Objective: The purpose of this study is to investigate the effect of Cheonmagudeung-eum (CGE) for essential hypertension by systematic review and meta-analysis. Methods: The period of literature search was until October 30, 2016, and 14 electronic databases were utilized as search engines. The evalu...
Objective: The purpose of this study is to investigate the effect of Cheonmagudeung-eum (CGE) for essential hypertension by systematic review and meta-analysis. Methods: The period of literature search was until October 30, 2016, and 14 electronic databases were utilized as search engines. The evaluation for the risk of bias (RoB) was conducted by using the Cochrane Risk of Bias Tool. The meta-analysis was performed by synthesizing outcome data, including total effective rate (TER), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and the incidence of adverse events. Result: There were a total of 64 RCTs using CGE on adult essential hypertension. In the RoB evaluation, most of the items were unclear, and the qualities of studies were rated low. The concurrent treatment of CGE and antihypertensive drug (AHD) showed a significant hypotensive effect since the risk ratio (RR) of TER was 1.17 times (95% CI 1.14, 1.20, p<0.01) higher than that of AHD alone. In addition, the mean difference (MD) appeared low as 8.73 mm/Hg in SBP (95% CI -11.36, -6.09, p<0.01) and 5.81 mm/Hg in DBP (95% CI -7.50, -4.12, p<0.01). Conclusion: Through this study, it was identified that the combined treatment of CGE and AHD on hypertension would be more effective than that of AHD treatment alone. However, due to the low quality of the selected original articles, the significance of this conclusion is somewhat limited, and we hope that this would be complemented through more rigorous RCTs in the future.
Objective: The purpose of this study is to investigate the effect of Cheonmagudeung-eum (CGE) for essential hypertension by systematic review and meta-analysis. Methods: The period of literature search was until October 30, 2016, and 14 electronic databases were utilized as search engines. The evaluation for the risk of bias (RoB) was conducted by using the Cochrane Risk of Bias Tool. The meta-analysis was performed by synthesizing outcome data, including total effective rate (TER), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and the incidence of adverse events. Result: There were a total of 64 RCTs using CGE on adult essential hypertension. In the RoB evaluation, most of the items were unclear, and the qualities of studies were rated low. The concurrent treatment of CGE and antihypertensive drug (AHD) showed a significant hypotensive effect since the risk ratio (RR) of TER was 1.17 times (95% CI 1.14, 1.20, p<0.01) higher than that of AHD alone. In addition, the mean difference (MD) appeared low as 8.73 mm/Hg in SBP (95% CI -11.36, -6.09, p<0.01) and 5.81 mm/Hg in DBP (95% CI -7.50, -4.12, p<0.01). Conclusion: Through this study, it was identified that the combined treatment of CGE and AHD on hypertension would be more effective than that of AHD treatment alone. However, due to the low quality of the selected original articles, the significance of this conclusion is somewhat limited, and we hope that this would be complemented through more rigorous RCTs in the future.
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문제 정의
본 연구에서는 본태성 고혈압에 대한 천마구등음의 효과를 알아보기 위하여 체계적 문헌고찰 및 메타 분석을 시행하였다. 문헌 선별기준은 만 19세 이상의 성인 본태성 고혈압 환자를 대상으로 천마구등음의 단독 또는 항고혈압제와의 병용 치료를 시행한 RCT 연구를 포함하였다.
문헌 선별기준은 만 19세 이상의 성인 본태성 고혈압 환자를 대상으로 천마구등음의 단독 또는 항고혈압제와의 병용 치료를 시행한 RCT 연구를 포함하였다. 아울러 수축기 혈압과 이완기 혈압, 총유효율, 이상반응 발생수를 평가변수로 사용한 연구를 선정하여 천마구등음의 혈압강하 효과에 대해 알아보고자 하였다.
천마구등음의 혈압 강하 효과에 대한 체계적 문헌고찰 연구는 중국에서 이뤄진 5편의 선행 연구가 존재하나10-14, 시험군의 천마구등음 구성을 가감했거나 대조군을 특정 약물로 한정지어 비교한 연구들이었다. 이에 본 연구에서는 성인 본태성 고혈압 환자에 대한 천마구등음의 혈압 강하 효과를 알아보기 위해 체계적 문헌고찰 및 메타 분석을 시행하고자 한다.
