[논문]유방암 수술환자의 디스트레스 및 연관인자 : 단면연구

이상신; 임효덕; 우정민

doi:10.22722/kjpm.2018.26.2.77

유방암 수술환자의 디스트레스 및 연관인자 : 단면연구
Distress and Associated Factors in Patients with Breast Cancer Surgery : A Cross-Sectional Study 원문보기

精神身體醫學 = Korean journal of psychosomatic medicine, v.26 no.2, 2018년, pp.77 - 85

이상신 (고신대학교 의과대학 정신의학교실) , 임효덕 (경북대학교 의과대학 정신의학교실) , 우정민 (경북대학교 의과대학 정신의학교실)

초록
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연구목적 유방암 환자가 치료 초기에 경험하는 디스트레스는 유방암 생존기까지 지속되는 만성 디스트레스의 위험요소로 알려져 있다. 본 연구는 유방암 첫 치료로써 수술을 받은 환자를 대상으로 디스트레스 온도계(distress thermometer, DT)를 이용하여 디스트레스의 정도와 이와 연관된 인자를 조사하는 것이다. 방 법 2013년 4월 1일부터 2017년 3월 31일 사이에 경북대학교병원에서 유방암 첫 치료로써 수술을 받고 일주일 이내에 있는 환자를 대상으로 하였다. DT로 디스트레스의 정도를 측정하였고 한국판 세계보건기구 삶의 질척도 단축형(Korean version of the World Health Oganization Quality of Life Scale Abbreviated Version, WHOQOL-BREF)으로 삶의 질을 측정하였다. 그 외 기본 인구학적 자료, 암 및 암 치료 관련 자료를 수집하였다. DT 점수 4점 이상인 대상자를 디스트레스 군으로 분류하였다. 디스트레군과 연관된 인자를 알기 위하여 디스트레스군과 비-디스트레스 군 사이의 변수 차이를 단변수 분석(univariable analysis) 하였다. 로지스틱 회귀분석을 시행하여 디스트레스 군을 예측할 수 있는 인자를 조사하였다. 결 과 대상자는 총 307명이었다. 이 중에서 DT에 응답하지 않은 39명, WHOQOL-BREF에서 6개 항목 이상 답을 하지 않아서 채점을 할 수 없었던 4명을 제외한 264명이 분석 대상자였다. 65.5%(n=173)가 디스트레스 군으로 분류되었다. 단변수 분석(univariable analysis)에서 디스트레스 군이 비-디스트레스 군과 비교하여 더 젊었으며(p=0.045), 배우자와 동거하지 않는 경우가 더 많았다(p=0.032). 삶의 질 영역에서 디스트레스 군이 전반적 삶의 질(p=0.009), 전반적 건강상태(p=0.005), 신체건강영역 p<0.001), 심리건강영역(p=0.002)에서 더 나쁜 삶의 질을 보였다. 로지스틱 회귀분석에서 60세 이상의 환자에 비하여 40-49세의 환자가 디스트레스에 이환 될 확률이 약 3배 높았고[OR=2.992, 95% confidence intervals (CI) 1.241-7.215], WHOQOL-BREF영역 중 신체건강영역이 디스트레스를 예측할 수 있는 인자로 나타났다(OR=0.777, 95% CI 0.692-0.873). 결 론 유방암 수술 치료 초기단계에서부터 상당한 수의 환자가 유의한 수준의 디스트레스를 경험하고 있다. 특히 생산성이 왕성한 삶의 주기에 있는 40대의 환자가 60대 이상의 환자에 비하여 수술 후 일주일 이내에 겪는 심리적 고통이 심할 가능성이 높다. 이러한 환자들에게서 수술 초기부터 신체적 삶의 질과 연관된 영역(예 : 통증, 불면, 피로 등)에 대해 평가하고 개입하는 것이 디스트레스 수준을 경감시킬 가능성이 있다.

