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문제 정의
- 이는 지금까지 발표된 연구들을 실제 임상에서 적용함에 있어 환자마다 100%의 치료효과를 발휘하지 못하게 하여 연구에 대한 신뢰도를 떨어드리는 결과로 이어진다. 그러므로 본 연구는 갑상선 기능 항진증의 한의학적 치료 및 임상연구에 대한 객관성과 신뢰성을 부여하기 위해 기존의 진단도구를 검색하여 그 자료를 바탕으로 전문가 대상 델파이 연구를 수행하여 변증 도구를 개발하였다.
- 문헌의 선정(26권)이 갑상선 기능 항진증 변증도구를 개발함에 있어서 어느 정도 적합한지 0-100점 사이로 평가하였고, 이를 다시 5등급 리커트 척도로 구분하여 평균값을 계산하였다(1 : 미미(0-20점), 2 : 약간(20-40점), 3 : 어느 정도(40-60점), 4 : 상당히(60-80점), 5 : 매우(80-100점)). 그리고 추가하거나 삭제해야 할 문헌이 있는지에 대해 문의하였다.
- 번역화 작업을 한 증상을 가지고 자문단에게 한글화가 적절한지에 대한 여부를 평가하도록 하였다.
- 본 연구는 갑상선 기능 항진증과 관련된 문헌을 분석한 것을 토대로 전문가 자문 위원회의 자문을 통한 평가를 거쳐 객관화한 한의학적 진단 평가도구를 개발하였다는 점에서 의의가 있다. 그동안의 한의학 임상연구에서, 한약사용에 필수적인 한의학적 진단 및 평가의 주관성으로 인해 한약의 효과에 대한 과학적 근거를 마련하기 어려웠던 점을 비추어 볼 때 앞으로의 임상연구에서 본 설문지를 이용함으로써 한의학적 진단의 객관성을 확보할수 있을 것으로 보인다.
- 이에 본 연구에서는 갑상선 기능 항진증의 한의학적 임상연구의 기초 참고자료로 활용할 수 있는 한의진단도구 및 평가지표의 개발을 위해 갑상선 질환을 주로 보는 전국한의과대학 내과학 교수 8인 및 한방 내과 전문의 겸 박사학위 취득 후 5년 이상 임상경력이 있는 한의사 2인으로 구성된 자문위원회를 결성하고 자문을 받아 갑상선 기능 항진증 변증도구를 개발하였다.
제안 방법
- 1차 자문결과 변증유형의 중요도가 가장 낮은 두 가지 변증유형을 제외한 나머지 5가지 변증유형을 선정하였고, 각 변증유형에 해당하는 증상의 한글화 작업 및 한글화에 대한 검토를 진행한 뒤 2차 자문을 구하였다.
- 26권의 참고문헌에서 제시된 변증 유형 40개 중 유사한 변증유형을 통합하고 출현횟수가 25회 이상인 대표 변증 유형 7개에 대한 임상적 중요도에 따라 0-100점 사이로 평가하였고, 이를 다시 5등급 리커트 척도로 구분하여 평균값을 계산하였다(1 : 미미(0-20점), 2 : 약간(20-40점), 3 : 어느 정도(40-60점), 4 : 상당히(60-80점), 5 : 매우(80-100점)). 또한 임상적 활용 혹은 학술적 측면에서 각각의 변증 유형이 적절한지, 삭제하거나 추가해야 할 변증 유형이 있는지, 유사변증의 통합이 적절한지, 각 변증명이 변증을 대표하는데 적합한 명칭인지에 대한 자문을 구하였다.
- 각 변증별 증상의 중요도 즉, 갑상선 기능 항진증으로 진단된 환자가 어떤 변증에 속하는지를 결정하는데 있어 그 증상이 얼마나 중요한가에 대해 0-100점 사이로 평가하였고, 이를 다시 5등급 리커트 척도로 구분하여 평균값을 계산하였다(1 : 미미(0-20점), 2 : 약간(20-40점), 3 : 어느 정도(40-60점), 4 : 상당히(60-80점), 5 : 매우(80-100점)).