지금까지 본태성 고혈압에 대한 천마구등음의 효과와 안전성에 대해 알아보았다. 천마구등음은 한의학의 대표적인 고혈압 처방 중의 하나로서 RCT 연구가 지속적으로 이루어져왔다.
제안 방법
Cochrane Risk of Bias Tool은 임상연구 도중 발생할 수 있는 5가지 비뚤림을 평가하기 위해 만들어진 도구이다. RCT 논문에서 무작위 배정순서 생성, 배정 은폐, 참여자 및 연구자의 눈가림, 결과평가자의 눈가림, 불완전한 결과 자료, 선택적 결과보고, 기타 비뚤림의 7가지 항목을 평가한다. 이는 해당 RCT 연구가 비뚤림 없이 잘 설계되고 수행되었는지를 확인할 수 있는 중요한 평가방법이다15.
일본 검색 엔진 키워드는 ‘本態性 高血圧症’, ‘高血圧’, ‘hypertension’, ‘臨床試験’, ‘無作為化’, ‘天麻鈎藤飲’을 사용하였다. 각 국가별 검색엔진의 특성에 따라 검색 키워드를 조합하여 검색을 진행하였다.
국내외 검색엔진에서 검색된 문헌을 취합하여 중복문헌을 제거한 뒤, 제목과 초록을 토대로 1차 문헌 선별과정을 진행하였다. 이후 선정된 문헌의 전문을 검토하는 2차 문헌 선별과정을 거쳐 최종문헌 선정 및 분석을 진행하였다.
본 연구에서는 연구디자인 분석을 위하여 연구 설계, 표본 수, 시험군의 중재(투여약물 및 방법), 대조군의 중재(투여약물 및 방법), 중재기간, 평가 변수, 결과값, 이상반응 여부를 살펴보았다. 위 항목을 토대로 미리 준비된 자료추출 양식에 따라 2 명의 연구자(KKW, KJY)는 최종적으로 선정된 문헌을 대상으로 독립적으로 정리하였다.
이후 선정된 문헌의 전문을 검토하는 2차 문헌 선별과정을 거쳐 최종문헌 선정 및 분석을 진행하였다. 선별과정에는 독립된 2명의 연구자(KKW, KJY)가 참여하여 선정 기준과 제외기준에 따라 검토 및 분석을 진행하였다.
선정 문헌에서는 고혈압과 관련된 평가변수로서 수축기 혈압(systolic blood pressure, SBP)과 이완기 혈압(diastolic blood pressure, DBP), 그리고 총 유효율(total effective rate, TER)을 사용하였다.
약물 투여 기간은 2주부터 6개월까지 연구마다 차이가 다양했으며, 28일이 24편17,18,20-25,29,31-34,36,41-44,47,78,58,59,68,78, 84일이 6편39,46,63,71,76,77, 56일이 5편35,40,57,62,75, 14일이 4편27,51,56,72, 30일이 4편26,60,65,74, 42일이 5편19,28,55,53,79, 90일이 4편49,64,66,73, 180일이 4편54,61,67,69, 168일이 2편30,38, 21일이 1편50, 28~35일 사이가 1편45순으로 설계되었다.
국내외 검색엔진에서 검색된 문헌을 취합하여 중복문헌을 제거한 뒤, 제목과 초록을 토대로 1차 문헌 선별과정을 진행하였다. 이후 선정된 문헌의 전문을 검토하는 2차 문헌 선별과정을 거쳐 최종문헌 선정 및 분석을 진행하였다. 선별과정에는 독립된 2명의 연구자(KKW, KJY)가 참여하여 선정 기준과 제외기준에 따라 검토 및 분석을 진행하였다.
수축기 혈압과 이완기 혈압, 총 유효율 모두를 사용한 문헌은 25편이었다. 평가변수 중 수축기 혈압과 이완기 혈압의 측정값, 총유 효율, 이상반응 발생수를 가지고 메타분석을 진행하였다.
대상 데이터
2016년 10월 30일까지 15개의 온라인 데이터베이스에서 검색된 논문은 총 346편이었으며, 8편의 중복 논문을 제외하여 338편의 논문이 선정되었다. 일차적으로 선정 및 제외기준에 따라 제목과 초록을 검토하였고 천마구등음 또는 고혈압과 관련 없는 논문, RCT가 아닌 논문 114편을 제외하였다.
