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문제 정의
- 본 연구는 여성들에게 분만 장소를 선택하기 위한 근거 자료를 제공하고자 조산원과 병원에서 분만한 산모를 대상으로 재원일 수와 의료비용을 포함한 임신ㆍ출산 과정과 관련된 특성들과 산후불편감 및 의료서비스 만족도를 비교하였다. 연구결과 조산원 분만군과 병원 분만군 간에 평균 월수입에서 차이가 있었으며, 산전진찰 횟수, 산모와 배우자의 출산준비교실 참여 횟수, 아기의 건강문제와 아프가 점수에서 차이가 있었다.
- 본 연구는 조산원과 병원에서 분만한 여성들을 대상으로 재원일 수와 의료비용을 포함한 임신ㆍ출산 과정 관련 특성과 산후불편감과 의료서비스 만족도를 비교하고자 수행되었다. 본 연구의 주요 결과를 중심으로 한 논의는 다음과 같다.
- 본 연구는 조산원과 병원에서 분만한 여성의 재원일 수, 의료비용, 산후불편감 및 의료서비스 만족도를 비교하기 위한 조사연구이다.
- 본 연구의 목적은 조산원과 병원에서 분만한 산모들을 대상으로 재원일 수와 의료비용을 포함한 임신·출산 과정과 관련된 특성들과 산후불편감 및 의료서비스 만족도를 비교 분석하기 위함이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.
- 다양한 분만 방식 중 대표적인 조산원과 병원에서의 분만을 비교하여 산모들의 분만 방식선택의 폭을 넓히는 것이 필요하다. 이에 본 연구에서는 조산원과 병원에서 분만한 산모들을 대상으로 조산원과 병원 분만의 차이를 비교ㆍ분석하여 분만을 준비하는 여성들에게 분만 장소를 선택하기 위한 근거 자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
- 연구대상자가 속한 C대학교병원의 중앙임상연구심사위원회의 승인(IRB No: XC13QAMI0078S)을 받은 후 연구를 수행하였다. 2013년 12월 1일부터 2014년 7월 31일까지 구조화된 설문지를 산모가 직접 작성하도록 하였고, 총 분만 1기 시간, 1분과 5분 아프가 점수, 의료비용 항목은 의료진이 기입하도록 하였다. 산모가 설문지를 작성하는 시간은 평균 5분 정도 소요되었다.
- 본 연구에서 상급종합병원은 분만일로부터 2박 3일을 기준으로 퇴원하였고, 조산원은 분만 후 자궁수축 및 그에 따른 출혈 여부에 따라 일반적으로 4시간 후 퇴원하였으며, 병실 종류는 상급종합병원은 1인실, 다인실 등 종류가 다양하였고, 조산원은 1인실만 있는 형태였다. 또한 병원 분만군은 분만 후 재원기간 동안 회음절개로 인한 항생제 투여와 상처 관리가 이루어졌다. 이러한 기관의 정책, 병실 종류 등 환경적인 요인들이 두 집단의 재원일 수 및 의료비용에 차이를 보인 것으로 사료된다.
- 재원일수(Length of stay, LOS)는 한 환자의 입원부터 퇴원 시까지의 일자를 의미하며, 분만을 위해 입원한 날부터 퇴원 일까지 모두 재원일수에 더하는 양입법을 사용하였다. 산모들의 혼란을 막기 위해 산모가 O박O일로 기입하고 연구자가 자료수집 후 계산하였다. 의료비용은 퇴원 시 정산된 퇴원비로 하였다.
- 산후불편감 측정은 Ku [17]의 연구도구 중 ‘분만 후 산모가 원하는 내용들’과 Park [18]의 연구도구 중 ‘신체 불편감 측정 도구’를 바탕으로 관련 문헌을 참조하여 연구의 목적에 맞게 연구자가 개발한 설문지를 사용하였다.
