건강지표 개선을 위한 통합건강증진사업의 성공 및 장애요인 - 강원도 고성군 고혈압등록사업 - Success and Barrier Factors of Integrated Health Promotion Program to Improve Health Indicators - Hypertension Registration Program in Goseong, Gangwon -원문보기
이 연구는 지역사회건강조사에서 고혈압 치료율을 향상시킨 고성군 고혈압등록사업의 성과분석과 질적 연구를 통해 사업의 성공요인과 장애요인을 분석하여, 향후 보건소들이 통합건강증진 사업을 통하여 건강지표를 향상시키고자 하는 욕구를 확산시키기 위해 2018년 4월에 수행되었다. 이를 위해 질병관리본부의 전산시스템 보고자료와 지역사회건강조사 원자료를 확보하여 사업 성과를 분석하였으며, 이 사업을 직접적으로 수행한 8명을 연구대상으로 심층면접을 통하여 질적 연구를 수행하였다. 연구 결과, 건강지표를 변화시킨 성공요인은 첫째, 보건주체의 지표개선 의지, 둘째, 자원을 통합한 규모 있는 사업 추진, 셋째, 업무프로세스의 개선, 넷째, 실적이나 포상이 아닌 지표개선을 위한 지속적인 노력으로 도출되었다. 또한 보건소가 실적이 아닌 지표개선 의지를 유도할 수 있도록 정책적으로 보완해야할 장애요인은 첫째, 획일적인 실적중심의 평가, 둘째, '줄 세우기' 식의 평가와 포상, 셋째, 집단이 아닌 개인적인 통합건강증진 사업의 개념, 넷째, 변화를 두려워하는 담당자의 태도로 도출되었다. 이를 종합하면 보건소는 보건사업의 기본 원칙을 준수하고, 중앙정부는 지역이 주체가 되어 사업을 수행할 수 있도록 지방분권적 정책을 도입해야 할 것이다.
이 연구는 지역사회건강조사에서 고혈압 치료율을 향상시킨 고성군 고혈압등록사업의 성과분석과 질적 연구를 통해 사업의 성공요인과 장애요인을 분석하여, 향후 보건소들이 통합건강증진 사업을 통하여 건강지표를 향상시키고자 하는 욕구를 확산시키기 위해 2018년 4월에 수행되었다. 이를 위해 질병관리본부의 전산시스템 보고자료와 지역사회건강조사 원자료를 확보하여 사업 성과를 분석하였으며, 이 사업을 직접적으로 수행한 8명을 연구대상으로 심층면접을 통하여 질적 연구를 수행하였다. 연구 결과, 건강지표를 변화시킨 성공요인은 첫째, 보건주체의 지표개선 의지, 둘째, 자원을 통합한 규모 있는 사업 추진, 셋째, 업무프로세스의 개선, 넷째, 실적이나 포상이 아닌 지표개선을 위한 지속적인 노력으로 도출되었다. 또한 보건소가 실적이 아닌 지표개선 의지를 유도할 수 있도록 정책적으로 보완해야할 장애요인은 첫째, 획일적인 실적중심의 평가, 둘째, '줄 세우기' 식의 평가와 포상, 셋째, 집단이 아닌 개인적인 통합건강증진 사업의 개념, 넷째, 변화를 두려워하는 담당자의 태도로 도출되었다. 이를 종합하면 보건소는 보건사업의 기본 원칙을 준수하고, 중앙정부는 지역이 주체가 되어 사업을 수행할 수 있도록 지방분권적 정책을 도입해야 할 것이다.
Objectives: The purpose of this study was to examine the success and barrier factors of hypertension registration program in Goseong community health center proven improving hypertension treatment rate by community health survey. Methods: We conducted a qualitative research using both a performance ...
Objectives: The purpose of this study was to examine the success and barrier factors of hypertension registration program in Goseong community health center proven improving hypertension treatment rate by community health survey. Methods: We conducted a qualitative research using both a performance review of the program and in-depth interviews with the 8 operators who had worked for this program in April 2018. Results: In this study, the success factors were analysed as follows: First, the willingness to improve health indicators, second, the implementation of large-scale projects, third, improving program processes, fourth, continuous efforts for achievement of goal, not output or reward, and the barrier factors are as follows. First, uniform output monitering, second, evaluation after the fashion of contest, third, the confusing concept of an integrated health promotion program, fourth, the attitude of the person worried with task change. Conclusions: This study suggested that the health community health center should follow the basic principles of public health, and the central government should introduce a health policy of decentralization.