49편의 문헌에서 수축기 혈압과 이완기 혈압을 평가변수로 사용하였고, 40편의 문헌에서는 총유효율을 사용하였다. 수축기 혈압과 이완기 혈압, 총 유효율 모두를 사용한 문헌은 25편이었다.
검색엔진은 국내 논문 검색에서는 한의학연구원에서 제공하는 OASIS(oriental medicine advanced searching integrated system, https://oasis.kiom.re.kr)와 NDSL(national digital science links, http:// www.ndsl.kr), KISS(Korean studies information service system, http://kiss.kstudy.com), 한국교육 학술정보원(KERIS)에서 제공하는 RISS(research information service system, http://www.riss.kr), 과학기술학회마을(http://society.kisti.re.kr), DBpia(http:// www.dbpia.co.kr)의 검색엔진을 사용하였다.
검색은 2016년 10월 30일에 시행하였으며, 검색 기간은 검색 엔진이 지원하는 개시 시점부터를 범위로 하였다. 언어는 제한은 두지 않았다.
일차적으로 선정 및 제외기준에 따라 제목과 초록을 검토하였고 천마구등음 또는 고혈압과 관련 없는 논문, RCT가 아닌 논문 114편을 제외하였다. 다음으로 224편의 논문을 대상으로 전문 검토를 진행하여 천마구등음 가감방을 사용했거나 증상에 따라 약물구성을 달리한 연구, 원발성 고혈압 환자를 대상으로 하지 않은 연구, 한약처방 간의 비교 연구, 복합적인 한의 치료를 시행한 연구, 평가변수가 혈압 또는 총유효율이 아닌 연구, 동일한 데이터로 다른 저널에 출간한 연구인 논문 160편을 추가적으로 배제하였다. 최종적으로 본태성 고혈압의 천마구등음 치료에 대한 64편의 RCT 연구가 분석대상으로 선정되었다(Fig.
본 연구에서는 본태성 고혈압에 대한 천마구등음의 효과를 알아보기 위하여 체계적 문헌고찰 및 메타 분석을 시행하였다. 문헌 선별기준은 만 19세 이상의 성인 본태성 고혈압 환자를 대상으로 천마구등음의 단독 또는 항고혈압제와의 병용 치료를 시행한 RCT 연구를 포함하였다. 아울러 수축기 혈압과 이완기 혈압, 총유효율, 이상반응 발생수를 평가변수로 사용한 연구를 선정하여 천마구등음의 혈압강하 효과에 대해 알아보고자 하였다.
본 연구의 선정 문헌 중에서 천마구등음은 대부분 탕제의 형태로 투여되었으나, 천마구등음 과립 제를 사용한 연구가 9편 있었다. 천마구등음 과립제 및 혈압강하제의 병용 치료는 혈압강하제 단독 치료에 비해 우수한 효과를 보였다.
선정된 64편의 문헌을 Cochrane Risk of Bias Tool의 평가법에 따라 분석을 시행한 결과, 무작위 배정순서 생성을 제대로 시행한 연구가 21편이었다. 불충분한 결과 자료 항목에서 결측치수 언급 및 오류 없음이 확인이 된 경우 low risk로 평가하여 탈락 비뚤림은 비교적 적었으나, 이외 대부분의 항목에서 비뚤림 평가 항목에 관련된 내용의 언급이 없어 unclear로 평가하였다(Fig.
영미권에서는 PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed), Cochrane(http://www.cochranelibrary.com), EMBASE(https://www.embase.com), CINAHL(http:// www.cinahl.com), Web of science(https://webofknowledge. com), ScienceDirect(https://www.sciencedirect.com), Wiley online library(http://onlinelibrary.wiley.com)를 이용하였으며, 중국에서는 CNKI(China National Knowledge Infrastructure, http://cnki.net), 일본에서는 CiNii(https://ci.nii.ac.jp)와 J-STAGE(https:// www.jstage.jst.go.jp)를 사용하였다.
일본 검색 엔진 키워드는 ‘本態性 高血圧症’, ‘高血圧’, ‘hypertension’, ‘臨床試験’, ‘無作為化’, ‘天麻鈎藤飲’을 사용하였다.
