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문제 정의
- 본 연구는 경장영양을 3일 이상 공급받은 환자를 대상으로 영양집중지원팀의 영양중재를 받은 군과 받지 않은 군을 비교하여 영양중재 효과를 평가하고자 하였다. 해당병원은 입원 시 24시간 이내 영양검색을 시행하며 결과를 바탕으로 주치의가 영양집중지원팀의 자문이 필요하다고 판단될 경우 환자를 의뢰한다.
- 영양집중지원팀으로 환자 의뢰 시 주치의의 관심에 따라 의뢰 여부에 차이가 있는지 확인하기 위해 주치의가 영양집중지원팀을 담당하는지 확인했다. 그 결과, 중재군 87.
- 중환자뿐 아니라 일반병동 환자에서의 영양불량은 환자의 건강상태에 직접적인 영향을 줄 수 있는 중요한 요인이므로, 이들의 영양불량 문제 개선이 필요하다. 이에 본 연구는 서울특별시 소재의 한 대학병원에 입원한 일반병동 환자 중 3일 이상 경장영양을 시행한 환자를 대상으로 영양집중지원팀의 영양중재를 받은 군과 영양중재를 받지 못한 군으로 분류하여 두 군 간의 입원 시와 2주 후의 영양검색점수, 영양지표, 생화학적지표의 변화를 분석하여 영양중재 효과를 확인하고자 한다.
제안 방법
- 입원 시와 2주 후 영양지표와 생화학적 지표를 측정하였으며, 2주 이전 퇴원 시에는 퇴원 시점의 검사결과를 확인하여 자료를 수집하였다. 1일 열량 요구량 산정 시 단위체중당 최소값을 25 kcal/kg/day로 적용하고 환자의 상태에 따라 25 ~ 30 kcal/kg/day로 적용하였다. 단백질 요구량은 환자의 스트레스 정도에 따른 단위체중당 단백질 필요량을 참고하여 계산하였다.
- 전자의무기록 (Electronic Medical Record,EMR)으로 조회가 불가능한 환자, 키 또는 체중을 확인할 수 없는 환자, 임산부 또는 완화의료과에서 치료를 받는환자, 중환자실에 입실하여 경장영양을 공급받은 환자는제외하여 최종 분석 대상자는 총 95명이었다. 경장영양을 3일 이상 공급받고 영양집중지원팀에 의뢰되어 영양중재를 받은 중재군 40명과 3일 이상 경장영양을 공급받았으나 영양집중지원팀으로 의뢰되지 않아 영양중재를 받지못한 미중재군 55명으로 분류하였다. 본 연구에 대한 자료수집은 가톨릭대학교 성바오로병원 임상연구윤리심의위원회 (과제번호 : PC16RASI0060)의 승인을 받은 이후 이루어졌다.
- 1일 열량 요구량 산정 시 단위체중당 최소값을 25 kcal/kg/day로 적용하고 환자의 상태에 따라 25 ~ 30 kcal/kg/day로 적용하였다. 단백질 요구량은 환자의 스트레스 정도에 따른 단위체중당 단백질 필요량을 참고하여 계산하였다. 대부분의 환자는 표준체중 1 kg 당 1.
- 대상자는 영양집중지원팀의 영양중재를 받은 중재군 55명, 중재를 받지 못한 미중재군 40명으로 총 95명이었고, 대상자의 전자의무기록을 후향적으로 비교· 분석 하였다.
- 또한 대상자의 1일 수분요구량 (1,500 + 20 × (current weight -20))을 계산했다.
- 0 ~ 3점까지 양호군, 4점부터 위험군으로 분류하였다. 또한 환자의 표준체중 백분율 (%IBW)과 혈청 알부민을 기준으로 영양상태를 분류하였다.
