방약물치료만을 시행한 대조군과 한방약물치료만을 시행한 대조군을 하위그룹분석으로 메타분석을 시행한 결과, 추나요법을 시행한 경우가 한약약물치료만(P⋏0.00001), 양방약물치료만을 시행한 경우 (P=0.02)보다 모두 효과적임을 확인하였다(P⋏0.0001).(Fig.
- 00001)가 더 크게 나타났다. 종합적으로 추나요법이 약물치료만을 시행한 경우보다 효과적임을 확인하였다(P⋏0.0001).
- 총 9개의 RCT에서 651명(평균 72명, 21-47명)의 기능성 변비 환자가 평가되었고, 결과 측정은 임상 증상 경감을 토대로 한 치료율(efficacy rate), 혈장 내 특정 인자(Calcitonin Gene-Related Peptide;CGRP, Cholecystokinin;CCK, motilin 등), 배변시간 등이 사용되었다(Table Ⅰ). 주 평가 변수는 유효율(efficacy rate) 및 혈장 내 측정인자로 보았으며, 부평가변수는 대변상태, 배변시간, 장 통과시간 등의 다양한 변수로 보았다.
후속연구
- 본 연구의 의의가 제한적이기는 하지만 특정 질환으로 인하여 약물 복용을 꺼리거나 불가능한 성인 변비 환자에게 비약물적 치료로서 추나요법이 임상적 활용성이 있을 것이라고 사료되나, 국내에 현재까지 성인 변비에 대한 추나요법의 한의학적 임상연구가 전무하기 때문에 이와 관련된 추가적인 임상보고를 통한 근거 확보가 필요할 것으로 사료된다.
- 앞으로 수행될 연구의 과정 중 배정 은폐 항목에서 이와 관련된 내용을 상세히 보고하 여야 하며, 추나요법 중재의 특성상 피험자 및 시술자 눈가림이 불가능하기 때문에 평가자 눈가림을 명확히 제시하여야 한다고 사료된다. 성인 변비에 대한 추나요법의 이상반응은 기재한 9편의 연구 모두 보고하고 있지 않았지만 이상반응은 보다 정량적이고 상세히 보고되어야 할 사항이기 때문에 향후 추나 임상연구를 시행할 때는 언급되어야 할 것으로 생각된다.
- 전체적인 연구의 질은 낮은 편이며, 메타분석을 통한 연구의 근거는 제한적이었다. 앞으로 수행될 연구의 과정 중 배정 은폐 항목에서 이와 관련된 내용을 상세히 보고하 여야 하며, 추나요법 중재의 특성상 피험자 및 시술자 눈가림이 불가능하기 때문에 평가자 눈가림을 명확히 제시하여야 한다고 사료된다. 성인 변비에 대한 추나요법의 이상반응은 기재한 9편의 연구 모두 보고하고 있지 않았지만 이상반응은 보다 정량적이고 상세히 보고되어야 할 사항이기 때문에 향후 추나 임상연구를 시행할 때는 언급되어야 할 것으로 생각된다.
- 성인 변비 환자를 대상으로 한 추나요법의 치료 효과를 체계적 고찰과 메타분석을 수행한 결과 추나요법은 성인 변비환자에게 일정한 치료효과를 보이며, 임상적으로 비약물로서 가치가 있을 것으로 생각된다. 하지만 본 연구는 제한된 근거를 바탕으로 추나요법에 대한 검증이 이루어졌다는 한계점이 있으며, 이는 추후 잘 짜여진 무작위임상대조연구를 통해 그 근거를 뒷받침해야 될 것이라고 사료된다.
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