최종 선정된 64편의 연구는 2004년부터 2016년 까지 시행된 RCT 연구 문헌이었다. 고혈압에 대한 천마구등음의 단독 또는 항고혈압제와의 병용 치료의 강압효과를 확인하기 위해 설계되었으며, 모두 중국에서 시행된 연구로 1편은 석사학위 논문이었고 나머지는 모두 학회지 논문에 해당하였 다(Table 1).
다음으로 224편의 논문을 대상으로 전문 검토를 진행하여 천마구등음 가감방을 사용했거나 증상에 따라 약물구성을 달리한 연구, 원발성 고혈압 환자를 대상으로 하지 않은 연구, 한약처방 간의 비교 연구, 복합적인 한의 치료를 시행한 연구, 평가변수가 혈압 또는 총유효율이 아닌 연구, 동일한 데이터로 다른 저널에 출간한 연구인 논문 160편을 추가적으로 배제하였다. 최종적으로 본태성 고혈압의 천마구등음 치료에 대한 64편의 RCT 연구가 분석대상으로 선정되었다(Fig. 1).
데이터처리
최종 선정 문헌의 데이터에서 평가변수 중 연속형 변수는 평균과 표준편차를, 이분형 변수는 그 빈도를 추출하였다.
이론/모형
본 연구에서는 선정된 문헌의 연구의 질을 평가하기 위해 Cochrane Risk of Bias Tool의 평가법에 따라 비뚤림 위험 분석을 시행하였다. 비뚤림 위험 평가는 원문에 관련 내용이 명시되어있는지, 적절하였는지 여부에 따라 ‘low’, ‘high’, ‘unclear’로 평가하였다15.
비뚤림 평가에는 Cochrane Risk of Bias Tool을 사용하였다. Cochrane Risk of Bias Tool은 임상연구 도중 발생할 수 있는 5가지 비뚤림을 평가하기 위해 만들어진 도구이다.
성능/효과
대조군으로 사용된 항고혈압제 중 단독으로 사용된 항고혈압제는 CCB인 nifedipine이 8편24,46,48,50,53,55,56,63, amlodipine이 6편26,36,38-40,65, felodipine이 5편23,58,66,70,75, nitrendipine이 5편72-74,78, levamlopine이 3편17,21,31이었고, ACEi는 captopril이 12편34,37,42,44,57,61,64,68,69,71,77,79, enalapril이 7편16,27,35,45,52,54,62, benazepril이 3편18,29,32, perindopril이 2편41,67, plendil이 1편22이었다. ARB는 irbesartan이 1편33, losartan이 1편20, telmisartan이 1편60이었으며, 이뇨제는 hydrochlorothiazide가 1편25 이었다.
003) 높인다고 정리하였다12. 본 연구와는 다른 분석 방식을 사용한 연구가 일부 존재하였으나, 다양한 기전의 항고혈압제와 천마구등음과의 연구를 진행하였다는데 의미가 있으며 선행 연구들에서도 천마구등음과 항고혈압제 병행 치료가 유의한 혈압 강하 효과를 나타냈다는 점을 확인할 수 있었다. 이상의 결과를 살펴볼 때, 천마구등음의 강압효과가 그다지 높지 않다고 판단할 수도 있다.
선정된 64편의 문헌을 Cochrane Risk of Bias Tool의 평가법에 따라 분석을 시행한 결과, 무작위 배정순서 생성을 제대로 시행한 연구가 21편이었다. 불충분한 결과 자료 항목에서 결측치수 언급 및 오류 없음이 확인이 된 경우 low risk로 평가하여 탈락 비뚤림은 비교적 적었으나, 이외 대부분의 항목에서 비뚤림 평가 항목에 관련된 내용의 언급이 없어 unclear로 평가하였다(Fig. 2).
수축기 혈압에서는 평균차가 -8.15 mmHg(95% CI: -10.98, -5.3, p<0.01)이었으며 I2 값은 96%로 문헌 간 이질성은 매우 높았다(Fig. 4).
수축기 혈압에서는 평균차가 0.83 mmHg(95% CI: -1.14, 2.80, p=0.41)이었으나 유의성은 없었고, I2 값은 85%로 문헌 간 이질성은 매우 높았다(Fig. 8).