- 산후불편감 측정은 Ku [17]의 연구도구 중 ‘분만 후 산모가 원하는 내용들’과 Park [18]의 연구도구 중 ‘신체 불편감 측정 도구’를 바탕으로 관련 문헌을 참조하여 연구의 목적에 맞게 연구자가 개발한 설문지를 사용하였다. 설문지는 신체적 영역의 불편감 14문항, 정서적 영역의 불편감 16문항, 환경적 영역의 불편감 8문항, 사회 ․ 문화적 영역의 불편감 9문항으로 총 47문항으로 구성되었다. 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점, ‘거의 그렇지 않다’ 2점, ‘약간 그렇다’ 3점, ‘상당히 그렇다’ 4점, ‘매우 그렇다’ 5점으로 측정하였고 점수가 높을수록 산후불편감이 크다는 것을 의미한다.
- 의료서비스 만족도는 Rubin 등[19]이 1990년에 개발한 병원 질평가 설문서(patient judgement of hospital quality)를 근간으로 하여 우리나라 병원 실정에 맞게 고친 수정판과 한국 의료 QA학회에서 발행한 병원고객만족도 조사를 Kim [20]이 일부 수정한 도구를 본 연구에 맞게 조산원과 병원환경에 맞도록 문항을 수정ㆍ보완하여 사용하였다. 의료서비스 만족도는 의료서비스 인식과 의료서비스 전반에 대한 만족도로 구성되어 있다.
- 의료서비스 만족도는 의료서비스 인식과 의료서비스 전반에 대한 만족도로 구성되어 있다. 의료서비스 인식에 대한 질문은 분만 기관 환경에 대한 만족도 5문항, 진료 의식에 대한 만족도 9문항, 진료지원 서비스에 대한 만족도 5문항으로 총 19문항으로 이루어져있으며, 의료서비스 전반에 대한 만족도에 대한 질문은 전반적 서비스 수준, 기대에 비교한 서비스 수준, 재이용 가능성에 대한 질문 등으로 총 5문항으로 이루어졌다. 각 문항은 ‘전혀 아니다’ 1점, ‘아니다’ 2점, ‘보통’ 3점, ‘그렇다’ 4점, ‘매우 그렇다’ 5점의 Likert 척도로 측정하였고 점수가 높을수록 의료서비스 만족도가 높음을 의미한다.
대상 데이터
- 연구대상자는 탈락률을 고려하여 각각 75명으로 결정하였다. 병원 분만의 경우 75명 중 5명이, 조산원 분만의 경우 72명 중 2명이 설문지 작성 중 중도 포기하여 최종 140명이 분석 대상이 되었다.
- 본 연구대상자는 조산원 분만군 70명, 병원 분만군 70명으로 총 140명이었으며, 산모의 일반적 특성과 임신ㆍ출산 관련 특성은 Table 1과 같다. 일반적 특성 중 산모 평균 연령과 연령분포, 배우자 평균 연령, 교육수준, 직업유무, 배우자 외의 동거인 유무 변수 모두에서 두 집단 간 유의한 차이가 없었다.
- 연구대상자는 서울 소재 유사환경의 상급종합병원 2곳의 산부인과 분만실과 경기도 소재 조산원 1곳에서 분만한 산모로 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자이다. 선정기준은 임신 37~42주에 질식 분만한 산모로 임신과 분만으로 인한 문제가 없고, 신생아에게 심각한 문제가 없는 산모이었다.
- 8로 하였을 때, 각 그룹 당 64명으로 나타났다. 연구대상자는 탈락률을 고려하여 각각 75명으로 결정하였다. 병원 분만의 경우 75명 중 5명이, 조산원 분만의 경우 72명 중 2명이 설문지 작성 중 중도 포기하여 최종 140명이 분석 대상이 되었다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 임신ㆍ출산 관련 특성은 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다. 조산원 분만 산모와 병원 분만 산모간의 일반적 특성과 재원일 수와 의료비용을 포함한 임신ㆍ출산 관련 특성 비교, 산후불편감, 의료서비스 만족도는 independent t-test와 x2 test (혹은 Fisher's exact test)를 이용하여 분석하였으며, 측정도구의 신뢰도는 Cronbach’s ⍺로 산출하였다.