- 각 변증별 증상의 평균, 표준편차 및 가중치와 그에 따른 중요도 순위를 정리하였다(Table 3, 4). 肝火亢盛에서는 急躁易怒가 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났고, 痰鬱化火는 煩躁易怒와 舌紅苔黃가 동일한 가중치로 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났다.
- 각 변증에 해당하는 증상에 대해 치료평가의 중요도와 소증, 변증 평가에 대한 중요도를 반영한 최종 가중치를 산출하였으며, 가중치가 높은 증상들을 각 변증을 대표하는 증상으로 보고 변증도구 개발에 반영하였다(Table 6, 7).
- 갑상선 기능 항진증 변증도구 개발을 위해 전문가 자문 위원을 대상으로 문헌 추출 과정의 적합성, 변증 유형 및 각 변증별 증상의 중요도, 증상의 한글화 타당성, 증상의 치료평가에서의 중요성 등에 대해 자문을 구하였다. 원활한 통계처리를 위해 누락부분이 없도록, 모든 항목에 대해 평가하도록 하였다.
- 갑상선 기능 항진증 변증유형의 중요도, 다빈도 처방 등을 분석하여 갑상선 기능 항진증 변증도구 최종안을 하였다. 최종안에서는 1차 자문결과에서 나온 변증유형의 중요도와 2차 자문결과에서 나온 다빈도 처방을 참고하여 肝火亢盛, 痰鬱化火, 腎陰虧虛, 氣鬱痰阻, 氣陰兩虛로 최종 변증유형을 정리하였다.
- 26권의 참고문헌에서 제시된 변증 유형 40개 중 유사한 변증유형을 통합하고 출현횟수가 25회 이상인 대표 변증 유형 7개에 대한 임상적 중요도에 따라 0-100점 사이로 평가하였고, 이를 다시 5등급 리커트 척도로 구분하여 평균값을 계산하였다(1 : 미미(0-20점), 2 : 약간(20-40점), 3 : 어느 정도(40-60점), 4 : 상당히(60-80점), 5 : 매우(80-100점)). 또한 임상적 활용 혹은 학술적 측면에서 각각의 변증 유형이 적절한지, 삭제하거나 추가해야 할 변증 유형이 있는지, 유사변증의 통합이 적절한지, 각 변증명이 변증을 대표하는데 적합한 명칭인지에 대한 자문을 구하였다.
- 문헌에서 취합한 변증 유형 중 10회 이상의 빈도로 출현한 변증 중 회의를 거쳐 氣陰兩虛, 痰鬱化火, 心肝陰虛, 肝火亢盛, 氣鬱痰阻, 腎陰虧虛, 脾腎陽虛의 7가지 변증유형을 선정하였다(Table 2).
- 문헌의 선정(26권)이 갑상선 기능 항진증 변증도구를 개발함에 있어서 어느 정도 적합한지 0-100점 사이로 평가하였고, 이를 다시 5등급 리커트 척도로 구분하여 평균값을 계산하였다(1 : 미미(0-20점), 2 : 약간(20-40점), 3 : 어느 정도(40-60점), 4 : 상당히(60-80점), 5 : 매우(80-100점)). 그리고 추가하거나 삭제해야 할 문헌이 있는지에 대해 문의하였다.
- 변증 유형 및 변증별 증상의 중요도, 치료 평가에 있어서의 중요도 및 소증과 변증에 대한 평가 항목에 대해 평균과 표준편차를 반영하여 임상지표에 대한 가중치를 다음과 같이 결정하였다.
- 변증 유형의 중요도를 통해 肝火亢盛, 痰鬱化火, 腎陰虧虛, 氣鬱痰阻, 氣陰兩虛의 5가지 변증유형을 선별하였고 그에 해당하는 증상의 치료 효과의 중요도, 소증 변증에 대한 가중치를 참고하여 이를 토대로 각 증상을 한글화하여 갑상선 기능 항진증 한글변증도구 설문지를 완성하였다(별첨부록).