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives : This study aimed to investigate the level of distress using the distress thermometer (DT) and the factors associated with distress in postoperative breast cancer (BC) patients. Methods : DT and WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life Scale Abbreviated Version) along with sociodemographic variables were assessed in patients undergoing surgery for their first treatment of BC within one week postoperatively. The distress group consisted of participants with a DT score ${\geq}4$. The prevalence and associative factors of distress were examined by descriptive, univariable, and logistic regression analysis. Results : Three hundred seven women were recruited, and 264 subjects were finally analyzed. A total of 173 (65.5%) were classified into the distress group. The distress group showed significantly younger age (p=0.045), living without a spouse (p=0.032), and worse quality of life (QOL) as measured by overall QOL (p=0.009), general health (p=0.005), physical health domain (p<0.000), and psychological health domain (p=0.002). The logistic regression analysis showed that patients aged 40-49 years were more likely to experience distress than those aged ${\geq}60years$ (Odds ratios [OR]=2.992, 95% confidence interval [CI] 1.241-7.215). Moreover, the WHOQOL-BREF physical health domain was a predictive factor of distress (OR=0.777, 95% CI 0.692-0.873). Conclusions : A substantial proportion of patients are experiencing significant distress after BC surgery. It would be expected that distress management, especially in the middle-aged patients and in the domain of physical QOL (e.g., pain, insomnia, fatigue), from the early BC treatment stage might reduce chronic distress.

주제어

표/그림 (4)

표 Table 1. Sociodemographic and clinical data of the sample (n=264)
표 Table 1. Sociodemographic and clinical data of the sample (n= 264) (continued)
표 Table 2. Comparison of variables between distress and non-distress group
표 Table 3. Logistic regression analysis of the determinants of distress

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 유방암으로 처음 진단되어 수술을 받은 환자를 대상으로 DT를 이용하여 전향적으로 디스트레스를 측정하고, 삶의 질을 포함하여 디스트레스에 영향을 미치는 인자를 조사하고자 한다.

가설 설정

^13,16,17) 수면은 암 환자의 디스트레스 선별 도구 중의 하나인 국립암센터 심리 증상 평가지에서 우울, 불안과 더불어 3대 증상 중 하나로 포함되어 있으나 간과되어온 측면이 있다.³⁷⁾ 그러나 유방암에서 수면장애는 흔하고 암 치료에 유의한 영향을 미친다.^37-39) 유방암에서 불면이 만성화 되는 것을 방지하기 위해서는 치료 초기부터 인지행동적 접근이 유용할 수 있다.

제안 방법

유방암 수술을 받는 대상자들의 입원기간 및 외래 통원 계획 등의 현실적인 치료 환경을 고려하여 설문지는 수술 후 일주일 이내에 작성되었다. 대상자들의 의무기록을 검토하여 인구학적 자료와 암 관련 자료를 수집하였다. 본 연구는 경북대학교병원 임상시험심사위원에서 승인되었다(KNUH IRB file no.
로지스틱 회귀분석으로 디스트레스 군을 예측할 수 있는 인자를 찾았다. 로지스틱 회귀분석에는 단변수분석을 통하여 디스트레스 군과 비-디스트레스 군 사이에 유의한 차이가 있는 변수들을 전방선택 방식(forward selection)으로 투입하였다. 통계학적 유의수준은 p＜0.
²⁷⁾ 우리나라에서도 암 환자의 디스트레스 선별 도구 중 하나로 DT를 권고하고 있다. 본 연구에서는 디스트레스 정도를 조사하였고 암환자 디스트레스 관리 권고안에 따라 4점 이상이면 디스트레스 군(distress group), 4점 미만이면 비-디스트레스 군(non-distress group)으로 하였다.^6,7)
본 연구에서는 유방암의 첫 치료로써 수술을 받은 환자를 대상으로 수술 후 일주일 이내에 DT로 디스트레스 정도를 측정하였다. 연구 대상자 중에서 65.
이 중에서 DT에 응답하지 않은 39명, WHOQOL-BREF에서 6개 항목 이상 답을 하지 않아서 채점을 할 수 없었던 4명을 제외한 264명이 분석 대상자였다. 수술 후 일주일 이내에 평가가 이루어졌다. 이들의 인구사회학적 임상적 특징은 Table 1에 제하였다.
기본 인구학적 자료에는 나이, 배우자와의 동거 유무, 종교 유무, 사회경제적 수준, 교육 수준, 수술 전 직업 유무가 포함되었다. 암 관련 자료로 유방암 병기, 유방암 조직 소견, 수술 종류(전절제 여부, 재건술 여부)를 조사하였다.
대상환자에게 DT⁷⁾ 그리고 한국판 세계보건기구 삶의 질 척도 단축형(Korean version of world health organization quality of life scale abbreviated version, WHOQOLBREF)을²⁸⁾ 작성하게 하였다. 유방암 수술을 받는 대상자들의 입원기간 및 외래 통원 계획 등의 현실적인 치료 환경을 고려하여 설문지는 수술 후 일주일 이내에 작성되었다. 대상자들의 의무기록을 검토하여 인구학적 자료와 암 관련 자료를 수집하였다.
문항의 성격에 따라 3번(통증과 불편감), 4번(약물 혹은 치료 의존도), 26번 문항(부정적 감정)은 역산(6에서 해당 답안의 점수를 뺌)하였다. 전반적 삶의 질, 전반적 건강상태 및 4개의 영역별로 채점하였고 영역별 점수는 상호 비교를 위하여 4점에서 20점 척도로 변환하였다. 채점은 한국판 WHOQOL-BREF 지침서를 따랐다.