- 또한 대상자의 1일 수분요구량 (1,500 + 20 × (current weight -20))을 계산했다. 비만 판정은 대한비만학회 기준에 따라 BMI18.5 kg/m2 미만은 저체중, 18.5 ~ 22.9 kg/m2 정상, 23.0 ~24.9 kg/m2 과체중, 25.0 kg/m2 이상은 비만으로 분류하였고,18 표준체중 백분율은 90% 미만은 저체중, 90 ~ 109%정상, 111 ~ 119% 과체중, 120% 이상은 비만으로 분류하였다.
- 생화학적 지표의 변화를 알아보기 위하여, 알부민 (Albumin), 총 단백질 (Total protein), 총 임파구 수 (Totallymphocyte count, TLC), 헤모글로빈 (Hemoglobin), 헤마토크릿 (Hematocrit), 포도당 (Glucose), 혈중요소질소 (Blood urea nitrogen, BUN), 크레아티닌 (Creatinine), ALT (Alanine transaminase), AST (Aspartate transaminase), 나트륨 (Sodium, Na), 칼륨 (Potassium, K), 염소 (Chloride,Cl), 칼슘 (Calcium, Ca), 마그네슘 (Magnesium, Mg), 인 (Phosphorus, P)의 총 16개의 항목을 분석하였다.
- 신체계측은 입원 시에만 이루어졌으며, 키 (cm)와 체중 (kg)을 이용하여 체질량지수 (Body mass index, BMI: 체중 (kg)/ 신장 (m2))와 표준체중 백분율 (%Ideal body weight,%IBW: 현재체중÷표준체중× 100)을 산출했다.
- 영양검색은 입원 시와 2주 후 모든 연구 대상자에 대해 실시하였으며, 2주 이전 퇴원 시에는 퇴원 시점의 검사결과를 확인하여 자료를 수집하였다. 해당 병원의 영양검색도구를 사용하여 양호군과 위험군으로 분류하였다.
- 해당병원은 입원 시 24시간 이내 영양검색을 시행하며 결과를 바탕으로 주치의가 영양집중지원팀의 자문이 필요하다고 판단될 경우 환자를 의뢰한다. 영양집중지원팀은 의뢰된 환자의 영양 상태를 평가하고, 2주 후 모니터링을 실시하였다. 대상자는 영양집중지원팀의 영양중재를 받은 중재군 55명, 중재를 받지 못한 미중재군 40명으로 총 95명이었고, 대상자의 전자의무기록을 후향적으로 비교· 분석 하였다.
- 입원 시와 2주 후 영양지표와 생화학적 지표를 측정하였으며, 2주 이전 퇴원 시에는 퇴원 시점의 검사결과를 확인하여 자료를 수집하였다. 1일 열량 요구량 산정 시 단위체중당 최소값을 25 kcal/kg/day로 적용하고 환자의 상태에 따라 25 ~ 30 kcal/kg/day로 적용하였다.
- 영양검색은 입원 시와 2주 후 모든 연구 대상자에 대해 실시하였으며, 2주 이전 퇴원 시에는 퇴원 시점의 검사결과를 확인하여 자료를 수집하였다. 해당 병원의 영양검색도구를 사용하여 양호군과 위험군으로 분류하였다. 영양검색도구는 최근 3개월간 체중감소, BMI, 식욕상태, 소화기계장애, 배변장애, 활동정도, 식사처방, 나이를 이용하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2015년 11월부터 2016년 7월까지 서울시 동대문구에 소재하고 있는 C 대학병원에 입원한 만 18세 이상성인 환자 중 3일 이상 경장영양을 공급받은 환자 175명을 대상으로 하였다. 동일인이 재입원 할 경우 과거 1회만 산정하였다.
- 동일인이 재입원 할 경우 과거 1회만 산정하였다. 전자의무기록 (Electronic Medical Record,EMR)으로 조회가 불가능한 환자, 키 또는 체중을 확인할 수 없는 환자, 임산부 또는 완화의료과에서 치료를 받는환자, 중환자실에 입실하여 경장영양을 공급받은 환자는제외하여 최종 분석 대상자는 총 95명이었다. 경장영양을 3일 이상 공급받고 영양집중지원팀에 의뢰되어 영양중재를 받은 중재군 40명과 3일 이상 경장영양을 공급받았으나 영양집중지원팀으로 의뢰되지 않아 영양중재를 받지못한 미중재군 55명으로 분류하였다.
