PNF를 이용한 발목 강화 운동이 급성파종성 뇌척수염 환자의 균형 및 보행 향상에 미치는 영향 -단일사례연구- Effect of an Ankle Strengthening Exercise that Uses PNF on the Balance and Walking Ability of Patients with Acute Disseminated Encephalomyelitis -A Single Case Study-원문보기
Purpose: Peripheral neuropathy accompanied by sensory disturbance, such as limb paralysis and hemiplegia, is mainly caused by acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). This case study aimed to determine the effect of ankle strengthening exercises that use proprioceptive neuromuscular facilitation...
Purpose: Peripheral neuropathy accompanied by sensory disturbance, such as limb paralysis and hemiplegia, is mainly caused by acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). This case study aimed to determine the effect of ankle strengthening exercises that use proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) on the gait, balance, ankle-control ability, and sit-to-stand ability on a patient with ADEM. Methods: A 10-year-old male with quadriplegia and ankle-control impairment participated in this 4-week training intervention. The patient, diagnosed with ADEM, was treated with ankle strengthening exercises that used PNF. Results: The patient demonstrated improvements in balance, ankle-control ability, sit-to-stand ability, and gait performance. Outcome measures (manual muscle test, modified Ashworth scale, sensory assessment, coordination assessment, Berg balance scale, 5 time sit-to-stand test, and 10 m walk test) were taken before and after the training program. Conclusion: The results of this case suggest that an ankle strengthening exercise that uses PNF can improve the gait, balance, ankle-control ability, and sit-to-stand ability in patients with ADEM. In ADEM, the initial treatment is important, and the use of ankle strengthening exercises with PNF could lead to meaningful results. However, there is limited research due to an insufficient number of cases. In the future, more patients will need to be studied.
Purpose: Peripheral neuropathy accompanied by sensory disturbance, such as limb paralysis and hemiplegia, is mainly caused by acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). This case study aimed to determine the effect of ankle strengthening exercises that use proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) on the gait, balance, ankle-control ability, and sit-to-stand ability on a patient with ADEM. Methods: A 10-year-old male with quadriplegia and ankle-control impairment participated in this 4-week training intervention. The patient, diagnosed with ADEM, was treated with ankle strengthening exercises that used PNF. Results: The patient demonstrated improvements in balance, ankle-control ability, sit-to-stand ability, and gait performance. Outcome measures (manual muscle test, modified Ashworth scale, sensory assessment, coordination assessment, Berg balance scale, 5 time sit-to-stand test, and 10 m walk test) were taken before and after the training program. Conclusion: The results of this case suggest that an ankle strengthening exercise that uses PNF can improve the gait, balance, ankle-control ability, and sit-to-stand ability in patients with ADEM. In ADEM, the initial treatment is important, and the use of ankle strengthening exercises with PNF could lead to meaningful results. However, there is limited research due to an insufficient number of cases. In the future, more patients will need to be studied.
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문제 정의
본 연구는 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동이 급성 파종성 뇌척수염으로 진단받은 대상자에게 있어서, 균형과 보행에 관련된 임상 양상 및 치료 효과에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다. 연구의 결과로 중재 전과 중재 후의 이학적 검사와 버그균형척도, 다섯 번 일어나기 검사, 10M 보행 검사를 평가하였는데 각 검사 항목에서 좋은 효과를 가져왔다.
지금까지 ADEM 환자에 대한 균형과 보행에 관한 자세한 정보는 없으며 중재방법에 관한 논문들도 전혀 없는 실정이다. 이에 저자는 ADEM 환자의 균형과 보행에 관한 임상 양상을 경험하고 더 나아가 고유수용성 신경근촉진법을 이용하여 발목 강화운동이 균형, 앉았다가 일어서기, 보행에 미치는 영향에 관한 사례를 경험하고 환자치료에 이바지하고자 한다.
제안 방법
각각의 자세에서 PNF의 기본절차와 기술을 사용하였으며 위의 11가지 운동은 4주 동안 1주일에 5일 60분씩 실시하였으며 운동 강도는 대상자의 신체능력에 따라 점진적으로 반복횟수를 늘렸으며 대상자의 잠재성을 일깨워주기 위하여 고강도 훈련을 시행 하였습니다. 추가로 운동치료실에서 자전거를 20분 타셨으며 대상자의 회복 정도에 따라서 초기에는 경사침대, 스탠딩 테이블, 발판 삼각대를 이용하여 선 자세에서의 발목관절 발바닥쪽굽힘근을 신장하였으며 체중지지 능력을 증진 시켰으며 왼쪽의 발목관절 발등굽힘근에 FES을 20분간 적용하였다.