- 조산원 분만 산모와 병원 분만 산모간의 일반적 특성과 재원일 수와 의료비용을 포함한 임신ㆍ출산 관련 특성 비교, 산후불편감, 의료서비스 만족도는 independent t-test와 x2 test (혹은 Fisher's exact test)를 이용하여 분석하였으며, 측정도구의 신뢰도는 Cronbach’s ⍺로 산출하였다.
성능/효과
- 두 집단의 일반적 특성 중 가족의 평균 월수입을 제외한 다른 특성에서는 유의한 차이가 없었다. 자료수집 동의를 얻는 과정에 두 집단의 참여자 모두 결혼 상태인 것으로 나타났고, 배우자 외 다른 동거인 유무에서도 차이가 없었다.
- 연구결과 조산원 분만군과 병원 분만군 간에 평균 월수입에서 차이가 있었으며, 산전진찰 횟수, 산모와 배우자의 출산준비교실 참여 횟수, 아기의 건강문제와 아프가 점수에서 차이가 있었다. 또한, 재원일 수와 의료비용에서 차이가 있었으며, 산후불편감과 의료서비스 만족도에서도 차이가 있었다. 이를 통해 분만 장소를 선택하는 산모들이 조산원과 병원 분만 차이를 확인하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 보인다.
- 2005년 조산원 분만군과 병원 분만군의 월수입을 200만 원 이상과 이하로 나누어 비교하였을 때 두 집단 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다[14]. 반면, 본 연구에서는 대상자가 구체적인 평균 월수입을 직접 기입하도록 하여 그 평균을 비교한 결과 두 집단의 평균 월수입이 약 200만 원의 차이가 있는 것으로 나타나 분만 장소 선택에 경제적 요인이 관련이 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구를 통해 과거에 비해 달라진 산모들의 일반적 특성과 임신ㆍ출산 관련 특성의 변화를 알 수 있었다. 또한, 병원과 조산원에 대해 각 기관에 대한 연구는 있었지만 분만 장소가 다른 대상자들의 실제 재원일 수와 그에 따른 의료비용, 산후불편감과 의료서비스에 대한 만족감을 비교한 연구는 없었다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.
- 2일로 다른 분만 개조자보다 짧게 나타난 결과[10]와 유사하다. 본 연구에서 상급종합병원은 분만일로부터 2박 3일을 기준으로 퇴원하였고, 조산원은 분만 후 자궁수축 및 그에 따른 출혈 여부에 따라 일반적으로 4시간 후 퇴원하였으며, 병실 종류는 상급종합병원은 1인실, 다인실 등 종류가 다양하였고, 조산원은 1인실만 있는 형태였다. 또한 병원 분만군은 분만 후 재원기간 동안 회음절개로 인한 항생제 투여와 상처 관리가 이루어졌다.
- 본 측정도구는 간호대학 모성간호학 전공 교수 1인과 산부인과 5년차 이상 경력간호사 3인에게 의뢰하여 내용 타당도를 검증하였고, 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .94였다.
- 분만 후 신생아의 1분과 5분 아프가 점수는 모두 조산원 분만군이 병원 병원군 보다 높았으며, 신생아에게 문제가 있었던 경우도 조산원 분만군이 병원 분만군에 비해 적었다. 이러한 결과는 선행연구[12]에서 조산원 분만 시 임신과 분만 및 산후 합병증이 거의 없었고, 아프가 점수가 8점 이상이었던 것과 유사한 결과이다.
- 산전진찰 횟수는 조산원 분만군이 병원 분만군보다 유의하게 적었다. 캐나다 산모를 대상으로 한 연구[10]에서 산전 돌봄 제공자가 조산사인 경우에 산부인과 의사, 가족 주치의, 간호사인 경우보다 산전 방문 횟수가 5회 이상인 경우가 많았으나 우리나라 실정과 맞지 않아 비교가 어렵다.
- 연구대상자는 서울 소재 유사환경의 상급종합병원 2곳의 산부인과 분만실과 경기도 소재 조산원 1곳에서 분만한 산모로 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자이다. 선정기준은 임신 37~42주에 질식 분만한 산모로 임신과 분만으로 인한 문제가 없고, 신생아에게 심각한 문제가 없는 산모이었다. 제외 기준은 조산원에서 분만이 어려운 제왕절개 후 질식분만(vaginal birth after cesarean)시도 산모, 전자간증, 임신성 고혈압 또는 다른 질병으로 인해 분만 과정에서 산모나 아기의 집중 관찰을 요하는 산모이었다.