대상 데이터

대구 소재의 경북대학교병원에서 2013년 4월 1일부터 2017년 3월 31일 사이에 유방암을 처음 진단받고 수술을 받은 환자 중에서 연구의 목적과 과정을 이해하고 동의한 환자를 대상으로 하였다. 포함기준은 유방암의 첫 치료로 수술을 받은 환자였다.
본 연구에 동의한 환자는 총 307명이었다. 이 중에서 DT에 응답하지 않은 39명, WHOQOL-BREF에서 6개 항목 이상 답을 하지 않아서 채점을 할 수 없었던 4명을 제외한 264명이 분석 대상자였다.
본 연구에 동의한 환자는 총 307명이었다. 이 중에서 DT에 응답하지 않은 39명, WHOQOL-BREF에서 6개 항목 이상 답을 하지 않아서 채점을 할 수 없었던 4명을 제외한 264명이 분석 대상자였다. 수술 후 일주일 이내에 평가가 이루어졌다.

데이터처리

단변수 분석에서 두 군 사이에 유의한 차이를 보인 변수인 나이, 결혼상태, 삶의 질(WHOQOL-BREF)을 전방선택 방식으로 투입하여 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 나이는 해석의 편의성을 위하여 10세 단위로 층화하였고 60세 이상을 기준으로 하였다.
대상자들에게 우선 기술적 통계분석(descriptive statistics)을 실시하였다. 디스트레스 군과 비-디스트레스 군 사이의 변수 차이는 변수의 성격에 따라 평균 비교(Student’s t-test), 빈도 비교(chi-square test, Fisher’s exact test)를 시행 하였다.
디스트레스 군과 비-디스트레스 군 사이의 변수 차이는 변수의 성격에 따라 평균 비교(Student’s t-test), 빈도 비교(chi-square test, Fisher’s exact test)를 시행 하였다.
디스트레스 군과 비-디스트레스 군 사이의 변수 차이는 변수의 성격에 따라 평균 비교(Student’s t-test), 빈도 비교(chi-square test, Fisher’s exact test)를 시행 하였다. 로지스틱 회귀분석으로 디스트레스 군을 예측할 수 있는 인자를 찾았다. 로지스틱 회귀분석에는 단변수분석을 통하여 디스트레스 군과 비-디스트레스 군 사이에 유의한 차이가 있는 변수들을 전방선택 방식(forward selection)으로 투입하였다.

이론/모형

WHOQOL은 상세한 삶의 질 평가는 가능하게 하지만 암을 처음으로 진단받고 치료를 시작하는 환자들에게 적용하기에는 문항이 많다. 그래서 본 연구에서는 단축형인 WHOQOL-BREF를 사용하였다. WHOQOL-BREF는 WHOQOL의 24개의 하부 척도에서 한 항목 씩 선택되어 만들어졌다.
제외 기준은 문맹, 다른 암의 병력, 수술 전 항암요법(neo-adjuvant chemotherapy), 암 재발로 인한 수술, 이전 유방암으로 수술 받은 병력, 면담 및 설문지 작성이 어려울 정도의 신체 상태 악화, 정신과 과거력이 있는 환자였다. 대상환자에게 DT⁷⁾ 그리고 한국판 세계보건기구 삶의 질 척도 단축형(Korean version of world health organization quality of life scale abbreviated version, WHOQOLBREF)을²⁸⁾ 작성하게 하였다. 유방암 수술을 받는 대상자들의 입원기간 및 외래 통원 계획 등의 현실적인 치료 환경을 고려하여 설문지는 수술 후 일주일 이내에 작성되었다.
전반적 삶의 질, 전반적 건강상태 및 4개의 영역별로 채점하였고 영역별 점수는 상호 비교를 위하여 4점에서 20점 척도로 변환하였다. 채점은 한국판 WHOQOL-BREF 지침서를 따랐다. 한국판 WHOQOL-BREF는 우수한 내적일치도(Cronbach’s α=0.