Objectives: The purpose of this study was to examine the success and barrier factors of hypertension registration program in Goseong community health center proven improving hypertension treatment rate by community health survey. Methods: We conducted a qualitative research using both a performance review of the program and in-depth interviews with the 8 operators who had worked for this program in April 2018. Results: In this study, the success factors were analysed as follows: First, the willingness to improve health indicators, second, the implementation of large-scale projects, third, improving program processes, fourth, continuous efforts for achievement of goal, not output or reward, and the barrier factors are as follows. First, uniform output monitering, second, evaluation after the fashion of contest, third, the confusing concept of an integrated health promotion program, fourth, the attitude of the person worried with task change. Conclusions: This study suggested that the health community health center should follow the basic principles of public health, and the central government should introduce a health policy of decentralization.
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문제 정의
이 연구는 지역사회건강조사에서 고혈압 치료율을 향상시킨 고성군 고혈압등록사업의 성과분석과 질적 연구를 통해 사업의 성공요인과 장애요인을 분석하여, 향후 보건소들이 통합건강증진사업을 통하여 건강지표를 향상시키고자 하는 욕구를 확산시키기 위해 2018년 4월에 수행되었다. 이를 위해 질병관리본부의 전산시스템 보고자료와 지역사회건강조사 원자료를 확보하여 사업 성과를 분석하였으며, 이 사업을 직접적으로 수행한 8명을 연구대상으로 심층면접을 통하여 질적 연구를 수행하였다.
이에 이 연구는 고성군 고혈압등록사업의 성과분석과 질적연구를 통해 지역사회 인구집단의 고혈압치료율을 개선시킬 수 있었던 성공요인과 사업추진의 장애요인을 분석하여 향후 보건소들이 통합건강증진사업을 통하여 건강지표를 향상시키고자 하는 욕구를 확산시키기 위해 수행되었다.
가설 설정
지표를 변화시키는 통합건강증진사업을 위해 강화해야 할 성공요인은 다음과 같이 도출되었다. 첫째, 보건주체가 지표개선에 대한 비전과 의지를 가져야 한다. 고성군은 전 직원 교육과 지역현황 분석을 통해 고혈압 사망률이 전국에 비해 2배 가까이 높다는 사실을 확인하면서 고성군의 건강지표를 변화시키겠다는 의지를 가지고 이 사업이 시작되었다.
제안 방법
고성군 보건소는 실적이 아닌 사업목적인 치료율 향상에 집중하였기 때문에, 지침대로 사업을 수행하기 보다는 고성군의 현실에 맞도록 사업과정을 수정하였다. 또한 등록자 기준 60일 경과자 0명을 달성한 것도 실적보다는 사업의 목적에 맞도록 사업의 과정을 돌아보고 개선하였기 때문에 가능하였다.
고성군이 평가가 아닌 지표를 변화시켜야겠다는 의지를 가지게 되자, 백화점식의 사업에서 벗어나 전 군민을 대상으로 하는 핵심사업을 기획하였으며, 통합건강증진사업에서 부여한 예산과 인력의 통합권한을 적극적으로 이용하여 규모 있는 사업을 실제로 수행하였다.
축약과정은 먼저 인터뷰자료 중 연구 목적 및 내용과 관련성이 큰 자료를 선택하고, 이와 관련된 심층면접대상자들의 공통된 경험과 주제를 중심으로 요약하는 것으로 진행되었다. 둘째, 축약된 자료를 동일한 범주별로 배치하기 위하여 맥락에 대한 핵심 단어와 문장을 추출하였다. 추출결과 지표개선 의지, 충분한 자원 배치, 사업목적에 맞는 활동, 획일적 중앙평가 및 줄 세우기 포상제도, 담당자의 노력 등이 핵심 단어와 문장으로 파악되었으며 이를 크게 성과요인과 장애요인 틀에 맞춰 배치하였다.
추출결과 지표개선 의지, 충분한 자원 배치, 사업목적에 맞는 활동, 획일적 중앙평가 및 줄 세우기 포상제도, 담당자의 노력 등이 핵심 단어와 문장으로 파악되었으며 이를 크게 성과요인과 장애요인 틀에 맞춰 배치하였다. 마지막으로 핵심 단어 및 문장에서 나타나는 특징의 맥락적 의미를 분석 및 해석하여 결론을 도출하고 이에 대한 고찰을 진행하였다. 분석결과에 대한 신뢰성과 타당성을 검토하기 위해서는 Yvonna와 Egon[6]이 제시한 질적연구 신뢰성 준거 중 동료 연구자의 조언과 지적을 구하는 방식을 사용하였다.