이상반응 발생수의 RR값은 0.22로(95% CI: 0.06, 0.74, p=0.02) 이상반응 발생빈도가 유의하게 적은 것으로 확인되었다. I2 값은 0%로 문헌 간 이질성은 매우 낮았다(Fig.
본 연구와는 다른 분석 방식을 사용한 연구가 일부 존재하였으나, 다양한 기전의 항고혈압제와 천마구등음과의 연구를 진행하였다는데 의미가 있으며 선행 연구들에서도 천마구등음과 항고혈압제 병행 치료가 유의한 혈압 강하 효과를 나타냈다는 점을 확인할 수 있었다. 이상의 결과를 살펴볼 때, 천마구등음의 강압효과가 그다지 높지 않다고 판단할 수도 있다. 그러나, 대표적인 ARB 제제에 속하는 losartan의 유효성을 평가한 cochrane review에서 46편의 RCT 임상시험을 분석하여 13,451명의 환자를 대상으로 조사한 결과, 평균적으로 수축기에서는 8, 이완기에서는 5 mmHg의 혈압 강하 효과가 확인되었다82.
이완기 혈압에서는 평균차가 -0.13 mmHg(95% CI : -1.98, 1.72, p=0.89)이었으나 유의성은 없었고, I2 값은 0%로 문헌 간 이질성은 매우 낮았다(Fig. 14).
이완기 혈압에서는 평균차가 -2.83 mmHg(95% CI : -5.46, -0.20, p=0.03)이었으며, I2 값은 72%로 문헌 간 이질성은 중등도 이상으로 높았다(Fig. 12).
이완기 혈압에서는 평균차가 0.24 mmHg(95% CI: -0.68, 1.16, p=0.61)이었으나 유의성은 없었고, I2 값은 65%로 문헌 간 이질성은 중등도 이상으로 높았다(Fig. 9).
천마구등음 과립제 단독 치료는 항고혈압제 단 독 치료 대비 수축기 혈압에서는 평균차가 0.26 mmHg (95% CI: -1.90, 2.42, p=0.81)이었으나 유의성은 없었고, I2 값은 0%로 문헌 간 이질성은 매우 낮았다(Fig. 13).
본 연구의 선정 문헌 중에서 천마구등음은 대부분 탕제의 형태로 투여되었으나, 천마구등음 과립 제를 사용한 연구가 9편 있었다. 천마구등음 과립제 및 혈압강하제의 병용 치료는 혈압강하제 단독 치료에 비해 우수한 효과를 보였다. 총유효율에서는 1.
천마구등음 과립제와 항고혈압제 병용 치료는 항고혈압제 단독 치료보다 총유효율이 1.15배(95% CI: 102, 1.29, p=0.03) 높아 유의한 혈압강하 효과가 있는 것으로 나타났다. I2 값은 13%로 문헌 간 이질성은 낮았다(Fig.
천마구등음 단독 치료는 항고혈압제 단독 치료 보다 총유효율이 0.94배(95% CI: 0.85, 1.03, p=0.17) 낮아 혈압강하 효과가 비교적 낮은 것으로 나타났으나, 유의성은 없었다. I2 값은 63%로 문헌 간 이질성은 중등도로 높았다(Fig.
천마구등음 및 혈압강하제의 병용 치료는 혈압 강하제 단독 치료에 비해 우수한 혈압강하 효과를 보였다. 총유효율을 평가지표로 사용한 35편의 논문에서는 혈압이 떨어지는 환자의 비율이 1.
천마구등음과 항고혈압제 병용 치료는 항고혈압제 단독 치료보다 총유효율이 1.17배(95% CI: 1.14, 1.20, p<0.01) 높아서 유의한 혈압강하 효과가 있는 것으로 나타났다.
천마구등음 과립제 및 혈압강하제의 병용 치료는 혈압강하제 단독 치료에 비해 우수한 효과를 보였다. 총유효율에서는 1.15배의 유의한 혈압 강하 효과가 있었고, 수축기와 이완기 혈압에서는 평균차가 각각 6.31 mmHg, 2.83 mmHg 유의하게 낮아졌다. 반면 천마구등음 과립제 단독 치료 비교 연구에서는 수축기 및 이완기 혈압의 평균차 모두 유의미한 차이가 없었다.