- 변증에 따라 한의학적 치료(침, 한약 등)를 시행하였을 때 그 치료가 적절하였는지를 판단하는데 있어 어떤 임상지표(증상)가 얼마나 중요한지에 대한 정도 0-100점 사이로 평가하였고, 이를 다시 5등급 리커트 척도로 구분하여 평균값을 계산하였다(1 : 미미(0-20점), 2 : 약간(20-40점), 3 : 어느 정도(40-60점), 4 : 상당히(60-80점), 5 : 매우(80-100점)).
- 선정된 26개의 문헌에서 각각 갑상선 기능 항진증의 변증형을 40개 추출한 후 이를 변증 유형별로 표현이 유사한 것끼리 묶어 출현 빈도를 분석하였다.
- 선정된 변증유형내의 각 증상을 추출하여 ‘頭, 精神, 眼, 咽, 胸脘 脇, 舌, 脈, 기타’의 인체의 병증 부위 및 병증 양상 범주별로 9가지 항목으로 나누어 정리하고, 선정된 각 범주 내에서 출현빈도가 최다인 증상을 채택하였다.
- 갑상선 기능 항진증 변증도구 개발을 위해 전문가 자문 위원을 대상으로 문헌 추출 과정의 적합성, 변증 유형 및 각 변증별 증상의 중요도, 증상의 한글화 타당성, 증상의 치료평가에서의 중요성 등에 대해 자문을 구하였다. 원활한 통계처리를 위해 누락부분이 없도록, 모든 항목에 대해 평가하도록 하였다.
- 치료 평가 중요도와 소증, 변증 평가의 합은 100%가 되게 하였다. 이에 대한 자문 내용을 치료 평가 중요도와 소증, 변증의 가중치에 따라 통합하여 각 변증유형별 문항의 최종 가중치를 산출하였다.
- 이후 문항을 이해하기 쉽도록 일반인 20명을 대상으로 인지적 인터뷰(cognitive debriefing)과정을 거쳐 설문 문항을 일부 수정하여 를 완성하였다(별첨부록).
- 임상지표(증상) 중에 반드시 의사가 평가해야 하는 항목(예를 들어 맥진)이 있는지에 대한 자문을 구하였다.
- 임상지표에 대한 한글 표현이 타당한지, 표현이 타당하지 않은 경우 어떤 표현으로 대체하면 좋을지에 대한 자문을 1차로 중국어에 능숙한 한의사를 통해 번역을 하였고, 이후 중문학자 및 국어학자에게 번역에 대한 자문을 구하였다.
- 적절한 치료가 수행되었다고 하더라도 증상의 특성 상 쉽게 변하지 않는 임상지표(증상)를 소증(素症), 적절한 치료가 수행되었을 때 쉽게 변화하는 임상지표(증상)를 변증(變症)이라고 정의하고, 각 임상지표가 소증과 변증 중 어느 쪽에 더 가까운지에 대해 평가하였다(1 : 소증이다(0-20점), 2 : 소증에 가깝다(20-40점), 3 : 중간정도이다(40-60점), 4: 변증에 가깝다(60-80점), 5 : 변증이다(80-100점)).
- 전문가 자문 위원단에게 각 변증별 임상지표 중 의사의 평가가 필요한 항목을 문의한 결과 脈診과 舌診을 의사 평가가 필요한 항목으로 따로 분류하여 정리하였다.
- 주요 변증 유형을 결정할 때 실제 임상에서 다용하는 처방을 참고하기 위해 자문 위원단에게 임상에서 자주 쓰는 처방을 조사하였다. 변증유형에 구애 받지 않고 자주 쓰는 처방을 다빈도 순으로 제시하고 사용빈도를 백분율로 표시하도록 하였으며 처방 개수에 대한 제한은 두지 않았다.
- 갑상선 기능 항진증 변증유형의 중요도, 다빈도 처방 등을 분석하여 갑상선 기능 항진증 변증도구 최종안을 하였다. 최종안에서는 1차 자문결과에서 나온 변증유형의 중요도와 2차 자문결과에서 나온 다빈도 처방을 참고하여 肝火亢盛, 痰鬱化火, 腎陰虧虛, 氣鬱痰阻, 氣陰兩虛로 최종 변증유형을 정리하였다. 脈診, 舌診은 의사의 평가가 필요한 항목으로 정리하였다.