심층면접대상자들은 이 사업을 실제로 수행하였던 보건소장, 담당, 담당자, 현재 담당 및 담당자, 기간제 직원 3명 총 8명이다. 비구조화된 면담은 사전에 작성된 면접지침과, 문헌고찰을 통해 얻어진 자료를 기초로 작성한 주요 질문 항목에 따라 수행하였다. 심층면접의 조사내용은 상세한 사업진행 과정, 사업의 성과와 사업수행의 장애요인이었다.
성과분석자료를 바탕으로 질적 연구를 위해 사업 추진 주체들을 대상으로 비구조화된 심층면접을 수행하였다. 심층면접대상자들은 이 사업을 실제로 수행하였던 보건소장, 담당, 담당자, 현재 담당 및 담당자, 기간제 직원 3명 총 8명이다.
이 연구는 지역사회건강조사에서 고혈압 치료율을 향상시킨 고성군 고혈압등록사업의 성과분석과 질적 연구를 통해 사업의 성공요인과 장애요인을 분석하여, 향후 보건소들이 통합건강증진사업을 통하여 건강지표를 향상시키고자 하는 욕구를 확산시키기 위해 2018년 4월에 수행되었다. 이를 위해 질병관리본부의 전산시스템 보고자료와 지역사회건강조사 원자료를 확보하여 사업 성과를 분석하였으며, 이 사업을 직접적으로 수행한 8명을 연구대상으로 심층면접을 통하여 질적 연구를 수행하였다.
고성군에서는 등록자 조절률을 연도별로 비교가능하도록 2014년 등록자 중 300명을 확률추출하여 같은 환자들을 종단면으로 분석하고 있다. 조사시 전산시스템에 입력된 수축기 혈압이 140mmHg 미만이고 이완기 혈압이 90mmHg 미만인 경우를 조절된 경우로 분석하였다. 사업예산 및 상담건수 등 전산시스템에서 제공하지 않는 자료는 보건소 내부보고 자료를 이용하였다.
질적자료에 대한 분석과 이를 통한 결론의 도출은 문헌고찰과 심층면담 등을 통해 수집된 자료를 체계적으로 정리하고 자료 속에서 특징적인 의미, 주제, 규칙을 찾아내고 해석하는 과정으로 이 연구에서는 Michael과 Matthew[5]의 자료 분석 방법을 따랐다. 첫째, 수집된 자료를 축약하였다. 축약과정은 먼저 인터뷰자료 중 연구 목적 및 내용과 관련성이 큰 자료를 선택하고, 이와 관련된 심층면접대상자들의 공통된 경험과 주제를 중심으로 요약하는 것으로 진행되었다.
둘째, 축약된 자료를 동일한 범주별로 배치하기 위하여 맥락에 대한 핵심 단어와 문장을 추출하였다. 추출결과 지표개선 의지, 충분한 자원 배치, 사업목적에 맞는 활동, 획일적 중앙평가 및 줄 세우기 포상제도, 담당자의 노력 등이 핵심 단어와 문장으로 파악되었으며 이를 크게 성과요인과 장애요인 틀에 맞춰 배치하였다. 마지막으로 핵심 단어 및 문장에서 나타나는 특징의 맥락적 의미를 분석 및 해석하여 결론을 도출하고 이에 대한 고찰을 진행하였다.
사업예산 및 상담건수 등 전산시스템에서 제공하지 않는 자료는 보건소 내부보고 자료를 이용하였다. 핵심지표인 고성군의 30세 이상 고혈압치료율은 지역사회건강조사 자료를 강원도와 연도별로 비교하였으며, 연도별 고혈압환자의 조사대상이 90명 정도로 연도별 지표의 값이 불안정하여 시행 전 4년과 시행 후 4년의 자료를 통합하여 추가 분석하였다[4].
대상 데이터
조사시 전산시스템에 입력된 수축기 혈압이 140mmHg 미만이고 이완기 혈압이 90mmHg 미만인 경우를 조절된 경우로 분석하였다. 사업예산 및 상담건수 등 전산시스템에서 제공하지 않는 자료는 보건소 내부보고 자료를 이용하였다. 핵심지표인 고성군의 30세 이상 고혈압치료율은 지역사회건강조사 자료를 강원도와 연도별로 비교하였으며, 연도별 고혈압환자의 조사대상이 90명 정도로 연도별 지표의 값이 불안정하여 시행 전 4년과 시행 후 4년의 자료를 통합하여 추가 분석하였다[4].