천마구등음 및 혈압강하제의 병용 치료는 혈압 강하제 단독 치료에 비해 우수한 혈압강하 효과를 보였다. 총유효율을 평가지표로 사용한 35편의 논문에서는 혈압이 떨어지는 환자의 비율이 1.17배 더 많아 유의한 혈압 강하 효과가 있음을 나타냈으며, 이질성도 매우 낮았다. 수축기 혈압과 이완기 혈압의 평균차 역시 각각 8.
후속연구
천마구등음과 혈압강하제의 단독 치료 비교에서는 총유효율과 수축기 혈압, 이완기 혈압 모두에서 통계적 유의성이 없었다. RR값과 평균차 모두 큰 차이를 보이지 않았으며, 향후 천마구등음과 항고 혈압제의 비열등성 임상연구를 진행해볼 가치가 있을 것으로 판단된다.
한편 천마구등음 과립제를 사용한 연 구들도 있었는데, 연구의 일관성을 높이기 위해서는 이러한 제형을 활용한 연구가 더 많이 이뤄져 야 할 것으로 보인다. 또한 처방의 투여 기간이 매우 이질적이어서 장단기 투여군으로 subgroup을 나누어 메타분석이나 정성적 분석을 실시하는 연구도 필요할 것으로 사료된다.
천마구등음은 한의학의 대표적인 고혈압 처방 중의 하나로서 RCT 연구가 지속적으로 이루어져왔다. 선정된 연구의 질적 측면에 제한점이 있어 결과 해석에는 다소 주의가 필요하겠지만, 메타분석을 통해 천마 구등음과 양약의 병용 치료가 유의한 혈압 강하 효과를 나타냈다는 점은 참고할만한 가치가 있다고 생각된다. 향후에는 규격화된 제형을 이용하여 보다 질 높은 RCT 연구가 수행되길 기대하는 바이다.
반면 천마구등음 과립제 단독 치료 비교 연구에서는 수축기 및 이완기 혈압의 평균차 모두 유의미한 차이가 없었다. 차후 탕제와 과립제의 강압효과에 대한 비교를 시행 해보는 것도 가치가 있을 것으로 판단된다.
이로 인해 일부 연구에 서 천마구등음의 구성 및 함량을 정확히 확인할 수가 없었다. 한편 천마구등음 과립제를 사용한 연 구들도 있었는데, 연구의 일관성을 높이기 위해서는 이러한 제형을 활용한 연구가 더 많이 이뤄져 야 할 것으로 보인다. 또한 처방의 투여 기간이 매우 이질적이어서 장단기 투여군으로 subgroup을 나누어 메타분석이나 정성적 분석을 실시하는 연구도 필요할 것으로 사료된다.
선정된 연구의 질적 측면에 제한점이 있어 결과 해석에는 다소 주의가 필요하겠지만, 메타분석을 통해 천마 구등음과 양약의 병용 치료가 유의한 혈압 강하 효과를 나타냈다는 점은 참고할만한 가치가 있다고 생각된다. 향후에는 규격화된 제형을 이용하여 보다 질 높은 RCT 연구가 수행되길 기대하는 바이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
2015년 기준 우리나라 고혈압 환자 수는 어떠한가?
고혈압은 만성질환 중에서도 유병률이 높은 질환이며, 2015년 기준 우리나라 30세 이상 성인 중 752만 명이 고혈압 환자에 해당한다. 고혈압 유병률은 노년층에 갈수록 급격히 상승하는데 60세 이상 인구의 절반은 고혈압을 가지고 있다1.
고혈압 치료를 하면 얻을 수 있는 것은?
고혈압은 지속적 관리와 치료가 필요한 만성질환이며, 고혈압 치료에 의해 뇌졸중 발생 35~40%, 심근경색증 20~25%, 심부전 50% 이상의 감소 효과를 얻을 수 있다2.
고혈압의 약물치료시 발생 할 수 있는 부작용은?
고혈압의 약물치료에는 일차선택약으로서 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi), 안지오텐신 수용체 길항제(angiotensin II receptor blockers, ARB), 칼슘 통로 차단제(calciumchannel blockers, CCB), thiazide계 이뇨제, 베타 차단제를 사용하도록 권고하고 있다. 다만 경우에 따라 고칼륨혈증, 말초부종, 이상지질증 등의 부작용이 발생하는 경우가 있으므로, 약물의 적절한 선택과 조합이 중요하다3.
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