세 번째는 몸통의 안정성과 발의 체중지지 능력을 증가시키기 위하여 교량 자세에서 골반 앞쪽올림 패턴(pelvic anterior elevation pattern)과 뒤쪽내림 패턴(pelvic posterior depression pattern)을 이용하여 등장성 혼합(combination of isotonics)과 안정적 반전(stabilizing reversals)을 적용하였다. 네 번째는 발목관절 발바닥쪽굽힘근의 관절가동범위를 증가시키기 위하여 바로 누운 자세에서 엉덩관절 폄, 모음, 가쪽돌림과 함께 무릎 폄 패턴(hip extension adduction external rotation with knee extension pattern)을 이용하여 수축 이완 기법(contract relax)을 적용 후 발목관절 등쪽굽힘근의 근력을 증가시키기 위하여 엉덩관절 굽힘, 벌림, 안쪽돌림과 함께 무릎 굽힘 패턴(hip flexion abduction internal rotation with knee flexion pattern)을 이용하여 timing for emphasis와 함께 등장성 혼합(combination of isotonics)을 적용하였다. 다섯 번째는 몸통의 안정성을 위하여 네발기기자세에서 어깨뼈와 골반에 앞쪽올림 패턴과 뒤쪽내림 패턴을 이용하여 안정적 반전(stabilizing reversals)을 적용 하였다.
첫 번째는 몸통굽힘근의 근력을 증가시키기 위하여 어깨뼈 앞쪽내림 패턴(scapular anterior depression pattern)과 골반 앞쪽올림패턴(pelvic anterior elevation pattern)을 이용하여 앞으로 구르기와 함께 등장성 혼합(combination of isotonics)을 적용하였다. 두 번째는 몸통의 가쪽굽힘의 관절가동범위 증가를 위하여 옆으로 누운 자세에서 호흡을 이용하여 수축 이완 기법(contract relax)을 적용 후 하부 몸통의 근력을 증가시키기 위하여 무릎을 굽힘 하면서 양측 하지 굽힘 패턴(bilateral lower extremity flexion with knee flexion pattern)을 이용하여 등장성 혼합(combination of isotonics)을 적용하였다. 세 번째는 몸통의 안정성과 발의 체중지지 능력을 증가시키기 위하여 교량 자세에서 골반 앞쪽올림 패턴(pelvic anterior elevation pattern)과 뒤쪽내림 패턴(pelvic posterior depression pattern)을 이용하여 등장성 혼합(combination of isotonics)과 안정적 반전(stabilizing reversals)을 적용하였다.
이러한 결과로 균형, 앉았다가 일어서기, 보행 능력에 많은 도움을 준 것으로 사료된다. 또한, 고유수용성 신경근촉진법의 하나인 철학을 이용하여 대상자에게 긍정적으로 접근했으며 발목 강화운동을 위하여 신체구조와 신체기능 레벨의 치료뿐만 아니라 기능적인 치료로서 접근하려고 하였다. 가동성 저장에서 대상자의 잠재성을 증진하기 위하여 일과시간 이후에 가정 프로그램을 주어 치료에 더 적극적으로 이루어지도록 하였다.
본 사례 연구는 급성파종성 뇌척수염으로 진단받은 1명의 대상자에게 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동을 적용하였다. 중재 전과 중재 후의 이학적검사(도수근력검사, 수정된 Ashworth 척도, 감각 평가, 협조성 평가), 균형능력 평가인 버그균형척도, 앉았다가 일어서기 능력을 평가하기 위해 다섯 번 일어서기 검사, 보행 능력을 평가하기 위한 10M 보행 검사에서 많은 향상의 결과를 가져왔다.
, 2008), 말초로부터의 각 자세에서의 감각입력은 효율적으로 대뇌피질의 강한 흥분을 끌어낼 수 있다고 하였다(Sullivan & Schmitz, 2007). 이번 연구에서는 수축 이완 기법(contract relax)과 안정적 반전(stabilizing reversals), 그리고 등장성 혼합(combination of isotonics)기술 등을 사용하였으며 이것은 손상 측 발목관절 발바닥쪽굽힘근의 구축된 구조의 길이, 과 긴장 근육의 이완, 초기 움직임, 약화된발목관절 발등굽힘근의 강화와 같은 신체기능과 신체 구조적인 문제를 해결하였으며 또한 보행훈련을 공을 이용하여 실질적이고 활동적인 과제를 통하여 대상자의 동기부여와 적극적인 치료의 참여를 이끌었다. 이러한 결과로 균형, 앉았다가 일어서기, 보행 능력에 많은 도움을 준 것으로 사료된다.