성능/효과

디스트레스에는 취약한 느낌, 슬픔 등의 정상 감정에서부터 우울, 불안, 공황, 사회적 고립 그리고 실존적 혹은 영적 위기에 이르기까지 다양한 감정이 포함된다.¹⁾ 유방암 환자의 디스트레스는 유방암 치료 순응도와 삶의 질 저하와 연관되고^2,3) 우울과 불안을 치료하는 것이 유방암 생존율을 증가시킬 가능성도 있다.^4,5)
001). 60세 이상의 환자에 비하여 40~49세의 환자가 디스트레스에 이환 될 확률이 약 3배 높았다(OR=2.992, p=0.015 ; Cox and Snell R²=0.105, Nagelkerke R²=0.145 ; Table 3).
WHOQOL-BREF의 신체건강영역(physical health domain)이 수술 후 일주일 이내에 있는 유방암 환자의 디스트레스를 예측할 수 있었다. WHOQOL-BREF의 신체건강영역에는 총 7문항이 속해 있는데, 각각 통증 및 불편감(pain and discomfort), 에너지 및 피로(energy and fatigue), 수면 및 휴식(sleep and rest), 이동성(mobility), 일상생활 활동성(activities of daily living), 약물 혹은 치료 의존성(dependence on medication or treatment), 일 할 수 있는 능력(working capacity)이다.
나이는 해석의 편의성을 위하여 10세 단위로 층화하였고 60세 이상을 기준으로 하였다. 결과는 WHOQOL-BREF영역 중 신체건강영역이 디스트레스를 예측할 수 있는 인자로 나타났다(OR=0.777, p＜0.001). 60세 이상의 환자에 비하여 40~49세의 환자가 디스트레스에 이환 될 확률이 약 3배 높았다(OR=2.
결과에 제시하지는 않았으나, 디스트레스 군이 비-디스트레스 군 보다 통증 및 불편감, 에너지 및 피로, 수면 및 휴식 영역의 삶의 질 점수가 유의한 정도로 낮았다(통증 및 불편감 : 3.29±1.05 vs. 3.79±0.85, p＜0.001 ; 에너지 및 피로 : 2.84±1.01 vs. 3.13±1.02, p=0.026 ; 수면 및 휴식 : 3.10±1.07 vs. 3.62±0.90, p＜0.001).
결론적으로, 유방암 치료 초기단계에서부터 상당한 수의 환자가 전문적인 정신적 심리적 관리가 필요한 정도의 심리적 어려움을 겪고 있다고 할 수 있다. 특히 생산성이 왕성한 삶의 주기에 있는 40대의 환자가 치료 초기에 겪는 심리적 고통이 심할 가능성이 높다.
따라서 삶의 질 영역이 반드시 수술과 연관된 것이라고 볼 수는 없으나, 수술이라는 저명한 생활사적인 스트레스 사건이 중요한 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있다. 넷째, 대상자들이 한 기관에서만 모집 되어 대표성이 부족할 수 있다. 그럼에도 불구하고 감정적으로 예민한 치료 초기 단계에 있는 환자들을 대상으로 비교적 충분한 표본수를 모집했다는 장점이 있다.
디스트레스 군의 DT 평균점수는 6.9±1.8점, 비-디스트레스 군의 DT 평균점수는 1.4±1.1점이었다(Table 2).
본 연구에서는 암 병기, 수술 종류와 같은 암 관련 변수들은 수술 후 일주일 이내에 있는 유방암 환자들의 디스트레스와는 유의한 연관성이 없는 것으로 조사되었다. 평가 시기는 본 연구와 다르지만 이전의 많은 연구들에서도 암 관련 변수들은 환자의 심리적 어려움과 직접적 연관성을 보이지 않았다.
032). 삶의 질 영역에서 디스트레스 군이 전반적 삶의 질(p=0.009), 전반적 건강상태(p=0.005), 신체건강영역(p＜0.001), 심리건강영역(p=0.002)에서 더 나쁜 삶의 질을 보였다(Table 2).
¹⁶⁾ 따라서 유방암 첫 치료로서 항암요법을 받는 환자들에게 본 연구의 결과를 적용하는 데에는 한계가 있다. 셋째, 연구에서 사용한 WHOQOLBREF가 측정하는 삶의 질 평가 시기는 최근 2주이고, 대상자들은 수술 후 1주 이내의 환자들이라는 점에서 시간 차이가 있다. 따라서 삶의 질 영역이 반드시 수술과 연관된 것이라고 볼 수는 없으나, 수술이라는 저명한 생활사적인 스트레스 사건이 중요한 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있다.
수술 후 디스트레스와 연관된 인자를 알아보기 위하여 단 변수 분석에서 디스트레군과 비-디스트레스 군 사이에 유의한 차이가 있는 변수로 로지스틱 회귀분석을 시행했을 때, 40~49세의 환자와 WHOQOL-BREF에서 신체건강영역 삶의 질이 낮은 환자가 디스트레스 군으로 분류될 확률이 유의하게 높은 것으로 조사되었다.
본 연구에서는 유방암의 첫 치료로써 수술을 받은 환자를 대상으로 수술 후 일주일 이내에 DT로 디스트레스 정도를 측정하였다. 연구 대상자 중에서 65.5%가 추가적인 평가 및 관리를 위해서 정신보건 전문가에게 자문 되어야 할 필요성이 있는 것으로 조사되었다. 본 연구와 동일한 도구(DT)로 디스트레스를 측정한 다른 연구들에 따르면 유방암 진단 혹은 치료 초기에 58.
총 264명 대상자의 DT 평균점수는 5.0±3.0점이었다.