데이터처리
- 영양집중지원팀의 영양중재 여부에 따른 효과를 분석하기 위해 영양검색점수, 영양지표, 생화학적 지표의 변화는 반복측정 분산분석 (Repeated measuresANOVA)을 실시하여 분석하였으며, 전제 조건인 Mauchly구형성 영가설이 위반되었을 때 Greenhouse-Geisser 방법을 기준으로 통계결과를 사용하였다. 교호작용 효과가 나타난 경우에 중재군/미중재군 각각에서 중재 전과 후의 차이를 paired t-test를 통해 분석하였다. 통계분석은 IBM SPSSprogram (version 21.
- 본 연구를 통해 얻어진 모든 자료는 연속형 자료의 경우 평균± 표준편차로 범주형 자료의 경우 빈도 (분율)로 산출하였다.
- 본 연구를 통해 얻어진 모든 자료는 연속형 자료의 경우 평균± 표준편차로 범주형 자료의 경우 빈도 (분율)로 산출하였다. 영양집중지원팀의 영양중재 여부에 따른 연속형변수 (연령, 키, 체중, BMI, 표준체중 백분율, 영양검색점수)는 Independent t-test로 시행하였고, 범주형 변수 (성별, 연령, 흡연 정보, BMI, 표준체중 백분율, 영양집중지원팀 주치의 해당 여부, 영양검색 및 영양상태분류)는 Chi-squaretest을 시행하였다. 영양집중지원팀의 영양중재 여부에 따른 효과를 분석하기 위해 영양검색점수, 영양지표, 생화학적 지표의 변화는 반복측정 분산분석 (Repeated measuresANOVA)을 실시하여 분석하였으며, 전제 조건인 Mauchly구형성 영가설이 위반되었을 때 Greenhouse-Geisser 방법을 기준으로 통계결과를 사용하였다.
- 영양집중지원팀의 영양중재 여부에 따른 연속형변수 (연령, 키, 체중, BMI, 표준체중 백분율, 영양검색점수)는 Independent t-test로 시행하였고, 범주형 변수 (성별, 연령, 흡연 정보, BMI, 표준체중 백분율, 영양집중지원팀 주치의 해당 여부, 영양검색 및 영양상태분류)는 Chi-squaretest을 시행하였다. 영양집중지원팀의 영양중재 여부에 따른 효과를 분석하기 위해 영양검색점수, 영양지표, 생화학적 지표의 변화는 반복측정 분산분석 (Repeated measuresANOVA)을 실시하여 분석하였으며, 전제 조건인 Mauchly구형성 영가설이 위반되었을 때 Greenhouse-Geisser 방법을 기준으로 통계결과를 사용하였다. 교호작용 효과가 나타난 경우에 중재군/미중재군 각각에서 중재 전과 후의 차이를 paired t-test를 통해 분석하였다.
- 교호작용 효과가 나타난 경우에 중재군/미중재군 각각에서 중재 전과 후의 차이를 paired t-test를 통해 분석하였다. 통계분석은 IBM SPSSprogram (version 21.0)을 이용하였고, 유의확률 (p-value)이 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
성능/효과
- 2%와 비슷한 수준이었다.25 영양집중지원팀의 중재활동 여부에 따른 영양검색점수의 변화를 살펴본 결과, 중재군과 미중재군 모두에서 중재 전과 후 사이에 차이가 없는 것으로 나타났다. 영양불량률은 중재군에서 중재 전과 후에 14.
- 영양집중지원팀으로 환자 의뢰 시 주치의의 관심에 따라 의뢰 여부에 차이가 있는지 확인하기 위해 주치의가 영양집중지원팀을 담당하는지 확인했다. 그 결과, 중재군 87.3%, 미중재군 12.5%는 주치의가 영양집중지원 팀원으로 소속되어 있었으며, 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 2012년 대한외과대사영양학회에서 외과주임교수와 외과과장을 대상으로 실시한 설문조사에서 영양집중지원팀이 활성화되지 못하는 이유를 조사한 결과, 의료진의 무관심이 가장 많았다.