- 평가도구 임상지표(증상)로 사용할 때의 최종 가중치를 결정하기 위해 치료 평가에 있어서의 중요도와 소증, 변증 평가를 각각 몇 %로 할지에 대해 자문을 구하였다. 치료 평가에 있어서의 중요도가 높고 변증에 속하면 평가도구로 사용할 때 그 증상은 가중치가 높은 것으로 평가하고, 중요도는 높지만 소증에 속하거나, 변증에 속하지만 중요도가 낮으면 가중치가 낮은 것으로 평가하도록 하였다. 치료 평가 중요도와 소증, 변증 평가의 합은 100%가 되게 하였다.
- 치료평가의 중요도와 소증, 변증평가에 대한 자문 내용을 중요도에 따라 각각 0.58과 0.42를 곱한 후에 통합하여 각 변증유형별 문항의 최종 가중치를 산출하였다(Table 5).
- 평가도구 임상지표(증상)로 사용할 때의 최종 가중치를 결정하기 위해 치료 평가에 있어서의 중요도와 소증, 변증 평가를 각각 몇 %로 할지에 대해 자문을 구하였다. 치료 평가에 있어서의 중요도가 높고 변증에 속하면 평가도구로 사용할 때 그 증상은 가중치가 높은 것으로 평가하고, 중요도는 높지만 소증에 속하거나, 변증에 속하지만 중요도가 낮으면 가중치가 낮은 것으로 평가하도록 하였다.
- 평가도구로서의 최종 가중치를 적용하여 의 최종안을 하였다.
- 한글변증도구 설문지를 살펴보면 문항을 이해하기 쉽도록 한글화하여 환자 스스로 자기 증상에 대해 평가하고 기입할 수 있도록 하였고, 환자 기입 문항과 의사의 평가가 필요한 설진과 맥진 관련 문항을 구분하여 구성하였다.
대상 데이터
- 갑상선 질환을 주로 보는 전국한의과대학 내과학 교수 8인 및 한방 내과 전문의 겸 박사학위 취득 후 5년 이상 임상경력이 있는 1차 진료의 2인으로 구성되었다.
- 검색어는 ‘甲状腺功能亢进症’, ‘格雷夫斯病’, ‘甲状腺亢进’, ‘甲状腺盐’, ‘甲状腺腺瘤’, ‘Hyperthyroidism’, ‘Graves’s disease’, ‘癭瘤’ 및 ‘辨證’을 조합하여 검색하였을 때 27편의 논문이 검색되었다.
- 검색엔진은 CNKI(China Knowledge Resource Integrated Database)를 사용하여 최근 10년간 발표된 논문을 대상으로 하였다. 검색어는 ‘甲状腺功能亢进症’, ‘格雷夫斯病’, ‘甲状腺亢进’, ‘甲状腺盐’, ‘甲状腺腺瘤’, ‘Hyperthyroidism’, ‘Graves’s disease’, ‘癭瘤’ 및 ‘辨證’을 조합하여 검색하였을 때 27편의 논문이 검색되었다.
- 검색어는 ‘甲状腺功能亢进症’, ‘格雷夫斯病’, ‘甲状腺亢进’, ‘甲状腺盐’, ‘甲状腺腺瘤’, ‘Hyperthyroidism’, ‘Graves’s disease’, ‘癭瘤’ 및 ‘辨證’을 조합하여 검색하였을 때 27편의 논문이 검색되었다. 그 중 변증에 대한 내용이 기술되어 있지 않거나, 변증명이 기술되었어도 증상이 구체적으로 기술되어 있지 않은 논문을 제외하여 총 16편을 선정하였다(Table 1).
- 논문의 경우 2008년부터 2018년 7월까지 발표된 국내 논문을 대상으로 하였으며, 검색엔진은 전통의학정보포털(oasis.kiom.re.kr), 한국학술정보(kiss.kstudy.com), 논문, 전자책, 학술정보 통합서비스(www.dbpia.co.kr)를 이용하여 ‘갑상선 기능 항진증’으로 검색하였다.