후속연구

반면에, 한 코호트 연구에서는 단면적으로는 젊은 환자가 좀 더 심한 정도의 심리적 어려움을 겪지만 치료가 진행될수록 나이가 많은 환자가 변화에 대한 적응력이 부족하여 더 많은 심리적 어려움을 느낀다고 하였다.²²⁾ 따라서 젊은 나이의 환자들이 겪는 높은 정도의 디스트레스가 추후에도 지속될 지는 추가적인 연구가 필요하다.
43,44) 이러한 점에서 수술 후 유방암 환자의 통증, 피로, 불면과 같은 증상들을 적극적으로 관리하는 것이 디스트레스 감소에 도움을 줄 것이라고 기대할 수 있으나, 실제적 효과에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것이다.
^14,15) 치료 초기에 보이는 심리적 어려움은 다른 요인들과 비교하여 적극적 평가 및 관리를 통하여 교정 가능하다는 점에서 임상적 중요성이 있을 수 있다. 따라서 수술 후에 나타나는 디스트레스의 성질을 이해하는 것은 만성적인 디스트레스나 이로 인한 부정적 의학적 결과를 방지하는데 도움을 줄 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	유방암 수술로 인해 발생하는 문제점은 무엇인가?	6,7) 그러나 권고안 및 널리 알려진 이론적 중요성에도 불구하고 이러한 디스트레스 관리 지침이 준수되고 있지 않은 것이 현실이다.8) 유방암 수술은 대표적인 치료 방법 중 하나이지만 유방 변형, 절단과 같은 신체상(body image) 손상과 이에 따른 우울, 불안, 삶의 질 저하와 연관되기도 한다.9) 유방암 수술을 받는 환자의 약 80%가 수술 전 3개월이내에 진단을 받았다는 점과,10) 유방암 수술을 받은 환자가 어떤 방식으로든 심리적 적응을 하는데 약 6개월 이상이 소요된다는 점을 고려하면11) 수술을 받는 유방암 환자들은 암 진단이라는 충격과 불확실성에서 아직 빠져나오지 못한 상태일 가능성이 높다.
	유방암 환자의 디스트레스와 연관된 요인에 따른 결과가 일정하지 않은 이유는 무엇인가?	유방암 환자의 디스트레스와 연관된 요인으로 사회인구학적, 암 및 암 치료 관련, 신체 및 생리기능, 심리 및 성격 관련 요인 등의 다양한 측면이 보고되어 왔으나16-22) 아직 일관된 결과를 보이고 있지 않다. 그 이유는 대상자의 암 상태, 암 치료 단계, 디스트레스 측정도구 등이 연구마다 다르다는 점도 있지만,19) 디스트레스 자체가 심리, 사회, 영적, 신체적 등의 다양한 측면이 있기 때문이기도 할 것이다.23)암 환자를 대상으로 하는 연구에서 자주 사용되는 World Health Oorganization Quality Of Life scale (WHOQOL), European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire (EORTC QLQ-C30), Functional Assessment of Cancer Therapy–Breast (FACT-B)와 같은 삶의 질 척도는 신체, 심리 등의 포괄적인 영역이 포함되어 있다.
	디스트레스는 무엇인가?	‘디스트레스(Distress)’는 암, 암의 신체 증상 및 치료에 효과적으로 대처하는 것을 방해할 수 있는 심리적, 사회적, 영적 혹은 신체적 경험으로 정의된다. 디스트레스에는 취약한 느낌, 슬픔 등의 정상 감정에서부터 우울, 불안, 공황, 사회적 고립 그리고 실존적 혹은 영적 위기에 이르기까지 다양한 감정이 포함된다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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