각각의 자세에서 PNF의 기본절차와 기술을 사용하였으며 위의 11가지 운동은 4주 동안 1주일에 5일 60분씩 실시하였으며 운동 강도는 대상자의 신체능력에 따라 점진적으로 반복횟수를 늘렸으며 대상자의 잠재성을 일깨워주기 위하여 고강도 훈련을 시행 하였습니다. 추가로 운동치료실에서 자전거를 20분 타셨으며 대상자의 회복 정도에 따라서 초기에는 경사침대, 스탠딩 테이블, 발판 삼각대를 이용하여 선 자세에서의 발목관절 발바닥쪽굽힘근을 신장하였으며 체중지지 능력을 증진 시켰으며 왼쪽의 발목관절 발등굽힘근에 FES을 20분간 적용하였다. 그런 다음 작업치료실에서 상지를 위한 훈련을 30분간 수행하였으며 약물치료로서 스테로이드제를 사용하였다.
대상 데이터
발병일은 2016년 2월 26일 이며 연구 대상자의 신장은 148cm 이며 체중은 45kg 이다. 본원 입원 전 상황 및 현병력으로서 상기 10세 남성으로 내과적 과거력 및 수술력 없던 분으로 1주가량 간헐적으로 열이 있어 개인병원에서 약 복용 후에 호전된 양상 보이다가 다시 고열과 어지러움 증상 시작되었고, 자고 일어난 이후 사지 마비로서 특히 좌측 근력약화 및 보행이 힘들며 자꾸 왼쪽으로 쓰러지는 경향 보여 brain MRI(뇌 자기공명영상) 결과 ADEM(급성파종성뇌척수염) 소견 있어 소아과 입원하여 급성기 치료 시행하였으며, 이후에 포괄적 재활치료 시행하였다.
본 연구는 서울시에 소재한 OOO 병원에서 급성파종성 뇌척수염 진단을 받은 입원 환자 1명을 대상으로 하였으며 2016년 3월 18일부터 동년 4월 15일까지 4주간 실시하였다. 대상자에게 본 연구의 목적을 설명하고 실험 참여에 대해 동의를 얻었다.
발병일은 2016년 2월 26일 이며 연구 대상자의 신장은 148cm 이며 체중은 45kg 이다. 본원 입원 전 상황 및 현병력으로서 상기 10세 남성으로 내과적 과거력 및 수술력 없던 분으로 1주가량 간헐적으로 열이 있어 개인병원에서 약 복용 후에 호전된 양상 보이다가 다시 고열과 어지러움 증상 시작되었고, 자고 일어난 이후 사지 마비로서 특히 좌측 근력약화 및 보행이 힘들며 자꾸 왼쪽으로 쓰러지는 경향 보여 brain MRI(뇌 자기공명영상) 결과 ADEM(급성파종성뇌척수염) 소견 있어 소아과 입원하여 급성기 치료 시행하였으며, 이후에 포괄적 재활치료 시행하였다.
데이터처리
본 연구에서 치료 전후 이학적 검사, 균형과 앉았다 일어서기, 보행의 변화를 알아보기 위하여 수집된 자료는 각 시점의 결과 값과 평균값을 이용하여 대상자의 실험전과 후의 차이에 대한 결과를 비교 하였다.
이론/모형
급성파종성 뇌척수염으로 진단받은 대상자에게 고유수용성 신경근촉진법(Adler et al., 2008)을 다음과 같은 운동방법으로 실시하였다. 첫 번째는 몸통굽힘근의 근력을 증가시키기 위하여 어깨뼈 앞쪽내림 패턴(scapular anterior depression pattern)과 골반 앞쪽올림패턴(pelvic anterior elevation pattern)을 이용하여 앞으로 구르기와 함께 등장성 혼합(combination of isotonics)을 적용하였다.
버그균형척도(Berg balance scale)를 이용하여 균형 능력의 변화를 측정하였다. 버그균형척도는 편마비 대상자의 앉은 자세에서 일어나기, 선 자세에서의 균형능력의 평가, 잡지 않고 서 있기, 의자의 등받이에 기대지 않고 바른 자세로 앉기, 선 자세에서 앉기, 의자에서 의자로 이동, 눈감고 서 있기, 눈을 뜨고 양발을 붙이고 서기, 선 자세에서 앞으로 팔 뻗기, 바닥에 있는 물건 집어 올리기, 왼쪽과 오른쪽으로 뒤돌아보기,360도 회전하기, 발판 위에 교대로 발 놓기, 일자로 발을 두고 서기, 한 다리로 지지하고 서기로 나누어져 있으며 총 14개의 항목으로 구성되었다.