- kr)를 이용하여 ‘갑상선 기능 항진증’으로 검색하였다. 총 533개의 논문이 검색되었는데 그 중 한의학과 관련된 논문은 21편이었고, 변증에 대한 내용이 기술되어 있지 않거나, 변증은 나와 있으나 증상이 언급되지 않은 논문, 중복되는 논문을 제외하여 총 9편을 선정하였다(Table 1).
- 최근 10년간 사용된 갑상선 기능 항진증 관련 다양한 변증을 수집하여 변증과 증상과의 연관성 및 다빈도 변증을 확인하기 위해 변증을 사용하는 한국 및 중국 단행본과 논문을 대상으로 검색하였다.
- 한국 한의과대학에서 사용되는 신계내과학, 한방병리학 및 변증진단학 교재에서 갑상선 기능 항진증 변증형 존재여부를 확인하여 기술되어있는 단행본만 선정하였다. 논문의 경우 2008년부터 2018년 7월까지 발표된 국내 논문을 대상으로 하였으며, 검색엔진은 전통의학정보포털(oasis.
성능/효과
- 각 변증별 증상의 평균, 표준편차 및 가중치와 그에 따른 중요도 순위를 정리하였다(Table 3, 4). 肝火亢盛에서는 急躁易怒가 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났고, 痰鬱化火는 煩躁易怒와 舌紅苔黃가 동일한 가중치로 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났다. 腎陰虧虛에서는 眩暈頭痛, 氣鬱痰阻는 胸悶, 氣陰兩虛는 口渴, 脾腎陽虛는 舌邊有齒印, 心肝陰虛는 口乾이 각각 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났다.
- 肝火亢盛에서는 急躁易怒가 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났고, 痰鬱化火는 煩躁易怒와 舌紅苔黃가 동일한 가중치로 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났다. 腎陰虧虛에서는 眩暈頭痛, 氣鬱痰阻는 胸悶, 氣陰兩虛는 口渴, 脾腎陽虛는 舌邊有齒印, 心肝陰虛는 口乾이 각각 가장 중요도가 높은 증상으로 나타났다.
- 임상적 중요도가 가장 높은 변증유형은 肝火亢盛으로 나타났고 그 다음 痰鬱化火, 腎陰虧虛, 氣鬱痰阻, 氣陰兩虛, 脾腎陽虛 순으로 나타났으며 心肝陰虛가 가장 낮게 나타났다(Table 2).
- 그리고 加味逍遙散, 凉膈散火湯, 柴胡加龍骨牡蠣湯이 두 번째로 많이 언급된 처방으로 나타났다(Table 8). 전체 처방을 변증별로 구분하면 肝火亢盛과 腎陰虧虛에 쓰는 처방이 각각 26%로 가장 많이 사용되었고, 그 다음 痰鬱化火 16%, 氣陰兩虛 12%, 氣鬱痰阻 6%로 나타났다. 그 외에 다섯 가지 변증으로 구분할 수 없는 처방이 14%를 차지하였다.
후속연구
- 본 연구는 갑상선 기능 항진증과 관련된 문헌을 분석한 것을 토대로 전문가 자문 위원회의 자문을 통한 평가를 거쳐 객관화한 한의학적 진단 평가도구를 개발하였다는 점에서 의의가 있다. 그동안의 한의학 임상연구에서, 한약사용에 필수적인 한의학적 진단 및 평가의 주관성으로 인해 한약의 효과에 대한 과학적 근거를 마련하기 어려웠던 점을 비추어 볼 때 앞으로의 임상연구에서 본 설문지를 이용함으로써 한의학적 진단의 객관성을 확보할수 있을 것으로 보인다. 그러나 변증도구 개발을 위한 문헌 선별과정에서, 변증이 기재된 문헌이 주로 중국 문헌이었기 때문에 연구 진행에 있어 중국 논문이 위주가 될 수밖에 없었다.
- 그로 인해 갑상선 기능 항진증의 한의학적 치료의 효과를 입증한 다양한 국내외 문헌이 존재함에도 불구하고 변증 미기재로 인해 연구에 반영하지 못하였다. 그리고 임상에서 실제로 한의학적 진단 평가에 적합한지, 객관성과 타당성을 충족시킬 수 있는지에 대해 확인하지 못하였으므로 앞으로 이러한 점을 보완하기 위해 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
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