- 본 연구는 여성들에게 분만 장소를 선택하기 위한 근거 자료를 제공하고자 조산원과 병원에서 분만한 산모를 대상으로 재원일 수와 의료비용을 포함한 임신ㆍ출산 과정과 관련된 특성들과 산후불편감 및 의료서비스 만족도를 비교하였다. 연구결과 조산원 분만군과 병원 분만군 간에 평균 월수입에서 차이가 있었으며, 산전진찰 횟수, 산모와 배우자의 출산준비교실 참여 횟수, 아기의 건강문제와 아프가 점수에서 차이가 있었다. 또한, 재원일 수와 의료비용에서 차이가 있었으며, 산후불편감과 의료서비스 만족도에서도 차이가 있었다.
- 의료서비스 만족도는 의료서비스의 인식이 조산원 분만군이 평균 4.7±0.3점으로 병원 분만군 4.1±0.5점보다 통계적으로 유의하게 높았으며(t=-8.04, p<.001), 의료서비스 전반에 대한 만족도는 조산원 분만군이 평균 4.8±0.4점으로 병원 분만군 4.2±0.6점보다 통계적으로 유의하게 높았다(t=-6.82, p<.001)(Table 3).
- 의료서비스 만족도에서 의료서비스에 대한 인식과 의료서비스 전반에 대한 만족도 모두 조산원 분만군이 병원 분만군보다 높았다. 선행연구[12,30]에서 조산원 분만 시 긍정적인 출산 경험의 한 요인으로 편안하고 자연스러운 분만, 조산사의 인격적 간호에 대한 만족과 신뢰, 조산사에 대한 믿음과 감동이라고 진술한 것에서 그 이유를 엿볼 수 있다.
- 자료수집 동의를 얻는 과정에 두 집단의 참여자 모두 결혼 상태인 것으로 나타났고, 배우자 외 다른 동거인 유무에서도 차이가 없었다. 이 결과로 분만 장소를 선택함에 가족의 평균 월수입을 제외한 일반적인 특성은 영향을 미치지 않는 것으로 파악되었다.
- 본 연구대상자는 조산원 분만군 70명, 병원 분만군 70명으로 총 140명이었으며, 산모의 일반적 특성과 임신ㆍ출산 관련 특성은 Table 1과 같다. 일반적 특성 중 산모 평균 연령과 연령분포, 배우자 평균 연령, 교육수준, 직업유무, 배우자 외의 동거인 유무 변수 모두에서 두 집단 간 유의한 차이가 없었다.
- 임신ㆍ출산 관련 특성 중에서는 임신 중 지지자에 대한 만족도, 임신주수, 출산력, 아기 체중, 분만 관련 산모의 건강문제, 분만 1기 시간과 산모가 느낀 분만 소요시간은 두 집단 간에 유의한 차이가 없었다.
- 두 집단의 일반적 특성 중 가족의 평균 월수입을 제외한 다른 특성에서는 유의한 차이가 없었다. 자료수집 동의를 얻는 과정에 두 집단의 참여자 모두 결혼 상태인 것으로 나타났고, 배우자 외 다른 동거인 유무에서도 차이가 없었다. 이 결과로 분만 장소를 선택함에 가족의 평균 월수입을 제외한 일반적인 특성은 영향을 미치지 않는 것으로 파악되었다.
- 재원일 수는 조산원 분만군이 병원 분만군보다 짧았고, 의료비용도 적었다. 이는 2012년 자연분만 건당 재원일 수가 상급종합병원 3.
- 출산 준비 교육을 받은 횟수는 산모와 배우자 모두 조산원 분만군이 병원 분만군 보다 유의하게 많았다. 이는 산전 돌봄 제공자가 조산사일 때 산부인과 의사, 가족 주치의, 간호사인 경우보다 출산준비교실 참여율이 높았던 연구[10]와 조산원 분만군(62.