여덟 번째는 발목관절 발등굽힘근과 발바닥쪽굽힘근을 강조하기 위하여 앉은 자세에서 선 자세, 선 자세에서 앉은 자세로 이동하면서 등장성 혼합(combination of isotonics)를 적용하였다. 아홉 번째는 발목관절 발바닥쪽굽힘근의 관절가동범위를 증가시키기 위하여 선 자세에서 대상자의 손을 이용하여 매트를 지지한 후 왼쪽 다리를 뒤쪽에 놓고 발뒤꿈치 들기를 통하여 발목관절 발바닥쪽굽힘근에 수축 이완 기법(contract relax)을 적용 하였다. 열 번째는 몸통의 안정화와 왼쪽발의 체중지지 능력을 증진하기 위하여 선 자세에서 골반을 후방경사 시킨 후에 왼쪽으로 체중지지를 하면서 등장성 혼합(combination of isotonics)을 적용하였고 충분히 체중지지 훈련 후에 보행 능력을 증진하기 위하여 오른쪽 발을 앞쪽으로 뛰는 운동을 하였다.
성능/효과
본 연구에서 중재 전 발목관절 발등굽힘근과 발바닥쪽굽힘근근이 낮은 점수였을 때 균형과 보행에서도 낮은 점수를 보이는 경향을 보였고 중재 후 발목관절발등굽힘근과 발바닥쪽굽힘근의 점수가 올라감으로 인하여 균형과 보행에서도 많은 회복을 보이는 경향을 나타내었다. 이는 급성파종성 뇌척수염 대상자에게 급성기 상태에서의 적극적인 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동이 근력과 근 긴장도, 감각, 협조성과 관련된 발목조절능력의 향상을 가져왔을 것으로 생각 되며, 선행 연구와 비교했을 때 고유수용성 신경근촉진법과 발목강화운동을 사용하여 대상자의 기능적인 문제와 구조적인 부분, 더 나아가 균형, 앉았다가 일어서기, 보행과 같은 활동적인 부분에서 긍정적인 영향을 미쳤다고 보여 진다.
본 연구는 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동이 급성 파종성 뇌척수염으로 진단받은 대상자에게 있어서, 균형과 보행에 관련된 임상 양상 및 치료 효과에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다. 연구의 결과로 중재 전과 중재 후의 이학적 검사와 버그균형척도, 다섯 번 일어나기 검사, 10M 보행 검사를 평가하였는데 각 검사 항목에서 좋은 효과를 가져왔다.
위와 같은 선행연구들로 보았을 때 발목 강화운동과 고유수용성 신경근촉진법은 균형, 앉은 자세에서 일어서기, 보행에 많은 영향을 미치고 있다는 것을 확인할 수 있었으며 본 연구에서도 고유수용성 신경근촉진법을 이용하여 발목 강화운동에 초점을 맞추었으며 중재 전과 중재 후의 이학적검사(도수근력검사,수정된 Ashworth 척도, 감각 평가, 협조성 평가), 균형 능력 평가인 버그균형척도, 앉았다가 일어서기 능력을 평가하기위해 다섯 번 일어서기 검사, 보행 능력을 평가하기 위한 10M 보행 검사에서 긍정적인 효과를 가져왔다. 특히 신체기능과 신체 구조적 문제였던 발목과 발가락, 발바닥의 고유수용성 감각과 가벼운 촉각에서 증진을 가져왔으며 또한 협조성과 근력의 증진, 발목관절 발바닥쪽굽힘근의 근 긴장도가 현저하게 감소하게 되었다 그로 인하여 발목조절능력과 균형, 앉았다가 일어서기, 보행에서도 긍정적인 결과를 가질 수가 있었다.
본 사례 연구는 급성파종성 뇌척수염으로 진단받은 1명의 대상자에게 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동을 적용하였다. 중재 전과 중재 후의 이학적검사(도수근력검사, 수정된 Ashworth 척도, 감각 평가, 협조성 평가), 균형능력 평가인 버그균형척도, 앉았다가 일어서기 능력을 평가하기 위해 다섯 번 일어서기 검사, 보행 능력을 평가하기 위한 10M 보행 검사에서 많은 향상의 결과를 가져왔다. 본 사례 연구의 결과를 바탕으로 급성파종성 뇌척수염으로 진단받은 대상자에게 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동 프로그램이 균형, 앉았다가 일어서기, 보행의 증진에 영향을 미치므로 임상에서 치료적 운동 중재의 한 방법으로 사용할 수 있다고 사료된다.