실적분석은 질병관리본부의 전산시스템 보고자료를 이용하였으며, 등록률을 추정하기 위한 고혈압의 외래 추정환자수는 질병관리본부에서 건강보험공단자료를 이용하여 추정한 환자수를 이용하였다. 고성군에서는 등록자 조절률을 연도별로 비교가능하도록 2014년 등록자 중 300명을 확률추출하여 같은 환자들을 종단면으로 분석하고 있다.
성과분석자료를 바탕으로 질적 연구를 위해 사업 추진 주체들을 대상으로 비구조화된 심층면접을 수행하였다. 심층면접대상자들은 이 사업을 실제로 수행하였던 보건소장, 담당, 담당자, 현재 담당 및 담당자, 기간제 직원 3명 총 8명이다. 비구조화된 면담은 사전에 작성된 면접지침과, 문헌고찰을 통해 얻어진 자료를 기초로 작성한 주요 질문 항목에 따라 수행하였다.
이론/모형
마지막으로 핵심 단어 및 문장에서 나타나는 특징의 맥락적 의미를 분석 및 해석하여 결론을 도출하고 이에 대한 고찰을 진행하였다. 분석결과에 대한 신뢰성과 타당성을 검토하기 위해서는 Yvonna와 Egon[6]이 제시한 질적연구 신뢰성 준거 중 동료 연구자의 조언과 지적을 구하는 방식을 사용하였다.
질적자료에 대한 분석과 이를 통한 결론의 도출은 문헌고찰과 심층면담 등을 통해 수집된 자료를 체계적으로 정리하고 자료 속에서 특징적인 의미, 주제, 규칙을 찾아내고 해석하는 과정으로 이 연구에서는 Michael과 Matthew[5]의 자료 분석 방법을 따랐다. 첫째, 수집된 자료를 축약하였다.
성능/효과
건강지표를 변화시킨 고성군 고혈압등록사업에 대한 성과분석과 질적연구를 통해 향후 통합건강증진사업을 통해 시군구의 건강지표를 변화시킬 수 있는 성공요인과 장애요인을 확인할 수 있었다. 지표를 변화시키는 통합건강증진사업을 위해 강화해야 할 성공요인은 다음과 같이 도출되었다.
넷째, 보건사업에는 보건소장의 리더십이 가장 중요하게 여겨져 왔으나, 담당자가 의지가 없는 경우에는 사업이 혁신적으로 수행되기 어렵다. 보건소장이 의지가 강력하더라도 담당자가 중앙정부의 지침에 따르겠다고 하면 보건소장도 속수무책이기 때문이다.
5%가 등록되어 있다. 등록자 대비 2회 이상의 구조화된 고혈압교육에 참여한 등록자들의 교육률은 64.3%이었으며, 표본조사를 통한 등록자들의 혈압 조절률은 91.6%이었다(Table 1).
또한 보건소가 실적이 아닌 지표개선 의지를 유도할 수 있도록 정책적으로 보완해야할 장애요인은 첫째, 획일적인 실적중심의 평가, 둘째, ‘줄 세우기’ 식의 평가와 포상, 셋째, 집단이 아닌 개인적인 통합건강증진사업의 개념, 넷째, 변화를 두려워하는 담당자의 태도로 도출되었다.
사업모델은 기존 고혈압당뇨병등록교육센터와 동일하게 등록된 고혈압환자들이 의료기관을 이용할 때 2,000원의 진료비 또는 약제비를 의료기관과 약국에서 할인한다. 만약, 의료기관에서 할인금액이 보건소로 청구되지 않으면 미투약자로 전산에 뜨게 되며, 의료기관을 방문하여 전산에서 사라질 때까지 관리하여 지역사회건강조사 결과에서 치료율이 향상되었다.
사업시행 전 4년 동안에 비해 시행 후 4년 동안 30세 이상의 고혈압 치료율이 강원도보다 많이 향상된 것으로 지역사회건강조사 근거기반 우수사례 발굴분과에서 발굴되었다(Figure 1).
셋째, 사업목적에 맞추어 과정을 돌아보고 지속적으로 업무프로세스를 개선시켜 나가야 한다. 어느 지침도 전국 200여개가 넘는 모든 보건소에 적합하게 개발될 수는 없다.