후속연구
- 추후 연구를 통해 조산원과 병원 분만에 따른 산후불편감과 아기 건강 관련 차이를 줄이기 위한 영향 요인 분석과 적절한 중재방법 개발 및 적용이 필요할 것으로 사료된다. 또한 재원일수와 의료비용의 차이의 원인을 분석하여 출산 가정의 부담을 줄이고 기관에도 도움이 되는 정책 마련이 필요할 것이다.
- 이러한 교육 개발은 여성들의 출산 관련 자율성을 확대하고, 산모와 배우자의 분만 경험에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 사료된다. 또한, 적절한 산전 진찰 시기와 횟수, 출산준비교실의 효과에 대한 교육을 통해 적절한 산전 관리와 산모와 배우자의 출산 준비가 이루어질 수 있도록 해야 할 것이다.
- 본 연구결과를 토대로 조산원과 병원 분만에 대한 교육 자료를 개발해야 할 것이다. 이러한 교육 개발은 여성들의 출산 관련 자율성을 확대하고, 산모와 배우자의 분만 경험에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 사료된다.
- 그러나, 산후조리원이나 중재 프로그램의 효과를 측정하기 위한 도구로 산후불편감을 측정한 연구는 있으나 분만 장소에 따른 산후불편감에 대한 선행연구가 없어 비교분석에 어려움이 있다. 산후불편감이 적어지면 건강에도 영향을 미친다는 연구결과[29]를 토대로 추후 산후불편감에 영향을 미치는 요인들을 분석하고 해결방안을 모색하는 연구가 필요할 것이다.
- 또한, 두 집단의 1분, 5분 아프가 점수의 평균은 두 집단 모두 정상 범위에 있어서 유의한 차이로 신생아의 건강상태를 평가하기는 어렵다. 선행연구들과 본 연구결과를 토대로 분만 장소와 분만 개조자 이외에 아프가 점수에 영향을 미치는 요인들을 파악하는 추후 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구에서는 임신으로 인한 합병증이 없는 산모를 대상으로 하였으나 산모 본인 또는 의료진이 보기에 진찰이 더 필요해 보이는 산모들은 병원을 많이 선택하고, 상대적으로 안정적인 산모들은 조산원을 많이 선택하는 것으로 추정된다. 이를 토대로 적절한 산전진찰에 대해 재고하고 구체적인 산전진찰 내용을 조사하여 분만 장소에 따른 산전진찰 횟수 차이에 관한 추후 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 또한, 재원일 수와 의료비용에서 차이가 있었으며, 산후불편감과 의료서비스 만족도에서도 차이가 있었다. 이를 통해 분만 장소를 선택하는 산모들이 조산원과 병원 분만 차이를 확인하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 보인다. 또한, 분만에 참여하는 의료인들이 산모가 주체가 되고 안전한 분만 과정에 대한 논의가 필요함을 확인할 수 있었다.
- 추후 연구를 통해 조산원과 병원 분만에 따른 산후불편감과 아기 건강 관련 차이를 줄이기 위한 영향 요인 분석과 적절한 중재방법 개발 및 적용이 필요할 것으로 사료된다. 또한 재원일수와 의료비용의 차이의 원인을 분석하여 출산 가정의 부담을 줄이고 기관에도 도움이 되는 정책 마련이 필요할 것이다.
- 이러한 기관의 정책, 병실 종류 등 환경적인 요인들이 두 집단의 재원일 수 및 의료비용에 차이를 보인 것으로 사료된다. 하지만 본 연구에서 대상자를 편의 추출하여 상급종합병원은 모두 서울 소재였고, 조산원은 경기도 소재로 지역 특성을 통제하지 못했다는 제한점이 있다. 재원 기간이 줄어들면 환자는 의료비용 부담이 줄어들고, 기관은 병실 가동률이 증가하는 장점이 있다.
- 향후 조산원과 병원의 출산 전부터 출산 후 과정을 통합적으로 분석하여 출산 여성과 배우자가 출산의 주체가 되고 긍정적인 경험이 될 수 있는 분만 방법에 대한 고찰이 이루어져야 할 것이다.
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