- 미중재군에서 진료과는 호흡기내과 (35.0%)의 비율이 가장 높았으며 주질환은 호흡기계질환과 신경· 혈관계 질환이 각각 40%로 높은비율을 차지했다 (결과 미제시).
- 24 이는 영양검색이 입원 시환자의 영양치료를 위한 중요한 과정임을 나타낸다. 본 연구 대상자에 대한 영양검색 결과, 약 24% (중재군 14.5%, 미중재군 32.5%)의 영양불량률을 보이는 것으로 나타났다. 이는 Lee 등 연구 (2014)에서 Subjective Global Assessment(SGA)를 이용하여 측정한 입원 시 영양불량률 20.
- 본 연구에서 생화학적 지표의 변화를 비교하기 위해 두군의 입원 시와 2주 후의 검사 수치를 분석 한 결과, 혈청알부민 수치의 경우 중재군에서는 중재 전에 비하여 증가하였으나, 미중재군에서는 중재 전에 비하여 오히려 감소한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 강주희 등의 연구15에서 영양집중지원팀의 개입 유무에 따라 생화학적 지표를 비교했을 때, 개입군과 비개입군 모두에서 알부민 수치가 전후 차이가 없는 것으로 나타난 결과와 다른 결과이다.
- 본 연구에서 혈중 포도당 농도는 중재군에서만 중재 전에 비하여 감소한 것으로 나타났다. 중재군은 입원 시 정상범위를 초과했지만, 2주 후 정상범위 수준으로 보였다.
- 체중변화를 통해 환자의 영양공급 적절성과 영양상태를 평가하면 더욱 객관적인 결과로 연구를 분석할 수 있지만, 현실적인 상황의 한계로 확인할 수 없었다. 셋째, 연구 대상자의 연령, 기저질환, 질병의 종류, 환자의 상태가 매우 다양하므로 대상 환자군 구성에서 상당한 이질성이 있을 수 있다.
- 영양검색 평균점수는 중재군 (2.3 ± 1.2점)이 미중재군 (2.8 ± 1.5점)에 비해점수가 낮은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p = 0.075).
- 영양집중지원팀의 중재 여부에 따른 영양검색점수와 영양지표의 변화를 알아보기 위해 반복측정 분산분석을 사용하여 분석한 결과는 Table 3과 같다. 영양검색점수 비교결과, 중재 전후 (p = 0.024), 중재 여부 (p = 0.045), 그리고 이들 사이의 교호작용 (p = 0.022) 효과가 유의한 것으로 나타났으며, 사후 검증 결과, 중재 전과 후 중재군과 미중재군 모두에서 영양검색점수에 차이가 없는 것으로 나타났다. 1일 열량 요구량은 중재군 1,549.
- 25 영양집중지원팀의 중재활동 여부에 따른 영양검색점수의 변화를 살펴본 결과, 중재군과 미중재군 모두에서 중재 전과 후 사이에 차이가 없는 것으로 나타났다. 영양불량률은 중재군에서 중재 전과 후에 14.5%로 같았으나, 미중재군에서는 중재 전 32.5%에서 중재 후 40.0%로 오히려 높아지는 것으로 나타났다 (결과 미제시).이는 Coats 등이 입원환자를 대상으로 초기에 영양검색을 실시하고 영양집중지원팀을 통해 적절한 영양중재를 한 결과 2주 후 영양불량 유병률이 62%에서 46%로 감소하였다고 보고26한 것과 같은 결과는 아니지만, 입원 후 영양중재를 하지 않으면 영양불량이 증가할 수 있는 것에 대해 영양중재가 더 이상 영양불량이 증가하지 않고 유지는 할 수 있도록 해준다는 결과로 볼 수 있다.