약 3만 명의 인구와 664㎢ 면적의 고성군은 강원도 최북단 접경지역으로, 통합건강증진사업을 위한 현황분석에서 고혈압성 질환 표준화사망비가 전국 1.8로 고혈압 환자 관리에 대한 욕구가 높았다. 그러나 질병관리본부가 고혈압당뇨병등록 교육센터를 더 이상 확대하지 않아, 보건소 자체 자원으로 사업비 5,855만원과 전담인력 4명을 확보하고 고혈압등록사업을 2014년 4월부터 시작하였다.
연구 결과, 건강지표를 변화시킨 성공요인은 첫째, 보건주체의 지표개선 의지, 둘째, 자원을 통합한 규모 있는 사업 추진, 셋째, 업무프로세스의 개선, 넷째, 실적이나 포상이 아닌 지표개선을 위한 지속적인 노력으로 도출되었다. 또한 보건소가 실적이 아닌 지표개선 의지를 유도할 수 있도록 정책적으로 보완해야할 장애요인은 첫째, 획일적인 실적중심의 평가, 둘째, ‘줄 세우기’ 식의 평가와 포상, 셋째, 집단이 아닌 개인적인 통합건강증진사업의 개념, 넷째, 변화를 두려워하는 담당자의 태도로 도출되었다.
한편 통합건강증진사업의 성공을 위해 정책적으로 보완해야할 장애요인은 다음과 같이 도출되었다. 첫째, 획일적인 실적 중심 평가는 보건소가 지역 건강수준을 향상시키기 위해 노력하는 것을 저해하고 있다. 목적을 달성하기 위해 목표를 수립하는 것임에도 불구하고, 목표달성에만 집중하게 되면 목적과 목표가 뒤바뀌게 되는 “목표 치환”이 발생하게 된다[11].
후속연구
그러나 아직 보건소 직원들은 보건소의 노력으로 지표를 개선할 수 있다는 확신과 도전이 매우 미약한 상황이다. 따라서 지표변화 의지를 확산시킬 수 있는 성공사례가 더 많이 필요하고 기존의 성공사례를 적극적으로 알려내야할 것이다.
또한 보건소가 실적이 아닌 지표개선 의지를 유도할 수 있도록 정책적으로 보완해야할 장애요인은 첫째, 획일적인 실적중심의 평가, 둘째, ‘줄 세우기’ 식의 평가와 포상, 셋째, 집단이 아닌 개인적인 통합건강증진사업의 개념, 넷째, 변화를 두려워하는 담당자의 태도로 도출되었다. 이를 종합하면 보건소는 보건사업의 기본 원칙을 준수하고, 중앙정부는 지역이 주체가 되어 사업을 수행할 수 있도록 지방분권적 정책을 도입해야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
보건소들이 핵심사업으로 고혈압 관련이 많은 이유는 무엇인가?
고혈압 관련 보건사업은 사업대상 수가 상대적으로 적고, 1950년대부터 약물의 투약과 행태 변화를 통해 고혈압 합병증을 예방할 수 있다는 과학적인 근거가 축적되어, 많은 보건소들이 핵심사업으로 선정하여 수행하고 있다. 질병관리본부는 2009년부터 전국 19개 시군에서 65세 이상 고혈압 및 당뇨병환자들의 등록 및 교육사업을 지원하고 있다.
통합건강증진사업의 현실은 어떠한가?
이에 보건소는 지역의 건강문제 해결을 위해 자원을 통합할 수 있는 권한을 가지게 되었다. 그러나 현실은 자원을 집중하여 지역 특성에 맞는 규모있는 사업이 추진되기보다는, 통합적인 작명을 통해 연관성 있는 사업을 계획서 상에서만 묶는 수준에 그치고 있다. 모든 사업에서 중앙정부의 지침과 실적평가가 이루어지는 상황에서 보건소가 평가를 무시하고 자원을 집중하기는 어려울 수밖에 없기 때문이다.
보건소가 지역의 건강문제 해결을 위해 자원을 통합할 수 있는 권한을 가지게 된 계기는 무엇인가?
2013년부터 주민들의 건강증진을 위해 지역의 특성과 주민들의 요구를 반영하여 프로그램 및 서비스 등을 기획·추진하는 통합건강증진사업이 도입되었다[1]. 이에 보건소는 지역의 건강문제 해결을 위해 자원을 통합할 수 있는 권한을 가지게 되었다.
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