중재 전과 후의 협조성 평가(coordination assessment)인 발가락으로 검사자의 손가락 닿기(toe to therapist finger)에서는 오른쪽 하지에서는 Intact로 나타났으며 왼쪽 하지에서는 Absent에서 Impair로 호전된 양상을 보였다(Table 6).
후속연구
다만 본 연구의 제한점으로 치료사례를 한 명의 급성파종성 뇌척수염 대상자에게만 적용한 사례 연구이며 고유수용성 신경근촉진법 외에 자전거 타기, 경사침대, FES, 약물치료 등의 여러 가지 임상 치료중재가 함께 사용되어 고유수용성 신경근촉진법의 효과만을 단독으로 측정하는 것이 임상적으로 다소 어려움이 있었다. 그러므로 모든 급성파종성 뇌척수염 환자나 중추신경계 환자의 기능적 효과를 대변하기는 어렵다.
이는 급성파종성 뇌척수염 대상자에게 급성기 상태에서의 적극적인 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동이 근력과 근 긴장도, 감각, 협조성과 관련된 발목조절능력의 향상을 가져왔을 것으로 생각 되며, 선행 연구와 비교했을 때 고유수용성 신경근촉진법과 발목강화운동을 사용하여 대상자의 기능적인 문제와 구조적인 부분, 더 나아가 균형, 앉았다가 일어서기, 보행과 같은 활동적인 부분에서 긍정적인 영향을 미쳤다고 보여 진다. 발목조절능력 손상은 균형과 보행에 많은 연관성을 가지는 것으로 보이며 추후 운동치료를 함에 있어 고유수용성 신경근촉진법을 이용하여 발목 강화운동에 초점을 맞추어 발목조절능력, 균형과 앉았다가 일어서기, 보행능력을 향상해야 할 것이다.
중재 전과 중재 후의 이학적검사(도수근력검사, 수정된 Ashworth 척도, 감각 평가, 협조성 평가), 균형능력 평가인 버그균형척도, 앉았다가 일어서기 능력을 평가하기 위해 다섯 번 일어서기 검사, 보행 능력을 평가하기 위한 10M 보행 검사에서 많은 향상의 결과를 가져왔다. 본 사례 연구의 결과를 바탕으로 급성파종성 뇌척수염으로 진단받은 대상자에게 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 발목 강화운동 프로그램이 균형, 앉았다가 일어서기, 보행의 증진에 영향을 미치므로 임상에서 치료적 운동 중재의 한 방법으로 사용할 수 있다고 사료된다.
그러므로 모든 급성파종성 뇌척수염 환자나 중추신경계 환자의 기능적 효과를 대변하기는 어렵다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 연구를 진행할 경우 이러한 제한점은 보안 되리라 사료 된다
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
급성파종성 뇌척수염이란?
급성파종성 뇌척수염(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)은 자가면역질환으로 중추신경계의 급성 염증성 탈수초화 질환을 일으키며, 예방접종이나 감염 이후에 발생할 수가 있다(Menge et al., 2005).
고유수용성 감각이 중요한 이유는?
자세 조절을 하는 데 있어서 균형과 보행 시에 발목관절에서 충격과 흡수, 하지를 전방으로 추진력을 제공하기 위해서는 발목관절의 충분한 가동범위와 근력이 요구되며 특히 고유수용성 감각이 필요하게 된다(Donald, 2002). 발바닥을 통한 촉각 자극은 신체 자세에 대한 감각정보를 제공해 주게 되며 자세유지를 위한 감각 되먹임을 촉진하게 되는 것이다(Menz et al.,2005). 결국, 발목관절의 운동조절능력 소실은 균형과 보행에 영향을 미치게 되고 이는 낙상과 관련된 위험성을 증가시키게 되는 것이다(Lamontagne et al., 2002).
급성파종성 뇌척수염의 예후는?
, 2005). 급성파종성 뇌척수염은 젊은 성인이나 소아에게 드물게 나타나는 질환으로 예후는 환아에서 수주에서 수개월 내에 증상의 호전을 보이기도 하지만(Hartung & Grossman,2001), 급성기에 10∼30%의 사망률을 보이며(Eppersonet al., 1988) 때로는 지속적인 신경학적 결함을 남기기도 한다(Lee et al., 1994).
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