- 영양지표의 변화를 비교한 결과, 1일 열량 공급 (처방)량 및 1일 단백질 공급 (처방)량에 대해 중재 전후와 중재 여부 간 교호작용 효과가 있는 것으로 나타났으며, 사후 검증 결과, 중재군에서만 중재 전에 비하여 중재 후 1일 열량 공급 (처방)량 (p <0.001)과 1일 단백질 공급 (처방)량 (p <0.01)이 증가한 것으로 나타났다.
- 영양집중지원팀의 영양중재에 따라 대상자에게 영양공급이 적절하게 지원되고 있는지 확인한 결과, 중재군에서중재 전 (79.3%)에 비해 중재 후 (87.4%) 열량 지원율이증가한 것으로 나타난 반면, 미중재군에서는 차이가 없었다. 단백질 지원율 역시 증재군에서만 중재 전 (81.
- 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구 결과 영양집중지원팀의 영양중재를 받은 중재군이 미중재군에 비해 영양지원율이 증가했고, 생화학적 지표 변화 또한 긍정적으로 나타났다. 결론적으로 환자 치료에 있어 적절한 영양지원은 반드시 필요하며 의사, 임상영양사, 약사, 간호사 등 다직능으로 구성된 영양집중지원팀의 역할은 진료의 질 향상에 매우 중요한 요소가 될 것이다.
- 주치의가 영양집중지원팀으로 활동하는지 여부를 확인한 결과 (결과 미제시), 중재군 (55건 중 48건, 87.3%)이미중재군 (40건 중 5건, 12.5%)에 비해 주치의가 영양집중지원팀으로 활동하는 비율이 유의적으로 높은 것으로 나타났다 (p <0.001).
- 3세로, 두 군간에 유의한 차이가 없었다. 체질량지수, 표준체중 백분율모두 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 주치의가 영양집중지원팀으로 활동하는지 여부를 확인한 결과 (결과 미제시), 중재군 (55건 중 48건, 87.
- 05)하였다. 총 임파구 수 (TLC), 혈중요소질소 (BUN), 크레아티닌 (Creatinine) 농도는 중재 전후와 중재 여부 간 교호작용 효과가 있는 것으로 나타났으나, 사후검증 결과, 중재군과 미중재군 모두에서 중재 전과 후 이들 수준에 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 포도당수준은 중재 전후와 중재 여부 간 교호작용 효과가 있는 것으로 나타났으며, 사후검증 결과, 중재군에서만 중재 전에 비하여 감소 (p <0.001)하였다.
- 헤모글로빈과 헤마토크릿의 경우, 중재 전후와 중재 여부 간 교호작용 효과가 있는 것으로 나타났으며, 사후검증 결과, 미중재군에서만 유의하게 감소 (p <0.05)하였다.
- 혈중 알부민 농도는 중재 전후와 중재 여부 간 교호작용 효과가 있는 것으로 나타났으며, 사후검증 결과, 중재군에서는 중재 전에 비하여 증가 (p <0.05)하였으나, 미중재군에서는 중재전에 비하여 오히려 감소 (p <0.05) 한 것으로 나타났다.
후속연구
- 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구 결과 영양집중지원팀의 영양중재를 받은 중재군이 미중재군에 비해 영양지원율이 증가했고, 생화학적 지표 변화 또한 긍정적으로 나타났다. 결론적으로 환자 치료에 있어 적절한 영양지원은 반드시 필요하며 의사, 임상영양사, 약사, 간호사 등 다직능으로 구성된 영양집중지원팀의 역할은 진료의 질 향상에 매우 중요한 요소가 될 것이다.
- 본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 혈액검사는 기존에 시행된 결과를 수집하였기 때문에 결측값이 있었고, 본 연구에서 사용된 기록 이외의 다른 요소들에 대한 검토가 이루어지지 않았다. 둘째, 영양상태 변화를 민감하게 반영하는 지표 중 하나인 체중변화를 확인하지 못했다.
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